ANESTESIA LOCAL
(Se aconseja al Alumno de endodoncia consultar libros especializados en anestesia local para odontología y los apuntes de la materia Anestesia que ya debe haber cursado, para reafirmar los conocimientos de farmacología, vías de administración, dosis, instrumental y técnicas convencionales de la Anestesia local.)
 
 

Soluciones anestésicas. Acción
 
 Los agentes anestésicos como cualquier otro medicamento, no deben administrarse sin un conocimiento completo de la historia médica y dental del paciente. Deben investigarse reacciones adversas y alérgicas durante administraciones anteriores.

Los anestésicos locales inyectables empleados por lo común son de naturaleza débilmente básica y poco solubles en agua. Para hacerlos de utilidad clínica se los combina con ácido clorhídrico para formar clorhidratos, que son solubles en agua y de reacción ácida.

Cuando se les diluye, las sales de los compuestos anestésicos locales existen en dos formas: una molécula no cargada (RN) y en catión con carga positiva (RNH+). La porción relativa de cada una dependerá del pH de la solución en el cartucho y en los tejidos y el pK del compuesto anestésico específico. El pK es el valor del pH en que un compuesto contiene igual cantidad de moléculas no ionizadas y de cationes ionizados.

Muchas drogas son clasificadas como anestésicos locales y se usan en las profesiones del área de la salud, sin embargo, sólo unas cuantas son accesibles para uso odontológico en cartuchos y en México:

Constantes de disociación  (pK) de los anestésicos locales  

El problema de control adecuado del dolor durante la terapia endodóntica puede ser explicado en parte por las alteraciones en los tejidos periapicales. Los estados patológicos pulpares periapicales (inflamación y/o infección) llevan a un descenso del pH tisular, en la región que rodea al diente enfermo, por debajo de los valores normales. El pus tiene un pH de 5.5. a 5.6. Debido a este descenso del pH, la disolución de la solución anestésica favorece la formación de una proporción de cationes mucho mayor con respecto a la base libre. Alrededor del 99% de un agente dado con un pK de 7.9, estará en la forma catiónica. Desafortunadamente los cationes RNH+ eléctricamente cargados son incapaces de migrar a través de la vaina nerviosa sin la ayuda de la base anestésica no cargada, la forma que en tan reducida cantidad se halla en esta situación. En consecuencia, menos moléculas de anestésico alcanzan la membrana del nervio donde el pH intracelular permanece normal y podría ocurrir la reequilibración entre bases y catión. Hay menos cationes presentes, con gran probabilidad de que la anestesia sea incompleta.
 

Características de fijación a proteínas y duración de la acción.  

Un método posible para obtener anestesia más intensa sería depositar mayor volumen del anestésico en la región. Se liberarán así más moléculas de base libre, con mayor difusión a través de la vaina nerviosa y mayor posibilidad de producir un adecuado control del dolor. 

Aunque este procedimiento es bastante efectivo, la inyección de soluciones anestésicas en áreas infectadas es indeseable debido a la posibilidad de propagar la infección a zonas previamente no contaminadas. El depósito de la solución a distancia (bloqueo regional) es más probable que produzca el objetivo del adecuado control del dolor, porque allí habrá condiciones normales de los tejidos.
 

Resumen de los factores que afectan la acción de la anestesia local
   

ANESTESIA TÓPICA.

La anestesia tópica sirve primariamente para reducir el dolor de la inyección, que más de dos tercios de los pacientes consideran incómoda o productora de ansiedad. El anestésico de elección aquí es la lidocaína puesto que es la única amida que tiene este efecto tópico. La mucosa debe secarse previamente para aumentar el efecto y es necesario esperar 2 a 3 minutos para que haga efecto.
 
