เนื้อเรื่อง

อ้างอิง

Level of Evidence

ต้อกระจก เป็นสาเหตุสำคัญของภาวะตาบอดในโลก¹

¹ Foster A, Johnson GJ: Magnitude and causes of blindness in the developing world. Int Ophthalmol 1990; 13:135-140.

เพิ่ม IAPB

C

ในประเทศไทย จากการสำรวจสภาวะตาบอดแห่งชาติ ปีพ.ศ. 2537 พบว่าต้อกระจกเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียสายตาถึงร้อยละ 75²

² สมชัย วงศ์เวชสวัสดิ์, ตาบอดจากโรคต้อกระจกในประเทศไทย พ.ศ.2537. จักษุเวชสาร 2539 ปีที่ 10 ฉบับที่ 2 หน้า 125-134

จากการศึกษาในสหรัฐอเมริกา พบว่าต้อกระจกที่ทำให้การมองเห็นลดลง มีความสัมพันธ์กับอายุโดยพบว่ามีความชุกมากขึ้นในกลุ่มอายุสูงขึ้น³ การศึกษาในประเทศไทยก็ได้ผลเช่นเดียวกัน

³ Sommer A, Tielsch JM, Katz J et al: Racial differences in the cause-specific prevalence of blindness in East Baltimore. N Engl J Med 1991; 325:1412-1417.

⁴ Klein BEK, Klein R, Linton KLP: Prevalence of age-related lens opacities in a population. The Beaver Dam eye study. Ophthalmology 1992; 99:546-552.

C

B

สาเหตุหรือปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ที่ทำให้เกิดต้อกระจกได้แก่ ยา (เช่น สเตียรอยด์) โรคทางร่างกาย การสูบบุหรี่ อุบัติเหตุที่ตา ภาวะทุโภชนาการ และการได้รับรังสี^5-8

⁵ Schwab L, Taylor HR: Cataract and delivery of surgical services in developing countries. In: Duane TD, Jaeger ED, eds. Clinical Ophthalmology. Philadelphia: JB Lippincott Co; 1988:5.

⁶ Taylor HR, West SK, Rosenthal FS et al: Effect of ultraviolet radiation on cataract formation. N Engl J Med 1988; 319:1430-1433.

⁷ Keeney AH: The eye and the work place: Special considerations. In: Duane TD, Jaeger ED, eds. Clinical Ophthalmology. Philadelphia: JB Lippincott Co; 1988:5.

Luntz MH: Clinical types of cataracts. In: Duane TD,

⁸ Jaeger ED, eds. Clinical Ophthalmology. Philadelphia: JB Lippincott Co; 1988:1.

Phelps CD: Examination and functional evaluation of the crystalline lens. In: Duane TD, Jaeger ED, eds. Clinical Ophthalmology. Philadelphia: JB Lippincott Co; 1988:1

D

B

D

D

D

เนื้อเรื่อง

อ้างอิง

Level of Evidence

ในปัจจุบัน ยังไม่มีการรักษาด้วยยาซึ่งมีข้อพิสูจน์แน่นอนว่าสามารถป้องกันหรือชะลอการเกิดต้อกระจกได้ มีข้อมูลว่าการได้รับรังสีอุลตร้าไวโอเล็ตบีเป็นเวลานานมีความสัมพันธ์กับการเกิดต้อกระจก การแนะนำให้สวมแว่นกันแดดอาจเป็นคำแนะนำที่เหมาะสม

เนื้อเรื่อง

อ้างอิง

Level of Evidence

การประเมินผู้ป่วย สามารถทำได้โดยวัด visual acuity, contrast sensitivity, glare disability, ตลอดจนการประเมินถึงสถานภาพของการมองเห็น การวัดอย่างใดอย่างหนึ่งเพียงอย่างเดียว ไม่เพียงพอที่จะบอกถึงผลกระทบของต้อกระจกต่อการมองเห็นของผู้ป่วย  การวัดดัชนีการมองเห็น (visual functional status indicies eg. VF-14) มีความสัมพันธ์กับการฟื้นตัวของการมองเห็น และความพอใจของผู้ป่วยหลังผ่าตัดต้อกระจกมากกว่าค่า visual acuity⁹

⁹ Steinberg EP, Tielsch JM, Schein OD et al: The VF-14: an index of functional impairment in patients with cataract. Arch Ophthalmol 1994; 112:630-638.

การตรวจร่างกายและการตรวจทางจักษุวิทยา ควรทำก่อนผ่าตัดไม่เกิน 3 เดือน และควรแจ้งให้ผู้ป่วยติดต่อจักษุแพทย์ ในกรณีที่ผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงด้านการมองเห็นหรือการเปลี่ยนแปลงของสุขภาพร่างกายทั่วไปอย่างมาก

เนื้อเรื่อง

อ้างอิง

Level of Evidence

จากการสำรวจในสหรัฐอเมริกาในปี ค.ศ. 1992 พบว่าจักษุแพทย์ส่งผู้ป่วยต้อกระจกซึ่งไม่คาดว่ามีโรคอื่น ๆ ตรวจพิเศษต่าง ๆ ดังนี้ ^10-11

Glare testing                                        33%

Contrast sensitivity                                 7%       

Potential acuity measurement          37%

Specular microscopy                        19%

แนะนำให้ผ่าตัดต้อกระจกเมื่อการมองเห็นลดลงจนไม่สามารถปฏิบัติงานหรือดำรงชีพได้โดยทั่วไป จักษุแพทย์สามารถตัดสินใจได้ว่าต้อกระจกเป็นสาเหตุของการมองเห็นลดลงของผู้ป่วยจากการตรวจร่างกาย ในบางครั้ง ผู้ป่วยมีอาการตามัว หรือการรบกวนการมองเห็นจาก glare มาก  ไม่ได้สัดส่วนกับ V.A. ที่วัดได้  หรือต้อกระจกที่ตรวจพบ ในกรณีเช่นนี้ การตรวจ contrast sensitivity และ/หรือ glare testing จะพบว่ามี glare disability การตรวจพิเศษอื่น ๆ อาจช่วยในการประเมินสภาพของ macular และ optic N. function  ในกรณีที่ไม่สามารถประเมินได้ด้วยการดู opthalmoscopy

¹⁰ Steinberg EP, Bass EB, Luthra R et al: Variation in ophthalmic testing before cataract surgery: results of a national survey of ophthalmologists. Arch Ophthalmol 1994;

112:896-902.

¹¹ Principle and Practice of Ophthalmology, 2^nd edition : P.1477-1486

C

D

การเกิด glare ไม่ได้เป็นอาการเฉพาะของต้อกระจก นอกจากนี้การตรวจ glare testing ยังไม่มีการกำหนดมาตรฐานทำให้ประโยชน์ของการตรวจแบบนี้มีจำกัด¹²

¹² Pfoff DS, Werner JS: Effect of cataract surgery on contrast sensitivity and glare in patients with 20/50 or better Snellen acuity. J Cataract Refract Surg 1994; 20:620-625.

การตรวจ potential acuity test เป็นการตรวจเพื่อช่วยประเมิน visual acuity หลังการผ่าตัด การตรวจประเภทนี้แบ่งเป็น 1. การตรวจซึ่งอาศัยการประเมินโดยผู้ป่วย (subjective) ได้แก่ suprathreshold pinhole device, Maddox rod test, laser interferometer, และ Guyton-Minkowski potential acuity test เป็นต้น 2. การตรวจซึ่งไม่ต้องอาศัยการประเมินโดยผู้ป่วย (objective) ได้แก่ electroretinography, visual evoke potential    

Potential acuity test  จะทำได้ในกรณีที่ต้อกระจกเป็นไม่มาก ยังไม่มีข้อมูลยืนยันแน่นอนว่าการตรวจเหล่านี้ช่วยทำนายผลหลังผ่าตัดได้ดีกว่าการประเมินโดยแพทย์

การตรวจ specular microscopy และ corneal pachymetry ก็เพื่อช่วยบอกว่ากระจกตาจะคงใสหลังผ่าตัดหรือไม่ การตรวจนี้ไม่จำเป็นในผู้ป่วยทั่วไป แต่อาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของ endothelium (ได้แก่ Fuchs’ corneal dystrophy หรือผู้ป่วยที่เคยรับการผ่าตัดตามาก่อน) อย่างไรก็ตาม มีรายงานว่า specular microscopy มีความแม่นยำต่ำในการทำนายความใสของกระจกตาหลังผ่าตัดต้อกระจก^13,14 การตรวจด้วย slit lamp ก็สามารถตรวจพบพยาธิสภาพดังกล่าวได้ โดยไม่ต้องทำ microscopy ก็ได้

¹³ Bourne WM, Nelson LR, Hodge DO: Continued endothelial cell loss ten years after IOL implantation. Ophthalmology 1994; 101:1014-1022.

¹⁴ Bates AK, Cheng H: Bullous keratopathy: a study of endothelial cell morphology in patients undergoing cataract surgery. Br J Ophthalmol 1988; 72:409-412.

