INTRODUCCION:
La cirugía Videolaparoscópica aplicada al tratamiento de la patología litiásica y alitiásica de la Vesicula Biliar, ha ganado su lugar, luego de su nacimiento en Francia, en el año 1988 , en manos de Mouret y Dubois. Han transcurrido más de 5 años de progreso en términos de morbilidad operatoria, compliciones intraoperatorias y complicaciones postoperatorias. Por otro lado, en la medida en que va amplíandose el espectro de sus indicaciones, se reducen día a día sus contraindicaciones.
Sin embargo, esta novedosa técnica tiene limitaciones y su reconocimiento es determinante en la decisión de convertir a cirugía laparotómica en el momento preciso, minimizando de este modo la incidencia de complicaciones.
En este contexto, la Colecisititis Aguda (C.A.), es una entidad que fue inicialmente excluída por Dubois y Cols.para la Cirugía Videolaparoscópica. Del mismo modo, Cuschieri la señaló como una contraindicación en 1990. No obstante, en 1992 había consenso en Europa, que la contraindicación correspondía en realidad a la Colecistitis Aguda Severa.
Así, paralelamente al desarrollo tecnológico de la Cirugía Videolaparoscópica y al incremento de la experiencia quirúrgica de los diversos equipos, la Colecistitis Aguda fue dejando de ser una contraindicación y, hoy por hoy es una condición más de la patología de la vesícula biliar susceptible de ser operada con técnica videolaparoscópica en forma segura y eficaz , en manos de quienes se han adiestrado en esta técnica y sustentan una adecuada experiencia en la cirugía biliar tradicional.
Hasta el año 1992, dos años después que los Doctores Sepúlveda y Lizana efectuaran la primera colecistectomía laparoscópica en Chile, se habían comunicado más de 15.000 de estas operaciones a lo largo del país.
Según Schirmer (1990), de todas las Colecistectomías videolaparoscópicas,
sólo el 2.6% correspondían a C.A. .Ya en 1992, Larsen
reporta un 15% de Colecistitis Agudas en C.A.. En ese mismo año,
diversos autores Chilenos, presentan un 12 a 16% de Colecistectomías
Laparoscópicas en C.A.. En Octubre de 1993, Hepp, Rios y cols.publican
una casuística de 1.102 pacientes operados con esta técnica,
en la cual destaca un 22% de C.A.
En nuestro Equipo Digestivo Alto del Depto. y Servicio de Cirugía del Hospital Barros Luco –Trudeau, en el período comprendido entre Febrero de 1992 y Febrero de 1993, se operaron un total de 462 pacientes, de los cuales 112 eran C.A., con un 24.2%.
Es evidente entonces, que la C.A. es una indicación más de Colecistectomía con técnica videolaparoscópica y que las limitaciones actualmente están dadas por las condiciones de tipo tecnológico, la experiencia personal del cirujano y los aspectos anátomo-patológicos de cada paciente en particular, independientemente del método mismo.
Al hablar de Indicaciones y Contraindicaciones, nos referimos a situaciones
en las cuales, dadas las limitaciones técnicas actuales, se hace
más aconsejable usar una modalidad técnica u otra, orientadas
siempre al mismo objetivo que es extirpar la Vesícula Biliar con
todos sus cálculos; e interviniendo eventualmente sobre la Vía
Biliar Principal u otro órgano relacionado con el proceso patológico
en cuestión (colón, estómago, etc. ) si es necesario.
DEFINICION:
La Colecistitis Aguda la definimos desde el punto de vista clínico y anatómico; ya que nos interesa sospecharla, previo a elegir la técnica a usar, y reconocerla adecuadamente en el momento de la exploración videolaparoscópica para tener las consideraciones técnicas que analizaremos posteriormente.
Nos parece fundamental descartar cualesquiera de las complicaciones de la C.A. en el preoperatorio, si pretendemos un tratamiento videolaparoscópico de este cuadro.
No ahondaremos en los aspectos clínicos por considerarlos obvios. No obstante, diremos que la presencia de Ictericia, pone un signo de alarma, ya que es sabido que en el 20-25% de las C.A. coexiste Coledocolitiasis. Del mismo modo, el aumento de las Fosfatasas alcalinas, es un argumento fiel para pronosticar una Coledocolitiasis, especialmente si existe una Bilirrubinemia normal.
Es recomendable, descartar también la patología Pancreática
Aguda, con la medición de Amilasas en sangre y orina.
La Ecotomografia Abdominal Biliar, se efectuará en todo paciente portador de C.A. y que será sometido a técnica laparoscópica. Este examen debe hacerse lo más cercano posible al momento de la operación, pues sólo así podrán proyectarse sus hallazgos a la situación intraoperatoria que enfrentará el cirujano. La experiencia ha demostrado que en un número no despreciable de casos, no existe correlación entre el informe ecotomográfico y la realidad anatómica intraoperatoria.
