Así, desde el inicio de los años 60, la clínica y las técnicas de diagnóstico y tratamiento fueron orientadas a la pesquisa de un florido cuadro clínico de RGEP y a definir y corregir la incompetencia dle EEI y sus consecuencias, mejorando en forma clara y notable los resultados obtenidos por las técnicas correctoras de la anatomía.

  El enfoque terapéutico actual se ha estandarizado y los resultados obtenidos con las técnicas modernas muestran recidivas anatómicas y funcionales inferiores al 10 %, generando una mejor comprensión de la relación HH/RGEP.
 

I. HERNIA HIATAL (HH).-

  La HH es una condición adquirida que consiste en el prolapso o protrusión de la porción proximal del estómago por el hiato esofágico del diafragma, con o sin movilización de la unión gastroesofágica. Dentro de esta patología se encuentran entonces, tres tipos de HH:

  * La HH axial o por deslizamiento, como su nombre  lo indica, implica  el  desplazamiento
de la unión g-e a una posición intratorácica; representa el 92 % de todas las HH, puede ser de variados tamaños e incluye la exposición del EEI a la presión negativa intratorácica deteriorando su función. Debe ser considerada como un hallazgo radiológico que solo muestra una una condición anatómica anormal y que no necesariamente se acompaña de síntomas. Adquiere importancia terapéutica solo cuando se acompaña de un sindrome de RGEP, o presenta gran tamaño.

  * La HH Paraesofágica consiste en cambio, en el ascenso del fondo gástrico al tórax, a través del hiato esofágico y paralelo al esófago distal, manteniendo la unión g-e, y con ella el EEI,  en su posición normal.  Habitualmente es de gran tamaño, se manifiesta clínicamente por síntomas producidos por la ocupación del mediastino posterior (dolor precordial, palpitaciones). Representa le 3.5 % de las HH y, por su tamalo, tiene tendencia a presentar complicaciones graves, como la estrangulación, la hemorragia y la perforación.

  * La HH Mixta corresponde a la asociación de ambos tipos yá mencionados, se asemeja en todo a la paraesofágica, y corresponde al 4.5 % de las HH.

  Estos últimos tipos de HH, la paraesofágica y la mixta, por su características anatómicas y por el reservado pronóstico de sus eventuales complicacionesm, suelen ser tributarias del tratamiento quirúrgico por su  seria distorsión anatómica.

  La HH axial se ha identificado equivocadamente con el RGEP en circunstancias que en el 50 % de los casos representa solo un hallazgo radiológico en un paciente asintomático. Adquiere real importancia cuando se acompaña de síntomas claros de reflujo con repercusión inflamatoria objetivable en la mucosa esofágica (Esofagitis de Reflujo). Por otro lado, se ha visto que la intensidad de los síntomas de reflujo no siempre guardan relación con la existencia de una HH o su tamaño; vale decir, puede haber un RGEP claro sin HH y puede haber también una HH axial sin RGEP. Sin embargo, está demostrado que el 80 % de los casos con RGEP son portadores de una HH, lo que a fin de cuentas mantiene la importancia relativa de los factores anatómicos. Así y todo, el clínico debe dirigir sus esfuerzos a la  identificación de un sindrome de RGEP tenga
o no una HH radiológica.
 

II. REFLUJO GASTROESOFAGICO PATOLOGICO (RGEP).-

  El RGEP , como su nombre lo indica, corresponde al reflujo anormal y frecuente del contenido gaastroduodenal o intestinal al esófago debido a una falla en los mecanismos normales de contención  (EEI y factores anatómicos). Esta situación excluye los episodios ocasionales postprandiales considerados como respuesta normal a la deglución, y que son compensados rápidamente por las ondas peristálticas secundarias del esófago; este reflujo fisiológico permite también el eructo y, en ocasiones especiales, el vómito.

  Los primeros observadores atribuyeron el RGEP a factores anatómicos presentes en la HH, como la pinza diafragmática, la membrana frenoesofágica, el ángulo de Hiss y la roseta mucosa, como asímismo a la ausencia de un segmento de esófago abdominal. A pesar de que estos elementos anatómicos no han perdido totalmente su importancia, el desarrollo de la manometría esofágica permitió sindicar al EEI como el principal responsable de la continencia cardial efectiva. Los estudios realizados en pacientes con RGEP han demostrado con mucha frecuencia una baja en la presión de reposo y una falta de respuesta del EEI al aumento de la presión positiva intraabdominal. Además pueden participar alteraciones de la motilidad cel cuerpo del esófago y del vaciamiento gástrico.

