一、簡介

　　鼻咽癌，乃中國人特有之癌症。根據統計，男性每十萬人每年罹患鼻咽癌的人數在台灣是7.7人、美國0.63人、日本0.27人。即使移居美國的第二代中國人也比當地白人罹患率多7倍。一般而言，男性比女性易患鼻咽癌，其比例約3比1。國內最近之統計，每年約有1200人左右發病，鼻咽癌佔男性十大癌症之第七位。由於鼻咽癌之好發年齡在40至50歲之壯年期，易對社會、經濟、勞力及家庭造成重大衝擊。鼻咽癌發生之原因乃多重因素所構成，經研究結果約有三項，即遺傳因子、EB病毒感染、環境因素 (小時候多食用醃漬食物或鹹魚、工作環境之空氣污染及久而多的吸菸者)。鼻咽癌之常見症狀可略分為六項：頸部腫塊、單側之聽力障礙或閉塞感、痰中帶血絲或鼻涕中含血、一邊之鼻塞或鼻涕增多、頭痛和臉麻或遠看東西糢糊。有上述一項或多項症狀之病人，應趕快找耳鼻喉科醫師診察，耳鼻喉科醫師可用常規之鼻後鏡或鼻咽內視鏡觀察鼻咽部。其診斷需要經活體切片作病理檢查才能確定。診斷確立之後，需要先行判定其臨床分期，其中包括耳鼻喉科之常規理學檢查、腦神經理學檢查、肺部X光、肝臟超音波、全身骨骼同位素掃瞄、頭頸部之電腦斷層掃瞄攝影或磁振造影檢查等。臨床分期確立以後，才施行治療。鼻咽癌之治療主賴放射治療，早期 (第一、二期) 單用放射治療之結果就很好，但晚期 (第三、四期) 或復發之病人可能需要併用化學及手術治療。經正規治療之結果，全部病人五年之存活率約有60%，早期病人可高達80%以上，而晚期病人也有30%以上。除了少數病人在治療開始就有遠端轉移其病情較難控制之外，鼻咽癌並不是絕症，是一種可以控制及治癒的癌症。經正規方式治療以後，病人多數能夠恢復，而回去工作。台灣鼻咽癌之早期診斷率以及治療成績，如今在世界上是相當突出而有名的。治療後，少數病人可能復發，所以定期追蹤檢查是必要的。

二、鼻咽癌之臨床表現與診斷

　　鼻咽部位於鼻腔後方與口咽上方 (即軟鋛後上方，無法直接目視)，經由後鼻孔與前面鼻腔相通，經由側壁之耳咽管與中耳腔相通。鼻咽部經由豐富之淋巴管與咽後淋巴結及其他頸部淋巴結相通，鼻咽癌之臨床表現與這些解剖學特性相當有關。

　　鼻咽癌常見之症狀如下：

1. 頸部腫塊

　　約有百分之七十至八十之病患在確立診斷時已有頸部腫塊，這是因為鼻咽部具有豐富的淋巴管道，癌細胞很容易經由這些淋巴管轉移到頸部淋巴結或全身其他各處，如骨骼、肺臟、肝臟等。

2. 鼻涕或痰帶血絲

　　鼻咽腫瘤表面潰爛出血導致鼻涕或痰 (尤其是由鼻部倒吸的痰) 帶血絲，經由前鼻孔大量流鼻血的現象其實並不多見。

3. 鼻部症狀

　　鼻部症狀包括鼻塞、膿鼻涕、惡臭分泌物等，主要是由於鼻咽腫瘤堵塞鼻孔、鼻腔或因腫瘤潰爛而產生。

4. 耳部症狀

　　耳部症狀主要是因為耳咽管功能受損所產生，耳咽管具有平衡中耳腔壓力的功能，比如登山或搭飛機時會有耳部悶塞的感覺，經由吞口水、打哈欠等動作來打開耳咽管平衡中耳腔壓力，便會讓我們有豁然開朗的感受。因此，當鼻咽癌腫瘤侵犯耳咽管時，就會產生耳塞、耳鳴、中耳積液、聽力障礙等症狀。