 

ANESTESIA POR INFILTRACIÓN O SUPRAPERIÓSTICA

La anestesia por infiltración es la inyección de un anestésico local en los tejidos blandos en la región del ápice radicular. La infiltración es probablemente el método más simple, seguro y rápido para producir anestesia suficiente para remover la pulpa dental. La aguja se inserta en el fondo de saco vestibular ligeramente mesial al diente por anestesiar, llevarla hasta tocar hueso hacia el ápice del diente, donde se deposita el anestésico. Generalmente un cartucho anestésico (1.8 ml) es suficiente, aunque frecuentemente es necesaria más anestesia que para una extracción dental.

    La anestesia palatina para los dientes maxilares, no es necesaria en la mayor parte de los casos de la terapia endodóntica, aunque en ocasiones se utiliza como refuerzo.

    A pesar del cuidado puesto en la técnica, si no se consigue la anestesia completa, puede ser necesario colocar una inyección subperióstica, insertando la aguja cerca del ápice radicular, por debajo del periostio y depositando lentamente 0.5 ml de solución.
 
 

BLOQUEO REGIONAL (DE CONDUCCIÓN)

Técnicas para Dientes superiores:

• Esfenopalatina (nasopalatina o del nervio incisivo): 
  • nervios anestesiados: nasopalatinos derecho e izquierdo
  • zona anestesiada: porción anterior del paladar duro; tejidos suaves y duros entre los primeros premolares superiores 
• Palatina mayor (palatina anterior)
  • nervio anestesiado: palatino anterior
  • zona anestesiada: porción posterior del paladar duro y sus tejidos blandos que lo cubren, distales al primer premolar y vestibulares a la línea media.
• Alveolar posterosuperior (de la segunda división o maxilar superior)
  • nervio anestesiado: división maxilar superior del nervio trigémino
  • zona anestesiada
    • anestesia pulpar de los dientes maxilares en el lado del bloqueo maxilar
    • periodonto bucal y hueso que cubren esos dientes
    • tejidos suaves y hueso del paladar duro y parte del blando de la mitad correspondiente del paladar
    • piel del párpado inferior, lateral de la nariz, carrillo y labio superior
  • técnicas
    • a través del agujero palatino mayor
    • posterior a la tuberosidad del maxilar
• Infraorbitaria (alveolar anterosuperior)
  • nervios anestesiados:
    • nervio alveolar superior anterior
    • nervio alveolar superior medio
    • ramas del nervio infraorbitario
      • nervio palpebral inferior
      • nervio nasal lateral
      • nervio labial superior
  • zona anestesiada
    • anestesia pulpar de los incisivos centrales hasta los caninos del lado inyectado
    • en 80% de los casos, también se consigue la anestesia pulpar de premolares y raíz mesiovestibular del primer molar superior
    • periodonto vestibular y hueso de los mismos dientes
    • párpado inferior, lateral de la nariz y labio superior

Técnicas para dientes inferiores:

• Mentoniana
  • nervio anestesiado: nervio mentoniano, terminación nerviosa del nervio alveolar inferior
  • zona anestesiada: membrana mucosa bucal anterior al foramen mentoniano, normalmente del primer molar a la línea media; labio inferior
• Dentario inferior (alveolar inferior, mandibular)
  • nervios anestesiados:
    • nervio alveolar inferior, rama de la división posterior del nervio mandibular (maxilar inferior)
    • ramas terminales del nervio alveolar inferior
      • nervio incisivo
      • nervio mentoniano
    • nervio lingual (comúnmente)
  • zona anestesiada:
    • dientes mandibulares hasta la línea media
    • cuerpo mandibular y porción inferior de la rama ascendente del maxilar inferior
    • mucoperiostio bucal y membranas mucosas anteriores al primer molar inferior
    • los dos tercios anteriores de la lengua y piso de boca (nervio lingual)
    • tejidos blandos linguales y periostio lingual (nervio lingual)

Debido a lo denso de la pared alveolar vestibular, la anestesia por infiltración no es efectiva por sí sola en los dientes mandibulares particularmente en molares y premolares. En tales casos, es necesario el bloqueo regional o de conducción de los nervios dentario inferior, bucal mayor y lingual. 

