Resumen:

Presentamos la experiencia de 32 pacientes (21 hombres y 11 mujeres), portadores de Estenosis Esofágica Benigna de diferentes etiologías, tratados con Dilatación Endoscópica con Dilatadores de Savary-Gilliard, entre Noviembre de 1996 y Octubre de 1998. El promedio de edad de la serie fue de 59,4 años, con predominio de la patología en el sexo masculino (65,6%). Se individualizaron las causas más frecuentes de estenosis benigna (Reflujo Gastroesofágico Patológico y Estenosis post quirúrgicas: 75%); los tipos de estenosis (Crítica y no crítica) y la localización de las mismas en el esófago (59,37% tercio inferior). Se establece la oportunidad de la primera dilatación endoscópica (90,6% en la primera endoscopía); el diámetro luminal alcanzado, el número total de dilataciones (106) y su periodicidad (promedio de 7,9 semanas entre la primera y segunda dilatación).

Los procedimientos se realizaron ambulatoriamente en el 96,9% mediante sedación. No hubo complicaciones ni mortalidad en la serie. Se ha registrado un caso de recidiva de la estenosis.

Palabras claves: Estenosis Benigna del Esófago, Dilatador de Savary, Dilatación Endoscópica Esofágica.

Summary:

We present our experience of 32 patients (21 males and 11 females) with Esophageal Bening strictures secondary to different ethiology treated by endoscopic dilation with the Savary Gilliard dilator, since November 1996 to October 1998. The average age was 59,4 years and the males were predominant (65,6%).

The principal ethiology was the pathologic gastroesophageal reflux, and the more frecuent location of the stricture was the low third of the esophagus (59,37%). The first endoscopic dilation occurs during the first endoscopy in 90,6%. The total dilations were 106, with an average periodicity of 7,9 weeks. The patients are treated ambulatory in 96,9%. No complications and no mortality were found in this patients group A recurrence of the esophagus stricture occur in one patient.

Key words: Benign Esophageal Strictures, Savary Dilator, Endoscopic Esophageal Dilation.
 

Introducción:
 

La estenosis benigna del esófago se debe en la mayoría de los casos a complicación de Reflujo Gastroesofágico patológico y en proporción no despreciable a secuelas post- ingestión de cáusticos (1). Su manifestación clínica principal es la Disfagia, pudiendo progresar hasta la afagia; con la subsecuente desnutrición del paciente, debido a una patología no necesariamente mortal. El tratamiento mediante dilataciones endoscópicas con el dilatador de Savary Gilliard ha superado las cifras de complicaciones y mortalidad secundarias al uso de dilataciones anterógradas no endoscópicos y constituye una deseable alternativa al tratamiento quirúrgico, que en caso de esofaguectomía y reemplazo esofágico puede presentar una morbilidad de 33% con mortalidad superior al 2% (2-4).

Hemos creído de interés comunicar nuestra experiencia inicial con la dilatación endoscópica de pacientes portadores de Estenosis Esofágica exclusivmente benigna, mediante el empleo del Dilatador de Savary; el cual, en virtud de su diseño, consta de una guía metálica flexible con punta Roma y blanda que introducida por el canal de trabajo del endoscopio permite franquear la estenosis y luego enhebrar bujías flexibles de silicona para dilatar progresivamente la zona estrecha del lumen esofágico, con muy bajo riesgo de perforación del órgano (3).

El propósito de este trabajo es presentar nuestra casuística y experiencia en el tratamiento endoscópico de las Estenosis Benignas del Esófago, con el Dilatador de Savary-Gilliard.

1. Individualizar las causas más frecuentes, los Tipos y Ubicación de las Estenosis Benignas del Esófago, tratadas endoscópicamente con Dilatadores de Savary.
2. Establecer la oportunidad de la primera dilatación, el diámetro alcanzado inicialmente, el número total de dilataciones, su periodicidad y el diámetro final obtenido.
3. Determinar la morbimortalidad del procedimiento y el tiempo de Seguimiento de la serie.

Se planificó el registro de los datos según ficha ad-hoc.

A todos los pacientes se les sometió a Dilatación Endoscópica con Dilatadores de Savary Gilliard, utilizando sedación con Midazolam (premedicación con Buscapina y Dimecaína tópica) en la mayoría de los casos, y bajo anestesia en la minoría.

Definimos una estenosis como Crítica cuando no fue posible franquearla con un endoscopio de aproximadamente 9 mm. de diámetro y No Crítica en caso de ser franqueable al momento de la primera endoscopía.