  El RGEP no solo produce una serie de manifestaciones sintomáticas, sino también un daño directo en la mucosa esofágica que no está preparada para un contacto persistente con líquido ácido-péptico o biliar; pueden ser endoscópicos o histopatoplógicos, como signos de RGEP simple, de Esofagitis de variada intensidad, de cambios metaplásicos de la mucosa (Esófago de Barret) o de estenosis.
 
 

II.A. Cuadro Clínico.-

  Es extraordinariamente rico y frecuente por lo que debe ser buscado con detención en todos los consultantes digestivos. Sus síntomas pueden estar disimulados/mezclados con los de otras patologías, como la gastritis crónica o aguda, la enfermedad ulcerosa gastroduodenal, la colecistopatía crónica o rasgos psicosomáticos. La variedad de los síntomas permite un interrogatorio prolijo que, finalmente, lleva con bastante aproximación a la sospecha diagnóstica.

  La Pirosis y la Regurgitación son los síntomas más típicos del RGEP y están presentes en    el 84 % de los casos. Además de su identificación es necesario precisar sus variaciones con los cambios de posición (decúbito o agacgarse), con las comidas copiosas, con la obesidad, con la constipación persistente, los embarazos y cualquier  situación que implique un aumento de la presión intraabdominal. Estos síntomas son más representativos de RGEP cuando se presentan en forma cotidiana y/o por períodos prolongados, yá que su  aparición ocasional les confiere un carácter inespecífico, pudiendo corresponder a trastornos funcionales del esófago, como la Acalasia, el Espasmo Difuso del Esófagp, el Cancer de Esófago, los cuadros biliares o gastroduodenales.
 
  Hay algunos datos anamnésticos que permiten "objetivar"  la regurgitación, como la afonía matinal, la tos nocturna de tipo asfíctico (similar a las crisis de disnea paroxística nocturna), y la mancha en la almohada con líquido "salobre" o bilioso que fluye espontáneamente del esófago a la boca durante el sueño.

  La disfagia se presenta en el 40 % de los casos. Puede ser lógica y progresiva a consecuencia de múltiples episodios de úlcera péptica del esófago con sus respectivas cicatrizaciones que llevan a una estenosis orgánica progresiva que puede llegar a la afagia total; puede ser abrupta y total, en la impactación alimentaria en una estenosis esofágica leve/moderada, que cede con la expulsión/extracción  del alimento; o puede ser leve y transitoria, cuando traduce la presencia de edema por un episodio agudo de esofagitis que finalmente regresa.

  No más del 10 % presenta hemorragia digestiva alta (HDA) y cuando ella sucede, es leve o se manifiesta por un sindrome anémico de causa desconocida. Las HH grandes, cualquiera sea su tipo,  están casi siempre presentes cuando se observan signos de hemorragia.

  Las manifestaciones broncopulmonares, producto de la aspiración traqueobronquial reiterada e inadvertida del líquido regurgitado, se observan con frecuencia variable de acuerdo a la rigurosidad del interrogatorio. Incluye desde la afonía matinal y la tos nocturna, yá mencionadas, hasta el asma bronquial, las bronquitis a repetición, la LCFA, el Enfisema Pulmonar, la Neumopatías Agudas e incluso el Absceso Pulmonar.

II.B. Exámenes Complementarios.-

  Muchos exámenes se han incorporado para objetivar el diagnóstico del RGEP y sus consecuencias, la Esofagitis de Reflujo y sus complicaciones, proporcionan variada información, pero la mayoría ha perdido vigencia.

*  Radiografía de EED:
  El tránsito baritado esófago-gástrico, de pié y en decúbito dorsal, es un excelente exámen para demostrar la presencia de una HH de cualquier tipo, frecuente acompañante del RGEP, zonas de estenosis lisa, regular y concéntrica en el tercio inferior del esófago, úlceras pépticas (Barret) y reflujo radiológico. Este último, buscado en decúbito dorsal, se busca sin maniobras y permite graduarlo en leve, moderado y severo, según la columna de bario refluída llegue al tercio inferior, medio y superior, respectivamente. El uso de maniobras especiales para evidenciarlo perdió vigencia por su alto índice de falsos positivos.

*  Endoscopía:
  Es el exámen que realmente objetiva las lesiones existentes en el esófago, llegando a un 95 % de rendimiento. Utilizando las referencias de las distancias de la arcada dentaria, de la línea Z, de la "cintura" hiatal y del cardias, se puede hacer el diagnóstico de HH axial y de Esófago de Barret (metaplasia gástrica en esófago distal por más de 3 cms. proximal al cardias, con variadas indentaciones). También puede evidenciarse el reflujo del contenido gástrico, pero tiene la objeción de que la presencia del endoscopio representa una condición anormal difícil de valorar. Muy claramente se muestran los variados grados de Esofagitis, desde la congestión, edema y erosiones, hasta úlceras pépticas con o sin zonas de estenosis. La seguridad de la técnica y la posibilidad de tomar biopsias, convierten a este exámen en un elemento indispensable en el estudio de pacientes con RGEP.