        Técnicas para la anestesia por bloqueo del dentario inferior :

• Técnica de la vía indirecta.

Descrita por Braun en 1905:

1. Reconocimiento del punto de punción:

   Con el dedo índice de la mano izquierda se investigan los elementos anatómicos siguientes:

   1. Borde anterior de la rama ascendente, se localiza con el dedo índice la parte más cóncava de éste
   2. Se traza una línea recta de adelante hacia atrás localizada a 1 cm. por encima del plano oclusal
   3. La convergencia de ambos puntos, representa el punto de punción.
2. La jeringa se coloca paralela a las caras oclusales de los molares homolaterales. Se realiza la punción perforando la mucosa y el músculo buccinador; se choca con la línea oblicua interna
3. Para salvar el obstáculo de la línea oblicua interna, se gira la jeringa hacia fuera, es decir hacia la comisura bucal homolateral y se profundiza unos 2 mm
4. Sin abandonar la posición del dedo izquierdo se dirige la jeringa hacia el lado opuesto llegando hasta la altura de los premolares, ahora se introduce la aguja hasta tocar hueso que sería la espina de Spix, en cuyo lugar se deposita la solución anestésica.

• Técnica directa clásica

Descrita por Levitt en 1924 y popularizada por Lindsay:

1. Las referencias anatómicas son exactamente las mismas que para la técnica indirecta.
2. Conocido el punto de punción, el cuerpo de la jeringa se coloca sobre los premolares del lado opuesto por anestesiar y se introduce la aguja hasta tocar hueso, se retira 1 mm., se aspira y se inyecta lentamente el resto del líquido anestésico.

• Técnica de Akinosi a boca cerrada

En 1940 Akinosi recomendó el bloqueo regional mandibular con la boca cerrada. Esta técnica fue propugnada también por Berg en 1940, por Mayer en 1956 y recreada en 1960 por Varizani.

1. La técnica consiste en palpar con el dedo índice izquierdo el borde anterior de la rama ascendente. En el punto más alto accesible permanece fija la yema del dedo.
2. En este lugar se realiza la punción y se hace avanzar la aguja a lo largo de la cara interna de la rama ascendente, calculando que la punta de la aguja se localice en el centro de la rama ascendente, y se deposita el anestésico bloqueando así los nervios dentario inferior, bucal y lingual.
3. Tanto Akinosi como Varizani mencionan que la dirección de la aguja será paralela a los márgenes gingivales de los molares superiores.

• Técnica de Gow-Gates

Descrita por George Gow-Gates en 1973, esta técnica tiene diferencias con las técnicas anteriores:

1. El área a la que tiene que llegar la aguja es la cara anterointerna del cuello del cóndilo, debajo de la inserción del músculo pterigoideo externo. En esta técnica el punto de la inyección se sitúa en sentido craneal con relación al convencionalmente utilizado en el agujero dentario inferior.
2. La técnica emplea referencias extraorales que son una línea recta que se traza desde el surco intertraguiano a la comisura bucal y la colocación del capuchón de la aguja en el conducto auditivo externo.
3. Nervios anestesiados: alveolar inferior, mentoniano, incisivo, lingual, milohioideo, aurículotemporal y bucal en el 75% de los casos.
4. Áreas anestesiadas: dientes mandibulares hasta la línea media, mucoperiostio bucal y membranas mucosas en el área, dos tercios anteriores de la lengua y piso de boca, tejidos suaves linguales y periostio, cuerpo mandibular, rama inferior, piel sobre la apófisis cigomática, regiones temporales y carrillo posterior.

• Bloqueo mandibular "A.R.T." (Anterior ramus technique)

  Descrita por Gaum

  1. La técnica consiste en
  2. Ventajas de la técnica de acuerdo a su autor: fácil de aprender, buenos puntos de referencia, se utiliza la porción inferior del espacio pterigomandibular, se utiliza la mitad de una aguja larga.