Nos interesará saber desde el punto de vista ecotomográfico
respecto de la presencia de una vesícula biliar de paredes
engrosadas y edematosas, que no se vacía y que contiene o no un
material de mayor ecogenicidad ( barro biliar, empiema, hidrops vesicular),
con o sin lumen vesicular presente, con o sin sombra acústica (
cálculos ). Con la visualización de cálculo
único o múltiples, grandes o pequeños. Del mismo
modo nos interesa conocer el diámetro de la Vía Biliar Principal;
ya que al ser éste mayor a 7 mm, existe fuerte sospecha de
Coledocolitiasis.
Reconocemos en la actualidad contraindicaciones absolutas y otras relativas. Esta relatividad está en relación con la factibilidad de efectuar la colecistectomía laparoscópica en función de la experiencia del equipo quirúrgico, condiciones partículares del paciente y recursos tecnológicos disponibles.
Son contraindicaciones absolutas las siguientes:
1.- La Peritonitis Biliar Aguda, Secundaria a C.A. perforada, ya que es poco probable efectuar un adecuado aseo y manejo de la cavidad peritoneal infectada y masivamente contaminada.
2.- El Embarazo, ya que se ignora los efectos que el CO2 puede ejercer
sobre el feto y si acaso la fisiología propia del embarazo
se altera o no por la hiperpresión del neumoperitoneo.
Esta consideración ética se suma a una de orden técnico
y clínico cuando se trata del 3er Trimestre, donde es
sabido que la Cirugía Biliar se asocia a alteraciones del curso
natural del embarazo y además, existe mayor dificultad para maniobrar
en una cavidad abdominal ocupada extensamente por el útero grávido.
3.- La Coledocolitiasis diagnosticada y no resuelta en el preoperatorio,
en ausencia de los recursos y experiencia necesarias para resolverla en
la operación. La Colangiopancreatografia endoscópica
Retrógrada preoperatoria, es una alternativa para tratar la Coledocolitiasis;
efectuándose la Colecistectomia laparoscópica después.
4.- La sospecha de Cáncer de Vesícula Biliar, por tumor endoluminal o parietal descrito a la ecotomografia o por engrosamiento de la pared vesicular de más de 4 mm.
5.- La falta de experiencia en Cirugía Biliar tradicional y/o en cirugía biliar videolaparascópica, además de la carencia del equipo o instrumental que esta técnica altamente dependiente de la tecnología exige.
Las indicaciones corresponden a todas aquellas C.A. que no presentan las contraindicaciones absolutas ya descritas. Ciertas contraindicaciones llamadas “Relativas”, en un período inicial de la técnica, han pasado en la actualidad a ser indicaciones. Tal es el caso del paciente con laparotomías previas en el hemiabdomen superior.
El concepto de Indicaciones y Contraindicaciones nace de una adecuada evaluación pre operatoria de cada paciente portador de C.A.
Cuando estamos operando una C.A. con técnica videolaparoscópica y nos sorprenden condiciones que hacen inconveniente o imposible, o muy riesgoso para el paciente el procedimiento en curso, entonces hablamos de criterios de conversión.
Entendemos la conversión como la decisión quirúrgica de pasar de una cirugía videolaparoscópica en curso, a una cirugía a cielo abierto o Laparotómica tradicional para complementar y terminar la Colecistectomía que quedó interrumpida. Esto, representa una juiciosa evaluación de la situación intraoperatoria en términos de factibilidad del procedimiento respecto a riesgos de morbimortalidad para el paciente, optándose por una alternativa más segura y factible que la inicial. La actitud dispuesta a la conversión impedirá que aumente el 3-8% de morbilidad actualmente aceptado para la Colecistectomía Videolaparoscópica.
En un estudio cooperativo chileno, con 4791 pacientes sometidos a Colecistectomía Videolaparoscópica, el porcentaje de conversión total fue de 3.9%. La causa principal de conversión fue la dificultad técnica : 32%; seguida de la Colecistitis Aguda: 21% ( 40 pacientes ).
Luego vienen la hemorragia intraoperatoria inmanejable: 10%; la Coledocolisiatis: 11%; la lesión del cístico o vía biliar principal: 3% y las Fistulas: 3%.
En nuestro equipo, de un total de 462 Colecistectomías Videolaparoscópicas realizadas en el primer año de trabajo, se operaron 112 C.A.: 24.2%, con cinco conversiones 4.5%.