*  Biopsia:
  Deben ser tomadas en cantidad suficiente (3 o más) y 5 cms. proximal a la línea Z. Aceptando lo planteado por Ismail-Beigi, en el sentido que los hallazgos histopatológicos de hiperplasia de la capa basal en más del 15 % del espesor de la mucosa y el crecimiento de las crestas interpapilares en más del 50 %, son representativos de la existencia de RGE, aún en ausencia de esofagitis endoscópica, debe aceptarse como recomendable la toma rutinaria  de biopsias en las condiciones yá planteadas. La presencia de polimorfonucleares y de necrosis de la mucosa hacen desde luego evidente, la existencia de una esofagitis.

*  Test de Perfusión Acida (Test de Bernstein):
  Consiste en la instilación en el tercio inferior del esófago, alternadamente y sin advertir al enfermo, de suero salino y HCl 0.1 N, tratando de reproducir los síntomas obtenidos. Es positivo cuando estos son reconocidos con el goteo de HCl, e indica sensibilidad de la mucosa esofágica e indirectamente, la presencia de Esofagitis. No es muy utilizado en Chile, pero es simple y barato; tiene un 88 %  de positividad, con un 15 % de falsos positivos. Su mayor utilidad es hacer diagnóstico diferencial del dolor precordial dudosamente coronario.

*  pHmetría de 24 horas:
  Consiste en medir el pH en el tercio inferior del esófago, con el electrodo ubicado 5 cms. cefá-lico al EEI (determinado por Manometría). Considera que el pH normal del esófago fluctúa entre 4 y 7, y trata de pesquisar descensos a menos de 4 en una monitorización de 24 hrs. y en distintas circunstancias (en decúbito o de pié, en ayuno o postprandial, en el sueño o la vigilia). El reflujo ácido normal, vale  decir el  % del tiempo de 24 hrs. a pH< 4, es inferior al 4.9 %, por lo tanto, será reflujo leve entre 5-9 %, reflujo moderado entre 10.15 %, y reflujo severo > 15 %.. Según la puntuación  De Meester, es patológico un % > de 14.72.
 
  El reflujo alcalino puede también ser responsable de una esofagitis de reflujo, y este exámen  también contribuye a su diagnóstico cuando el % total del tiempo de 24 hrs. a un pH >8, es mayor de 10.

*  Manometría Esofágica:
  Consiste en hacer un trazado con las presiones registradas en el acto de la deglución y en reposo, desde la farínge al estómago, incluyendo los esfínteres cricofaríngeo y esofágico inferior. En el caso del RGEP se trata de definir la presencia de un EEI incompetente, registrando su longitud, su ubicación y su comportamiento. Si el grado de incompetencia es claro (< 5 mms. Hg) contribuye claramente al diagnóstico de RGEP, y si la presión de reposo es > a 15 mms. Hg lo hace  muy poco probable; con el margen intermedio de 5-15 mms. Hg su rendimiento diagnóstico se hace incierto en un número importante de casos. Es indudable su utilidad para evaluar la efectividad de una operación antirreflujo comparando el resultado postoperatorio con el preoperatorio. Pero su máximo rendimiento lo tiene en la pesquisa de trastornos funcionales del esófago, como el espasmo difuso o segmentario del esófago, la acalasia esofágica y el esófago de la esclerodermia. La posibilidad de la coexistencia de uno de ellos obliga al estudio manométrico por la repercusión negativa que puede tener esta cirugía en un paciente con la motilidad esofágica alterada.

*  Cintigrama Esofágico:
  Incorporado por Fisher en 1976, consiste en objetivar en el tórax la presencia de material radioactivo (Tecnecio marcado) tragado por el enfermo, quien está en decúbito dorsal y es luego sometido a maniobras de hiperpresión abdominal. Se le atribuye una positividad del 9o - 92 %. Igual que la pHmetría, demuestra, objetiva y cuantifica el reflujo gastroesofágico. Cuenta como ventajas, el ser mejor tolerado por el paciente, de fácil ejecucción,  y el proporcionar información sobre alteraciones del vaciamiento gástrico, a veces condición determinante y/o agravante del reflujo, y otras asociado a fracasos de la cirugía. Requiere de la implementación de un laboratorio de Medicina Nuclear por lo que está poco disponible.