• Técnica de Tiol

Descrita por Agustín Tiol Morales en múltiples conferencias desde 1995 y publicada en 2001.

1. La Guía Tiol es una barra plana fabricada en aluminio, con varios dobleces que facilitan su adaptación a los tejidos y permiten sostenerla con la mano del operador.
2. Presenta una ranura en el extremo de trabajo que hace contacto con la parte cóncava del ligamento. En dicha ranura se introducirá la aguja una vez colocada la guía correctamente.
3. Esta técnica se basa en la localización de los puntos de referencia, básicamente el ligamento pterigomandibular.
4. Los puntos de referencia, sólo en tejidos blandos:
   1. Parte más posterior del ligamento pterigomandibular
   2. Mucosa retromolar superior
   3. Comisura labial contralateral 

El autor de estas "Notas de Endodoncia"  recomienda la utilización del localizador del dentario inferior con la guía de Tiol, debido a que tanto el porcentaje de éxitos es mayor, la comodidad del paciente mejora percibiendo una punción menos dolorosa y de que es fácil de comprender y de ejecutar.

MOTIVOS DE FRACASO DE LA ANESTESIA DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR.

Si ha transcurrido un tiempo prudente, entre 10 y 15 minutos y no aparecen los síntomas de la anestesia, estaremos ante un fracaso anestésico. Se estima que aproximadamente el 15% de las veces, la anestesia regional fracasa. Debe intentarse entonces una nueva inyección, estudiando las posibles causas del fracaso:

1. Dirección errónea y desviaciones de la aguja. La causa generalmente es que se utiliza una aguja demasiado delgada. Se recomienda utilizar calibres mínimo del número 25, para evitar no solo curvaturas indeseables de la aguja sino incluso su fractura.
2. Dosis insuficiente. A través de los años, los investigadores han sugerido diferentes cantidades de anestésico como la ideal. Monheim sugirió 1.5 a 2 ml de solución, Hoechst Co. recomendó hasta 3.4 de Ultracaine Vds. Frote, mientras que Gram. Chemical sugirió 5 ml de Lidocaine al 2%.
3. Mala calidad del anestésico. Existen excelentes soluciones anestésicas en el mercado. Sin embargo, hay circunstancias donde el deterioro de la eficacia de un producto pueden afectarlo: si el anestésico se almacena inadecuadamente, sujeto a altas temperaturas o congelamiento, su fórmula será afectada y por tanto su eficacia. Dificultades para mantener la potencia del vasoconstrictor también han sido reportadas. Vigilar la caducidad de las soluciones, desechar las caducas y rehusar soluciones próximas a caducarse son buenos consejos para mantener soluciones en buen estado.
4. Proceso infeccioso
5. Técnica defectuosa
   1. Demasiado inferior, por lo que no se obtiene la anestesia adecuada
   2. Demasiado anterior en cuyo caso la anestesia es incompleta y se insensibiliza solamente el territorio correspondiente al nervio lingual.
   3. Demasiado posterior, el fracaso es seguro y, además, se corre el riesgo de lesionar los vasos. De esto se infiere la necesidad de aspirar siempre antes de inyectar y bloquear al nervio facial
   4. Demasiado interna, alta y posterior, con lo que la inyección llegará infructuosamente al espacio parafaríngeo
   5. La punción y descarga de líquido en las masas musculares vecinas: pterigoideo interno y constrictor superior de la faringe, además de impedir la difusión necesaria para llegar hasta el nervio, son causa de dolores y trismus postoperatorios
   6. La profundidad entre la superficie de la mucosa y la fosa pterigomandibular varía entre 12 y 19 mm., en consecuencia, para conseguir la anestesia nunca debe sobrepasarse los 20 mm en la técnica directa clásica, pero nunca menos de 10 mm
6. Nervio dentario inferior bífido
7. Inervación contralateral, agregada o aberrante
8. Hematoma por punción de la arteria dentaria inferior, inyección intravascular, lo que provoca que el anestésico se diluya en la sangre
9. Alteraciones anatómicas, particularmente cuando el nervio dentario entra a la rama a un nivel más alto de lo esperado
10. Tiempo insuficiente para que la solución haga efecto. Aún cuando los signos comunes de anestesia empiecen a manifestarse (adormecimiento de labio inferior y lengua) frecuentemente, no es suficiente para una pulpectomía o extracción dental. Se recomienda esperar por lo menos quince minutos con los signos ya establecidos.
     

