RIESGOS Y BENEFICIOS DEL BLANQUEAMIENTO DENTAL.

INTRODUCCIÓN:
En las puertas hacia el nuevo siglo la estética es hoy en día una referencia de salud que lleva al individuo a cambios significativos de sus hábitos de vida y su comportamiento. La estética la podemos definir como todo aquello que es grato a nuestros sentidos, es personal, varía de acuerdo con la época y la región en la cual viven las personas y es aplicable a la naturaleza, el arte y al cuerpo humano, a sus partes o en conjunto.

Cada vez son más frecuentes los pacientes en busca de una mejor imagen y los dientes no se escapan de esta realidad. Tener una sonrisa perfecta es un deseo de muchos de nuestros pacientes los cuales no toman en cuenta las consecuencias a las que pueden quedar sometidos, solo les interesa la satisfacción de tener una sonrisa "blanca".

Esto es producto del constante bombardeo de los medios de comunicación visuales, lo cual también ha traído como consecuencia, la aparición de ciertos productos utilizados, para tal fin, que están disponibles en el mercado y que son utilizados por el consumidor sin ningún control por parte del Odontólogo. Como respuesta a esta demanda consideramos importante dar a conocer cuales son los riesgos y los beneficios de las técnicas de blanqueamiento dental, tanto en dientes vitales como en no vitales; técnicas que a lo largo de los años han sufrido modificaciones para asegurar la comodidad de los pacientes durante su aplicación y evitar los efectos adversos que se puedan presentar.

La intención de este trabajo no es hacer una revisión bibliográfica de las diferentes técnicas y los materiales utilizados, sino mencionar los beneficios y los riesgos a los que están expuestas las personas que se someten a las técnicas de blanqueamiento, tanto en dientes vitales: con protector nocturno y técnica termocatalítica en el consultorio o combinación de ambas, como en los dientes tratados endodonticamente.

Beneficios del Blanqueamiento dental.
El principal beneficio es la satisfacción personal de tener una dentición más blanca que le permita al paciente sentirse cómodo y agradable con su sonrisa.

Sin embargo, el factor psicológico no es el único beneficio ya que numerosos estudios han demostrado los efectos del peróxido de carbamida como antiséptico oral y su acción en la reducción de placa y la curación de heridas, sin reportar efectos secundarios. Bóveda (1991).

Riesgos del blanqueamiento dental
Longevidad y factores asociados.

El éxito del blanqueamiento tanto en dientes vitales como en no vitales es impredecible, ya que la longevidad de los resultados no puede ser 100% garantizado por el Odontólogo. Howell (1981) comprobó en un estudio in vivo que el 50% de los dientes blanqueados presentaron regresión del color después de un año de haberse realizado el tratamiento. Fasanaro (1992) estableció que el tratamiento debe repetirse cada dos años. Por otra parte, Albers (1991) reportó una longevidad de uno a tres años para el blanqueamiento interno con peróxido de hidrógeno y perborato de sodio. En cuanto al tratamiento en dientes no vitales se ha recomendado que todo diente que reciba blanqueamiento intracoronal debe ser controlado durante siete años aproximadamente, tanto clínica como radiográficamente; si se diagnostica una respuesta cervical inflamatoria, se deberá realizar de inmediato una terapia con hidróxido de calcio. Cabe destacar que el éxito del tratamiento se ve influenciado por la causa que produjo el cambio de coloración; cuando la decoloración ha sido causada por materiales restauradores que contienen plata y / u óxido de zinc eugenol en su composición, el pronóstico es reservado. A diferencia de esto, si el origen es la necrosis o hemorragia pulpar, generalmente existe mejor respuesta al blanqueamiento. Además, mientras más joven sea el diente, éste se blanquea con mayor facilidad debido a la permeabilidad dentinaria característica de estos dientes. Otro aspecto que se debe tomar en cuenta, es el tiempo que ha transcurrido desde que el diente se oscureció, ya que mientras más reciente haya sido la decoloración, más efectivo y rápido se logrará el blanqueamiento.

Reabsorciones cervicales, Inflamación en dientes jóvenes y tejidos periodontales.
Debido al mayor diámetro que presentan los túbulos de la dentina de dientes jóvenes, a la solución del blanqueamiento se le facilita el paso a través de estos hacia los tejidos periodontales y así se estimula la resorción ósea inflamatoria. Kehoe (1.987), demostró que el blanqueamiento (perborato de sodio y peróxido de hidrógeno combinados, utilizando el método termocatalítico) realizado inferior a la unión cemento - esmalte produce cambios del pH en la superficie cervical del conducto, que podrían contribuir a la inflamación y resorción externa del conducto del diente. Debido a esto Montgomery (1.984), sugirió la colocación de una base dejando así la obturación del conducto a un nivel más coronal, para que el efecto de los agentes blanqueadores esté restringido a la cámara pulpar. Esto ocurre porque los túbulos dentinales están más coronales en el exterior de la raíz que en el origen del conducto radicular. Madison y Walton (1.990), estudiaron la resorción cervical radicular como consecuencia del blanqueamiento en dientes tratados endodonticamente, y determinaron que la causa de la resorción ósea se asocia con la aplicación de calor y del peróxido de hidrógeno al 30%.