*  Laringoscopía Indirecta:
  Realizada por otorrinolaringólogo, permite visualizar la laringe en búsqueda de algún grado de inflamación de la comisura posterior o región interaritenoidea a consecuencia de la regurgitación de jugo gástrico c/s bilis. Es posible observar congestión, edema e hiperqueratosis, constituyendo esta última, un sensible indicador de esofagitis de reflujo (95 %). Por su fácil acceso la tenemos incluída en nuestro protocolo, pero no hemos llegado a conclusiones categóricas respecto de su valor real.

* Ecotomografía abdominal:
  Se practica en pacientes con sospecha de ser portadores de Colecistitis crónica, patología que con frecuencia se asocia al RGEP. Su presencia permite indicar la cirugía para realizar la Colecistectomía, con o sin un procedimiento antirreflujo según esté demostrada la Esofagitis de Reflujo, omitiendo el tratamiento médico previo de rigor.

*Pruebas alergológicas del Asma Bronquial reservadas para aquéllos enfermos con complicaciones bronco pulmonares atribuíbles al RGEP.

  La incorporación progresiva de los exámenes aquí presentados es consecuencia de la necesidad de establecer con claridad el diagnóstico para planificar el tratamiento. Su uso juicioso y racional obliga a considerar el rendimiento, la complejidad y riesgo, y el costo de cada uno de ellos. El ideal es contar con todos los exámenes, pero el no disponer de los más  sofisticados inhabilita más bien la investigación  y no la posibilidad de manejar estos enfermos. Grupos importantes como el de Vansant (1979) afirman por ejemplo, que "la pHmetría y el cintigrama se han mostrado insuficientes para desplazar al cuadro clínico, la Rx EED y la Endoscopía-Biopsia", lo que hoy en día no está muy claro.

  Behar (1976) hace un extenso estudio comparativo de los distintos tests diagnósticos y en él plantea la conveniencia de usar uno que muestre la esofagitis (test de infusión ácida, endoscopía y biopsia)  y uno que muestre  reflujo o incompetencia del EEI (pHmetría, cintigrama, Manometría); estudiadas 6 combi-naciones, concluye que la más sensible y específica parece ser la biopsia con la pHmetría previa instilación de HCl.
 
 

  Consideradas las limitaciones materiales de nuestro Hospital, y respaldados por la experiencia de connotados autores extranjeros, tenemos un protocolo que incluye Endoscopía-Biopsia, Laringoscopía Indirecta y pHmetría de 24 hrs.. La Manometría Esofágica la exigimos ante la menor sospecha de algún trastorno funcional del esófago. La Ecotomografía Abdominal la usamos en los no colecistectomizados para agiulizar la decisión operatoria en caso de encontrar una Colecistitis crónica.
 

III. TRATAMIENTO.-

  Es necesario insistir en este punto especialmente cuando se discute el tema en el ambiente quirúrgico, que el tratamiento del RGEP y su consecuencia, la Esofagitis de Reflujo, es médico y que  permite el control del 90-95 % de los casos. Por el mismo motivo, el grupo que llegará a la cirugía debe ser definido cuidadosamente para no excederse en las indicaciones y para no postergar innecesariamente enfermos claramente quirúrgicos.
  Descartados entonces, aquéllos pacientes con complicaciones del RGEP, que tiene indicación quirúrgica como primera alternativa, los portadores de este sindrome serán sometidos a tratamiento médico.

III.A. Tratamiento Médico:
  Las medidas a tomar pueden ser de dos tipos:

III.A.1.  Higiénico-Dietéticas:
 *  Levantar el catre, en la cabecera, 15-20 cms. (no debe confundirse con la posición semisentada).
 *  No acostarse inmediatamente después de comer.
 *  Régimen blando fraccionado, sin irritantes y sin alimentos que disminuyen el tono del EEI, como  las grasas y el chocolate.
 *  Reducción de peso en caso de obesidad.
 *  Corrección  de la constipación crónica.
 *  No usar fajas ni ropa ceñida.

III.A.2. Medicamentosas:
 *  Antiácidos, especialmente en gel.
 *  Bloqueadores H2, que disminuyen la acidez del material refluído y el consumo de antiácidos.
 *  Metoclopramida, Domperidona o Cisaprida, como estimulantes del tono del EEI.
 *  Supresión de los anticolinérgicos.
 
  Estas medidas se mantendrán por períodos que no serán inferiores a 3 meses, y que se prolongarán indefinidamente si fuese necesario, según el riesgo operatorio general y/o local del paciente. Una vez terminado el plazo programado, y en caso que persista el cuadro clínico, se hará una evaluación con endoscopía-biopsia. La confirmación, en estas circunstancias, de los hallazgos de esofagitis, configura el fracaso del tratamiento médico, lo que representa más del 50 % de los enfermos que llegan a la cirugía.