TÉCNICAS DE REFUERZO O SUPLEMENTARIAS EN ENDODONCIA (5)

Lograr una anestesia local exitosa es un reto continuo para el dentista. Las técnica de refuerzo  y su instrumental son frecuentemente ofrecidos en el mercado como una panacea pero también tienen sus inconvenientes y complicaciones, por lo que es necesario conocerlas profundamente.

La ineficiencia en la anestesia local en áreas de inflamación puede ser el resultado de un aumento en la actividad nerviosa periférica o una disminución del pH de los tejidos inflamados que permite que solo unas cuantas moléculas de anestésico alcancen el nervio y por tanto se evita la anestesia total. Por tanto las técnicas suplementarias tienen un lugar en la práctica de la endodoncia.
 

ANESTESIA INTRAPULPAR

Esta inyección directa solo puede administrarse si existe una exposición pulpar lo suficientemente grande para que penetre la aguja, pero lo suficientemente pequeña para que la solución no ser regrese sin penetrar a la pulpa. Este problema en comunicaciones grandes puede remediarse introduciendo la aguja hasta que llene el lumen del conducto totalmente, siendo necesario en ocasiones doblar la propia aguja para penetrar a los conductos. Una o dos gotas de solución anestésica depositadas rápidamente en la pulpa resultan en una anestesia inmediata y efectiva. Birchfield y Rosenberg encontraron que no era importante si se utilizaba anestesia o suero salino estéril para la anestesia intrapulpar siempre y cuando la solución se introdujera bajo presión en la pulpa.
 

INYECCIÓN EN EL LIGAMENTO PERIODONTAL (INYECCIÓN INTRALIGAMENTARIA)

   La inyección intraligamentaria es utilizada para aumentar la anestesia dental incompleta.  Está considerada una inyección intraósea, debido a la distribución del agente anestésico en los espacios medulares adyacentes al ligamento periodontal. En algunos pacientes causa una disminución transitoria en la presión sanguínea y aumento en el ritmo cardiaco. Estos cambios cardiovasculares se manifiestan clínicamente como palpitaciones y ansiedad. Esta inyección no es recomendable para pacientes con padecimientos cardiovasculares.

    El objetivo de esta inyección es anestesiar el ligamento periodontal del diente y conjuntamente bloquear los nervios pulpares. El daño al ligamento periodontal es mínimo confinado ordinariamente al área de la cresta donde la aguja penetra.

    Se han desarrollado jeringas especiales para la inyección intraligamentaria (N-Tralig, Peripress, Ligamaject), que se fabrican para depositar un volumen predeterminado de solución (0.14 a 0.22 ml) con un esfuerzo mínimo y sin el peligro de romper los cartuchos de vidrio. La aguja calibre 30 o 27 corta se inserta bajo presión positiva tan profundo como sea posible a lo largo de la raíz del diente con el bisel hacia el hueso. En los dientes posteriores es posible doblar la aguja para colocar la solución mesial y distalmente. La anestesia es inmediata y el efecto dura en promedio 27 minutos usando lidocaína con epinefrina. Lidocaína sin epinefrina dura en promedio un minuto.

    La ventaja de anestesiar un sólo diente con esta técnica la hace muy valiosa en el diagnóstico en casos de dolor difuso de origen desconocido.
 