5. 頭痛

　　鼻咽部位於頭顱中央，與鼻竇、顱腔相隔，當鼻咽癌腫瘤侵犯到鼻竇、腦膜或顱腔時，便會造成頭痛現象，此種頭痛通常是單側性。

6. 腦神經症狀

　　鼻咽部位於頭顱中央，隔著堅硬的顱底骨與顱腔隔開。但在鼻咽部周圍有血管與神經通道，鼻咽癌腫瘤細胞常沿著這些孔道侵犯到顱腔內，造成上述之頭痛現象，或甚至侵犯腦神經引起其功能障礙。如第五腦神經 (三叉神經) 受損，便會造成臉部皮膚感覺麻木；如第六腦神經 (外展神經) 受損，便會造成眼球運動障礙而產生複視現象。其他舌下神經、迷走神經障礙，則會造成吞嚥困難或聲音沙啞的症狀。

　　因此，有上述症狀之病人，就必須作鼻咽部檢查，以確定是否罹患鼻咽癌。由於鼻咽部之特殊解剖位置，無法直接目視，需借助鼻後鏡或鼻咽內視鏡才能檢查。鼻後鏡檢查是利用壓舌板壓住受檢者舌部，再將一小鏡子放置於口咽部深處，檢查者利用燈光與頭鏡來檢視鼻咽部。而鼻咽內視鏡是一種特殊的光學儀器，直接由前鼻孔放入，經過鼻腔直接檢視鼻咽部。鼻咽內視鏡可分為軟式或硬式，前者較舒適，而後者則較方便做鼻咽切片。

　　臨床上檢測血清抗EB病毒抗體有診斷及追蹤參考價值，抗體效價高低可作為參考，但確立鼻咽癌的診斷仍必須依靠鼻咽切片的病理檢查。

　　鼻咽切片通常採用局部麻醉方式，經由鼻部夾下懷疑的組織送病理檢查，如腫瘤很小或位置特殊時，最好在鼻咽內視鏡監視下操作，必要時需要重複切片才能得到診斷。鼻咽切片是診斷鼻咽癌必要之檢查，通常不太疼痛或出血，也不會造成癌細胞擴散或轉移。

三、鼻咽癌之放射線診斷與病理

1. 鼻咽癌的影像診斷

　　有效的治療，來自於正確的治療方針，而方針的選擇，卻有賴於確實可靠的診斷與病灶範圍的認定。在解剖上，鼻咽是一個醫師不容易用肉眼直接查看或用手觸診的結構。因此，臨床上對鼻咽癌的診斷，須依靠鼻後鏡或鼻咽內視鏡與醫學影像的幫忙。用鼻後鏡或鼻咽內視鏡檢查鼻咽，好比是用潛望鏡直接伸入屋內查看牆上的表面是否有異常，而牆壁本身的結構及牆壁以外，則有賴醫學影像檢查，否則無法一探究竟。電腦斷層掃瞄攝影 (computer tomography，簡稱CT) 及磁振造影 (magnetic resonance imaging，簡稱MRI)，是目前普遍使用於鼻咽癌診斷的醫學造影術。CT及MRI可提供各種切面的數位化影像，呈現鼻咽部內的結構與病灶。如能仔細地選用造影參數，配合醫師的審慎判讀，就現階段的醫療水準而言，對於鼻咽癌的診斷與擴散範圍的認定，CT與MRI兩者各見優劣。CT對骨質解析度較高，MRI對軟組織解析度較優；值得一提的是，CT與MRI的檢查均需注射對比劑。儘管產生對比的原理不同，但兩者對比劑皆需由靜脈給藥，再經由血液循環將對比劑帶至病灶處，藉以突顯病灶與鄰近正常組織間的對比度，以增加病灶的偵測敏感度與準確度。除了呈現鼻咽癌在鼻咽處的腫瘤大小外，CT及MRI可幫助確認腫瘤的擴散情況，如鼻腔、鼻竇、鼻咽旁、顳下窩、頸動脈鞘、脊椎及脊椎周圍肌肉群、口咽、顱底及顱內等。這些部位是否有腫瘤的侵犯，會直接影響治療方針的決定與治療的效果；除了原發癌及直接侵犯鄰近結構的評估外，影像檢查對癌轉移的診斷更是不可或缺，如頸部淋巴結、肺部與胸廓、肝臟、脊椎與骨骼系統等器官轉移的診斷，必須依靠X光檢查、CT、MRI、超音波及核子醫學等造影技術，才可能評估轉移的有無與範圍。對於經過治療後的鼻咽癌病患的療效評估，除了臨床上及實驗室各項檢查外，影像的追蹤檢查也是重要的步驟。這些追蹤檢查除評估治療效果之外，也可偵測是否有腫瘤復發或遠端轉移。