III.B. INDICACION QUIRURGICA.-

  Habiendo establecido claramente que los portadores de RGEP con Esofagitis de Reflujo que no presentan complicaciones deben ser sometidos a tratamiento médico, estamos en condiciones de definir nuestro esquema de indicaciones de cirugía. Como las técnicas antirreflujo corrigen solo las alteraciones anatómicas y el mecanismo valvular que representa el EEI, debe asegurarse que no existen anormalidades en la motilidad del cuerpo del esófago y en la secreción y vaciamiento gástricos. Si no se toman en cuenta estos puntos adicionales, la cirugía puede fracasar e incluso empeorar los síntomas del paciente.

  Los requisitos para indicar un procedimiento antirreflujo en un portador de RGE sin complicaciones son: (a) una pHmetría de 24 hrs. con puntuación De Meester > 15, (b) documentación manométrica de un defecto mecánico en el EEI, y (c) una motilidad esofágica y vaciamiento gástrico adecuados.

  Cumplidos estos requisitos, proponemos el tratamiento quirúrgico, en las siguientes circuns-tancias:
 
 *  Fracaso del tratamiento médico bien llevado después de 3-6 meses (yá definido).
 *  En presencia de complicaciones como Estenosis Esofágica o Complicaciones broncopulmonares o episodios frecuentes  de tos nocturna de tipo asfíctico.
 *  Ulcera péptica del esófago.
 *  Esófago de Barret.
 *  Portadores de HH axial o mixta de mediano o gran tamaño, con o sin esofagitis demostrada.
 *  Portadores de Colecistopatía crónica o Ulcera Gastroduodenal.
 *  Esofagitis de Reflujo severa en paciente con Esclerodermia.

  Las siguientes consideraciones deben tenerse presentes además,  antes de proceder a realizar una técnica antirreflujo: (a) verificar el normal funcionamiento de la motilidad esofágica para la elección de la técnica: si es normal, estará indicada la FPN y si la motilidad está ausente, debe hacerse un Belsey de 2/3; (b) cuando el esófago está acortado y la unión g-e difícilmente se puede mantener en el abdomen, la reparación por vía laparoscópica debe ser cuestionada; (c) en los hipersecretores con o sin úlcera duodenal, debe agregarse una VSS; y (d) la retención gástrica, presente en el 40 % de los portadores de RGE influye negativamente en los resultados de la cirugía cuando es moderada/severa, y en ellos debe agregarse un procedimiento para resolverla.

  En nuestro grupo nos hemos manejado en los últimos 20 años con un esquema que nos ha facilitado enormemente la decisión quirúrgica; usando prácticamente las mismas indicaciones, lo orientamos hacia cuándo y en qué condiciones debe aplicarse una técnica antirreflujo, cualquiera que ella sea.
 
  (a) Como técnica única frente al fracaso del tratamiento médico, las complicaciones, el esófago de Barret, la úlcera péptica del esófago, la esofagitis por esclerodermia y la HH grande.
  (b)  Como técnica agregada en patología digestiva alta concomitante, como la Colecistitis crónica y la úlcera gastroduodenal, y
  (c)  Como técnica profiláctica en la cardiomiotomía de Heller para la Acalasia y el Espasmo Difuso del Esófago.

  Este esquema nos permite establecer la magnitud del estudio diagnóstico y el rigor del tra-tamiento médico, solucionar simultáneamente los problemas del RGEP y otras patologías quirúrgicas frecuentes, utilizar la técnica como elemento profiláctico cuando está indicado y transmitir fácilmente estos conceptos a los cirujanos en formación.

III.C.  Técnica Quirúrgica.-

  Los altos índices de recidiva, tanto de la HH como de los síntomas de RGEP presentados por  el Prof. Allison en 1951, utilizando su técnica basada en la corrección de los elementos anatómicos, provocaron el desarrollo de procedimientos dirigidos a obtener la recuperación de la función del EEI  y con ella, la mejoría de la enfermedad.

  La reparación realizada por Allison mostró que la corrección de los síntomas de reflujo se produjo en aquéllos pacientes en los que la unión gastroesofágica se mantuvo en una posición intraabdominal. Así los cirujanos buscaron el desarrollo de técnicas que anclaran más efectivamente el esófago distal en esa posición. La operación más popular orientada en este sentido fue la Gastropexia Posterior (Hill) que hacía el anclaje al ligamento arcuato.