B

C

การตรวจ B-scan อัลตราซาวน์ อาจให้ข้อมูลเพิ่มเติมถึงสภาพทางกายภาพของ retina แต่ไม่สามารถประเมิน function ของ retina ได้

การตรวจลานสายตา การถ่ายภาพผู้ป่วย และการถ่ายภาพจอประสาทตา การตรวจ tonography และการตรวจการมองเห็นสีอาจกระทำได้หากแพทย์ประเมินว่ามีความจำเป็น

เนื้อเรื่อง

อ้างอิง

Level of Evidence

การรักษาแบบไม่ผ่าตัด ได้แก่การให้สุขศึกษาแก่ผู้ป่วย ให้ความมั่นใจเกี่ยวกับสาเหตุของการมองเห็นที่ลดลง สำหรับผู้ป่วยที่เป็นต้อกระจกชนิด nuclear sclerosis มักจะเกิดภาวะสายตาสั้น การให้แว่นหรือเลนส์ที่เหมาะสมมักช่วยให้ผู้ป่วยมีการมองเห็นที่ดีขึ้นได้ ควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงผลดีจากการใช้เลนส์ ตลอดจนค่าใช้จ่ายเปรียบเทียบกับการผ่าตัดเพื่อประกอบการตัดสินใจ ส่วนการใช้ยาหยอดตาอาจจะช่วยชะลอต้อกระจกได้แต่ได้ผลไม่ดี

·        การใช้ยาในการรักษาต้อกระจกยังไม่มีข้อมูลยืนยันแน่นอนว่าใช้ได้ผลดีในการป้องกันและรักษา

·        การใช้วิตามินโดยเฉพาะอย่างยิ่ง riboflavin, niacin อาจลดการเกิดต้อกระจก ^15-17

¹⁵ Sper RD, Hu TS, Milton RC et al,. The linxian cataract studies. Arch Ophthalmol 1993; 111:1246-1253.

¹⁶ Perlman JAM, Klein BEK, Klein R, Ritter LL et al,. Relation between lens opacities and vitamin and mineral supplement use.Ophthalmol 1994;101: 315-325.

¹⁷ Seddon JM, Christen WG, Manson JE et al. The use of vitamin supplements and the risk of cataract among US male physicians. American Journal of Public Health 1994; 84: 788-792.

B

B

เนื้อเรื่อง

อ้างอิง

Level of Evidence

                ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดต้อกระจก ^18-19

                1. กรณีที่การมองเห็นลดลงจากต้อกระจกทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถดำรงชีพได้โดยคำนึงถึงระดับสายตา ชนิดของต้อกระจก คุณภาพชีวิต

                2. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากต้อกระจก ได้แก่ phakomorphic glaucoma, phakolytic glaucoma เป็นต้น

                3. มีความจำเป็นที่จะตรวจรักษารอยโรคในจอประสาทตา และต้อกระจกบดบังทำให้ไม่สามารถตรวจและให้การรักษาได้

¹⁸ MangioneCM, PhillipsRS, LawrenceMG, Seddon JM, Orav EJ, Goldman L.Improved visual function and attenuation of declines in health-related quality of life after cataract extraction. Arch Ophthalmol 1994;112:1419

¹⁹ Brenner MH, Curbow B, Javitt JC et al, Vision change and quality of life in the elderly: response to cataract surgery and treatment of other chronic ocular conditions. Arch Ophthalmol 1993; 111: 680-685

C

B

            ข้อควรระวัง

                ควรหลีกเลี่ยงการผ่าตัดต้อกระจกในกรณีดังต่อไปนี้

                1. ผู้ป่วยไม่ต้องการผ่าตัด

                2. สามารถช่วยการมองเห็นโดยใช้แว่นตาหรือเครื่องช่วยสายตา (visual aids) จนผู้ป่วยพอใจ

                3. คาดว่าการผ่าตัดจะไม่ช่วยให้การมองเห็นดีขึ้น หรือไม่ช่วยให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์เพิ่มขึ้น

                4. ผู้ป่วยไม่รู้สึกว่าคุณภาพชีวิตลดลงจนเป็นปัญหา

                5. ผู้ป่วยมีสภาพทางร่างกายหรือพยาธิสภาพทางตาซึ่งแพทย์ประเมินแล้วว่าไม่เหมาะสมที่จะทำการผ่าตัด

            6. ผู้ป่วยไม่ได้เซ็นยินยอมรับการผ่าตัด

การเตรียมก่อนผ่าตัด

                ก่อนผ่าตัด จักษุแพทย์หรือเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องควรดำเนินการดังนี้

                1. ประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัด ดูแลสภาพร่างกายให้พร้อม เช่น ผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคทางเดินหายใจ โรคติดเชื้อ การใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของโลหิต ตลอดจนสภาพจิตใจ ^20,21

                2. ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย ในด้านการวินิจฉัยโรค ผลดี ความเสี่ยง ภาวะแทรกซ้อน ตลอดจนผลที่คาดว่าจะได้หลังการผ่าตัด

                3. ให้ผู้ป่วยเซ็นยินยอมรับการผ่าตัด หลังจากให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยแล้ว

                4. ในกรณีที่ต้องการใส่เลนส์แก้วตาเทียม ควรทำการวัดความโค้งของกระจกตา และความยาวลูกตา

                5. เลือกแบบ และกำลังของเลนส์แก้วตาเทียมให้เหมาะสม

                6. วางแผนการผ่าตัด ตั้งแต่การระงับความเจ็บปวด และวิธีการผ่าตัด

                7. ให้คำแนะนำเรื่องการดูแลและปฏิบัติตน ก่อนและหลังผ่าตัด

²⁰ Powe NR, Schein OD, Gieser SC et al .Synthesis of the literature on visual acuity and complications following cataract extraction with intraocular lens implantation.Arch Ophthalmol 1994; 112 : 239-252.

²¹ Christen WG, Ajani UA, Schaumberg DA, Glynn RJ, et al. Aspirin use and risk of cataracy in posttrial follow-up of physicians’health study I. Arch ophthalmol 2001; 119: 405-412.

A

A+B

การผ่าตัดอาจทำได้ทั้งในแบบผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยในก็ได้ขึ้นกับความพร้อมของ สถานพยาบาล แพทย์ ผู้ป่วย

การใช้ยาก่อนผ่าตัด

1.       ยาขยายม่านตา

2.       ยาปฏิชีวนะชนิดหยอด

^3.         NSAID กลุ่ม cyclooxygenase inhibitors เช่น ketorolac, fenoprofen, indomethacin, steroid ก่อนผ่าตัดสามารถป้องกัน CME  ได้แต่ไม่ทั้งหมดเนื่องจากยังมีปัจจัยอื่นที่เกี่ยวข้องเช่น การผ่าตัด ผลแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด ²²

4.       ยาที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้เป็นประจำ เช่น ยารักษาเบาหวาน

²² Rossetti L, Chaudhuri, Dickersin. Medical prophylaxis and treatment of cystoid macular edema after cataract surgery: the result ofd a meta-analyis. Ophthalmology 1998; 105: 397-405.

A

เนื้อเรื่อง

อ้างอิง

Level of Evidence

การระงับความเจ็บปวดระหว่างผ่าตัดต้อกระจกทำได้หลายวิธี ไม่มีข้อมูลชัดเจนว่า การระงับความเจ็บปวดวิธีต่างๆ ทำให้ผลการผ่าตัดต้อกระจกแตกต่างกันในด้านการมองเห็นหลังผ่าตัด และความพึงพอใจของผู้ป่วย จักษุแพทย์ควรปรึกษากับผู้ป่วยและพิจารณาเกี่ยวกับค่าใช้จ่าย เพื่อเลือกวิธีการในการระงับความเจ็บปวดที่เหมาะสม วีธีระงับความเจ็บปวด ได้แก่

Design analysis

การใช้ยาชาเฉพาะที่ แบบ retrobulbar ให้ผลระงับความเจ็บปวดได้ดีกว่า topical²³ การใช้ยาชาเฉพาะที่ แบบ peribulbar ให้ผล akinesia และระงับความเจ็บปวดได้ดีเท่า retrobulbar

²³ Friedman DS, Bass EB, Lubomski LH, Fleisher LA, Kempen JH, Magaziner J, Sprintz M, Robinson K, Schein OD: Synthesis of the literature on the effectiveness of regional anesthesia for cataract surgery. Ophthalmology 2001, Mar, 108 (3) : 519-29

A

การใช้ยาชาเฉพาะที่ แบบ subtenon ให้ผลระงับความเจ็บปวดได้ดีกว่าและนานกว่า topical

การใช้ยาชาเฉพาะที่ แบบ topical สามารถใช้ได้ผลดี โดยขึ้นกับประสบการณ์ของแพทย์ผู้ทำการผ่าตัด,

