OCLUSIÓN: QUÉ ES Y QUÉ NO ES
Resumen
La oclusión dental es mucho más que el contacto físico de las superficies de
mordida con dientes opuestos o sus reemplazos. La oclusión es mas
comprensivamente y biológicamente definida como una interacción funcional
coordinada entre las diferentes poblaciones de células que forman el sistema
masticatorio mientras sé va diferenciando, modelando, remodelando,
desvaneciéndose y reparándose. Las variaciones morfológicas son muy comunes y
representan la norma. Aunque las relaciones musculoesqueletales o oclusales
pueden no llenar la definición del concepto clínico de una oclusión ideal u
"optima", debe apreciarse que para un paciente en particular los tejidos del
sistema masticatorio pueden haber desarrollado un equilibrio estable, funcional,
saludable, y confortable. Sin embargo, cuando el equilibrio funcional se
perturba o cuando la oclusión es restablecida, el criterio del tratamiento
específico es tan importante hoy como antes, incluso más importante que el
rápido crecimiento de la colocación de implantes. El tratamiento de la oclusión
debe considerarse más que sobre una base individual de las necesidades
fisiológicas de varios sistemas de tejidos del sistema masticatorio que sobre
una base preconcebida, estereotipada o universal.
Introducción
Se define mas apropiadamente oclusión como la relación funcional entre los
componentes del sistema masticatorio incluyendo los dientes, tejidos de soporte,
sistema neuromuscular, articulaciones temporomandibulares, y esqueleto
craneofacial. Los tejidos del sistema masticatorio funcionan de una manera
dinámica e integrada en la cual se crea un estímulo mediante la función de
señales en los tejidos para diferenciar, modelar y remodelar.
La conducta de las poblaciones de las células de estos sistemas de tejidos se
determina por el entorno biológico. Cuando hay una perturbación del equilibrio
funcional dinámico debido a una lesión, enfermedad, demandas funcionales
adversas o una pérdida de la capacidad adaptativa de los tejidos, puede entonces
ocurrir una falla en los tejidos. Como siempre, las poblaciones de células de
varios sistemas de tejidos masticatorios tienen gran potencial de reparación
fisiológica reduciendo la demanda de tratamiento. Por lo tanto, la oclusión debe
definirse fisiológicamente y no morfológicamente. La oclusión no debe definirse
simplemente, como en la mayoría de los diccionarios, como cualquier contacto o
relación entre las superficies masticatorias o incisivas de los dientes
maxilares y mandibulares y/o arcos dentales. La oclusión no es estática, ni
relaciones estructurales incambiables, pero sí una relación dinámica y
fisiológicamente viable entre varios sistemas.
Clasificación oclusal
La oclusión se puede clasificar en tres tipos generales de estados fisiológicos
de la siguiente manera:
1.- Una oclusión fisiológica comúnmente llamada oclusión "normal"
sugiriendo que no hay presencia de enfermedad y/o disfunción y no requiere
tratamiento;
2.- Una oclusión no fisiológica, comúnmente llamada oclusión "traumática"
o "patológica" sugiriendo que hay presencia de enfermedad limitante y/o
disfunción y puede necesitar tratamiento; y
3.- Una oclusión de tratamiento, comúnmente conocida como oclusión
"ideal" o "terapéutica" sugiriendo que un criterio de tratamiento específico se
requiere para tratar los efectos de trauma o enfermedad.
Un diagnóstico integrado racional basado en una recolección adecuada de
información en la historia del paciente, examen clínico y otros exámenes
indicados se requieren para categorizar apropiadamente y manejar estos tres
tipos diferentes de oclusión.