De lo expuesto, se deduce que hay condiciones urgentes y otras electivas para derivar a una conversión desde Cirugía Videolaparoscópica a Cirugía Abierta.
La conversión electiva en C.A. nace inmediatamente después
de la Videoinspección o más frecuentemente luego de
intentos de disección, con imposibilidad de continuar por condiciones
de una encrucijada biliar muy difícil o presencia de plastrón,
fistulas, etc., que no es posible resolver con seguridad. Esta decisión
tomada a tiempo, protege al paciente y al cirujano de la conversión
de urgencia que se produce como consecuencia de una complicación
intraoperatoria grave, tal como hemorragia inmanejable, lesión
de la Vía Biliar y otras. Bailey publica un 0.8% de casos
de conversión de urgencia.
ASPECTOS TECNICOS:
1.- La técnica Videolaparoscópica para C.A. considera
los principios comunes por todos conocidos de la Cirugía Videolaparoscópica
de la Vesícula Biliar. Puede emplearse ya sea la técnica
Francesa o la Americana. En nuestra experiencia empleamos la
técnica Francesa. No obstante, es oportuno comentar que en
general hablamos de estas dos modalidades para referirnos a la posición
del paciente, disposición del equipo quirúrgico y de los
trócares en el abdomen. Sin embargo, la Disección,
generalmente es realizada empleando alternativamente y según las
condiciones anatómicas locales, el gancho de Dubois y el grasper,
además de otros instrumentos ad-hoc.
1ª- Videoinspección: Previa realización del neumoperitoneo e inserción del trócar periumbilical en forma clásica, se efectúa una videoinspección cuidadosa para evaluar las condiciones locales y explorar el resto del abdomen. Cuando hay cirugía previa en el hemiabdomen superior es conveniente en caso de comprobar hioperpresión al iniciar el neumoperitoneo con la aguja de Veress, retirarse y acceder por otro sitio, que puede ser el flanco izquierdo, donde eventualmente se instalará el trócar de 10mm. Diámetro del hook, ya sea directamente con la aguja de Veress o más seguramente mediante pequeña incisión peritoneoaponeurótica bajo visión directa (técnica de Hassan). Esto para evitar caer en las adherencias y no lesionar inadvertidamente asas intestinales u otros órganos.
En C.A. encontramos la Vesícula Biliar tensa, “de paredes edematosas”
friables, blanquecinas o acartonadas ( colecistitis aguda
parcialmente enfriada y en remisión;
generalmente
7mo – 8vo día de evolución); con o sin plastrón
a expensas de epiplón mayor, duodeno y/o colón transverso.
La encrucijada puede estar visible por la tensión de la vesícula y la contracción generada por el neumoperítoneo o más frecuentemente estará oculta por el proceso edematoso, adherencial y aplastronado vecino. Ocasionalmente hacia el fondo y/o cuerpo vesicular puede haber un área oscura negruzca de necrosis. Puede existir liquido libre en el espacio hepato renal. Ocasionalmente adherencias de operaciones previas envuelven la Vesícula.
Bajo visión directa de introduce los demás trócares de modo clásico.
En ciertas circunstancias puede ser necesario introducir un 5to trócar para uso de un separador, en el caso de pacientes muy obesos, con un gran epiplón mayor que dificulta las maniobras. Se decidirá la ubicación de este trócar de acuerdo a las necesidades del caso en particular. Nos ha sido de utilidad este trócar adicional en el caso de pacientes con un hígado que presenta un lóbulo derecho flexuoso que cae como carpa sobre el campo opertaorio. Lo mismo para separar el segmento externo del lóbulo izquierdo.
En pacientes muy obesos, con gran panículo adiposo, los trócares
e instrumentos llegan muy ajustados al sitio de disección; especialmente
en hombres, donde la encrucijada billiar es de ubicación más
profunda. Cuando existe un ligamento redondo muy grueso que dificulta
el acceso de la cámara y el gancho, se propone, el acceso con el
trócar de 10 mm. Diámetro y la cámara por encima del
ombligo.
Se completa la inspección con ayuda del irrigador que a modo de
palpador puede tactar cálculos en el cístico o en el bacinete
y que levantando la vesícula, le presenta la encrucijada al cirujano
para evaluar la condición anatómica y poder iniciar
la disección. Cuando hay adherencias se debe inspeccionar
muy bien por la posibilidad de que durante la entrada de los trócares
se haya producido lesiones inadvertidas, especialmente de vísceras
huecas o del hígado. Allí será determinante
el hallazgo de liquido libre de aspecto intestinal, sangre o bilis, como
también hematomas de los mesos.