การใช้ยาชาเฉพาะที่ แบบ intracamera ร่วมกับ topical ได้ผลดีไม่ต่างจากการใช้ยาชา topical เพียงอย่างดียว,

การวางยาสลบ (general anesthesia) เหมาะสมในผู้ป่วยเด็กและผู้ใหญ่ที่อาจไม่ร่วมมือ เช่น mental retard หรือ uncontrollable neurological movement

การ monitor anesthesia care มีประโยชน์ในระหว่างการผ่าตัด แม้เป็นการผ่าตัดต้อกระจกโดยการใช้ยาชาเฉพาะที่ ²⁴

²⁴ Rosenfeld SI, Litinsky SM, Snydes DA et al : Effectiveness of monitores anesthesia cate in cataract surgery. Ophthalmology 1999 ; 106 : 1256-60

C

เนื้อเรื่อง

อ้างอิง

Level of Evidence

ยังไม่มีข้อมูลยืนยันว่า การตัดขนตาก่อนการผ่าตัด จะสามารถลดจำนวนของเชื้อแบคทีเรียในบริเวณพื้นผิวของดวงตา หรือลดอัตราการติดเชื้อหลังผ่าตัดลงได้

ภาวะท่อน้ำตาอุดตัน ถุงน้ำตาอักเสบและเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรัง จะเพิ่มอัตราการติดเชื้อหลังผ่าตัด

ยังไม่มีข้อมูลยืนยันว่า การให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดจะสามารถลดอัตราการติดเชื้อหลังผ่าตัด แต่พบว่าจะมีการลดจำนวนของเชื้อแบคทีเรียในบริเวณพื้นผิวของดวงตาได้

การล้างตา (conjunctival flush) ด้วย normal saline ไม่สามารถลดจำนวนของเชื้อแบคทีเรียในบริเวณพื้นผิวของดวงตาลงได้

การหยด 1-5% providine iodine solution ลงใน conjunctival sac ก่อนการผ่าตัดจะลดจำนวนเชื้อแบคทีเรียและลดการติดเชื้อหลังการผ่าตัดได้ ²⁵

²⁵ Speaker MG, Menikoff JA: Prophylaxis of endophthalmitis with topical providineiodine. Ophthalmology 1991;98:1769-1775.

Binder CA, Mino de Kaspar H et al: Preoperative infection prophylaxis with 1% polyvidon-iodine solution based on the example of conjunctival staphylococci. Ophthalmologe 1999;96:663-667.

B

เนื้อเรื่อง

อ้างอิง

Level of Evidence

การหยอด ofloxacin eye drop เทียบกับ tobramycin eye drop 10 ครั้งก่อนผ่าตัด โดยเริ่มเย็นก่อนวันผ่าตัดเทียบกับกลุ่มที่หยอด placebo  พบว่ากลุ่มที่ได้รับยาสามารถลดปริมาณ bacteria ใน conjunctiva และ lids ได้มากกว่ากลุ่ม control อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (ลดปริมาณ bacteria ที่ conjunctiva >lid)²⁶

²⁶ Kirsch LS et al. Perioperative ofloxacin versus tobramycin : efficacy in external ocular adnexal sterilization and anterior chamber penetration. Can J Ophthalmol 1995 Feb;30(1):11-20.

A

การหยอด timethoprim-polymyxinB หรือการหยอด tobramycin ก่อนผ่าตัดสามารถกำจัดเชื้อทั้งหมดใน lid และconjunctiva ได้ยกเว้นเชื้อ S.epidermidis  แต่ระดับยาทั้งสองตัวใน aqueous humor ยังไม่สูงพอเพียง²⁷

²⁷ Osher RH et al. Antimicrobial efficacy and aqueous concentration of preoperative and postoperative topical trimethoprim/polymyxin B Sulfate versus tobramycin.  J Cataract Refract Surg 1994;20:3-8.

A

การหยอด fusidic acid eye ointment 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7 วันก่อนผ่าตัดเมื่อเทียบกับ control สามารถลดเชื้อที่  lid margin และ conjunctiva ได้อย่างมีนัยสำคัญ ²⁸

²⁸ Gray TB et al.  Fusidic acid prophylaxis before cataract surgery : patient self administration.  Aust N Z J Ophthalmol 1993 May;21(2):99-103.

A

เนื้อเรื่อง

อ้างอิง

Level of Evidence

การหยอด vancomycin eye drop (50mg/ml) แล้วให้ผู้ป่วยหลับตาไว้ก่อนผ่าตัดสามารถให้ MIC level concentration ได้ในผู้ป่วยที่ทำ ECCE c IOL²⁹

²⁹ Alster Y et al. Intraocular penetration of vancomycin eye drops after application to the medial canthus with closed lids. Br J Ophthalmol 2000 Mar;84(3):300-2.

A

การหยอด ciprofloxacin, norfloxacin และ ofloxacin สามารถให้ระดับยาใน aqueous humor ที่ inhibit 90% ของ gram negative bacteria เช่น proteus mirabilis and escherichia coli.  67.5%ของผู้ป่วยที่ได้รับ ofloxacin และ 41%ของผู้ป่วยที่ได้รับ ciprofloxacin ระดับยาสามารถ inhibit 90% of staphylococcus epidimidis ได้ในขณะที่ผู้ที่ได้รับ norfloxacin ไม่มีผลนี้  อย่างไรก็ตามพบว่า ofloxacin ไม่สามารถป้องกันเชื้อ streptococcus peumoniae หรือ pseudomonas aeruginosa ได้³⁰

³⁰ Von Keyserlingk J, et al. Eur J Clin Pharmacol 1997,53:251-255

A

การหยอด norfloxacin eye drop ก่อนการผ่าตัดเมื่อเทียบกับ control ไม่มีผลต่อ culture results ของ aqueous เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด³¹

³¹ Chitkara DK et al. Lack of effect of preoperative norfloxacin on bacterial contamination of anterior chamber aspirates after cataract surgery. Br J Ophthalmol 1994 Oct;78(10):772-4

A

ระดับยา ofloxacin ใน aqueous humor สูงกว่าระดับยา ciprofloxacin ถึง 4 เท่าในผู้ป่วยคนเดียวกัน

การหยอด ofloxacin ให้ระดับยาใน aqueous humor สูงกว่า ciprofloxacin อย่างมีนัยสำคัญ (P<0.03) และยาทั้งสองสามารถให้ระดับยามากกว่า norfloxacin  อย่างไรก็ตามระดับยาทุกตัวยังสูงกว่า MIC concentration ที่จะครอบคลุมเชื้อส่วนใหญ่ที่  sensitive

การหยอด ofloxacin ก่อนผ่าตัด (หยอดครั้งละ 2 หยด สองครั้งที่ 90 และ 30 นาทีก่อนผ่าตัด) สามารถให้ระดับยาใน anterior chamber สูงกว่า ciprofloxacin และ norfloxacin  อย่างมีนัยสำคัญ ³²

³² Donnenfeld ED et al. Penetration of topically applied ciprofloxacin, norfloxacin, and ofloxacin into the aqueous humor.  Ophthalmology 1994 May;101(5):902-5.

A

เนื้อเรื่อง

อ้างอิง

Level of Evidence

1-5% Povidone iodine สามารถใช้เป็น preoperative disinfectant ได้อย่างดี  สามารถคุมเชื้อส่วนใหญ่ได้ในเวลารวดเร็ว  และลดจำนวน conjunctival organisms ได้ ^33-34

 ³³ Apt L et al.  Outpatient topical use of povidone-iodine in preparing the eye for surgery.  Ophthalmology 1989;96:289-92.

³⁴ Speaker MG et al.  Prophylaxis of endophthalmitis with topical povidone-iodine.  Ophthalmology 1991;98:1769-75.

B

การใช้ Topical 10% povidone-iodine on periocular skin ร่วมกับการหยอด 5% povidone-iodine ลงใน forniceal conjunctiva 1 วันและ 1 ชั่วโมงก่อนผ่าตัดสามารถลด conjunctival bacterial colonization ได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการใช้ perioperative disinfectant เพียงอย่างเดียว

Povidone-iodine ก่อนผ่าตัดไม่ต่างกับการหยอด antibiotics 3 วันก่อนผ่าตัด ^34-36

³⁵ Isenburg SJ et al.  Chemical preparation of the eye in ophthalmic surgery:IV.Comparasion of povidone-iodine on the conjunctiva with a prophylactic antibiotic.  Arch Ophthalmol 1985;103:1340-2.

³⁶ Apt L et al.  Chemical preparation of the eye in ophthalmic surgery:III. Effect of povidone-iodine on the conjunctiva.  Arch Ophthalmol 1984;102:728-9.

A

A

การหยอด povidone-iodine ร่วมกับการใช้ topical Neosporin 3 วันก่อนผ่าตัด  สามารถ sterile conjunctiva ได้ถึง 83 % ^37-38

³⁷ Apt L et al.  Outpatient topical use of povidone-iodine in preparing the eye for surgery.  Ophthalmology 1989;96:289-92.

