PATOLOGÍA TUMORAL DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

introducción
La patología de la Articulación Temporomandibular (ATM), es similar a la de cualquier articulación del organismo, incluyendo anomalías congénitas y del desarrollo, traumatismos, artritis y neoplasias. Las neoplasias son consideradas crecimientos anormales incontrolados de tejido, pudiendo afectar los huesos craneales y mandíbula. Los tumores del área de la ATM, son sumamente raros, creciendo lenta o agresivamente de acuerdo a su naturaleza benigna o maligna.

Los síntomas y signos asociados a los, procesos neoplásicos de la ATM: aumento de tamaño preauricular, asimetría progresiva mandibular, maloclusión, dolor, clic o chasquido, restricción de movimientos mandibulares, limitación de la apertura bucal, cambios auditivos y parestesia, entre otros. Éstos son similares a los signos y síntomas asociados a los trastornos temporomandibulares, por lo que el diagnóstico de estas entidades, en muchas ocasiones, se dificulta. A continuación se llevará a cabo una revisión de la patología tumoral benigna y maligna de la ATM, siguiendo la clasificación de la Academia Americana de Dolor Orofacial de 1996.

Tumores benignos
Los tumores benignos de la ATM, se caracterizan por su crecimiento lento y progresivo y el clínico debe sospechar la presencia de éstos cuando se manifiestan produciendo asimetría facial, mala oclusión, desviación prognática del maxilar inferior hacia el lado opuesto y evidenciarlos radiográficamente a través de radiografías convencionales como panorámicas y Waters, e imagenología a través de tomografías y resonancias magnéticas. Los tumores más frecuentes son el osteoma, condroma y osteocondroma, aunque otras entidades más raras han sido descritas como el mixoma, condroblastoma (tumor de Codman), displasia fibrosa, osteoblastoma, hemangioma, Granuloma de células gigantes, Enfermedad de Células de Langerhans (histiocitosis X), quiste sinovial, osteocondromatosis sinovial, y quiste óseo aneurismático. Los osteomas constituyen neoplasias benignas verdaderas formadoras de tejido óseo que crecen lenta y progresivamente que deben ser diferenciadas de exostosis e hiperplasias condilares. Radiográficamente se observa una masa radiopaca lobulada esférica en el cóndilo mandibular de ubicación limitación de la apertura bucal, maloclusión y asimetría facial cuando alcanzan tamaños considerables. Otra entidad neoplásica benigna comúnmente reportada en la literatura es la condromatosis sinovial. Constituye una de las entidades más comunes en aparecer en la ATM, junto con los Osteomas. Se caracteriza por la formación metaplásica de múltiples focos de cartílago en el sinovium y se manifiesta por cuerpos libres intraarticulares que dan origen a crepitantes y bloqueos articulares. A veces aparece como un hallazgo casual durante la artroscopia en un paciente diagnosticado de osteoartrosis de la ATM y puede producir tumefacción articular, dolor, limitación de movimientos y ruidos articulares. El tratamiento es la extirpación de los cuerpos libres (múltiples pequeñas esferas cartilaginosas), a través de fa artroscopia o artrotomía.

El osteocondroma, por su parte, constituye un tumor benigno que aparece frecuentemente en huesos que se desarrollan a partir de osificación endocondral. Se presenta en hombres menores de 20 años, crece lentamente y puede aparecer solitario o formado parte de un síndrome autosómico dominante denominado Osteocondromatosis. Se ubica raramente en la porción medial de la ATM, llegando a fusionarse con la apófisis estiloides y produciendo anquilosis en la misma. Suele producir asimetría mandibular, maloclusión, dolor intermitente en la ATM, hipomovilidad y ruidos articulares.

El tratamiento es quirúrgico mediante artrotomía, resección del cóndilo mandibular y cuidadoso desprendimiento de la porción medial, Puede haber transformación sarcomatosa en los casos de Osteocondromatosis y debe diferenciarse del osteoma, condroma, trastornos temporomandibulares e hiperplasia condilar, entre otros tumores y lesiones reactivas. Los condromas son tumores benignos que se originan de tejido cartilaginoso sumamente raros en la ATM.

Tumores malignos
Los tumores malignos primarios de tejidos de la ATM son afortunadamente, raros y clínicamente suelen manifestarse como una artritis de la ATM, con dolor e inflamación local dentro del contexto de una enfermedad maligna. Pueden originarse en estructuras intrínsecas de la articulación (hueso, cartílago, sinovia); extensión directa de tejidos vecinos (nervios, glándula parótida, piel), o ser una metástasis de un tumor primario de otra parte del organismo (aproximadamente el 1%).

Estos pueden invadir los nervios sensitivos y motores francamente y producir parestesia y paresis en la zona articular, región mandibular y labio inferior. El octavo par craneal suele estar afectado, por lo que el clínico debe prestar atención en cambios auditivos, tinitus o vértigo en el paciente. Las alteraciones en la función mandibular, también son frecuentes, por lo que cualquier cambio brusco en la oclusión, trismus y fracturas patológicas debe ser considerado como signo de malignidad. El dolor no es un síntoma indicativo de neoplasia maligna, sin embargo, puede presentarse en ésta región por extensión de otros tumores, confundiéndose fácilmente con el síndrome de dolor miofascial y con desarreglos internos de la articulación, lo cual en muchas ocasiones ha dificultado el diagnóstico precoz de una enfermedad maligna. Los tumores malignos más frecuentes que se han descrito en la literatura son tumores metastásicos de otros tumores como el de mama, pulmón, tiroides, próstata, estómago, piel, ovarios, colon y riñón, aunque también hay que considerar los tumores de la región maxilofacial, nasofaringe e intracraneales, los cuales también pueden producir metástasis en la ATM. Los tumores malignos intrínsecos primarios de la ATM incluyen el condrosarcoma (en un 1% de todos los casos), osteosarcoma, osteocondrosarcoma, sarcoma sinovial, fibrosarcoma de la cápsula articular y sarcoma osteogénico y carcinomas del tipo epidermoide. Otros tumores de afección condilar, también se han descrito como en casos de mieloma múltiple, plasmocitoma solitario y linfoma. El condrosarcoma es el tumor maligno más frecuente localizado en la ATM, suele aparecer principalmente en huesos largos y se presenta de forma asintomática de rápido crecimiento en el área prearicular, el dolor cuando aparece se produce por compresión a estructuras anatómicas adyacentes.

El diagnóstico de éstos tumores se basa en la clínica, tomando en cuenta los signos y síntomas de la entidad; imagenología a través de resonancia magnética, tomografía computarizada e imagenología con radionucleótidos, ya que ellos por regla general producen destrucción de los márgenes óseos, acompañado con la biopsia, artroscopia y/o procedimientos de cirugía abierta articular. El tratamiento dependerá del proceso primario, con cirugía aislada o en combinación de radio o quimioterapia.

Conclusión
Los tumores benignos y malignos en la ATM son sumamente raros en aparecer, sin embargo suelen tener síntomas y signos de alteraciones musculares y desórdenes de la ATM. El clínico debe estar entrenado en el diagnóstico precoz de éstas entidades, sabiendo establecer diagnósticos diferenciales y realizar una historia médica odontológica adecuada, utilizando los medios de diagnósticos complementarios como radiografías panorámicas, resonancias magnéticas y tomografías, entre otros, para establecer la identificación de la enfermedad y tratamiento precoz de éstas patologías.