Es conveniente intentar visualizar el Colédoco antes de disecar, pues cuando esto es posible, el colédoco se ve más claramente y puede estimarse con seguridad su localización para evitar su lesión posterior. Cuando comienza la disección, especialmente en C.A., hay tejidos friables que sangran con facilidad, infiltrándose los planos de clivaje, con lo cual la identificación del colédoco se torna más difícil.
La videoinspección además, es la acción que permite la confección de un adecuado campo operatorio, sin el cual no debe iniciarse la disección. El campo libre y el acceso lo más expedito posible hacia los diversos elementos anatómicos es condición sinequanon para intentar una Colecistectomía en C.A.
Se evaluará en este tiempo también, si existe o no alguna otra patología abdominal o pelviana asociada, con el objeto de dejarlas consignadas en el protocolo para su manejo ulterior o para decidir la conversión en caso necesario.
En un estudio de 60 pacientes portadores de C.A. litíasica, los hallazgos más constantes a la Video inspección fueron:
- Vesícula Biliar tensa, con cálculo, obstruyendo el conducto
clásico en 15 pacientes.
- Vesícula Biliar con inflamación aguda y predominio
de edema en su pared en 36 casos.
- Patología Vesicular inflamatoria definida como severa; la
cual consideraba placas necróticas, empiema y absceso perivesicular;
en 9 casos.
1b - Manejo de las adherencias: ante adherencias de operaciones previas, que suelen sellar el espacio supra e infrahepático derechos, ocultando la vesícula biliar y alcanzando hasta el peritoneo parietal del flanco derecho y la línea media, es preciso hacer una liberación de éstas, ya sea con el hook o más fácilmente con la tijera de disección curva.
Esto puede hacerse cuando luego de la videoinspección se encuentra esta coalescencia velamentosa que impide identificar la vesícula y el borde hepático y, modificando la introducción de los trócares, se accede primero por el flanco izquierdo con trócar de 10 mm. Diámetro y el hook o tijera, liberando minuciosamente las adherencias siguiendo su plano vascular o seccionándolas y electrocoagulándolas. Luego de aclarar la situación de introducirán los trócanteres restantes. Sugerimos no exagera la liberación de adherencias e incluso dejar aquellas que a nivel suprahepático permiten mantener elevado el lóbulo hepático derecho facilitando la exposición de la vesícula. Después de la adhesiolisis de la línea media y el flanco derecho , se expone el área vesicular y se abordan las adherencias a nivel del fondo cuerpo y bacinete de la vesícula.
Es conveniente seguir una metódica para
facilitar la liberación vesicular. Se abordará primero
las adherencias entre el hígado y la pared abdominal, siguiendo
con aquellas que hay entre el eplipón mayor y ángulo
hepático del colón con el fondo, cuerpo y bacinete.
Finalmente, se liberan las adherencias entre el duodeno y el bacinete con la encrucijada biliar, iniciando a este nivel la disección en relación al ligamento hépatoduodenal. Para todo este proceso, es fundamental que el ayudante haga contratracción ya sea con la cánula para irrigación-aspiración que es usada como separador o con un Grasper que haga prehensión sobre la vesícula a nivel del fondo o cuerpo.
Una vez que se accede a la encrucijada biliar, el procedimiento es el mismo que debe seguirse en una C.A. sin adherencias
Toda la adhesiolisis puede hacerse con el Grasper,
traccionando muy próximo a la pared vesicular, de modo de liberar
las adherencias desde su plano menos firme y avascular; efectuando
electrocoagulación en caso necesario. El hook se usará
alternativamente, pero pensamos que es más peligroso en la
etapa de adhesiolisis que el grasper corriente sin dientes o el forceps
de Vancaillie especialmente diseñado para este efecto. Las
adherencias firmes deben ser seccionadas con tijeras.
Previo a abordar el triángulo de Calot, es
preciso hacer las maniobras encaminadas a facilitar esta disección.
Estas son la Punción-aspiración vesicular y la Prehensión
o toma de la vesícula. En este caso, la primera acción
favorece la segunda.
1c - Punción Vesicular: Pretende evacuar el contenido vesicular para evitar su derrame accidental y facilitar la prehensión vesicular. Se tomará cultivos de estos contenidos. En este momento, si no había contaminación, ya la hay aunque sea en grado mínimo.
La punción se realiza mediante
una aguja de punción especialmente diseñada, que se introduce
por el trócar subxifoideo de 5 mm. de díametro; o a través
de punción percutánea con aguja gruesa para los casos de
contenido espeso. También puede realizarse mediante un agujero
que se hace con el hook en la porción alta accesible del fondo vesicular
y a través del cual se introduce la cánula de aspiración
. Una vez aspirada la vesícula, el ayudante toma un grasper
y ocluye el orificio o toma desde sus bordes y levanta la vesícula
hacia el espacio suprahepático derecho para exponer el pedículo.