³⁸ Apt L et al.  Chemical preparation of the eye in ophthalmic surgery:III. Effect of povidone-iodine on the conjunctiva.  Arch Ophthalmol 1984;102:728-9.

C

A

การใช้ 5% povidone-iodine สามารถลดอุบัติการของ endophthalmitis ได้ ³⁹

³⁹ Bohigian GM . A study of  the incidence of culture positive endophthalmitis after cataract surgery in an ambulatory care center.  Ophthalmic Surg Lasers 1999;30:295-8.

C

เนื้อเรื่อง

อ้างอิง

Level of Evidence

การผสม vancomycin ( 20 mg/L) และ gentamicin (8 mg/L) ลงใน BSS ระหว่างทำผ่าตัดต้อกระจกเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ผสม พบว่าสามารถลดการเกิด microbial contamination ของ anterior chamber aspirates ได้อย่างมีนัยสำคัญ ⁴⁰

⁴⁰ Beigi B et al. The effect of intracameral, preoperative antibiotics on microbial contamination of anterior chamber aspirates during phacoemulsification. Eye 1998;12:390-4

A

การผสม gentamicin ลงใน irrigating solution สามารถลด organism ใน anterior chamber aspirates ได้

การผสม vancomycin ลงใน irrigating solution เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัดพบว่ามี effective concentration ของยาหลงเหลืออยู่

เนื้อเรื่อง

อ้างอิง

Level of Evidence

การผสม  vancomycin (20ugm/ml) และ gentamicin (8ugm/ml) ลงใน irrigating solution ระหว่างการทำ phacoemulsification เทียบกับกลุ่ม placebo พบ post-op culture ในกลุ่ม placebo มากกว่ากลุ่มที่ใส่ยา  แต่ความแตกต่างนี้ไม่มีนัยสำคัญ ⁴¹

⁴¹ Ferro JF et al. Postoperative contamination after using vancomycin and gentamicin during phacoemulsification  Arch Ophthalmol 1997 Feb;115(2):165-70.

A

การผสม vancomycinใน irrigating solution พบว่าไม่ได้ทำให้ culture results เมื่อจบการผ่าตัด ต่างไปจากการไม่ใส่ ATB อย่างมีนัยสำคัญ

การผสม gentamicin ลงใน irrigating solution เมื่อเทียบกับการไม่ใช้ ATB

พบว่าทำให้ positive culture rate แตกต่างระหว่างสองกลุ่มอย่างมีนัยสำคัญ ⁴²

⁴² Gimbel HV et al. Anterior chamber fluid cultures following phacoemulsification and posterior chamber lens implantation.  Opthalmic Surg Lasers 1996 Feb;27(2):121-6.

A

ระดับยา gentamicin หลังให้ intracameral พบว่าลดลงจนตรวจไม่พบใน anterior  chamber หลังการทำ phacoemulsification ทำให้ไม่ได้  bactericidal levels ที่จะใช้สำหรับเป็นantibiotic prophylaxis ได้ ⁴³

⁴³ Lehmann OJ et al. Half-life of intracameral gentamicin after phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1997,23:883-8.

B

พบ cystoid macular edema ภายหลังการผ่าตัดต้อกระจกที่ใช้ intracameral vancomycin. ⁴⁴

⁴⁴ Axer-Seigel R et al. Ophthalmol 1999,106:1660-1664

A

เนื้อเรื่อง

อ้างอิง

Level of Evidence

การให้ subconjunctival steroid และ ATB พบว่ามี significant higher degree ของ conjunctival injection และ anterior chamber activities มากกว่ากลุ่มที่ให้ topical เพียงอย่างเดียวและพบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในเรื่อง BCVA, corneal edema,CME, IOP และ infection ⁴⁵

⁴⁵ Sanders R et al.  A comparison of prophylactic, topical and subconjunctival treatment in cataract surgery. Eye 1992;6(Pt1):105-10

A

จากรายงาน 2 ฉบับ  พบว่าผู้ป่วยที่เกิด endophthalmitis นั้น  36 ใน 37 คนก็ยังได้รับ subconjunctival antibiotics ⁴⁶

⁴⁶ Speaker MG,et al. Ophthalmology 1991,98:1769-1775

C

เนื้อเรื่อง

อ้างอิง

Level of Evidence

การหยอด 5% povidone iodine เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัดสามารถลดจำนวน bacteria หลังผ่าตัดวันแรกได้มากกว่าการหยอดด้วย broad spectrum ATB ⁴⁷

⁴⁷ Apt L et al. The effect of povidone-iodine solution applied at the conclusion of ophthalmic surgery.  Am J Ophthalmol 1995;119:701-5.

B

USA ⁴⁸

Australia ⁴⁹

Germany ⁵⁰

New Zealand ⁵¹

Total surgeons

1300

510

311

101

Topical antibiotics preoperative

96%

( Ofloxacin 26%

Ciprofloxacin 19%

Tobramycin 17%

Other 5%)

58%

(chloramphenical usually)

100%

(aminoglycoside 46%

fluoroquinolone 34%

polymyxin 9%

other 11%)

26%

Antiseptic at surgery

Non obtainable

53%

68%

(povidone-iodine)

Non obtainable

Subconjunctival antibiotics

31%

(Cefazolin 44%

Gentamicin55%

Other 17%)

75%

(gentamicin 60%)

52%

(aminoglycoside 90%)

61%

Intracameral antibiotics

35%

(vancomycin 82%

gentamicin 47%

other 3%)

8%

60%

(aminoglycoside 85%

vancomycin 7%

both5%)

16%

Postoperative antibiotics

96%

(Same as pre-op)

95%

(usually chloramphenicol)

Non obtainable

(systemic 6.5%)

Non obtainable

การผ่าตัดต้อกระจกปัจจุบันมีการพัฒนาไปมากมีหลายแบบแต่ที่เป็นหลักและใช้ทั่วๆไปมี 3 แบบคือ

1.       Intracapsular cataract extraction (ICCE)วิธีนี้ใช้กันมานานแต่ปัจจุบันนิยมน้อยลงเนื่องจากทำให้เกิดปัญหาแทรกซ้อนสูงเมื่อเทียบกับวิธีอื่นเช่น จอตาลอกมากถึง 5.4% ⁵²  รวมทั้งทำให้ใส่เลนส์แก้วตาเทียม ( pc-IOL)ลำบาก แต่ก็มีข้อดีที่ไม่ทำให้เกิด posterior capsular opacification (PCO) และยังใช้ได้ดีในผู้ป่วยบางรายเช่น ผู้ที่มี subluxation  lens

2.        Extracapsular cataract extraction (ECCE) วิธีนี้ได้ผลค่อนข้างดี ใส่เลนส์แก้วตาเทียม ( pc-IOL) ได้ แต่ก็มีข้อเสียกว่า ICCE ตรงที่มีโอกาสเกิด PCO ⁵³ ส่วนภาวะแทรกซ้อนอื่นๆพบไม่มากนัก

3.       Phacoemulsification วิธีนี้แผลเล็ก ใส่เลนส์แก้วตาเทียม ( pc-IOL) ได้และอยู่ใน capsular bag ได้ดี  แต่ก็มีข้อเสียกว่า ICCE ตรงที่มีโอกาสเกิด PCO ส่วนภาวะแทรกซ้อนอื่นๆพบไม่มากนัก

เมื่อเปรียบเทียบทั้ง 3 วิธีแล้ว ICCE เหมาะที่จะใช้กับผู้ป่วยบางรายเท่านั้นเช่น subluxation  lens ส่วนวิธีที่ 2 และ 3 มีโอกาสใช้ได้กว้างขวางกว่ามีการศึกษาถึงข้อดีข้อเสียระหว่างการทำผ่าตัดด้วยวิธี ECCE และ Phacoemulsification ⁵⁴ พบว่า ผลดีของสายตาที่ดีกว่าหรือเท่ากับ 20/40 ไม่มีความแตกต่างกันยกเว้นบางรายงานพบ ECCE แย่กว่า Phacoemulsification  ในส่วนของผลแทรกซ้อนพบว่า อัตราการเกิด endophthalmitis, bullous keratopathy, malposition ของ IOL, zonule/posterior capsule rupture, PCO ไม่มีความแตกต่างกัน  มีบางอย่างที่พบว่า ECCE ดีกว่า Phacoemulsification เช่น โอกาสเกิด increase IOP( closed angle), clinical CME, การเกิดจอตาลอกน้อยกว่าแต่ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ  แต่บางรายงานก็พบว่าจอตาลอกพบใน ECCE มากกว่า ⁵⁵

Phacoemulsification ดีกว่า ECCE ในบางอย่างเช่น การเกิด wound gape/iris prolapse, iris trauma, vitreouis loss, postoperative inflammation ในเดือนแรก ^55,567 , retinal detachment น้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ ส่วนที่ดีกว่าแต่ไม่มีนัยสำคัญเช่น anterior chamber hemorrhage

ส่วนค่ารักษาพยาบาลพบว่า Phacoemulsification แพง ECCE ในแง่ของราคาเครื่องมือและอุปกรณ์ที่ใช้

 กล่าวโดยสรุป การทำด้วยวิธี ECCE กับ Phacoemulsification ได้ผลใกล้เคียงกัน

⁵² Olsen G, Olson RJ: Update on a long-term, prospective study of capsulotomy and retinal detachment rates after cataract surgery. J cataract refract surg 2000; 26: 1017-1021.