Oclusión fisiológica
La oclusión fisiológica se define como una oclusión en la cual existe equilibrio
funcional o un estado de homeostasis en los tejidos del sistema masticatorio. El
proceso biológico y los factores ambientales y locales están en balance. Los
actos de tensión en los dientes son disipados normalmente por un balance que
existe entre las tensiones y la capacidad adaptativa de los tejidos de soporte,
los músculos masticatorios, y las articulaciones temporomandibulares. Este tipo
de oclusión se encuentra típicamente en un paciente cómodamente saludable que no
requiere tratamiento dental aún si la oclusión en sí misma no se presenta
morfológicamente como sería en teoría una oclusión "ideal". Una oclusión
fisiológica puede presentarse como un número de variaciones estructurales
disparejas, pero que en un individuo dado, representa una relación oclusal
funcional aceptable.
Para mantener un equilibrio fisiológico los tejidos masticatorios continuamente
de adaptan a través de la vida a varios factores biológicos internos y factores
ambientales externos como también cambian los que dependen del tiempo. Las
variaciones fisiológicas en las relaciones dentales y esqueléticas típicamente
ocurren lentamente, con el tiempo, durante el crecimiento o como variaciones
adquiridas que han tenido suficiente tiempo para permitir la adaptación del
tejido. El tejido conjuntiva fibroso y las capas mesenquimáticas subyacentes de
la articulacióntemporomandibular están particularmente capacitadas para la
adaptación por remodelación progresiva continua y regresiva.(6)
Hay estudios que han demostrado fuerte evidencia de que el potencial de
reparación del tejido después de una lesión es más grande para la articulación
temporomandibular que para otras articulaciones sinoviales cuyas superficies
articulares están compuestas por cartílago hialino.(7,8)
También, la capacidad natural de adaptación de los músculos permite cambios en
el tono muscular, en el número de sarcómeros, en la aposición de tejido
conjuntiva en la interfase tendón-músculo, en la dirección de la fibra muscular,
y en la migración de las inserciones musculares.
(9)A nivel ocluso-radicular, hay formas de adaptación como desgaste
dental leve a moderado (dependiendo de la edad), movilidad fisiológica limitada
y también reposicionamiento dental menor. Inapropiadamente, el término "mal
oclusión" es utilizado algunas veces para implicar una oclusión no-fisiológica
y/o necesidad de tratamiento oclusal. La mal oclusión implica que la ocurrencia
de variaciones oclusales en sí misma es una enfermedad. Pero muchas llamadas "malocluciones"
son esencialmente variaciones morfológicas que son juzgadas como la "norma" para
la población.(10) Se estima que aproximadamente el 95% de la
población tiene alguna forma de maloclusión, Por ejemplo: apiñamiento,
malalineados o estructura anormal.(11) En efecto, una variación
morfológica de desarrollo- sin evidencia de patología en los tejidos es
actualmente una adaptación fisiológica de una ", de factores intrínsecos y
extrínsecos. El equilibrio funcional resultante que se obtiene comienza a ser la
relación más fisiológica para ese individuo en particular. La oclusión no es y
no debe ser definida como relaciones rígidas o estructuras estereotipadas
ideales que se requieren "teóricamente" para una salud óptima, cómoda y
funcional. Es evidente que los tejidos del sistema masticatorio son
extremadamente capaces de adaptarse a su entorno y se debe tener mucho cuidado
antes de que su equilibrio funcional se altere clínicamente. Por otra parte, si
el equilibrio se va hacia un estado no fisiológico debido a una pérdida de la
función por una carga adversa incluyendo una parafunción, por una pérdida de
capacidad de adaptación, o por una enfermedad, entonces la categoría oclusal
podría cambiar a una oclusión no-fisiológica.