Después, es posible movilizar cálculos desde el cístico
y/o el bacinete hacia el cuerpo vesicular para así facilitar el
manejo del pedículo.
1d - Prehensión o toma de la Vesícula: Una vez puncionada la vesícula puede plegarse y es tomada con facilidad por el ayudante con su grasper. El cirujano toma con otro grasper introducido por el trócar de 5 mm. de diámetro del flanco derecho, haciendo presa en el bacinete y levantándolo. En ocasiones en que es muy difícil tomar la vesícula, puede emplearse para ello un grasper con dientes o la pinza extractora de la vesícula. También se ha descrito la tracción a nivel del fondo vesicular o del cuerpo mediante un punto de hilo firme que se tracciona con un grasper. En el caso de vesículas pequeñas, empotradas en el hígado, de paredes gruesas y con inflamación aguda, puede ser muy difícil tomarla con los instrumentos. Ahí, el ayudante deberá separar con el aspirador-irrigador, el cual pasará por delante del cuerpo vesicular en sentido transversal, desplazando el órgano hacia atrás y arriba, mientras el cirujano alternativamente se presenta el pedículo ya levantando el bacinete o desplazando hacia abajo el duodeno y tensando el ligamento hépato-duodenal.
Una vez superado el problema
de tomar y traccionar adecuadamente la vesícula, se está
en condiciones de abordar el pedículo.
1e - Disección de la encrucijada Biliar: Esta es al igual que en la colecistectomía laparotómica, la esencia de la colecistectomia videolaparoscópica.
Cuando de trata de obesos suele haber una cubierta de grasa que oculta el cístico y debe ser retirada con el hook, electrocoagulando cuidadosamente para evitar hemorragias y pérdidas de los planos por infiltración sanguínea. El edema de la pared vesicular en la zona del bacinete, además de las adherencias y el proceso de pericolecistitis, hacen difícil la identificación de los elementos. Se seccionará transversalmente el peritoneo visceral que cubre por delante y por detrás la zona de la unión del bacinete con el nacimiento del conducto cístico. Encontrar este punto es crucial, pues de lo contrario, se pierde el plano de disección al ir más arriba y se arriesga a lesionar la Vía Biliar cuando se baja mucho en la disección e inadvertidamente se trabaja en la unión cístico-coledociana, acción que suele llevar a la lesión de la Vía Biliar. En este trabajo es útil el disector curvo que permite sin seccionar, divulsionar el tejido fibroareolar laxo en ciertas partes y firme en otras, para encontrar un plano entre la unión cístico-bacinete y la Vía Biliar principal por un lado y entre el conducto cístico y la arteria cística por el otro. En casos de disección muy difícil es de gran utilidad el empleo de una pequeña tórula de gasa montada en un Grasper y que permite en forma roma y atraumática adelgazar la zona del pedículo al mismo tiempo que seca la zona y retira coágulos que impiden una adecuada visualización del mismo. También es de gran utilidad efectuar lavados con el irrigador y aspirador , retirando el líquido hemático y los coágulos. El agua irrigada a cierta presión ejerce además un efecto disector al infiltrar las estructuras laxas, creando un plano de aspecto semi-transparente que facilita el uso del gancho, grasper o disector.
Luego de identificar la unión cístico-bacinete, se procede a aislar el conducto cístico de la arteria cística, para lo cual se inicia una disección vertical y ascendente paralela al cístico, que así es separado de la arteria cística. Paralelamente se aisla la arteria. Con el gancho se rodea el conducto cístico y se adelgaza con movimientos ascendentes y descendentes. Aquí, recobra vigencia la regla de oro de la Cirugía Biliar, heredada del Profesor Lucas Sierra: “Identificar cada uno de los elementos de la encrucijada biliar antes de seccionar cualesquiera de ellos: el conducto císitico, la arteria cística y el colédoco”. Si acaso esto no es posible se debe hacer una Colangiografía intraoperatoria transcística para visualizar la Vía Biliar Principal y aclarar la anatomía antes de seccionar cualquier elemento.
Nosotros empleamos además , la Colangiografía Intraoperatoria Selectiva, frente a la sospecha de Coledocolitiasis fundada en antecedentes clínicos; de laboratorio y en la observación del calibre del colédoco. Cuando éste presenta un diámetro mayor de 7mm. o se logran “palpar” cálculos en el colédoco, realizamos este examen.
Una vez identificados todos los
elementos, se procede a clipar primero la arteria cística, con un
clip proximal y uno distal y luego el conducto cístico
con dos clip en su porción vecina al colédoco y un clip en
su porción vesicular. Luego, se secciona primero la arteria
que es muy frágil y después el císitico.
