DETECCION Y PREVENCION DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL EN INDIVIDUOS CON
DIABETES
INTRODUCCION, INCLUYENDO INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Detección y prevención de la enfermedad periodontal en pacientes diabéticos
Los problemas periodontales pueden complicar el control de la diabetes, y una
diabetes descontrolada puede agravar la enfermedad periodontal. Recientes
estudios indican que la mayoría de la población de Estados Unidos tiene algún
tipo de enfermedad periodontal incluyendo la forma mas común, la periodontitis
crónica del adulto, formalmente llamada piorrea.
Debido a que la prevalencia de tanto la periodontitis crónica como la diabetes
se incrementa con la edad, establecer una relación entre ambas enfermedades en
grupos de avanzada edad es dificultoso. Recientes estudios, en donde la relación
de la edad con la enfermedad periodontal es tenida en cuenta muestran que en
personas con diabetes mellitus no dependientes de insulina (NIDDM), también
llamada diabetes de tipo 2, la enfermedad periodontal es más severa y más
prevalente que en personas sin diabe
La pérdida de tejido óseo, medida en milimetros alrededor de la raíz del diente,
es un indicador clave de la severidad de la enfermedad periodontal. En Pima
Indians, Arizona, con la población con mayor prevalencia de diabetes tipo 2 en
el mundo, la infección periodontal y pérdida de dientes son complicaciones
significativas de la enfermedad. Dichos estudios muestran además que los adultos
con diabetes tienen una mayor pérdida de dientes por enfermedad periodontal que
gente de edad similar que no han tenido diabetes.
La diabetes y la enfermedad periodontal también estan presentes en niños y
adolescentes. La gingivitis es mas frecuente y severa en niños prepuberes con
diabetes, especialmente cuando el control metabólico es pobre. Entre los
adolescentes, aproximadamente el 16% de los niños entre los 8 y 11 años con
diabetes mellitus tiene periodontitis.
Estudios tradicionales a finales de los años 60 demostraron que los jóvenes
adultos insulinodependientes mostraron un incremento significativo en la
destrucción de los tejidos periodontales comparado con personas sin diabetes.
Estos estudios mostraron además que individuos con diabetes del tipo 1 con
cambios retinales experimentaron una mayor pérdida de soporte periodontal que
aquellos sin esta complicación ocular.
EL PERIODONTO NORMAL Y LA ANATOMIA DENTAL
El periodonto normal incluye la gingiva, el ligamento periodontal, cemento, y el
hueso alveolar. Está soportado por la vascularización y es afectado por la placa
bacteriana que se acumula en la unión entre el diente y la gingiva.
Esta diapositiva de perfil ilustra los componentes mas importantes del diente:
Esmalte, la substancia mas dura del cuerpo humano, conforma la cobertura externa
del diente.
La dentina es el tejido duro que comprende el relleno interno del diente
La pulpa, el tejido blando del diente, contiene el sistema vascular de sangre y
el tejido nervioso.
El cemento es un tejido duro que cubre la superficie radicular.
El ligamento periodontal esta compuesto básicamente de fibras de colágeno, los
cuáles conectan la raiz del diente al hueso alveolar que lo soporta y los
tejidos gingivales.
FACTORES DE RIESGO Y EL PROCESO DE LA ENFERMEDAD
Además de los niveles elevados de glucosa, otros cambios en la diabetes pueden
predisponer a la enfermedad periodontal. Estas incluyen quimotaxis leucocitaria
deteriorada, fagocitosis y actividad bactericida. La función deteriorada de los
neutrofilos puede reducir la resistencia a la infección periodontal durante
períodos de control diabético pobre y relativa insuficiencia local de insulina.
Otros factores contribuyentes a la enfermedad periodontal en personas con
diabetes pueden ser el metabolismo alterado del colágeno y los cambios
vasculares, incluyendo éstasis en la microcirculación. La enfermedad periodontal
puede ser mejor descripta como un proceso de tres pasos iniciado con gingivitis,
progresando con periodontitis, y finalizando con enfermedad periodontal
avanzada. Estos pasos estan asociados con la acumulación bacteriana, o placa,
debajo y en la línea de la encía. Así como con otros tipos de infección, estas
infecciones dentales pueden complicar el estado diabético, resultando en
hiperglucemia, movilizacion ácida de grasas y acidosis. La exacerbación de la
infección dental puede complicar el buen control diabético, y el control incial
puede ser difícil o imposible en una persona recientemente diagnosticada con
diabetes la cuál tiene una infección dental activa. La periodontitis severa
puede inclusive obstaculizar el manejo sistémico haciendo dolorosa o dificil la
masticación, llevando a la persona a seleccionar comidas que sean fáciles de
masticar pero que pueden no ser nutricionalmente apropiadas.
DETECCION Y MONITOREO
Los administradores de atención primaria y profesionales dentales pueden
detectar la diabetes si estan al tanto de las manifestaciones periodontales de
la enfermedad. Esto incluye inflamación severa de la gingiva, abcesos gingivales
y periodontales agudos,
los cuáles pueden ser múltiples y recurrentes, y el rápido avance de la
periodontitis.
