Desde los comienzos del siglo, la aparatología interoclusal o más comúnmente llamada placa oclusal, ha estado dirigido al controlo tratamiento de los hábitos parafuncionales, trauma oclusal y algunos Trastornos Temporomandíbulares. A través del tiempo el diseño de este aparato ha sufrido ciertas modificaciones, hoy en día se conoce que un buen uso y diseño reduce considerablemente el bruxismo, reacomoda la conducta neuromuscular, relaja los músculos adoloridos, disminuye las presiones intraarticulares, revierte el ruido articular y disminuye el dolor orofacial.
Existen muchas teorías para la explicación los efectos terapéuticos de las placas oclusales. Ninguna teoría predomina sobre los efectos de una terapia con aparatología interoclusal y se requiere de una amplia investigación y descripción con estudios controlados donde el operador pueda predecir con certeza cual terapia puede ofrecer los mejores beneficios con menos riesgos y costos para el paciente. Actualmente podemos encontrar una gran variedad de diseños en diferentes materiales los cuales ofrecen ventajas y desventajas. Sea cual sea la decisión del tratamiento a realizar este debe ser REVERSIBLE y CONSERVADOR lo cual contribuirá al éxito de la terapia.
Placa de Modificación Progresiva
Se denomina Placa de Modificación Progresiva aquella que durante el proceso de tratamiento el operador va realizando modificaciones de la placa en función de las necesidades clínicas y en relación a los signos y síntomas que el paciente acuse. Esta modalidad está orientada al tratamiento de los trastornos funcionales de la Articulación Temporomandibular, incluida en la clasificación de la. A.A.O.P. en el punto 11.7 (4)
11.7. -Trastornos de la ATM
- Desviación en forma
- Desplazamiento meniscal
Con reducción
Sin reducción
- Dislocación
- Condiciones inflamatorias
Sinovitis
Capsulitis
- Artritis
Osteoartrosis
Osteoartritis
Poliartritis
- Anquilosis
Fibrosa
Ósea
El principio en el cual nos basamos para su aplicación es el de descargar las fuerzas presentes en la Articulación Temporo Mandibulares producidas por los hábitos parafuncionales, o por una disfunción del complejo cóndilo-disco, descendiendo el Cóndilo y permitiendo de esta manera la recuperación de los tejidos de la cápsula, del disco, del ligamento retrodiscal y la remodelación condilar. Esto solo se puede realizar con pleno conocimiento de la anatomía, fisiología y patología de los trastornos de la Articulación Temporo Mandibular por parte del operador, y así desarrollar su capacidad para interpretar los síntomas y signos que lo guíen en el manejo de la Placa de Modificación Progresiva.
Fig.#1
Se observa el movimiento de rotación que realiza del punto P, primer contacto en Relación Cén1Ifca.
Fig.# 2
Posición Intercuspídea, obtuvimos el registro gráfico de un punto en incisal en el plano sagital tipo Poselt
Fig.#3
Traslado del punto P; lo más anterior posible, mediante el aumento del grosor de la placa en posterior, descargamos las fuerzos en las ATM.
La Placa de Modificación Progresiva esta fundamentada en la Teoría de la Rotación (1- 2) que sufre la mandíbula en su desplazamiento desde la Relación Céntrica a la Posición Intercuspídea, donde se obtiene un desplazamiento promedio antero-posterior de 0,5 mm y otro en sentido vertical 3 mm (1) (Fig. 1) concluyendo que el desplazamiento vertical es más influyente que el desplazamiento horizontal y dependiendo de la ubicación del primer contacto en Relación Céntrica, Premolares o Molares habrá mayor Posición Intercuspídea, donde podemos observar el engranaje de los dientes y el cóndilo fuera de la Relación Céntrica. (Fig. # 2)
Así pues basándonos en las experiencias del movimiento entre la Relación Céntrica y la Posición Intercuspídea, obtuvimos el registro gráfico de un punto en incisal en el plano sagital tipo Poselt Fig. 2.
El gráfico superior representa el registro en el plano sagital en donde podemos observar que hemos separado los puntos, que representan el primer contacto en relación céntrica y la posición intercuspídea lo cual nos facilitó la medición en sentido vertical y en sentido horizontal. Así mismo podemos notar el registro del paso de apertura y cierre en eje de bisagra y el paso de la protusiva.
Los resultados demuestran que la mandíbula tiene mayor tendencia a rotar que a trasladarse y este hecho aplicado clínicamente en el manejo de la placa oclusal nos permite realizar modificaciones progresivas posteriores, trasladando así el punto de rotación de la zona de los molares a un punto lo más anterior posible, de manera tal que el comportamiento del cóndilo obedecerá a las modificaciones que realicemos sobre la superficie de la placa oclusal. En tal sentido el agregar en grosor, desde el área de los premolares hasta el área de los molares de una forma progresiva y creciente, obligará al cóndilo a descender y por ende desminuir las presiones que se ejerzan sobre la cápsula, permitiendo así su recuperación (Fig. 3).