1f - Disección del lecho vesicular: Mediante el gancho y ocasionalmente usando las tijeras curvas, se efectúa la Colecistectomía desde el cuello al fondo cuidando , en esta etapa de evitar dos posibles problemas: La ruptura de la vesícula que llevará a contaminación con bilis y el vaciamiento de los cálculos a la cavidad peritoneal y, la lesión de lecho vesicular que produce hemorragia molesta y en ocasiones muy difícil de controlar. Si se juzga que se trata de una vesícula con altas probabilidades de ser rota o se rompe definitivamente, es conveniente introducir una bolsa, la cual ingresa enrollada y marcada en su extremo libre a través de un trócar. Desenrollada en el abdomen permite recolectar los cálculos que han caído e introducir la vesícula ya rota o necrótica, impidiendo una mayor contaminación. Esto facilita la posterior extracción de la vesícula.
Después se revisa
y lava con abundante suero el lecho vesicular y se inspecciona cuidadosamente
en busca de escapes de bilis o hemorragia. En caso de conductos
biliares accesorios, estos deben ser clipados o ligados mediante
endoligaduras. La hemostasia se hace cuidadosamente con pinza atraumática
conectada al electrocoagulador.
La vesícula o la bolsa con la
misma se depositan en el espacio suprahepático derecho previo a
su extracción. Se revisa la posición de los clips en
los elementos seccionados, se lava la zona con suero y se planifica la
extracción vesicular.
1g - Extracción de la Vesícula Biliar: Se realiza con la pinza extractora, tomando la vesícula desde el císitico y extrayéndola a través del orificio periumbilical de 10 mm. de díametro o através del orificio de 10 mm. de diámetro en el flanco izquierdo.
Cuando existe desproporción entre el tamaño de la vesícula con sus cálculos y el orificio del trócar periumbilical, es conveniente ampliar este orificio para facilitar la extracción y evitar la ruptura con el esparcimiento de los cálculos en la cavidad abdominal. Previamente se habrá aspirado la vesícula y se habrán extraído cálculos desde su interior con pinzas de Randall o Föerster para disminuir el tamaño vesicular.
Cuando se han introducido la vesícula y sus cálculos en una bolsa, las maniobras de extracción se facilitan, pero ha de tomarse la precaución de no romper esta bolsa. La presencia de la bolsa evita la contaminación del trayecto del trócar y esto disminuye la probabilidad de onfalitis posteriomente. Es precisamente en los casos de C.A. donde la bolsa de polietileno tiene su mayor indicación.
La ampliación del orificio periumbilical para la extracción vesicular puede hacerse introduciendo unas tijeras cerradas y luego retirándolas abiertas, o puede hacerse mediante un bisturí. Todo bajo visión directa con la cámara.
Otra alternativa es usar un trócar de 20 mm. de diámetro, lo que facilita la salida de la vesícula con cálculos grandes en su interior, pero tiene la desventaja de dejar un defecto muy grande que a futuro puede ser asiento de hernias incisionales.
En todo caso de ampliación, se debe suturar
la aponeurosis con un material como el Vicryl.
1h - Drenajes: En C.A. operada por Videolaparoscópia, el criterio para empleo de drenajes, en general, es el mismo que se usa para la Cirugía Biliar abierta. Se usan en caso de requerir drenaje de bilis, pus u otro líquido como el intestinal en el caso de fístulas reparadas o de zonas sospechosas de yatrogenia. Por ejemplo, aquellas donde ha habido una liberación de adherencias muy laboriosa, con participación del duodeno y/o el colón. En estas circunstancias y, agregamos aquellos casos que han resultado técnicamente muy difíciles y en los cuales la revisión final no permite descartar una litiasis del colédoco (incapacidad de hacer una colangiografía intraoperatoria o ante colangiografía de interpretación dudosa).
Los drenes no son para drenar
sangre. La hemostasia debe ser realizada de modo cuidadoso durante
la operación y, si esto no es posible, se debe convertir a cirugía
abierta para realizarla con seguridad.
Para instalar los drenes, usamos tubos
siliconados delgados, los cuales se introducen a través del trócar
de 5 mm.de diámetro ubicado en el flanco derecho, empleando para
ello un grasper (subxifoideo o del flanco izquierdo) insinuado en la boca
del trócar; el cual se exterioriza en la medida en que se
va retirando este trócar. Luego, el grasper toma el dren desde
el exterior y lo introduce a través del trayecto parietal, para
acomodarlo en la cavidad peritoneal en la zona que se desea drenar,
generalmente en el espacio subhepático derecho. El dren es
útil, pues en caso de filtarción de fluídos endógenos,
permite intentar un tratamiento médico , ya sea aspirando
u orientando una fístula biliar externa o intestinal
y de este modo evitar una reintervención precoz. En otras
ocasiones se usa un orificio de contraabertura alto en el Hipocondrio derecho,
para obtener un trayecto directo y corto.
