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BLOQUEIOS ESPINHAIS √

Definição: são anestesias obtidas pela introdução de soluções anestésicas em espaços espinhais específicos, produzindo uma interrupção temporária da transmissão dos impulsos nervosos. Os anestésicos locais (bupivacaina; lidocaína) podem ser administrados com vosoconstritores ou opióides.

-Raquianestesia: o anestésico é injetado no líquor, dentro do espaço subaracnóide, entre a aracnóide e a pia-máter. Deve ser feito abaixo de L2, geralmente entre L2-L3 ou L3-L4.

-Anestesia Peridural: o anestésico é injetado dentro do espaço epidural, entre o ligamento amarelo e a dura-mater. Trata-se de um espaço virtual com pressão negativa, preenchido com gordura, plexo venoso vertebral interno, vasos linfáticos e nervos segmentares que formarão os nervos espinhais.

Localização:

Camadas: pele, subcutâneo, ligamento supraespinhoso, ligamento interespinhoso, ligamento amarelo, espaço peridural, dura-máter, aracnóide; espaço subaracnóide; pia-mater.

Classificação:

-Raquianestesia:

-Peridural: simples; contínua.

Indicações: cirurgias no andar inferior do abdome e m.i.

-Raquianestesia: Pacientes de risco (insuficiência circulatória cerebral, distúrbios respiratórios graves, edema agudo do pulmão, íleo paralítico); cirurgias abdominais infraumbilicais; cirurgias ortopédicas; cirurgias vasculares de membros inferiores; cirurgias urológicas; cirurgias perineais; cirurgias obstétricas (cesárea e fórceps).

-Peridural: Pacientes de alto risco (cardiopatas, pneumopatas e distúrbios metabólicos); contra-indicação da raqui ou anestesia geral; pacientes obstétricas; Anestesias terapêuticas (dores crônicas); Paralisias intestinais pós-operatórias; Vasculopatias de membros inferiores; Situações especiais (coadjuvante de anestesia geral, de hipotensão controlada e em procedimentos de segmento torácico).

Contra-Indicações:

-Raquianestesia: uso de anticoagulantes, hipotensores ou inibidores da MAO; lesões infectadas próximas ao local de punção; chocados; doenças neurológicas progressivas; estados sépticos evolutivos; traumatismo craniano ou medular; hipertensão intracraniana; alergias aos anestésicos locais; hipovolêmicos; recusa do paciente.

-Peridural: Hemorragia grave ou choque; Anormalidade de coagulação ou uso de anticoagulantes; Infecção no local de punção; Paciente não quer cooperar.

Preparo:

-material reanimação;

-ventilação/O2;

-aspiração;

-anticonvulsivante a mão;

-monitorização: PA; oximetro de pulso; cardioscópio

-acesso venoso;

-drogas: vasopressores; anticonvulsivantes; atropina

-relação paciente x anestesiologista

Fatores principais:

-baricidade: relação entre as densidades do anéstesico e do líquor; as soluções hiperbáricas são mais densas que o líquor e tendem a descer por ação da gravidade.

-posição do paciente: com soluções hiperbáricas ou hipobáricas, a extensão da anestesia depende da posição do paciente;

-dose/volume injetado: A extensão da anestesia é diretamente proporcional à dose e ao volume injetado.

-velocidade de injeção: A dispersão do anestésico é diretamente proporcional à velocidade de injeção.

-concentração do anestésico: a extensão da anestesia varia diretamente com a concentração do anestésico.

-direção da agulha: ao injetar, se a agulha estiver em direção cefálica pode-se esperar que a solução caminhe cefalicamente; com a agulha reta a solução caminha igualmente para os dois lados.

-barbotagem: injeta e aspira o líquor, antes, durante e após a completa injeção do anestésico, aumenta o nível do bloqueio.

-pressão do líquor: a estensão da anestesia é inversamente proporcional à pressão do LCR; quanto maior a pressão, menor a dose que deve ser empregada.

-tosse: há contração do abdome, o que leva ao aumento da pressão do líquor, elevando o nível do bloqueio.

Fisiopatologia:

-Ap. Cardiovascular: pelo bloqueio do SNS produz vasodilatação periférica, que diminui a pós-carga do ventrículo esquerdo; Uma venodilatação periférica pode diminuir o retorno venoso ao coração (pré-carga), diminuindo o débito cardíaco. Vale lembrar que o bloqueio das fibras cardioaceleradoras de T1 a T4 resulta em bradicardia (predomina a ação do vago). A pressão arterial média cai em proporção à diminuição na RVP.

-Sistema Gastroentestinal: com o bloqueio simpático, há domínio do parassimpático ocorrendo aumento das secreções digestivas e aumento do peristaltismo. Há aumento na incidência de náuseas e vômitos.

Quadro clínico:

perda da sensibilidade (1°térmica; 2°tátil; 3°sensitiva; 4°motora); bloqueio simpático; vasodilatação; bradicardia; hipotensão.

-Sequência do bloqueio: vasomotor (dilatação de vasos cutâneos); fibras de temperatura fria (sensação de calor); discriminação da temperatura; dor lenta; dor rápida; sensação tátil; paralisia motora; pressão; ropriocepção

-O bloqueio autonômico da raque é mais alto que o motor.

Complicações:

-Raquianestesia: Hipotensão; Cefaléia; Bradicardia; Comprometimento respiratório; Dispnéia “psicológica”; Náuseas e Vômitos; Alterações de nervos cranianos (ex: diplopia, diminui acuidade auditiva); Punção lombar traumática; Meningite

-Peridural: Raqui total (complicação mais comum da peridural; ocorre punção da duramáter com injeção de grande volume anestésico no espaço subaracnóideo); absorção sistêmica; Hipotensão; Hipertensão (há vasoconstritor junto); Convulsão (quantidade excessiva de anestésico); hematoma e abscessos peridurais; quebra de cateter; sequelas neurológicas; depressão respiratória (com opióides); dor lombar;

Tratamento:

*Hipotensão: aumentar o débito cardíaco.

1.Céfalo-declive: aumenta a RV, levanta as pernas;

2.Aumento da infusão de líquidos;

3.Drogas cardioativas (vasoconstrictores): efedrina (efeito semelhante ao da adrenalina porém mais duradouro);

4.Aumento do suplemento de oxigênio.

Obs:

*Sinal de Gutierrez: coloca-se uma gota de água destilada, anestésico ou solução salina no canhão de agulha de punção, quando esta estiver no ligamento amarelo. A gota será aspirada quando o bisel alcançar o espaço peridural, devido à pressão negativa.

*Sinal Dogliotti: perda da resistência ao êmbolo da seringa, quando a agulha ultrapassa o ligamento amarelo.

*Vantagens da Peridural sobre a Raqui: área de anestesia mais definida; maior tempo de ação; efeitos cardiovasculares, respiratórios e gastroentestinais em menor escala; menores sequelas neurológicas (cefaléia, meningite).

*Desvantagens da Peridural sobre a Raqui: técnica mais delicada; relaxamento muscular incompleto; toxemia (injeção de grandes volumes); perigo de perfuração de dura-máter; Perigo de hemorragia extradural por lesão de vasos.

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