Instalada la placa y habiéndola usado el paciente por seis u ocho días este vuelve a consulta para revisar que los parámetros se mantengan bajo una oclusión estable en Relación Céntrica así como también la estabilidad de la placa. Una vez lograda esta situación de estabilidad comenzaremos a modificar la placa oclusal, para ello utilizamos acrílico autopolimerizable Dura-Lay el cual de una manera fluida debemos colocar, como dijimos, desde el área de los premolares hasta el área de los molares evitando que se desborde de la superficie oclusal, (lo mantenemos de una forma horizontal y con la jeringa de aire ventilamos suavemente hasta que pierda la brillantez y cobre cierta estabilidad). Previamente debemos instruir al paciente de nuestros objetivos para obtener su colaboración.
Las instrucciones para con nuestro paciente van orientadas a evitar que exista alguna actividad muscular en el momento de tener la placa oclusal en boca con el dura- lay durante el proceso de polimerización, de tal manera que antes de proceder a colocar la placa len boca le pedimos al paciente que ponga los dientes en contacto, Posición Intercuspídea, en ese momento le instruimos de apretar y relajar la mordida, haciéndole notar la contractura muscular que sufre el masetero en ambas situaciones, pero siempre con la condición de mantener los dientes en contacto, luego le explicamos a nuestro paciente que cuando coloquemos la placa oclusal no la apriete ni la muerda, que solamente queremos que la contacte, para ellos nosotros como operador podemos colocar nuestros dedos en los maseteros del paciente para corroborar efectivamente que hay muy poca o ninguna contractura muscular.
Clínicamente el hecho de contraer los músculos elevadores de la mandíbula implica un movimiento ascendente y de intrusión de los cóndilos dentro de la cavidad glenoidea, así como también existe la intrusión de un diente en el alveolo. Desde la posición contraída a la posición de relajamiento existe un espacio el cual vamos a aprovechar para invadirlo y así lograr el descenso progresivo del cóndilo sin causar daños ni intervenir con la fisiología de la A.T. M., de manera tal que cada vez que paciente acude a nuestra consulta para su control agregaremos nuevas capas de dura-lay de la misma forma que lo procesamos en la primera cita, cuidando de mantener los parámetros que señalamos al comienzo.
Este procedimiento se repite una y otra vez en períodos de ocho días el primer mes, observando el progreso de la sintomatología de uno o ambos cóndilos, siempre conservando los contactos simultáneos bilaterales tanto en el momento de guiar la mandíbula del paciente como con su propia musculatura. De manera tal que cuando empecemos a obtener resultados distanciaremos las consultas cada quince días y luego mensuales.
Técnica y Elaboración.
La férula de Modificación Progresiva es realizada en acrílico termo curado transparente y abarca toda la arcada dentaria superior donde suele ser más estable, cubre más tejido, se retiene mejor y es menos probable que se rompa. También es más versátil y permite obtener contactos por oposición en todas las relaciones esqueléticas y molares.
Ajuste de la Férula de Modificación Progresiva
Se evalúa entonces la férula oclusal intrabucalmente. Debe ajustarse bien a los dientes maxilares, ofreciendo una retención y una estabilidad adecuada, no deben existir presiones exageradas. Una vez que la férula oclusal se ha adaptado adecuadamente a los dientes, se establece la oclusión y se perfeccionan cuidadosamente todos los contactos, en Relación Céntrica. El paciente debe poder cerrar la boca y notar que todos los dientes tienen contactos uniformes y simultáneos, y que los contactos posteriores predominan sobre los anteriores (más leves).
Debe haber desoclusión del segmento posterior en protrusiva y desoclusión del lado del balanceo en movimientos de lateralidad. Este ajuste debe realizarse en posición reclinada y luego en posición vertical, entonces así, se considerará completado el ajuste, se alisa y se pule. El paciente deberá volver periódicamente a la consulta para realizar los controles correspondientes y las modificaciones que se realizaran sobre la férula hasta obtener un estado oclusal óptimo y eliminación de la sintomatología.
Conclusión.
Como dijimos anteriormente el mejor tratamiento para el paciente es el Reversible y Conservador; que cumpla con el objetivo: mejorar al paciente.
Cuando la discrepancia entre relación céntrica y posición intercuspídea es mayor a un 1 mm en sentido horizontal, la placa oclusal de Modificación Progresiva se debe realizar en posición intercuspídea y paulatinamente ir disminuyendo dicha diferencia dependiendo de la capacidad de adaptación del paciente, modificando la placa oclusal y realizando pequeños desgaste selectivos durante el tratamiento.
Si el diagnostico es del tipo Muscular la Placa oclusal se realizara en Relación Céntrica, bajo los siguientes criterios: contacto posterior simultaneo bilateral en relación céntrica, desoclusión de las piezas posteriores por el segmento anterior y mínima dimensión vertical.
Y si el diagnostico es trastornos de la Articulación Temporomandibular la placa oclusal se realizará igualmente en relación céntrica agregando las modificaciones progresivas necesarias para lograr el descenso del Cóndilo y así eliminar esta patología.
La placa de modificación progresiva mejora radicalmente la calidad de vida del paciente ya que los signos y síntomas como cefaleas, dolores orofaciales y ruidos articulares desaparecerán con el uso continuo, constante y controlado de la placa oclusal.