2.- Antibioprofilaxis: Nosotros no usamos antibioprofilaxis
en la cirugía videolaparoscópica de la C.A.. Si indicamos
tratamiento antibiótico cuando encontramos una condición
que lo requiera, tal como: empiema vesicular, absceso vesicular o hepático,
gangrena vesicular o peritonitis biliar. Otros grupos usan
de regla antibioprofilaxis con Cefalosporinas.
3.- Complicaciones: Diferenciamos entre complicaciones Intraoperatorias
y Postoperatorias.
Las complicaciones intraoperatorias más frecuentes son:
a) Aquellas derivadas del neumoperitoneo (0.8% en Chile). Son
responsables de una mortalidad de 1/100.000. Se producen como
consecuencia de la introducción de la aguja de Veress.
Entre ellas destacan: Enfisema subcutáneo, preperitoneal o del Ligamento
redondo. Neumoomento, perforación de asas intestinales, hemorrgia
en el sitio de punción de grandes vasos ya sea con aguja,
bisturía o trócares. Otras menos frecuentes son:
neumotorax, neumomediastino y embolía gaseosa.
b) Complicaciones por la introducción de los trócares:
se producen ante la presencia de dibujo venoso aumentado en
la pared abdominal (hipertensión portal) o cuando el paciente
ha tenido operaciones previas en el abdomen y tiene adherencias peritoneo-viscerales.
Puede producirse entonces Hemorragias y Perforaciones de vísceras
huecas o macizas (colón, estómago, intestino delgado, hígado,etc.).
c) Lesiones durante la disección de la encrucijada Biliar y extirpación
de la Vesícula: especialmente ante adherncias, edema y fibrosis
a nivel de bacinete y confluencia císticocoledociana.
Todo esto se agrava cuando aparece alguna variante o condición anatómica
especial como: variante en la orientación clásica de la
tríada Cístico , Arteria cística y Colédoco.
Variaciones en disposición de la arteria hepática y situaciones
particulares, tales como Conducto Cístico muy corto, vesícula
sésil, Vía Biliar muy traccionada y fina, presencia de Fístulas
Colecistocoledocianas,etc.
En este tiempo quirúrgico se puede producir C.A., hemorragias a nivel de arteria cística y/o ramas de la misma o desgarros hepáticos. La otra gran lesión yatrógenica es el daño de la Vía Biliar principal, consistente en Sección Total o Parcial, perforación, resección o clipaje.
En Chile se reporta un 3.5 % de hemorragia en Colecistectomía
videolaparoscópica y un 0.5 % de daño de la Vía Biliar
Principal.
Durante la disección
del lecho en C.A., presentan especial dificultad aquellos casos de vesículas
empotradas en el hígado, a lo que se agrega por la condición
de cuadro agudo, edema, friabilidad del parénquima hepático
y de la lámina del lecho, con fibrosis más o menos
firme dependiendo del tiempo
De evolución . Pueden producirse hemorragias del
lecho, por perforación de venas de importante calibre y/o
de conductos hepáticos principales o accesorios. Otra lesión
grave en este momento, especialmente cuando se intenta liberar el
fondo vesicular muy empotrado y edematoso, es la quemadura y perforación
del diafragma con el consecuente neumotórax si se lesiona además
la pleura derecha.
d) En el momento de la extracción vesicular, puede ocurrir perforación de la vesícula con caída de los cálculos, pus y bilis al perítoneo, o hemorragia a nivel del orificio por donde se extrae la vesícula , especialmente si se ha efectuado ampliación del mismo.
Creemos que ante ruptura vesicular, debe intentarse la extracción
de todos los cálculos para evitar la formación posterior
de colecciones supuradas intraabdominales.
Condición, esta última, que nos ha tocado vivir.
Entre las complicaciones Post-operatorias, reconocemos la hemorragia
que procede de la arteria cística, por movilización
de los clips o caída de la escara cuando ha sido electrocoagulada
o Hemorragia del lecho vesicular, el cual en el momento de la operación
se apreció seco, pero luego de recuperar cifras más altas
de presión en el postoperatorio del paciente, sangra. Esto
ocurre en C.A. de vesículas empotradas especialmente. Otras causa
de hemorragia son bridas liberadas y no coaguladas, desgarros hepáticos,
lesiones del diafragma, hemorragias en los sitios de inserción de
los trócares y/o salida de drenes.