⁵³ Schaumberg DA, Dana MR, Christen WG, Glynn RJ: A systematic overview of the incidence of posterior capsule opacification. Ophthalmology 1998; 105: 1213-1221.

⁵⁴ Powe NR, Schein OD, Gieser SC, Tielsch JM, Luthra R, Javitt J, Steinberg EP: Synthesis of the literature on visual acuity and complications following cataract extraction with intraocular lens implantation. Arch Ophthalmol 1994; 112: 239-252.

⁵⁵ Laurell CG, Zetterstrom C, Philipson B, Syren NS: Randomized study of the blood aqueous barrier reaction after phacoemulsification and extracapsular cataract extraction. Acta ophthalmol scand 1998; 76(5): 573-578.

⁵⁶ Chee SP, Ti SE, Sivakumar M, Tan DTH: Postoperative inflammation: Extracapsular cataract extraction versus phacoemulsification. J cataract refract surg 1999; 25: 1280-1285.

B

B

B

A

A

เนื้อเรื่อง

อ้างอิง

Level of Evidence

เลนส์แก้วตาเทียม (Intraocular lens) คือวัตถุที่ใช้แทนเลนส์ธรรมชาติหลังผ่าตัด หรือในกรณีที่เลนส์ธรรมชาติหายไป หรือใส่เสริมเลนส์ธรรมชาติลงไป เลนส์แก้วตาเทียมใช้เพื่อแก้สภาวะสายตาผิดปกติ (refractive error) ให้กลับมามีสายตาปกติให้มากที่สุด ข้อที่แพทย์ควรพิจารณาในการใส่เลนส์แก้วตาเทียม ได้แก่

1.       วัสดุที่ใช้ในการทำเลนส์แก้วตาเทียม ที่ใช้กันมานานที่สุด คือ PMMA วัสดุอื่นๆ ที่ใช้ ได้แก่ silicone และวัสดุอะคริลิคเลนส์ ⁵⁷ วัสดุ PMMA ใช้หลังการผ่าตัดชนิด ECCE หรือ phacoemulsification โดยมีแผลขนาด 5 มม. ขึ้นไป วัสดุ silicone และวัสดุ Acrylic ที่เป็นเลนส์พับได้ใช้ในรายที่มีแผลเล็กขนาด 3.0 – 4.5 มม. แต่ไม่แนะนำให้ใช้ silicone lens ในรายที่จะทำการผ่าตัด vitrectomy ซึ่งอาจต้องใส่ gas หรือ silicone oil เช่น ผู้ป่วยเบาหวาน วัสดุที่ใช้ทำเลนส์แต่ละชนิดมีลักษณะเฉพาะและข้อดีข้อเสีย ดังนั้น จึงควรพิจารณาปัจจัยหลายๆ อย่าง เช่น การบิดตัวของเลนส์หลังจาก capsule มี fibrosis, การเกิด glare จากขอบเลนส์, การป้องกันการเกิด posterior capsule opacity, ผลต่อเลนส์จากการยิง YAG capsulotomy, การคลายตัวยากหรือง่าย, ราคาของเลนส์ การเลือกใช้เลนส์แก้วตาเทียมจึงเป็นวิจารณญาณของแพทย์ผู้ทำการผ่าตัด ซึ่งควรติดตามวิวัฒนาการของเลนส์แก้วตาเทียมเป็นระยะ

2.       ชนิดของเลนส์แก้วตาเทียม (unifocal หรือ multifocal) เลนส์ชนิดหลายจุดโฟกัส (multifocal IOL) มีหลายวัสดุและหลายการออกแบบเช่นเดียวกับเลนส์พับ การเลือกใช้เลนส์ประเภทนี้ควรมีการวัดเลนส์ที่แม่นยำ, มีสายตาเอียงน้อย และทำตาที่สองภายใน 1 – 2 สัปดาห์ หลังตาแรกควรเลือกและอธิบายผู้ป่วยอย่างระมัดระวัง ข้อดีของเลนส์ชนิดนี้ คือ มีภาพ steropsis ในทุกระยะของการมอง ไม่ต้องใช้แว่นตา ข้อเสียคือ มี contrast ลดลง, best corrected V.A. อาจลดลง, อาจมี glares หรือ halo ควรอธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงปัญหาเหล่านี้

3.       ตำแหน่งที่ใส่เลนส์แก้วตาเทียม ควรใส่ใน bag ถ้าไม่สามารถใส่ใน bag ได้ อาจใส่ใน sulcus หรือทำ scleral fix ไม่ควรใส่เลนส์ในช่องหน้าลูกตา การใส่เลนส์ในช่องหน้าลูกตาควรพิจารณาในรายที่มี endothelium cell พอเพียง , anterior chamber ลึกพอควร และไม่สามารถทำ scleral fixation ได้

4.       การใส่เลนส์ในเด็ก FDA ยังไม่ approve การใช้เลนส์ผู้ใหญ่ในเด็ก แต่ FDA (USA) อนุญาตให้ใช้ IOL ได้เมื่อเป็นการวิจัยและทำภายใต้การควบคุมของคณะกรรมการในสถาบันนั้น  ปัจจุบันมีงานวิจัยที่สนับสนุนการใส่เลนส์ในเด็กเพิ่มขึ้น แต่การใส่เลนส์ในเด็กต่ำกว่า 2 ขวบ ยังไม่มีข้อสรุปแน่นอน

5.       ข้อห้ามของการใส่เลนส์ คือ กรณี uncontrolled active uveitis

การใช้ Viscoelastic

Viscoelastic (สารยืดหยุ่น) คือ ของเหลวที่ใช้ฉีดเข้าในลูกตา มีคุณสมบัติดังนี้ viscoelasticity, viscosity, pseudoplasticity, surface tension, cohesive VS. dispersive

ใช้ viscoelastic ระหว่างการผ่าตัดต้อกระจกเพื่อรักษา corneal endothelium ให้ปลอดภัย รักษาความลึกของช่องหน้าลูกตา เปิดถุง capsule เพื่อใส่เลนส์แก้วตาเทียมได้ง่ายขึ้น การใช้สารหนืดยืดหยุ่น ช่วยลดความเสียหายของ endothelial cell ระหว่างการผ่าตัด ส่วนประกอบอาจเป็นสารใดสารหนึ่ง หรือหลายชนิดร่วมกันระหว่าง hyaluroric acid, chondroitin sulfate, hydroxy-proply methylcellulose, polyacrylamide การเลือกใช้สารชนิดใดขึ้นกับความแข็งแรงของ endothelium, ความแข็งของเลนส์, ความลึกของ anterior chamber และความถนัดของผู้ทำการผ่าตัด, การผ่าตัดอาจใช้ anterior chamber maintainer แทนสารหนืดยืดหยุ่นก็ได้ แต่ควรจะเป็นผู้มีประสบการณ์พอสมควร

ข้อห้าม

ห้ามใช้ในรายที่มีประวัติแพ้สารดังกล่าว

⁵⁷ Hollick EJ, Spalton DJ, Ursell PG et al. The effect of polymethylmethacrylate, silicone, And polyacrylic intraocular lenses on posterior capsular opacification 3 years after cataract surgery Ophthalmology. 1991 ; 106 : 49 – 54

A

เนื้อเรื่อง

อ้างอิง

Level of Evidence

การผ่าตัดต้อกระจกเป็นการผ่าตัดที่ปลอดภัย มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนน้อย ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญและอาจทำให้การมองเห็นลดลง ได้แก่ post-operative endophthalmitis (การติดเชื้อหลังการผ่าตัด) expulsive suprachoroidal hemorrhage (ภาวะเลือดออกในชั้น suprachoroidal) bullous keratopathy (กระจกตาบวม) cystoid macular edema (ศูนย์กลางจอประสาทตาบวม) จอประสาทตาหลุดลอก และเลนส์แก้วตาเทียมหลุด

อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดต้อกระจกถือเป็นการผ่าตัดที่ได้ผลดี จากการรวบรวมข้อมูลพบว่า ระดับสายตาหลังการผ่าตัดได้ถึง 20/40 หรือดีกว่าถึงร้อยละ 90 ในตาทั้งหมด และได้ถึงร้อยละ 95 ในตาที่ไม่มีพยาธิสภาพทางตาอื่นก่อนผ่าตัด ⁵⁸ แต่จักษุแพทย์ก็ไม่ควรให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย และญาติว่าการผ่าตัดต้อกระจกเป็นการผ่าตัดที่ปราศจากความเสี่ยงใดๆ ภาวะแทรกซ้อนได้แก่

⁵⁸ Power NR, Schein OD, Gieser SC et al: Synthesis of the literature on visual acuity and complications following cataract extraction with intraocular lens implantation. Arch Ophthalmol 1994: 112:239-252.