 

INYECCIÓN INTRASEPTAL

    Aunque se emplea más que la intraósea, su proporción de éxitos no es tan alta. La aguja debe ser avanzada con firmeza en la cortical ósea en el hueso intraseptal hacia distal del diente por anestesiar. Puede haber una considerable resistencia al avance del émbolo. La facilidad de administración significa por lo general que la aguja está situada en tejidos blandos y no en hueso. Debe descargarse suficiente solución para alcanzar las fibras periodontales (se recomiendan aproximadamente 0.3 a 0.5 ml)
 

INYECCIÓN INTRAÓSEA ( http://www.stabident.com/)

    Aunque se emplea rara vez, la inyección intraósea puede ser muy efectiva. Para aplicar correctamente una inyección intraósea, el odontólogo debe anestesiar los tejidos blandos y el hueso por sobre el ápice del diente por infiltración local. Se hace una incisión hasta el periostio. Por medio de una fresa redonda pequeña se abre un orificio a través de la densa cortical ósea hasta la esponjosa. Entonces se deposita aproximadamente 1 ml. de solución anestésica con una aguja calibre 25 a través de la apertura.

Su continuado uso ha resultado en una serie de equipos o kits (Hypo, Stabident, X-Tip) que facilitan la técnica haciendo innecesaria la incisión tradicional. Las diferentes técnica varían pero en general incluyen la anestesia por infiltración del área, la colocación de una guía para la trepanación de la cortical llegando al hueso esponjoso y la introducción del orificio de la aguja, ya sea con la misma guía utilizada o de una especial.

Si el paciente tiene una encía insertada muy angosta en el sitio elegido para la inyección intraósea o si tiene padecimientos periodontales severos, estará contraindicada.

OTRAS TÉCNICAS

Sistemas para la administración controlada por computadora

The Wand es una bomba controlada por computadora ideada a partir de aquellas para la administración intravenosa de los anestésicos generales. Puede administrar un volumen constante de anestésico a una presión constante, lo que se reporta como un sistema que produce un menor dolor al anestésico. Otras ventajas que se aducen incluyen una sensitividad táctil mayor y una técnica menos intrusiva. Sus desventajas relativas son el alto costo y la velocidad de la inyección (en su menor velocidad, se requieren cuatro minutos para introducir un cartucho)

Sistemas de inyección sin aguja

Descritos desde 1866, los sistemas sin aguja fueron diseñados originalmente para inmunizaciones masivas. Los diseños modernos han sido aprobados para la administración intramuscular y subcutánea de medicamentos como la vacuna para hepatitis B y la insulina.

Los aparatos de inyección por impulsión de un jet de anestésico como el Syrijet Mark II están en el mercado dental. Se reporta una aceptación por los adultos mayor que en niños seguramente debido al sonido de disparo que produce. Su inclusión en la práctica de la endodoncia tiene lugar para la colocación de las grapas del dique de hule, incisiones de drenaje o previo a la infiltración con aguja.

Las ventajas de este sistema son la iniciación rápida de la anestesia, la falta de sensibilidad tópica de los tejidos, el control de la cantidad del anestésico administrado, la ausencia de daño por la aguja, ausencia de inyección intravascular y aceptación de los pacientes con fobia a las agujas. Por otro lado las desventajas incluyen el costo, el susto por el ruido violento, y sensación de presión, así como la intrusión a la intimidad del paciente, la posibilidad de hematomas pequeños, y la dudosa capacidad de anestesia pulpar.

Bibliografía de esta sección:

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2. Cohen, S., Burns, R. LAS VÍAS DE LA PULPA. 5ª ed. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 2003.

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ARTÍCULOS REVISADOS:

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7. Hochman, MN. et al. UN ESTUDIO IN VITRO DE LA FLEXIÓN DE LA AGUJA. LA TÉCNICA DE INSERCIÓN LINEAL FRENTE A LA TÉCNICA DE INSERCIÓN DE ROTACIÓN BIDIRECCIONAL. Quintessence Int (ed esp) 2000;13(10):641-647
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