Las señales y síntomas relacionados a las estructuras dentales pueden darnos
pistas sobre la presencia de diabetes. En pos de proteger al avance de la
periodontitis, la encía adyacente al diente debe ser examinada buscando tejidos
color rojo fuerte o magenta o purulencia emanando de los márgenes. La recesión
severa de los tejidos de la encía puede ser un indicativo de pérdida de hueso
alveolar, y abcesos periodontales agudos o múltiples pueden sugerir la presencia
de diabetes no diagnosticada o descontrolada.
MUGUET
Las personas con diabetes pueden tener niveles de glucosa elevados en los
fluidos orales cuando la glucosa en sangre es alta, lo que puede favorecer al
crecimiento de candida albicans, el agente causante de muguet o estomatitis
micótica.
Las cantidades de candida albicans reportadas han sido mayores en individuos con
diabetes. Factores locales, como fumar o utilizar prótesis, pueden promover la
colonización de cándida en la boca
GINGIVITIS
La gingivitis, que es una condición reversible, está caracterizada por encías
inflamadas y sangrantes. Debido a que puede ser una precursora de la
periodontitis crónica, la gingivitis requiere tratamiento.
En la gingivitis, la periodontitis esta confinada a la gingiva sin pérdida de
adhesión del epitelio de unión. La gingivitis es el resultados de acumulación de
placa bacteriana en el márgen de la encía y en el surco entre el márgen y el
diente.
Dichas bacterias y sus productos tienen efectos inflamatorios directos y también
evocan una respuesta inmunológica.
PERIODONTITIS
La respuesta a la placa lleva a la destrucción progresiva de las fibras de
tejido conectivas, reabsorción del hueso alveolar alrededor del diente, y
profundidad del surco gingival o bolsa periodontal. La condición resultante se
llama periodontitis.
El periodonto - tejidos que rodean, soportan y adhieren al diente - es afectado
por la toxicidad de la placa bacteriana así como la resistencia del tejido. La
microvascularización del periodonto en la diabetes muestra cambios
microangiopáticos que pueden reducir la resistencia del tejido y permite una
periodontitis más severa. Si no es tratada, la periodontitis puede resultar en
una rápida destrucción del soporte del diente y una eventual pérdida del diente.
Este es un abceso periodontal entre los incisivos inferiores en una persona con
diabetes. Una mayor susceptibilidad a abscesos periodontales agudos ha sido
reportada en diabetes mellitus descontroladas.
Los abscesos periodontales también ocurren en individuos sin diabetes, pero su
presencia debería alertar al examinador sobre la posibilidad de diabetes no
diagnosticadas o un cambio en el control de diabetes
Este es un tejido de granulación al lado del diente. Dicho crecimiento
granulomatoso desde la pared del surco gingival resulta de la enfermedad
periodontal.
Este es un tejido de granulación gingival sumergido en la pared de la bolsa
periodontal. Esto le da a la gingiva el color magenta o violeta en comparación
al periodonto normal adyacente. Los abscesos y tejidos de granulación ocurren en
todas las personas con enfermedad periodontal pero son exagerados en pacientes
con diabetes. Cuando ocurren, se recomiendan tests de sangre y glucosa.
Este es un absceso periodontal en una persona con NIDDM ( diabetes mellitus no-
insulinodependiente) de 8 años de duración.
La boca del mismo individuo muestra un edema severo del tejido palatino y
granulación. Nótese el color magenta fuerte de la gingiva cercana al diente en
comparación con el color rosado del paladar.
Las medidas de higiene oral - profilaxis y tartrectomía - llevadas a cabo por
profesionales son extremadamente importantes en el control de la enfermedad
periodontal. Esta imagen muestra a un individuo con una NIDDM recientemente
diagnosticada previo al desbridamiento.
Una semana después del tratamiento es aparente una disminución de la inflamación
en el margen de la encía. Puede ocurrir una dramática respuesta en un período
corto de tiempo con la remoción de cálculos y placa por parte de un profesional
y un diligente cuidado diario hogareño.
PERIODONTITIS AVANZADA
A medida que la enfermedad periodontal avanza, hay una creciente reabsorción del
hueso alveolar y pérdida del soporte del diente, siendo necesaria la extracción
si la enfermedad permanece sin tratamiento.
Esta es una radiografía de una mujer de 25 años de edad 3 años antes de
diagnosticarle diabetes. Es evidente la falta o poca enfermedad periodontal.
Una radiografía al momento de diagnosticarle NIDDM ilustra una severa
destrucción del hueso alveolar que ha llevado a una rápida migracion del diente
y un serio compromiso del molar.
Una fotografía clínica del paciente descripto exhibiendo abscesos periodontales
múltiples, ensanchando los centrales y tejido granulomatoso alrededor de los
márgenes de algunos dientes.
La enfermedad periodontal esta correlacionada con el control diabético. Esta
mujer de 45 años de edad ha tenido NIDDM durante 3 años. Su control diabético es
malo y su enfermedad periodontal severa.