Oclusión no-fisiológica
La oclusión no fisiológica se define como una oclusión en la cual los tejidos de
los sistemas masticatorios han perdido su equilibrio funcional u homeostasis en
respuesta a una demanda funcional, lesión o enfermedad. Los tejidos
masticatorios son biológicamente relajados e incapaces de adaptarse a los
factores ambientales cuando en el sistema y/o la demanda funcional excede la
capacidad adaptativa del sistema. Los cambios patológicos pueden resultar de una
agresión repentina o abrupta o por una carga de suficiente magnitud y duración
donde no hay suficiente oportunidad para que el tejido se adapte. Estos cambios
abruptos y repentinos pueden ser ocasionados por un trauma incluyendo
parafunción, inflamación o enfermedad y, algunas veces, por causas iatrogénicas.(12)
Los sistemas de tejidos comienzan a fallar y si la dirección del equilibrio
funcional no se repara por sí misma, usualmente se requiere tratamiento. Basado
en el daño al tejido, la patología o disfunción de la oclusión se categorizaría
como una oclusión no fisiológica. La oclusión no fisiológica está directamente
relacionada con la salud dental, o la falta de ésta, pero no con las
alteraciones mandibulares musculoesqueletales (DATM). Los signos y síntomas
dentales relacionados con la oclusión no fisiológica incluyen lo siguiente:
1.- una incómoda o descuadrada o "pérdida" de la mordida; 2.- Dientes
sensitivos, dolorosos o lastimados; 3.- Restauraciones rotas, filosas y
desgastadas en dientes, raíces e implantes; y 4.- movilidad dental
anormal, ligamento periodontal ensanchado, fremitus, migración dental y oclusión
relacionada con dolor periodontal. Sin embargo, no se ha probado que la oclusión
está directamente relacionada con condiciones que afectan la mandíbula (DATM)
excepto por una asociación débil con una mordida cruzada lingual en niños y 5 o
más dientes posteriores perdidos.(13) Pero, estos estudios que
asocian la perdida de apoyo posterior con los cambios degenerativos en la
articulación reportan que el bruxismo es un factor contribuyente adicional
necesario.(14,15). También los estudios que relacionan la perdida de
dientes posteriores con degeneración articular no han dado con el factor confuso
de la edad haciendo la asociación sospechosa.
Hasta ahora, los estudios clínicos han demostrado una asociación negativa entre
la atricción dental o la parafunción y los desordenes mandibulares. Ni tampoco
el tipo de contacto guía (de trabajo, anterior o contactos de guía canina) o
contactos de trabajo y no trabajo en movimientos mandibulares laterotrusivos
tienen alguna asociación con las alteraciones mandibulares. (16) Hay una
asociación entre las variaciones oclusales de suficiente magnitud y las
a1teraciones mandibulares musculo esqueletales, pero una sola causa no es
típica. Las variaciones oclusales significativas asociadas son: 1.-
mordida abierta anterior esquelética (una sobremordida horizontal mayor de 6-7
mm.) y 2.- una discrepancia mayor de 2mm entre la relación céntrica o
posición retrusiva de contacto y la posición intercuspídea.(17) Sin
embargo, es importante señalar que la asociación no es prueba de causa y efecto
y, en efecto, la mordida abierta y las discrepancias PRC-PI asimétricas son
usualmente el efecto de las alteraciones mandibulares más que la causa.(18)
Posiciones de referencia
Hay, en general, tres relaciones mandibulares que son utilizadas clínicamente
como posiciones de referencia, como la posición intercuspídea (PI), miocéntrica
(MC) y relación céntrica (RC) o posición retrusiva de contacto (PRC). (1) La
posición intercuspídea es clínicamente la posición de referencia más
reproducible. Está morfológicamente determinada por la forma y localización de
los dientes, mediante los órganos sensoriales periodontales a través de la
propiocepción, por memoria muscular la cual es reforzada por el contacto dental.
El comienzo sensorial permite a la mandíbula abrir y cerrar rápidamente y
repetidamente en la misma posición. Cuando una PI es inaceptable, hay
esencialmente dos dictada articulo-ligamentosa, RC O PRC, o una posición
muscular dictada, MC, puede ser utilizada para relacionar la mandíbula con el
cráneo en una base reproductiva relativa. Las variaciones de un músculo dado por
una determinada relación mandibular utilizando tanto la lengua, posición de
descanso o el habla, o el cierre mandibular repetitivo alternativas clínicas de
acercamiento para establecer una posición de referencia reproducible. Tanto una
posición voluntario se reportan en la literatura clínica pero no son fácilmente
estandarizadas, y por lo tanto, no estarán presentes.