B

ช่องลูกตาด้านหน้าตื้น ^{59 – 60} ( shallow anterior chamber )   ถ้าเกิดขึ้นในขณะผ่าตัดอาจเกิดจาก น้ำเข้าไปในลูกตาไม่เพียงพอ, แผลทางเข้าเครื่องมือใหญ่เกินไป, ความดันรอบๆลูกตาเพิ่มขึ้น เช่น ที่ถ่างลูกตากดทับมากเกินไป เป็นต้น 

ถ้าเกิดขึ้นหลังจากผ่าตัด อาจเกิดจาก แผลรั่วซึม, มี choroidal detachment, เกิด pupillary block, เกิด ciliary block หรืออาจเกิด suprachoroidal hemorrhage ควรแก้ไขสาเหตุก่อน ในรายที่มี flat chamber อาจพิจารณาทำ air injection เข้าไปใน anterior chamber

⁵⁹ John KJ,MD, Feder RS,MD, Hamill MB,MD, Miller-Meeks MJ,MD, Rosenfeld SI,MD, Perry PE,MD. Complications of Cataract Surgery. In: Basic and Clinical Science Course. Section 11. Lens and Cataract 2000-2001.

⁶⁰ Speath GL, MD. Ophthalmic Surgery, Principle and Practice. 1992

D

D

กระจกตาบวม ( corneal edema ) ^{61, 62}

·        Stromal และ epithelial edema อาจเกิดจาก mechanical trauma, prolong intraocular irrigation, inflammation, ความดันลูกตาเพิ่มขึ้น, acute endothelial decompensation อาการจะดีขึ้นเองภายในระยะเวลา 4-6 สัปดาห์  ถ้าอาการไม่ดีขึ้นใน 3 เดือน อาจจะพิจารณา penetrating keratoplasty

·        Brown-Mclean Syndrome มีลักษณะ peripheral corneal edema และ clear central cornea มักพบตามหลังการทำ ICCE, อาจพบ punctate brown pigment อยู่ใต้บริเวณกระจกตาที่บวม ให้การรักษาตามการรักษา corneal edema ทั่วไป

·        Vitreocorneal adherence and persistent corneal edema มักพบตามหลังการทำ ICCE, complicated ECCE ให้เฝ้าระวัง retinal detachment ที่อาจเกิดขึ้นได้

·        Corneal complication of phacoemulsification จาก ultrasound power

·        Descemet’s membrane detachment อาจพิจารณาฉีด air ใน anterior chamber

·        Toxic solution เช่น น้ำยาทำความสะอาดบริเวณรอบๆตา, subconjunctival injection

Corneal melting with ocular surface disease พบบ่อยในคนไข้ที่มี preexisting tear-film abnormalities เช่น keratoconjunctivitis sicca, Sjogren syndrome ให้ระวังในการผ่าตัดรายดังกล่าว

⁶¹ Brown SI, McLean JM. Peripheral corneal edema after cataract extraction. A new clinical entity. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1969;73:465-470.

⁶² Gothard TW, Hardten DR, Lane SS, et al. Clinical findings in Brown-McLean syndrome. Am J Ophthalmol. 1993;115:729-737.

C

C

Capsular rupture ควรพิจารณาว่า capsular remnant ที่เหลือพอจะ support posterior chamber IOL ที่เราจะใส่ได้หรือไม่ หากไม่แน่ใจ ควรใส่ anterior chamber IOL หรือทำ scleral fixation หากชำนาญ ⁶³

⁶³ Fishkind WJ. The torn posterior capsule: prevention, recognition, and management. In: Focal Points: Clinical Modules for Ophthalmologist. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 1999: vol 17, no 4.

D

ภาวะเลือดออก ( hemorrhage )

·      Retrobulbar hemorrhage ในรายที่เลือดออกมาก อาจพิจารณางดผ่าตัดไปก่อน หรืออาจทำ lateral canthotomy เพื่อ release pressure ^64,65

·      Suprachoroidal hemorrhage or effusion พบในผู้ป่วยที่มีโรค hypertension, obesity, high myopia, ได้รับยา anticoagulant, glaucoma, chronic ocular inflammation

·      Expulsive choroidal hemorrhage จะพบว่ามี ความดันลูกตาสูงเฉียบพลัน, มองไม่เห็น red reflex, iris prolapse, lens และ vitreous หลุดออกจากตา ทั้ง suprachoroidal และ expulsive hemorrhage หากเกิดขึ้นในขณะผ่าตัด ให้รีบปิด wound เป็นอันดับแรก หลังจากนั้น ให้พิจารณา release pressure ด้วยการทำ suprachoroidal drainage

·      Delayed choroidal hemorrhage ให้ conservative treatment

·      Hyphema มักเกิดจาก surgical wound ให้ observe ดูก่อนในระยะแรก

⁶⁴ Cionni R, Osher R. Retrobulbar hemorrhage. Ophthalmology. 1991;98:1153-1155.

⁶⁵ Morgan CM, Schatz H, Vine AK, et al. Ocular complications associated with retrobulbar anesthesia. Ophthalmology.1988;95:660-665.

C

C

Retinal light toxicity  เกิดจากได้รับแสงจากกล้องผ่าตัดเป็นเวลานานในขณะที่ผ่าตัด

ความดันลูกตาสูง อาจเกิดจากหลายสาเหตุ ได้แก่ viscoelastic material ค้างอยู่ในช่องลูกตาด้านหน้า, pupillary block ⁶⁶, hyphema, ciliary block, endophthalmitis, retained lens material, preexisting glaucoma, การใช้ corticosteroids, การมี peripheral anterior synechiae ให้รักษาตามสาเหตุ

⁶⁶ Van Buskirk EM:Pupillary block after intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol 1983;95:55-59.

C

Cystoid macular edema (CME) เกิดขึ้นในระยะเวลา 2-6 เดือนหลังผ่าตัด

·        Angiographic CME พบ 40-60 % ใน ICCE และ 1-11 % ใน ECCE CME ชนิดนี้ จะพบเมื่อทำ FFA มักไม่ค่อยมีอาการทางคลินิก

·        Clinical CME พบ 2-10 % ใน ICCE และ 1-2 % ใน  ECCE การรักษาให้ใช้ยาประเภท NSAID

Retinal detachment พบบ่อยในช่วง 6 เดือนหลังผ่าตัด หรือ หลังยิงเลเซอร์ (posterior capsulotomy )

        พบ 2-3 % ใน ICCE และ 0.5-2 % ใน ECCE

Endophthalmitis ⁶⁷

·        Acute เกิดขึ้นหลังจากการผ่าตัดน้อยกว่า 6 สัปดาห์

·        Chronic เกิดหลังการผ่าตัดมากกว่า 6 สัปดาห์ EVS สรุปว่า ในผู้ป่วยที่ VA ดีกว่าหรือเท่ากับ HM ให้ทำ vitreous tapping และ ฉีด intravitreous antibiotics หากไม่ดีขึ้นให้พิจารณาทำ PPV ในรายที่ VA น้อยกว่า HM ให้พิจารณาทำ PPV ตั้งแต่ต้น

·        Sterile endophthalmitis อาการจะดีขึ้นด้วย steriod

Chronic uveitis อาจพิจารณาให้การรักษาด้วย steroid

⁶⁷ Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 1995;113:1479-1496.

A

Induced astigmatism มักเกิดในรายที่ทำ ICCE หรือ ECCE หากเป็นมาก แก้ด้วยแว่นไม่ได้ อาจพิจารณา stitch off หรือ keratotomy

Pupillary capture ในรายที่มี diplopia หรือ photophobia อาจพิจารณา reposition IOL ⁶⁸

⁶⁸ John KJ,MD, Feder RS,MD, Hamill MB,MD, Miller-Meeks MJ,MD, Rosenfeld SI,MD, Perry PE,MD. Complications of Cataract Surgery. In: Basic and Clinical Science Course. Section 11. Lens and Cataract 2000-2001.

D

Ciliary block glaucoma มักพบในตาที่มี angle-closure glaucoma อยู่ก่อนแล้ว

Iridodialysis & cyclodialysis เกิดจากการ manipulate ในขณะผ่าตัดมาก อาจพิจารณาทำ resuture ในรายที่มี hypotony หรือ diplopia ⁶⁹

⁶⁹ John KJ,MD, Feder RS,MD, Hamill MB,MD, Miller-Meeks MJ,MD, Rosenfeld SI,MD, Perry PE,MD. Complications of Cataract Surgery. In: Basic and Clinical Science Course. Section 11. Lens and Cataract 2000-2001.