Aunque es altamente prevalente, no todo el mundo tiene periodontitis. Este
individuo con diabetes prematura ha mantenido la dentición natural y un
periodonto saludable, debido en gran parte al esfuerzo de equipo entre el
paciente y el profesional.
PRINCIPIOS DE LA PREVENCION
CONTROL DE LA DIABETES
La infección dental en la diabetes puede causar una serie de consecuencias
metabólicas adversas, incluyendo coma. Una periodontitis que progresa
rápidamente es menos afectada al tratamiento dental convencional como el raspaje
subgingival y el control de placa. Con la continua pérdida de hueso alrededor
del diente, la exacerbación puede ocurrir. Por lo tanto, la prevención de
infecciones mediante medidas locales y reduciendo la susceptibilidad a
infecciones manteniendo un buen control de la diabetes son los pasos primarios
para la prevención de complicaciones periodontales.
PRESEVAR LOS DIENTES NATURALES
La mayoría de las personas con diabetes que pierden sus dientes se debe a la
enfermedad periodontal. Las prótesis pueden no ser reemplazos completamente
satisfactorios debido a que el tamaño y forma del reborde alveolar remanente
puede no permitir el ajuste adecuado. Las personas con diabetes pueden no
tolerar bien las prótesis completas, especialmente cuando el control de la
diabetes es malo, debido al dolor en la mucosa. Todo esfuerzo debe ser hecho
para preservar la dentición natural, saludable y funcional, de tal forma que las
personas con diabetes puedan masticar la comida eficiente y confortablemente.
Cuando la base donde se ajusta la prótesis se destruye, las mismas no tendrán el
soporte necesario. Esta mujer de 29 años de edad con NIDDM de 10 años de
duración tiene una severa destrucción del reborde alveolar lo que hace las
prótesis insatisfactorias.
MANTENER UNA BUENA HIGIENE ORAL
La periodontitis es una infección bacteriana fuertemente relacionada con la mala
higiene oral. Puede ser prevenida o detenida con tratamiento local enfocado a la
remoción de la placa y cálculos y una mejor higiene oral, todo lo cual es
dirigido hacia la erradicación de la bacteria patogénica que causa la enfermedad
periodontal.
TRATAMIENTO Y DERIVACION
Las personas con diabetes deben ser evaluadas por su médico antes de coordinar
un tratamiento contra la enfermedad periodontal. El odontólogo debe además
consultar al médico antes de la cirugía gingival para estar al tanto de la
condición general del paciente. El conocimiento de la historia clínica del
paciente ayuda al odontólogo y médico a determinar la necesidad de un
pretratamiento con antibióticos. La decisión de pretratar o no con antibióticos
debe estar basada en las necesidades especiales de cada paciente y del tipo de
procedimiento dental planificado.
INFECCIONES AGUDAS
El tratamiento quirúrgico de la enfermedad periodontal avanzada debe ser
diferido en favor de una terapia no-quirúrgica conservadora, incluyendo el uso
adicional de antibióticos, hasta que la diabetes esta razonablemente controlada.
De todos modos, las infecciones agudas requieren atención inmediata, incluyendo
el drenado de absesos agudos y la administración de antibióticos de amplio
espectro. El control metabólico de la diabetes puede no ser posible mientras que
la infección esta presente. De todos modos, si la glucosa en sangre puede ser
reducida, la condición de la infección periodontal aguda puede mejorar.
CIRUGIA ORAL
Una vez que la infección ha sido erradicada, la extracción dental y otros
tratamientos pueden ser realizados. Mientras que la diabetes esté bajo control,
la cirugía puede llevarse a cabo como si el paciente no fuese diabético. Los
turnos dentales pueden ser coordinados en la mañana, generalmente una hora y
media después del desayuno y la insulina de la mañana. Las personas con diabetes
más severa pueden requerir que la cirugía se lleve a cabo en un hospital donde
puede ser monitoreado más fácilmente durante y después del tratamiento.
PRINCIPIOS DE EDUCACION A PACIENTES
Informar a los pacientes que la infección periodontal puede hacer mas difícil el
control de la diabetes, y asimismo un pobre control de la diabetes puede
incrementar la susceptibilidad a la infección.
Los pacientes que tienen diabetes deben saber que son mas susceptibles a tener
infecciones de encía y que la infección puede llevar más tiempo para ser curada.
La infección duradera puede acarrear la pérdida de dientes.
Debido a la importancia de una dieta adecuada como ayuda para el control de la
diabetes, el deseo de mantener la dentición natural debe ser enfatizado. Las
personas con diabetes pueden tener problemas con el uso de prótesis.
Una buena higiene oral ayudará a prevenir muchos problemas periodontales. Los
pacientes deben ser aconsejados a realizar auto exámenes de la boca. El sangrado
de encías puede ser un signo de infección, y los pacientes que notan ésta u
otras lesiones poco usuales en la boca deben ver a un odontólogo.
Debido a que las personas con diabetes pueden a menudo no estar al tanto de
tener enfermedad periodontal, deben realizar un chequeo dental al menos cada 6
meses y ser conscientes que el odontólogo está al tanto de la diabetes.