2. 鼻咽癌的病理組織學分類

　　目前各醫院大多沿用世界衛生組織 (WHO) 於1978年提出並於1991年修正的鼻咽癌分類法。世界衛生組織1978年的分類法，將鼻咽癌區分為：

Ø Type Ⅰ－

角化鱗狀細胞癌(keratinizing squamous cell carci-noma)，其癌細胞有典型的鱗狀上皮角化特質。

Ø Type Ⅱ－

未角化癌 (non-keratinizing carcinoma)，其癌細胞型態較多樣化，其中多角型細胞 (polygonal cell)、梭狀細胞 (spindle cell) 等，都可見到。癌細胞間有清楚的界限。有些癌細胞甚至呈現鱗狀細胞分化現象。癌細胞群與淋巴間質之間，有清晰的界限。

Ø Type Ⅲ－

未分化癌 (undifferentiated carcinoma)，其癌細胞沒有特殊的分化，癌細胞間的界限不清楚，細胞漿不多，細胞核大而成空泡狀，並可見到清楚的核仁。癌細胞群常被大量淋巴細胞所浸潤，而形成癌細胞與淋巴細胞混雜難以分辨的特殊現象。

　　世界衛生組織1991年修正的分類法，仍保留角化鱗狀細胞癌 (Type I) 的分類項目，並將未角化癌和未分化癌收納在未角化癌 (Type II) 項目中。再把未角化癌分成分化型 (Type IIa, differentiated)和未分化型(Type IIb, undifferentiated) 二種。名稱雖有改變，但實質與1978年的分類法相差不遠。

附表：1991年與1978年鼻咽癌分類法之比較

1991分類法		1978年分類法
Type I 角化癌		Type I
Type II未角化癌	Type IIa分化型	Type II

	Type IIb未分化型	Type III

四、鼻咽癌之分期

　　TNM分期系統為國際間普遍接受的分期系統。T代表原發腫瘤在鼻咽部位向四面八方侵犯的程度，依大小及範圍分為四期 (T1 ~ 4)；N代表頸部淋巴結轉移之有無、大小及位置的高低；M代表有無遠端轉移。正確的T分期必須靠電腦斷層掃瞄攝影或磁振造影檢查才能判定，而N分期主要是靠臨床醫師的觸診，並佐以電腦斷層掃瞄攝影或磁振造影檢查來加以判定。M的分期要靠胸部X光、骨骼同位素掃瞄及腹部肝臟超音波等來加以判定。