D

เนื้อเรื่อง

อ้างอิง

Level of Evidence

จากรายงานพบว่ามีความจำเป็นในการตรวจผู้ป่วยหลังผ่าตัด uncomplicated phacoemulsification ในวันแรก ( 24 – 48 ชั่วโมง ) โดยจะช่วยให้พบภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่ปัญหาเรื่องความดันตาสูง แผลผ่าตัดรั่ว การอักเสบในช่องหน้าลูกตา กระจกตาขุ่น บวม ตำแหน่งและสภาพของเลนส์แก้วตาเทียม เป็นต้น

การนัดตรวจครั้งต่อไป เพื่อตรวจหาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นในช่วงเวลาต่อมา ที่สำคัญได้แก่การติดเชื้อหลังผ่าตัด ซึ่งพบได้บ่อยที่สุดในวันที่ 4 – 6 ภายหลังผ่าตัด  ^70-71

ควรแนะนำความรู้แก่ผู้ป่วยเรื่องอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ และสามารถติดต่อสื่อสารกับแพทย์ได้หากมีอาการผิดปกติ

การตรวจหลังผ่าตัดรายที่เป็น uncomplicated phacoemulsification มีรายงานว่า การตรวจวันที่ 1 และวันที่ 30 เพียงสองครั้ง ไม่มีผลแตกต่างกับการตรวจสามครั้งในวันที่ 1, 7 และ 30

⁷⁰ Kartan HM, Flynn HW, Pflugfelder SC, Robertson C, Forster RK : Nosocomial endophthalmitis survey ; current incidence of infection after intraocular surgery. Ophthalmology 1991 ; 98:227 – 238

⁷¹ Stern GA, Engel HM, Driebe WT : The treatment of postoperative endophthalmitis. Ophthalmology 1989; 96:62-67

C

C

การวัดสายตาประกอบแว่น หากมีความต้องการ ควรทำหลังผ่าตัด 8 – 12 สัปดาห์สำหรับการผ่าตัด ECCE หรือ ICCE

และหากเป็นการผ่าตัดแบบแผลเล็ก ควรทำหลังผ่าตัด 4 สัปดาห์ ⁷²

⁷² Floyd G : Change in the corneal curvature following cataract extraction. Am J Ophthalmol  1951 ; 34: 1525 – 1533

Simsek S, Yasan T, Demirok A, et al: Effect of superior and temporal clear corneal incision on astigmatism after sutureless phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1997 ; 23: 1164 –1173

C

เนื้อเรื่อง

อ้างอิง

Level of Evidence

ยาหยอดตากลุ่ม NSAID อาจใช้เพื่อลดการอักเสบหลังผ่าตัดต้อกระจกได้ และให้ผลทัดเทียมกับยากลุ่ม steroid ⁷³

⁷³ Flach AJ, Dolan BJ, Donahue ME : Comparative effect of Ketorolac 0.5% or Diclofenac 0.1% ophthalmic solution on inflammation after cataract surgery. Ophthalmology 1998 Sep ;105 (9): 1775 – 9

A

เนื้อเรื่อง

อ้างอิง

Level of Evidence

กรณีที่อาจพิจารณาเป็นพิเศษ

                ผู้ป่วยที่มีตามองเห็นเพียงข้างเดียว (functionally monocular)

                ผู้ป่วยที่มีตามองเห็นเพียงข้างเดียว หมายถึงผู้ป่วยที่ใช้ตาข้างที่พิจารณาจะทำผ่าตัดเป็นหลักในการมองเห็น ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดเหมือนกับผู้ป่วยทั่วไป จักษุแพทย์ควรเน้นให้ผู้ป่วยรับทราบถึงความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

                การผ่าตัดในตาที่สอง

                สำหรับผู้ป่วยที่มีต้อกระจกทั้งสองตา การผ่าตัดต้อกระจกทั้งสองตาจะเป็นประโยชน์เพราะจะได้ใช้ตาสองข้างพร้อมกัน มีรายงานว่าการผ่าตัดในตาที่สองจะช่วยเพิ่มความสามารถให้กับผู้ป่วยได้ ^74,75 และมีรายงานว่า ตาอีกข้างที่เป็นต้อกระจก อาจรบกวนการมองเห็นของตาข้างที่ผ่าตัดแล้ว ^74,75 ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดในตาที่สองเป็นเช่นเดียวกับในตาแรก ระยะเวลาที่เหมาะสมที่จะผ่าตัดต้อกระจกในตาที่สองขึ้นกับความต้องการของผู้ป่วย ระดับการมองเห็นของตาข้างที่สอง สภาวะของดวงตาข้างแรก อย่างไรก็ตาม โดยทั่วไปไม่ควรทำการผ่าตัดต้อกระจกทั้งสองตาในการผ่าตัดครั้งเดียวกันยกเว้นกรณีที่จักษุแพทย์ประเมินแล้วว่ามีความจำเป็นจริง ๆ

                พยาธิสภาพร่วมของดวงตา (Ocular co-morbidity)

1.       ผู้ป่วยที่มีต้อกระจกและต้อหิน การพิจารณาเลือกวิธีผ่าตัดว่า จะทำการผ่าตัดต้อกระจกอย่างเดียว หรือทำการผ่าตัดต้อหินอย่างเดียวก่อน แล้วทำการผ่าตัดต้อกระจกภายหลัง (2 stage approach) หรือทำการผ่าตัดต้อกระจกพร้อมต้อหิน (combined surgery) จะพิจารณาความรุนแรงของโรคร่วมกับผลการรักษาในผู้ป่วยแต่ละราย ดังนี้

1.1   สามารถคุมความดันตาด้วยยาได้ดีหรือไม่ ผู้ป่วยร่วมมือในการรักษาอย่างไร (compliance) อาการข้างเคียงของยามีมากน้อยเท่าใด จำนวนยาหยอดที่ใช้ และผู้ป่วยใช้ยาในกลุ่ม carbonic anhydrase inhibitor หรือไม่

1..2 ความรุนแรงของโรคต้อหิน โดยดูจากการสูญเสียลานสายตา และการเปลี่ยนแปลงของขั้วประสาทตาจากโรคต้อหิน ว่ามีมากน้อยเท่าใด

ข้อบ่งชี้ในการเลือกวิธีการผ่าตัด

1. ผ่าตัดต้อกระจกอย่างเดียว ^76,77  วิธีนี้ควรทำในผู้ป่วยที่โรคต้อหินรักษาได้ดี คุมความดันตาได้ด้วยยาหยอดยาโรคต้อหินจำนวนน้อย มีการสูญเสียลานสายตา และขั้วประสาทตาน้อย ให้ความร่วมมือในการใช้ยารักษาโรค และไม่มีอาการข้างเคียงของยาหยอดตา

2.       ผ่าตัดต้อหินก่อน และทำการผ่าตัดต้อกระจกภายหลัง (2 stage approach) วิธีนี้มีข้อดีที่สามารถคุมความดันตาได้ดีกว่า ⁷⁶ (better long term IOP control) ควรใช้ในผู้ป่วยต้อกระจกที่เป็นไม่มาก ต้อหินรักษายาก คุมความดันตาไม่ได้ และเป็นอันตรายต่อ optic nerve จึงต้องผ่าตัดต้อหิน เพื่อลดความดันตาก่อน ^76,77

3.       ผ่าตัดต้อหินและต้อกระจกพร้อมกัน (combined surgery) ข้อดีของวิธีนี้คือ จะลดภาวะความดันตาสูง หลังการผ่าตัดต้อกระจกและคุมความดันตาในระยะยาวได้ดีกว่าผ่าตัดต้อกระจกอย่างเดียว ^76-81 ข้อเสียคือมีภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดมากกว่า ⁷⁶ ข้อบ่งชี้ของวิธีนี้ คือ

3.1   ผู้ป่วยต้อหินที่ใช้ยารักษาโรคต้อหินเต็มที่ และคุมความดันตาได้ผลปานกลาง มีอาการข้างเคียงของการใช้ยาบ้าง และต้อกระจกเป็นมาก ต้องการผ่าตัดต้อกระจก

3.2   ผู้ป่วยที่ใช้ยารักษาต้อหินได้ผลดี แต่มีการสูญเสียของลานสายตามากและขั้วประสาทตามาก เสี่ยงต่อภาวะความดันตาสูงขึ้นหลังผ่าตัดต้อกระจก¹³⁵

3.3   ผู้ป่วยต้อหิน ที่ใช้ยาเต็มที่คุมความดันไม่ได้ และมีต้อกระจกทึบมาก ต้องการผ่าตัดต้อกระจกเร็ว หรือในผู้ป่วยที่มีปัญหาต้องการทำผ่าตัดครั้งเดียว เช่น คนไข้ที่มีโรคประจำตัว เช่น โรคหัวใจ เป็นต้น