Para la localización de las estenosis, dividimos el Esófago en Tercio Superior, comprendido entre los 15 y 23 cms. desde la A.D.S.; Tercio medio (23-31 cms. A.D.S.) y Tercio Inferior (31-39 cms. de A.D.S.). Los sitios de intersección fueron considerados como zona de unión de los segmentos respectivos (Tercios Superior y medio; Tercios medio e Inferior).

Los diámetros alcanzados post dilatación, se estimaron de acuerdo al diámetro del Dilatador de máximo diámetro empleado (luego de dilatadores con rango de 45 a 45 Fr. de diámetro).

El seguimiento se ha hecho mediante controles periódicos previa citación programada.

Los dilatadores de Savary Gilliard son auténticos y están constituídos por una guía metálica de punta flexible y Roma graduada en centímetros, con una longitud total de 2,0 mts., que se introduce por el canal de trabajo del endoscopio y bajo visión directa permite atravesar la estenosis. Por ser radioopaca se controla fácilmente su ubicación correcta a R.X. A través de ella se enhebran las bujías de silicona de diámetros progresivos secuencialmente, mediante canal central que atraviesa la bujía en toda su longitud.

Los dilatadores usados tienen una longitud de 70 cms. y diámetro variable entre 15 y 45 Fr.

Se practicó biopsia endoscópica ya sea en la primera endoscopía o en controles para descartar neoplasia maligna.

1. En nuestra casuística, la Estenosis Benigna del Esófago fue más frecuente en el sexo masculino: 65,6%.
2. Las etiologías predominantes correspondieron a Reflujo Gastroesofágicc Patológico y Estenosis Post Quirúrgicas, con un 37,5% para cada una de estas etiologías. A continuación se ubican la Achalasia Esofágica 15,6% y la Ingestión de cáusticos 9,4%; siendo ésta última la causa menos frecuente (Cuadro N° 1).
3. Se individualizó una Estenosis Crítica en el 50% de los casos. Igual porcentaje alcanzó la Estenosis Esofágica no Crítica (16 casos = 50%) Cuadro N° 2.
4. En cuanto a la ubicación de la Estenosis Benigna en el Esófago, encontramos que es el Tercio Inferior el más frecuentemente afectado, con un 59,37% de los casos (19 pacientes).

La segunda localización en frecuencia corresponde al Tercio Medio Esofágico, con un 21,87% (7 pacientes).
A continuación se ubica el Tercio Superior Esofágico, con un 12,5% (4 pacientes) y la localización menos frecuente corresponde al punto de unión entre los Tercios superior y Medio, con un 6,25% (2 pacientes). Cuadro N° 3.
5. La primera dilatación endoscópica con el dilatador de Savary se realizó durante la primera endoscopía del paciente (diagnóstico) en el 90,6% de los casos. Y, sólo en el 9,4% se realizó posteriormente (Cuadro N° 4).
6. El diámetro alcanzado en el lumen del esófago, luego de la primera sesión de dilatación endoscópica, fue de 30-35 Fr. en el 4l,4% de los casos (12 pacientes).
Un diámetro luminal de 36-4.1 Fr. se alcanzó en el 24,1 % (7 pacientes).
El mayor diámetro luminal alcanzado fue de 42-47 Fr. en 7 pacientes: 24,1 %.
El menor diámetro luminal alcanzado fue de 12-17 Fr. en 1 caso: 3,4% (Cuadro N° 5).
7. El Número Total de Dilataciones por paciente, fluctuó entre un mínimo de 1 dilatación en el 50°/a de los casos (16 pacientes) y 5 o más sesiones en el 12,5% (4 pacientes). En este último grupo requirieron 5,9,13 y 33 dilataciones respectivamente (Cuadro N° 6).
8. El período comprendido entre la Primera y Segunda endoscopía + dilatación correspondió a un promedio de 7,9 semanas (Rango de 0,5 a 34 semanas).

El período comprendido entre la Segunda y las demás endoscopías + dilataciones fue de 5,75 semanas (rango de 2 A 15 semanas) Cuadro N° 7.
9. El número total de dilataciones fue de 106.
10. El diámetro luminal esofágico alcanzado al final del tratamiento fue de 45 Fr. en el 37,5% de los casos (12 pacientes); 30 Fr. en el 28,12% de los casos (9 pacientes); 38 Fr. en el 21,87% de los casos (7 pacientes); 33 Fr. en el 6,25% (2 pacientes) y 42 Fr. en el 6,25% (2 pacientes). Cuadro N° 8.
11. Las dilataciones se hicieron bajo control radiológico en el 12,5% de los casos (Cuadro N° 9).
12. Las dilataciones endoscópicas se realizaron ambulatoriamente en el 96,9% de los casos, requiriendo hospitalización sólo un paciente (3,1 %). Cuadro N° 10.
13. Los procedimientos se efectuaron bajo sedación en el 96,9% y sólo el 3,1% requirió anestesia general (Cuadro N° 10).
14. No hubo complicaciones ni mortalidad en la serie y el seguimiento va de 1 a 21 meses (promedio de 5,1 meses), constatándose 1 caso de Recidiva, pero que se siguió dilatando periódicamente (Cuadro N° 11 y 12).