  Fue así, como en 1955 Belsey en Inglaterra y Nissen en Suiza, presentaron independiente-mente técnicas basadas en la creación de válvulas en la unión g-e, que a la vez creaba un segmento de esófago abdominal permanente. La GP fue modificada por Larraín (1971) quien agregó la Calibración Cardial, constituyéndose en la técnica más difundida en Chile.  No obstante, es la Fundoplicatura de Nissen la que cuen-ta con el máximo de adeptos en el mundo, y la que nosotros practicamos desde 1976.

 

Cualquiera sea la técnica elegida debe propender a proporcionar un segmento de esófago distal en posición intraabdominal que perdure en el tiempo, a controlar el RGE, a no interferir con una deglución normal, y a permitir el eructo y el vómito fisiológicos.

III.C.1. Gastropexia Posterior con Calibración Cardial (Hill-Larraín).-

  Esta técnica consta de los siguientes tiempos:
 (a)  Disección del esófago abdominal.
 (b)  Cierre del hiato esofágico con dos puntos de Etilon 2/0.
 (c)  Calibración Cardial con un punto de Etilon 2/0 sobre sonda de caucho de 1 cm. de grosor.
 (d)  Gastropexia de la unión g-e a la fascia preaórtica con tres puntos de Etilon 2/0.

  Su ejecución presenta a  nuestro juicio  algunas dificultades  por la ubicación profunda del ligamento preaórtico y su proximidad al tronco celíaco, y especialmente cuando se trata de pacientes obesos o con intervenciones previas, lo que la hace menos transmitible a los cirujanos en formación. La usamos entre 1974 y 1977 y finalmente la abandonamos, reemplazándola por la Fundoplicatura de Nissen. No incorporamos la Vagotomía Superselectiva en forma rutinaria, como lo ha propuesto Csendes, y la usamos solo cuando coexiste una úlcera duodenal.

  Nuestras complicaciones intraoperatorias, en 55 procedimientos, se limitaron a 1.8 % de le- sión  yatrogénica del bazo, y 1.8 % de lesión yatrogénica del esófago abdominal. Esta serie no presentó mortalidad. Observamos disfagia leve/moderada casi en la totalidad de los enfermos, pero cedieron espontáneamente antes de 45 días del posoperatorio, por lo que no se considera como complicación; ninguno necesitó dilataciones. Con seguimiento promedio de 4 años, el índice de recidiva fue de 5.4 %  y no se vió la aparición de úlcera gástrica como complicación alejada.

III.C.2. Fundoplicatura de Nissen.-

  Los tiempos operatorios son similares:
 (a)  Disección del esófago abdominal por extensión de 6 cms.
 (b)  Cierre del hiato esofágico con dos puntos de Etilon 2/0.
 (c)  Apertura del epiplón menor del 1/3 superior de la c. menor.
 (d)  Liberación de la cara posterior del fondo gástrico.
 (e)  Plicatura con caras ant. y post. del fondo gástrico, con 2-3 puntos de Etilon 2/0, fijos al esófago.

  Su mecanismo de acción es valvular, de manera que no requiere  "calibración". Su confección sin tensión evita los episodios de disfagia postoperatorias muy prolongadas y disminuye el sindrome de atrapamiento de aire en el estómago que impide el eructo y vómito fisiológicos; disminuyendo este inconveniente y preservando un buen vaciamiento gástrico, se eliminan las causas más invocadas como responsables de la úlcera gástrica tardía.

  Con esta técnica tampoco hemos necesitado seccionar los vasos cortos para evitar los desgarros esplénicos, complicación que hemos observado en 3/80 (3.8 %) casos de nuestra serie presentada en 1984, mejor que el 7 % mencionado en la literatura.También tuvimos un  caso de lesión del esófago (1.2 %),  pero  tampoco  tuvimos mortalidad operatoria.

  La disfagia postoperatoria de este grupo ha tenido un comportamiento muy similar a la GP/CC. El índice de recidivas llegó al 3.7 %, con un seguimiento promedio de 3 años.

  El sindrome de atrapamiento de aire post Nissen no ha sido  claramente definido por nuestros enfermos, lo que difiere de lo publicado en la literatura que señala cifras de hasta 12 %. Sin embargo, un número importante de pacientes refiere un grado variable de dificultad para eructar en los primeros meses del postoperatorio, lo que puede haber influido en el 3.7 % de úlcera gástrica tardía, atribuible a este atrapamiento con hiperpresión intragástrica secundaria a una FP muy larga (>3 cms.), o a la lesión inadvertida de los troncos vagales.