2. ผู้ป่วยที่มีต้อกระจกร่วมกับจอประสาทตาลอก ให้พิจารณาดังนี้

·        กรณีที่ต้อกระจกทึบไม่มาก สามารถตรวจจอประสาทตาได้พอสมควร ให้ผ่าตัดแก้ไขจอประสาทตาลอกอย่างเดียวก่อน เมื่อตัวกระจกทึบมากขึ้นในภายหลังจึงทำการผ่าตัดต้อกระจก การผ่าตัดต้อกระจกหลังการทำ scleral buckling พบว่า อัตราการเกิดจอประสาทตาลอกมีน้อย ⁸²

·        หากตัวกระจกทึบมากจนเป็นอุปสรรคในการตรวจและผ่าตัดจอประสาทตาลอก อาจทำผ่าตัดต้อกระจกอย่างเดียวก่อน แล้วจึงผ่าตัดแก้ไขจอประสาทตาลอกในเวลาต่อมาโดยเร็ว หรืออาจผ่าตัดต้อกระจกไปพร้อมกับการทำผ่าตัดแก้ไขจอประสาทตาลอกในครั้งเดียวกันก็ได

ไม่ควรใช้เลนส์แก้วตาเทียมที่ทำด้วย silicone ในรายที่จะทำการผ่าตัด vitrectomy ซึ่งอาจต้องใส่ gas หรือ silicone oil

3. ผู้ป่วยที่มีต้อกระจกร่วมกับกระจกตาขุ่นและคิดว่าควรได้รับการเปลี่ยนกระจกตา จะทำการผ่าตัดพร้อมกันหรือไม่ ให้พิจารณาดังนี้

·        ถ้ากระจกตาบวมไม่มาก central corneal pachymetry น้อยกว่า 0.6 มม. ให้พิจารณาผ่าตัดต้อกระจกอย่างเดียวก่อน

·        ถ้ากระจกตาบวมมาก central corneal pachymetry มากกว่า 0.62 มม. ให้พิจารณาทำ triple operation ⁸³

⁷⁴ Javitt JC, Brenner MH, Curbow B, Legro MW, Street DA: Outcomes of cataract surgery

- improvement in visual acuity and subjective visual function after surgery in the first, second, and both eyes. Arch Opthalmol 1993; 111: 686-691.

⁷⁵ Javitt JC, Steinberg EP, Sharkey P et al: Cataract surgery in one eye or both: a billion dollar per year issue. Ophthalmology 1995; 102:1583-1593.

⁷⁶ Shields M.B, Another reevaluation of combined cataract and glaucoma surgery. Am. J. Ophthalmol. 1993, 115 : 806-11.

⁷⁷ Paulsen AS, Petersen PB. Combined cataract and glaucoma surgery. Current Opinion in ophthalmol. 2001, 12 : 41-6.

⁷⁸ Bobrow JC. Prospective intrapatient comparison of extracapsular cataract extraction and lens implantation with and without trabeculectomy Am. J. Ophthalmol. 2000, 129 : 291-6.

⁷⁹ E1 – Sayyad FF, Helal MH, Khalil MM, E1 – Maghraby MA. Phacotrabeculectomy versus two stage operation : a match study. Ophthalmic Surg lasers. 1999, 30 : 260-5.

⁸⁰ Gimble HV, Meyer D, Debroff Bm, Roux CW, Ferensowicz M. Intraocular pressure response to combined phacoemulsification and Trabeculectomy ab externo versus phacoemulsification alone in primary open angle glaucoma. J. Cataract Refract Surg. 1995, 21 : 653-60.

⁸¹ Krupin T, Fetil ME, Bishop KI. Post operative intraocular pressure rise in open-angle glaucoma patients after cataract or combined cataract filtering surgery. Ophthalmology. 1989, 96 : 579-84.

⁸² Haller JA. Kerrison JB. Cataract extraction after retinal detachment. Current opinion in Ophthalmol. 1997; 8 (3) : 39-43.

⁸³ Alldredge CD, Alldredge OC. Jr. Penetrating keratoplasty and cataract extraction. In : Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ; eds. Cornea, surgery of the cornea and conjunctiva. St. Louis : Mosby 1997 : 1593-601.

B

B

B

A

A

B

A

A

C

D

เนื้อเรื่อง

อ้างอิง

Level of Evidence

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดต้อกระจกในเด็ก

1.       central lens opacity มากกว่าหรือเท่ากับ 3 มิลลิเมตร 

2.       VA 20/70 หรือน้อยกว่า  ⁸⁴

⁸⁴ Wright KW, Kolin T, Matsumoto E.  Lens abnormalities. In: Wright KW. Pediatric Ophthalmology and strabismus. Mosby,St.Louis 1995;367-392.

D

เวลาที่เหมาะสมในการผ่าตัด congenital cataract เพื่อให้มีการมองเห็นที่ดีและมีความสามารถในการใช้สองตาด้วยกัน ทั้งใน bilateral ⁸⁴  และ unilateral cataract ⁸⁵  คือ ผ่าก่อนอายุ 2-3 เดือน

⁸⁵  Wright KW, Matsumoto E, Edelman PM. Binocular fusion and stereopsis associated with early surgery for monocular congenital cataracts. Arch Ophthalmol 1992 Nov;110(11):1607-9

C

ควรทำ primary posterior capsulotomy และanterior vitrectomy ในเด็กที่คาดว่าอีก 18 เดือนหลังผ่าตัดคงไม่ร่วมมือกับการทำ Nd :YAG capsulotomy ⁸⁶

⁸⁶ Plager DA, Lipsky SN, Snyder SK, Sprunger DT, Ellis FD, Sondhi N. Capsular management and refractive error in pediatric intraocular lenses. Ophthalmology 1997 Apr;104(4):600-7

¹⁴⁶ Wilson ME. Management of aphakia in childhood. Focal points. 1999 vol17 No 1

C

การแก้ไขสายตาหลังการผ่าตัด

1.       แว่น ใช้ได้ใน

1.1      bilateral aphakia

1.2      unilateral aphakia โดยใช้ร่วมกับ patching therapy เป็นการใช้ชั่วคราวในรายที่ใส่ contact lens ไม่ได้

2.       contact lens ใช้ได้ทั้งใน bilateral aphakia และ unilateral aphakia

     ในเด็กอายุมากกว่า 2 ปี การใช้ contact lens ใน unilateral aphakia มี VA ดีไม่ต่างจากการใส่ IOL แต่โอกาสมี binocular function ที่ดีน้อยกว่า

3.       intraocular lens

การใส่ PC IOL ในเด็กอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ปีเป็นวิธีที่ปลอดภัยและได้ผลในการ rehabilitation การมองเห็นหลังจากได้ผ่าตัดต้อกระจกแล้ว ⁸⁷

⁸⁷ Simons BD, Siatkowski RM, Schiffman JC, Flynn JT, Capo H, Munoz M. Surgical technique, visual outcome, and complications of pediatric intraocular lens implantation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1999;36(3):118-24

C

ในกรณีที่มี amblyopia ร่วมอยู่ด้วย หลังผ่าตัดต้อกระจกแล้ว ควรทำ part time patching ในตาข้างปรกติด้วยเพื่อรักษา amblyopia , ป้องกันการเกิดตาเขและ ให้มี fusion ตลอดจน stereopsis ⁸⁸

⁸⁸ Wright KW. Pediatric cataracts. Curr Opin Ophthalmol 1997 Feb;8(1):50-5

 

D

เนื้อเรื่อง

อ้างอิง

Level of Evidence

Clear lens extraction with IOL เป็น การรักษา  hyperopia อย่างหนึ่งที่ได้ผลและปลอดภัย

แต่ความแม่นยำจะน้อยลงใน hyperopia ที่น้อยกว่า +3.00 D

clear lens extraction  for high myopia

ข้อดี -    rapid and predictable visual rehabilitation ⁸⁹

-         stable refraction

-         สามารถเปลี่ยน IOL ได้

-          no irregular astigmatism

ข้อเสีย  retinal detachment หลังการผ่าตัด clear lens extraction  for high myopia พบได้ 1.9 % ในการ follow up 2 ปี และ 8.1 % ในการ follow up 7 ปี ⁹⁰

⁸⁹ Colin J, Robinet A. Clear lensectomy and implantation of a low-power posterior chamber intraocular lens for correction of high myopia: a four-year follow-up. Ophthalmology 1997 Jan;104(1):73-7

 

⁹⁰ Colin J, Robinet A, Cochener B. Retinal detachment after clear lens extraction for high myopia: seven-year follow-up. Ophthalmology 1999 Dec;106(12):2281-4

C

C

การรักษา retinal pathology ก่อนผ่าตัด phacoemulsification + IOL ใน high myopia ตลอดจนการใช้ sutureless  phacoemulsification and in-the-bag IOL ให้ผลการมองเห็นที่ดี อัตราการเกิด retinal complication น้อยลง แผลแข็งแรงขึ้น

หลังผ่าตัด clear lens extraction  ใน high myopia ควรตรวจดูจอประสาทตาด้วย indirect ophthalmoscope อย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันการเกิด retinal detachment ⁸⁹