ISSN 1594-1051    

Il cancro della giunzione esofago-gastrica

Dr Romeo Giuli specializzando in Chirurgia Generale       Università di Siena

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secondo semestre 2002 (luglio)                      To home page

Negli ultimi decenni si � registrato un allarmante incremento della incidenza e della prevalenza del cancro della giunzione esofago-gastrica, nel mondo occidentale. Vuoi per un incremento dell'adenocarcinoma dell'esofago distale, vuoi per una pi� frequente localizzazione delle neoplasie gastriche verso la porzione prossimale e il cardia.

Stein, Feith e Siewert hanno definito gli adenocarcinomi della giunzione esofago-gastrica come tumori localizzati 5 cm prossimalmente o distalmente al cardia anatomico distinguendo tra il tipo I ( adenocarcinoma dell'esofago distale che pu� infiltrare la giunzione dal di sopra ); tipo II ( il carcinoma del cardia vero e proprio ); tipo III ( il carcinoma gastrico sottocardiale che infiltra la giunzione e l'esofago distale da sotto ).
Una classificazione puramente morfologica quindi, basata sulla localizzazione anatomica del centro della neoplasia, o in tumori avanzati della massa tumorale.

Il tipo I � pi� spesso associato a una ernia iatale a una lunga storia di reflusso gastroesofageo rispetto ai tipi II e III , tanto � vero che il cos� detto Esofago di Barrett con conseguente sviluppo di una displasia severa � la sequenza pi� frequente nell'esofago distale ( in pi� dell' 80% dei casi ).
Anche il tipo II e il tipo III possono originarsi da aree di metaplasia intestinale, ma con una frequenza di meno del 40% e 10% rispettivamente; con una frequente associazione all' infezione da Helicobacter Pylori, mentre nell'esofago distale la metaplasia � soprattutto connessa al reflusso.
Inoltre la displasia � infrequente in aree di metaplasia intestinale al cardia o al di sotto di esso.
La prevalenza delle forme indifferenziate aumenta significativamente nei tipi II e III.

La diffusione linfatica delle neoplasie dell'esofago distale � sia verso il mediastino che caudalmente lungo l'asse celiaco; mentre i tipi II e III diffondono verso l'asse celiaco, l'ilo splenico e i linfonodi paraaortici.

I tumori precoci ( con interessamento della mucosa e della sottomucosa ) di tipo II e III hanno un 25% di incidenza di metastasi linfonodali in confronto allo 0% del tipo I.
Inoltre sempre a riguardo degli early tumors, il tasso di micrometastasi � di tre volte maggiore in pazienti con il tipo II e III in confronto ai pazienti con il tipo I ( 24% vs 7% ). Nei tipi II e III il riscontro di micrometastasi ha un significato prognostico negativo, non il TCM ( tumor cell microinvolvement). Nel tipo I TCM e MM non hanno significati prognostici sfavorevoli.

La terapia chirurgica si basa sulla localizzazione topografica della lesione: per cui si consiglia un approccio mirato caso per caso premesso un accurato staging preoperatorio, che soprattutto escluda attraverso una laparoscopia e una ecolaparoscopia una carcinosi peritoneale e metastasi epatiche.

In pazienti con tumore della giunzione una dissezione linfonodale estesa deve anche includere la rimozione dei linfonodi lungo l'arteria splenica, l'ilo splenico e lungo l'arteria renale di sinistra soprattutto nei cancri avanzati; da evitare la splenectomia a meno di infiltrazione dell'ilo splenico.

I pi� importanti fattori prognostici indipendenti sono il rapporto tra i linfonodi positivi e i linfonodi rimossi, la presenza di malattia residua. Inoltre la estensione della linfadenectomia � il pi� importante fattore influenzante la sopravvivenza nei pazienti allo stadio II.

Per le note bibliografiche e una trattazione pi� dettagliata vedi   Surgical Oncology net