Otra complicación postoperatoria es el Biliperitoneo. Se caracteriza por ser un cuadro de evolución arrastrada, de difícil diagnóstico, pero que debe sospecharse en todo paciente que en las primeras 12 – 24 horas de postopertario, no se encuentre libre de molestias y se queje de dolor o distensión abdominal; y en el cual hay precozmente Taquicardia persistente y un abdomen que no es del todo blando y cómodo. La fiebre, Ictericia y Peritonitis son tardías. La causa de esta complicación suele ser: lesión inadvertida de la Vía Biliar por sección, quemadura, desgarros o isquemia de la misma; filtraciones a través del cístico al desprenderse los clips en relación con obstrucción litiásica inadvertida del colédoco distal, o por conductos biliares aberrantes. La infección de las heridas operatorias es de menor significado y poco frecuente, destacando la onfalitis.
Pueden producirse abscesos intraperitoneales postoperatorios y/o sepsis
debida a colecciones biliares o hemáticas infectadas; o lesiones
por perforaciones intestinales que ocurren tardíamente como consecuencia
de la caída de escaras secundarias a quemaduras no pesquizadas
inicialmente. Esto ocurre aproximadamente en el 0.2% de los casos.
También se han descrito cuadros de Pancreatitis aguda postoperatoria. Esta complicación, afortunadamente es muy poco frecuente, pero es muy grave. Constituyó el único caso de mortalidad en una serie chilena de 207 casos reportados en 1992.
Otra complicación postoperatoria tardía es la aparición de Hernias Incisionales, en relación a los orificios de entrada de los trócares, especialmente el periumbilical, sobre todo en pacientes sometidos a ampliación .
Las complicaciones intraoperatorias graves e inmanejables, son motivo de conversión; lo mismo que la dificultad técnica que se traduce en falta del progreso en el desarrollo de la disección y precisión de la localización de los elementos.
La sospecha de complicaciones postoperatorias en un paciente en buenas condiciones generales, con ausencia del cuadro séptico sistémico y estabilidad hemodinámica permite una exploración y eventual solución videolaparoscópica; pero ante un paciente grave, con compromiso séptico evidente o inestabilidad hemodinámica, ha de plantearse una reintervención Laparotómica (por laparotomía) en forma oportuna y eficaz.
En la experiencia revisada de nuestro Equipo, en el Departamento
y Servicio de Cirugía del Hospital Barros Luco-Trudeau, durante
el primer año (Feb. 1992 a Feb. 1993), sobre un total de 462
colecistectomías videolaparoscópicas, se operaron 112
C.A. de estos 112, se convirtieron a Cirugía Laparotómica
5 casos (4.46%); todos por hemorragia intraoperatoria inmanejable
por vía laparoscópica. Respecto a las complicaciones
postoperatorias; se presentaron en 4 pacientes ( 4 de 112) 3.6 %.
Estas complicaciones correspondieron a 3 hemoperitoneos diagnosticados
y tratados por laparotomía en el postoperatorio inmediato
y 1 absceso intraabdominal en relación a cálculos abandonados
en la cavidad peritoneal, que también requirió de laparotomía
y evolucionó favorablemente. En esta casuística se
encontró un 75 % de C.A. en el sexo femenino y un 25% en el masculino.
No hubo lesiones de la Vía Biliar principal, como tampoco casos
de biliperitoneo tardío.
La mortalidad de esta serie fue de 0%.
Finalmente, queremos plantear la situación desafio que en Cirugía
Videolararoscópica constituye la C.A. en la paciente embarazada,
que cursa su primer o segundo trimestre de gestación. Pensamos
que en aquellos casos en los cuales resulte imposible un enfriamiento
y tratamiento médico inicial de la C.A., con la solución
quirúrgica definitiva diferida , el tratamiento quirúrgico,
en la etapa aguda se hace necesario, por una evolución grave y asociada
a múltiples complicaciones materno-fetales con alta morbilidad para
ambos (todo lo cual ya ha sido reportado por diversos autores). En
estas circunstancias debe tener el cirujano una alternativa viable
a la cirugía laparotómica tradicional, para evitar las limitaciones
que ésta tiene en la mujer embarazada. Y a la vez, ha de ser
una técnica que no agregue factores ciertos o posibles de teratogenia
(CO2, neumoperitoneo con aumento de la presión intraabdominal, etc.)
o mortalidad materna y fetal. En este sentido proponemos la cirugía
video-laparoscópica sin neumoperitoneo, con palillos u otro
sistema similar de soportes. Nosotros hemos iniciado con éxito
esta técnica en embarazadas de primer o segundo trimestre,
según protocolo correspondiente. Esta experiencia incipiente
será motivo de próximas publicaciones es esta misma línea
de trabajo.
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