  Las técnicas aquí presentadas pueden ser usadas indistintamente pués han demostrado ser seguras y de alto rendimiento en el control del RGEP; sin embargo, la GP/CC es técnicamente más difícil, tiene menos complicaciones inmediatas y alejadas, por lo que debiera preferirse en el paciente joven y delgado. La FPN en cambio, por su simpleza, estaría especialmente indicada en el paciente obeso u otra dificultad técnica, y es más recomendable para el cirujano que comienza en esta cirugía.

III.C.3. FPN  Laparoscópica.-

  Con la aparición de la cirugía endoscópica (1989), se abrió una nueva alternativa para la cirugía antirreflujo.  La FPN por vía laparoscópica partió en el mundo a fines del 91, y nosotros la incoporamos a partir de Jul.93, habiendo realizado yá 25 casos con muy buenos resultados. Es necesario destacar que esta técnica solo representa la opción de un nuevo acceso, con ventajas como la disminución de la estadía hos-pitalaria y del reposo laboral y del dolor , pero que debe atenerse al mismo esquema de indicaciones yá mencionados y reproducir exactamente, los tiempos operatorios descritos para la técnica eñegida. La mayor dificultad observada en la realización de la GP/CC en forma abierta, aumenta sustancialmente por vía laparoscópica, por lo que sus seguidores la han abandonado, aplicándola por esta vía con modificaciones radicales.

  En la Esofagitis complicada, especialmente con un esófago acortado o con estenosis, la vía laparoscópica no es aconsejable, yá que con ella difícilmente se podrá fijar la unión g-e en el abdomen, en forma permanente y sin tensión, aumentando los riesgos de fracasos. La obesidad y la cirugía abdominal previa dificultan también el procedimiento. Así, lo aconsejable es reervar este abordaje para los RGEP iniciales y sin complicaciones.
 

IV. EVOLUCION Y SEGUIMIENTO.-

IV.A. Postopertatorio Inmediato.-

  La evolución postoperatoria inmediata se caracteriza por la desaparición  del ardor retroesternal, la pirosis y la regurgitación, presentándose al momento de la realimentación, iniciada al día siguiente si no hay suturas digestivas altas, una disfagia notoria que obliga a mantener un régimen líquido y papilla por varios días e incluso, semanas. El resto de las indicaciones son las habituales, y el alta hospitalaria se da entre los 3-5 días. El manejo en los operados por vía laparoscópica es exactamente igual, pero el alta se da a los 3 días.

IV.B. Postoperatorio Tardío.-

  Debe producirse la desaparición total del cuadro clínico de RGEP, a excepción de la disfagia que lo hace progresivamente pudiendo llegar hasta los 45 días. Su persistencia más allá de ese plazo, debe pensarse que se está frente a un cierre exagerado del hiato, a una Fundoplicatura excesivamente ceñida, o la presencia de un trastorno funcional del esófago, no diagnosticado en el preoperatorio.

  En los casos de estenosis la disfagia puede persistir, siendo necesario continuar con dilataciones anterógradas periódicas. El régimen alimentario se hará más sólido y consistente en la medida que cede la disfagia.

  Los controles posteriores se hacen al mes, a los 3 meses, a los 6 meses, al año y una vez al año; está dirigido a pesquisar la recidiva clínica, pero incluye, al menos un control de Rx EED, Endoscopía-Biopsia y pHmetría de 24 hrs.

  Otros controles con exámenes complementarios solo los hacemos en caso de sospecha de recidiva. Nuestra experiencia de 1984 mostró buenos resultados en el 93.7 %, sin embargo el seguimiento no incluyó Manometría, pHmetría de 24 hrs., ni Cintigrama, por lo que podría estar artificialmente abultado. A pesar de ello, pensamos que el objetivo principal del tratamiento quirúrgico es obtener la mejoría clínica del paciente, y que todas las complicaciones alejadas de trascendencia pueden ser pesquisadas con los exámenes complementarios habituales que, por lo demás, son baratos y están al alcance de todos los servicios quirúrgicos del país. En la actualidad, hemos incluído en nuestro protocolo, el uso de la pHmetría de 24 hrs., disponible en nuestro hospital desde 1994.

ESTENOSIS ESOFAGICA POR REFLUJO.-

  La esofagitis de reflujo es la segunda causa de estenosis esofágica después del cancer de esófago. Es la consecuencia de un proceso de esofagitis prolongado e intenso precedido de una larga historia, de una metaplasia de la mucosa gástrica en el esófago que asciende la zona de transición de la mucosa (Esófago de Barret), y de ulceraciones (úlcera péptica o de Barret) que aparecen en esa misma zona. Su cicatrización repetida lleva a una fibrosis, primero de la mucosa afectada y luego alcanzando a toda la pared, provocando una estrechez de variada magnitud que puede llegar hasta la obstrucción total. La lesión típica de la estenosis por refñujo es más bien alargada, regular, concéntrica y ubicada en el tercio inferior, pudiendo alcanzar hasta la unión g-e.