Si bien es cierto que la serie no es grande, los resultados son auspiciosos en cuanto a que el éxito de la dilatación, traducido a remisión de la disfagia; con recuperación de la capacidad de alimentación normal y comprobación endoscópica de un adecuado lumen esofágico post dilatación se obtuvo en el 96,9% de los pacientes (5). El único caso de recidiva, corresponde a un paciente de sexo masculino con extensa quemadura esofágica por ingestión de cáustico; sin embargo se maneja aún con dilataciones en forma satisfactoria y con buena tolerancia (1). Esta cifra de recidiva, es posible que se incremente con el seguimiento a más largo plazo de los demás pacientes. Para precisar esta cifra, se controlará endoscópicamente a todos los pacientes en el mediano y largo plazo.

El control radiológico, lo hemos hecho en forma selectiva, para aquellos casos de dilatación más difícil: estenosis excéntrica y puntiforme. Consideramos que es recomendable el control radiológico, pero no indispensable.

Consideramos de utilidad el estudio radiológico contrastado previo al procedimiento de dilatación endoscópica cuando se trata de estenosis puntiforme, excéntrica, presumiblemente extensas y altas, debido al mayor riesgo de perforación en estos casos, por angulación de la guía y las bujías de dilatación.

La hospitalización y el uso de anestesia general, es excepcional para este procedimiento. Al contrario, el 96,9% de los pacientes so pudo hacer de modo ambulatorio con sedación (9).

Creemos que el dilatador de Savary permite controlar mejor el diámetro de dilatación deseado, lo mismo que asegura que la dilatación sea lenta y progresiva, ya sea en una sesión o en sesiones sucesivas, evitando de este modo la "fractura" de ciertas estenosis fibrosas y rígidas como también protegiendo de eventuales perforaciones. Debido a las características morfológicas de este instrumento, no es necesario introducirlo demasiado más allá de la estenosis, con lo que su evita el "apoyo" con escaras, hematomas y roturas de las vísceras huecas vecinas a la estenosis (1- 3). En este sentido el control de la dilatación es más seguro que con otros dilatadores tales como: dilatadores de Eder Westow, Celestin y otros (3-7-9).

Las dilataciones endoscópicas con dilatador de Savary-Gilliard, constituyen una alternativa terapéutica de elección en las estenosis esofágicas benignas; especialmente si éstas se deben a complicaciones de Reflujo Gastroesofágico Patológico, post operatorias (sutura mecánica y manual), ingestión de cáusticos, achalasia, etc. (4-8-10).

Bibliografía:

1. Csendes A., Brarhetto I.: Surgical management of esophageal strictures. Hepatogastroenterology 1992; 39: 502-10.
2. Davis E.A. Heitmiller R.F.: Esophagectomy for benign disease: trends in surgical results and management. Ann Thorac Surg 1996; 62:369-72.
3. Earlan R., Cumba-Melo J.R.: Benign oesophageal strictures: historical and technical aspects of dilatation. BJ Surg 1981;68:829-36.
4. Bonavina L., Segalin A., Fumagall U., Peracchia A.: Surgical management of benign stricture from reflux oesophagitis. Ann Chir Gynaecol 1995;84:175-8.
5. Cox J., Dekker M., Buckton G., Bennett J.: Dilators for esophageal stricture a description of a new bougie and a comparison of current instruments. Gastrointest Endosc 1989; 35: 551-4.
6. Gupta N.M., Goenka M.K., Behera A., Bhasin D.K.: Transhiatal oesophagectomy for benign obstructive conditions of the oesophagus, Br. J. Surg 1997; 84:262-4.
7. Celestin L.R., Campbell W.B.: A new safe system for oesophageal dilation. Lancet 1981; 1:74-5.
8. Song H.Y. Choi K.C.: Esophageal strictures: treatment with a new design of modified gianturco stent. Work in progress. Radiclogy 1992;184:729-34.
9. Anselmi M: Estenosis Benigna del esófago: dilatación mediante el método de Celestin. Rev. Ch. Cir. 1993;45: 326-31.
10. Hankoop P., Siersema PD, Tilanus HW, Stassen LP, Hop WC, van Blankenstein M.: Benign anastomotic strictures after transhiatal esophagectomy and cervical esophagogastrostomy: risk factors and management. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111: 1141-6.