Por lo tanto, como medida preventiva, previo al blanqueamiento se recomienda la colocación de una base, de dos milímetros aproximadamente compuesta por una delgada capa de hidróxido de calcio protegida de una capa de vidrio ionomérico tipo I, de esta manera se reduce la penetración del agente blanqueador a los túbulos dentinales de esa zona, ya que al parecer obstruye los orificios de los túbulos; previamente se debe haber desobturado el conducto ligeramente por debajo del límite amelo - cementario. La base debe ser colocada ligeramente coronal a la unión cemento - esmalte, para asegurar que el peróxido de hidrógeno no penetre en la raíz a nivel proximal de dicha unión.

Sensibilidad en los tejidos blandos.
La sensibilidad gingival debe estar relacionada con la respuesta del paciente a la concentración de la solución de peróxido, además, si no se toman las debidas precauciones cuando se aplica calor en el tratamiento de dientes no vitales, pueden provocarse quemaduras térmicas, quemaduras químicas o un daño significativo de los tejidos blandos.

Clínicamente, no se han reportado con frecuencia problemas en los tejidos blandos, sin embargo, puede existir una irritación de la encía o mucosa durante la fase inicial del tratamiento. Histológicamente, varios autores como Hoffman, Meneghini (1979) y Tenovuo, Larjava (1.984), reportaron que los fibroblastos gingivales son afectados por el peróxido de hidrógeno. Igualmente Tipton y colaboradores (1.995), refieren que el peróxido de carbamida también es citotóxico para los fibroblastos gingivales, produciendo así efectos significativos en la viabilidad y morfología celular y en la proliferación y producción de fibronectina y colágeno, los cuales fueron significativamente reducidos.

Para disminuir esta irritación se sugiere reducir el tiempo de exposición al agente blanqueador, si el problema persiste, se debe suspender el tratamiento por uno o dos días mientras mejora la condición gingival.

Cuando se realiza el blanqueamiento en dientes vitales con el uso del protector nocturno, debe asegurarse el perfecto adaptado de este a los márgenes gingivales; si el blanqueamiento es realizado en el consultorio, utilizando altas concentraciones de peróxido de hidrógeno, debe realizarse un buen aislamiento absoluto acompañado del uso de un aislante de los tejidos blandos como el Opal - dam o el Ora - seal putty (Ultradent), el cual se coloca por debajo del dique de goma y previene el contacto del agente blanqueador con los tejidos gingivales.

Sensibilidad dentaria post-operatoria.
La sensibilidad dental parece estar relacionada con el paso de peróxido de hidrógeno a través del esmalte y la dentina, lo que produce una ligera irritación pulpar (Feinman, 1.995), por esta razón, se contraindica el tratamiento en pacientes con hipersensibilidad dentaria no controlada.

El paciente generalmente refiere presentar sensibilidad durante una semana después de haberse realizado el blanqueamiento. La sensibilidad dentaria es significativamente mayor cuando se utiliza soluciones de carbamida al 15% o más, las cuales son efectivas a corto plazo (Haywood, 1.997).

El efecto secundario que se presenta con más frecuencia durante el blanqueamiento de dientes vitales con el uso de férulas nocturnas, es la sensibilidad dental a los cambios de temperatura, que se presenta con mayor frecuencia en la primera hora después de remover el protector o durante las primeras fases del tratamiento, esto se le atribuye a la naturaleza de libertad de difusión del material, más que al bajo pH de la solución (Croll, Cavanaugh, 1.986; citados por Bóveda, 1.991). En realidad todavía se desconocen los efectos provocados en la pulpa por los tratamientos a largo plazo con peróxido de carbamida. Por otra parte decenas de años de practicas en el consultorio utilizando soluciones de peróxido de hidrógeno al 35% con calor o luz, nunca han provocado necrosis pulpar excepto cuando el diente se sobrecalienta o se traumatiza (Goldstein - 1.987; Zach, Cohen, 1.965; citados por Bóveda, 1.991).

Efecto en el sellado diente-material restaurador
El blanqueamiento de los dientes no vitales va seguido generalmente por una restauración estética. Uno de los requisitos fundamentales es que la restauración estética prevenga la microfiltración marginal.

Barkhordar y col. (1998) Hicieron un estudio donde sus resultados corroboran los de otros estudios publicados en los que se ha observado que el blanqueamiento tiene efectos nocivos sobre la interfase diente- restauración. Por lo tanto recomiendan la colocación de la restauración estética indicada a los dos días de haberse culminado el blanqueamiento para minimizar el efecto del agente blanqueador sobre las propiedades adhesivas de dicha restauración.

