Enviar a: [email protected] - Alternativa:< Imprimir, completar y enviar por correo al destino del presidente / secretario de turno.
| APELLIDO................................................................................................................................................................... |
| NOMBRE |
| MATRICULA |
| D.N.I |
| Nro CENTRO NAVAL |
| FECHA DE NACIMIENTO |
| FECHA DE CASAMIENTO |
| DOMICILIO REAL |
| LOCALIDAD |
| PROVINCIA |
| TELEFONO / FAX |
| DOMICILIO EVENTUAL |
| LOCALIDAD PROVINCIA |
| TELEFONO/FAX |
| OCUPACION |
| DOMICILIO LABORAL |
| TELEFONO LABORAL |
| Nro CUENTA BANCARIA |
| NOMBRE ESPOSA |
| CUMPLEAÑOS |
| HIJO 1 |
| FECHA NACIMIENTO/ EDAD |
| HIJO 2 |
| FECHA NACIMIENTO/ EDAD |
| HIJO 3 |
| FECHA NACIMIENTO/ EDAD |
| HIJO 4 |
| FECHA NACIMIENTO/ EDAD |
| NEXO CON LA PROMOCION |
| OTROS |
Firma y Aclaración:.........................................................................
Asociación Promoción CXV