Miocéntrica (MC)
La posición de referencia MC se obtiene a través del uso de estimulación neural
eléctrica Transcutánea creando una posición oclusal orientada neuromusculatoria.(22)
La teoría es que la estimulación proveniente de electrodos superficiales
colocados sobre el sigmoideo o ángulo mandibular estimula la raíz motora del
nervio trigémino y el nervio facial con el "todo o nada" de la respuesta motora
y es, por lo tanto, reproducible. Los estudios sugieren que la estimulación
actúa solamente en la periferia sin la participación del sistema nervioso
central como lo reporta el fabricante.(23) Sin embargo, los clínicos
han desarrollado técnicas con el uso de estimulación eléctrica en el facial y
algunos músculos masticatorios y por su reporte nos provee de una posición
mandibular aceptable y reproducible. Este acercamiento debe contar con
variaciones en el tono muscular a través del día con cambios en las actividades
de la vida diaria, varios estados emocionales, postura, y fatiga.
Relación Céntrica (RC)
La definición de relación céntrica se mantiene cambiando en la literatura.
Acercamientos conceptuales a la definición de relación céntrica pueden ser
anatómicos, ortopédicos, u operacionales. La definición anatómica es el
tradicional concepto dental de la relación estructural óptima de la mandíbula
con el cráneo. Uno de las siete definicionesanatómicas publicadas en la séptima
edición del glosario de términos prostodónticos es como sigue: "La relación
maxilomandibular en la cual los cóndilos articulan con la porción articular más
delgada de su disco respectivo en la posición antero- superior contra el hombro
posterior de la eminencia articular".(24) La definición ortopédica
está basada en el concepto de medicina física de una relación cerrada y empacada
de estructuras articulares determinada por su función. El cóndilo se "asentará"
en la fosa con un disco articular interpuesto, si no está comprometido, se
determina por los músculos mandibulares durante la función, por ejemplo: la
compresión o carga funcional de las estructuras articulares durante la
masticación y la deglución. La relación cerrada y empacada de las estructuras
articulares en cualquier articulación son consideradas ambas como fisiológicas y
biomecánicamente estables. Por una investigación tomográfica de sujetos no
sintomáticos han demostrado gran variedad en la posición condilar, esta
definición funcional puede ser mas precisa que la primera la cual está basada en
relaciones anatómicas las cuales no pueden ser validadas. La tercera y más
operacional definición se basa en el concepto de que para llevar a cabo un
tratamiento oclusal complejo y preciso, es técnicamente ventajoso utilizar una
posición bordeante reproducible de la mandíbula.(1)
La relación céntrica (RC) o la posición de contacto retrusivo (PCR) es
independiente del contacto dental y está determinada por la manipulación de la
mandíbula con un movimiento rotatorio a través del eje horizontal transverso.El
significado operacional de la RC es tal que permite al cl ínico evaluar el
progreso y éxito del tratamiento basado en un comienzo definido y un punto
final. Una ventaja clínica del eje terminal es que técnicamente el eje
horizontal de cierre del paciente puede ser transferido al articulador
eliminando la posibilidad de alteraciones, con sus límites, de la dimensión
vertical de la oclusión. La mandíbula es manipulada hacia una dirección
retrusiva mientras es llevada a una dirección superior contra la parte posterior
de la eminencia.(26) Las técnicas deben ser alteradas después de una
fractura condilar, degeneración ósea, y alteraciones de los tejidos suaves
porque los componentes estructurales con los que originalmente está provisto
para una posición fisiológica del cóndilo no está más disponible. El paciente
puede estar en una posición más hacia arriba con una manipulación gentil llevada
más superiormente que posteriormente y con el paciente ayudando al cierre. Por
lo tanto, la técnica y la experiencia comienzan a ser críticas, pero se ha
demostrado que este procedimiento puede ser clínicamente replicado.