  El diagnóstico puede sospecharse clínicamente, definiendo una disfagia lógica a veces progre-siva que puede llegar a ser intensa, muchas veces precedida de una historia de RGEP persistente, cuyos síntomas suelen decrecer con la instalación de la estenosis. La confirmación diagnóstica se hace con la Rx EED y la Endoscopía; el aspecto de la estenosis es sugerente, pero solo la biopsia permite tener la seguridad de que no se trata de un cancer  por lo que las muestras deben ser tomadas por encima, en y bajo la estenosis, no siempre posible por las dificultades para franquearla. Se debe recurrir a dilataciones, idealmente bajo visión endoscópica, hasta permitir el paso del instrumento y tomar las biopsias que corresponde.

  Su manejo puede ser conservador, con dilataciones periódicas y biopsias seriadas en los pacientes senescentes y/o de gravísimo pronóstico, sin embargo en la generalidad de los casos esta complicación constituye una indicación absoluta de cirugía.

  La estenosis puede ser de variada magnitud dependiendo de la "luz" que deje en el lúmen, de su longitud y del grado de compromiso de la pared; así la hemos clasificado en eleve, moderada y severa, según tenga un diámetro de > 1.0 cms., entre 1.0 y 0.5 cms., y < 0.5 cms., respectivamente, lo que en alguna medida determina el tipo de tratamiento. Los recursos terapéuticos son:

  (a) Dilataciones anterógradas, idealmente bajo visión endoscópica realizadas en el pre y postoperatorio y las dilataciones retrógradas intraoperatorias, para efectos de recuperar un lúmen esofágico adecuado.
  (b) Un procedimiento antirreflujo, Nissen abierto o laparoscópico en nuestro caso, para controlar el factor causal de la estenosis, el RGEP.
 
  Para los casos severos con Estenosis transmurales, se dispone de procedimientos más agresivos como:
  (c) La técnica de Thal-Nissen, con incisión longitudinal de la zona estenótica y adosamiento y sutura del fondo gástrico sobre la brecha, y un procedimiento de Nissen sobre ella, a modo de protección y de corrección del RGEP.
 
  (d) Ambos procedimientos anteriores asociados a una Vagotomía Selectiva (VS) y una técnica de resección/exclusión (Antrectomía - Gastroyeyunoanastomosis en Y de Rorux), para los casos de Estenosis transmurales, y
  (e) La resección esofágica del segmento estenosado, con interposición de intestino delgado (Merendino) o colon (Belsey).

  Los resultados del tratamiento quirúrgico de las estenosis leves y moderadas son bastante satisfactorias, no sucediendo lo mismo con las severas, en las que las recidivas llegan hasta el 40 %, obligando a proponer en estos casos, técnicas con mayor morbimortalidad.

ESOFAGO DE BARRET.-

HERNIA HIATAL AXIAL GRANDE, MIXTA O PARAESOFAGICA.-

  La presencia de esta importante alteración anatómica se traduce habitualmente en variados síntomas dependientes de la ocupación de espacio y compresión del mediastino posterior; la gastritis aguda de la porción herniada, puede producir HDA o Sindrome Anémico de causa inexplicable. Aunque no son constantes, se puede observar síntomas de RGEP e incluso disfagia, rara vez severa. La máxima trascendencia de esta anomalía es el riesgo de estrangulación, con hemorragia severa, con necrosis y/o perforación del segmento afectado, lo que le da a este tipo de HH, el carácter de indicación absoluta de cirugía.

  La Rx EED fundamenta sólidamente el diagnóstico, debiendo ser complementada con Endoscopía-Biopsia para descartar otra patología digestiva concomitante.

  El tratamiento quirúrgico debe poner énfasis en la reducción de la HH, en el cierre adecuado del hiato y en el eventual agregado de un tiempo de fijación del estómago en el abdomen para disminuir las posibilidades de recidiva, riesgo siempre presente por la obesidad habitual de estos pacientes, y por la gran brecha reparada del diafragma. En estos casos hemos usado la Gastrostomía como un elemento de fijación, con la misma idea aplicada en el manejo quirúrgico del Vólvulo Gástrico, a veces presente en este tipo de HH. Co mo un último recurso fijación y de prevención de la recidiva, se debe mencionar la Gastrectomía Subtotal Distal con Gastroduodenoanastomosis.

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