Sin embargo, se considera mas seguro realizar las restauraciones estéticas necesarias, siete días después de finalizado el blanqueamiento.

Otros aspectos a considerar.
Los odontólogos deben ser precavidos al usar la solución de peróxido de hidrógeno al 35%, ya que pueden quemarse ellos y el paciente.

El blanqueamiento se ve limitado cuando el paciente refiere tener manifestaciones alérgicas en relación con la solución blanqueadora o al material de confección de la cubeta, tales como: sensación de quemadura, garganta seca, nauseas, irritación o edema.

Goldstein (1.996), recomienda determinar la sensibilidad y translucidez de los dientes antes del tratamiento, ya que los dientes altamente translúcidos no blanquean bien, a veces apareciendo más grises.

Cuando existe la presencia de restauraciones de resina, corona u otro material estético, puede que necesiten cambiarse por razones de modificación del color que se provoca en la superficie dentaria. Puede que haya remoción superficial de pigmentos extrínsecos de sobre o alrededor de alguna restauración presente. Sin embargo, el color intrínseco actual de la resina compuesta no parece alterarse significativamente por ninguna de las soluciones blanqueadoras (Bóveda, 1.991).

A pesar de que existen autores como Seghi y Denry (1.992), que comunicaron en un estudio in vitro el aumento de la susceptibilidad de fractura de dientes blanqueados; Ernst y colaboradores (1.996), realizaron un estudio in vitro donde concluyeron que la aplicación superficial de los agentes blanqueadores no parece afectar la superficie externa del esmalte de los dientes humanos.

CONCLUSIONES
El blanqueamiento dental es un tratamiento que a pesar de ser conservador y generalmente dar resultados satisfactorios, presenta una serie de riesgos dentro de los cuales los más comunes son: la sensibilidad dentaria postoperatoria, y la longevidad de los resultados. Estos factores deben ser considerados al momento de realizar el blanqueamiento, de manera tal de informar y prevenir a los pacientes de los síntomas que se pueden presentar sobretodo en la fase inicial del tratamiento.

Actualmente el tratamiento de blanqueamiento dental se ha convertido en una necesidad para un gran número de pacientes, por lo tanto, es importante que el profesional tenga un conocimiento actualizado acerca de las distintas medidas para prevenir los efectos adversos que se han demostrado a través de los años.

BIBLIOGRAFÍA
Baratieri LM., Ritter AV., Monteiro S. Jr., de Andrada MAC., Vieira LCC.: (1995) Nonvital tooth bleaching: guidelines to the clinician. Quintessence Int., 26 (9): 597-608.

Barkhordar RA., Kempler D., Plesh O.: (1.998) Efecto del blanqueamiento de dientes no vitales sobre la microfiltración de restauraciones de composite. Quintessence (ed. esp.), 11 (4): 209-212.

Bóveda C.: (1.991) El blanqueamiento de dientes vitales con protector nocturno. Acta Odont. Ven., 29 (2): 65-69.

Carrillo A., Arredondo MV., Haywood V.: (1.998) Simultaneous bleaching of vital teeth and an open–chamber nonvital tooth with 10% carbamide peroxide. Quintessence Int., 29: 643-648.

Ernst C., Briceño B., Willershausen-Zönnchen B.: (1.997) Efectos de los agentes blanqueantes con peróxido de hidrógeno sobre la morfología del esmalte humano. Quintessence (ed. esp.), 10 (1): 13-16.

Feinman RA.: (1.995) Safe and effective bleaching. Ultradent Restaurative Monograph, 11-18.

Feinman RA., Mandray G., Yarborough D.: (1.991) Chemical, optical, and physiologic mechanisms of bleaching products: A review. The Bleaching Report.

Haywood VB.: (1.997) Historical development of whiteners: clinical safety and efficacy. Aesthetics, 98-104.

Heymann HO.: (1.997) Bleaching of vital teeth. Quintessence Int., 28 (6): 420-427.

Madison S., Walton R.: (1.990) Cervical root resorption following bleaching of endodontically treated teeth. J. Endodon., 16 (12): 570-574.

Montgomery S.: (1.984) External cervical resorption after bleaching a pulpless tooth. Oral Surg., 57 (2): 203-206.

Leonard RH., Haywood VB., Phillips C.: (1.998) Factores de riesgo en el desarrollo de sensibilidad dentaria e irrigación gingival en los tratamientos de blanqueamiento vital con férulas nocturnas. Quintessence (ed. esp.), 11: 283-289.

Smith J., Cunningham C., Montgomery S.: (1.992) Cervical canal leakage after internal bleaching procedures. J. Endodon., 18 (10): 476-481.