　　TNM鼻咽癌分期 (國際聯合抗癌聯盟/美國聯合癌症委員會，UICC/AJCC，1997年版)：

1. 原發性腫瘤 (T)：

T1：腫瘤局限在鼻咽部內。

T2：腫瘤由鼻咽部向外伸展至口咽部或鼻部。

T2a：無鼻咽旁 (parapharyngeal) 侵犯。

T2b：有鼻咽旁 (parapharyngeal) 侵犯。

T3：腫瘤侵犯到顱底骨骼或鼻竇內。

T4：腫瘤侵犯到顱內、腦神經、顳下窩 (infratemporal fossa)、下咽部或眼窩。

2. 頸部淋巴結 (N)：

Nx：淋巴結無法判定。

N0：無頸部淋巴結轉移。

N1：單側頸淋巴結轉移，淋巴結最長徑小於6公分，無鎖骨上窩轉移。

N2：雙側頸淋巴結轉移，淋巴結最長徑小於6公分，無鎖骨上窩轉移。

N3：

N3a：有任一淋巴結等於或超過6公分。

N3b：鎖骨上窩有淋巴結轉移。

3. 遠端轉移 (M)：

Mx：遠端轉移無法判定。

M0：無遠端轉移。

M1：有遠端轉移。

4. 分期：

第一期 (Ⅰ)	T1	N0	M0
第二A期 (Ⅱa)	T2a	N0	M0
第二B期 (Ⅱb)	T1	N1	M0
	T2a	N1	M0
	T2b	N0, N1	M0
第三期 (Ⅲ)	T1	N2	M0
	T2a, T2b	N2	M0
	T3	N0, N1, N2	M0
第四A期 (Ⅳa)	T4	N0, N1, N2	M0
第四B期 (Ⅳb)	Any T	N3	M0
第四C期 (Ⅳc)	Any T	Any N	M1

	T1	T2a	T2b	T3	T4
N0	Ⅰ	Ⅱa	Ⅱb	Ⅲ	Ⅳa
N1	Ⅱb	Ⅱb	Ⅱb	Ⅲ	Ⅳa
N2	Ⅲ	Ⅲ	Ⅲ	Ⅲ	Ⅳa
N3	Ⅳb	Ⅳb	Ⅳb	Ⅳb	Ⅳb

五、鼻咽癌之治療通則

1. 第一期及第二期

　　鼻咽癌是屬於較為放射敏感的腫瘤，體外放射治療是治癒性的治療方式，也是目前的標準治療。最常使用的機器為直線加速器或鈷六十治療機。放射治療的範圍包括鼻咽部、附近組織及頸部淋巴區。放射治療劑量約70 Gy，每天1.8 ~ 2.0 Gy，連續治療7至8週。五年存活率約72 ~ 86%。

　　合併放射治療及化學治療，是否可以進一步提升第二期病人存活率則尚待研究。對於早期鼻咽癌，除了體外放射治療再加上鼻咽腔內近接治療，是否增加局部控制率仍有待進一步的臨床研究。由於可能的副作用，施行前必須判斷其利害得失。

　　一般而言，急性的放射治療副作用是相當常見的，如中度的口咽黏膜炎、咽喉疼痛、輕度到中度的皮膚炎等，皆能在治療完成數週內恢復。而持續較久的亞急性副作用，如口乾、頸肌肉纖維化及中耳炎等，則時有發生，但不嚴重。至於嚴重的晚期副作用，如軟組織壞死、骨骼壞死、局部腦組織或脊髓受損，則較少發生。

2. 第三期及第四期 (無遠端轉移)

　　體外放射治療劑量約70 ~ 74 Gy，每天1.8 ~ 2.0 Gy，治療7至8週。單獨放射治療之存活率約30 ~ 50%，第三期比第四期較好。局部復發與遠端轉移是治療失敗的主因，因此合併放射治療及化學治療以提高治癒率，是目前國內各大醫學中心的重要研究方向。

　　化學治療可能有助於鼻咽癌病人，給予的時機及種類包括：(1) 放射治療後之輔助化學治療 (adjuvant chemo-therapy)，(2) 放射治療前之引導化學治療 (induction chemo-therapy)，(3) 放射治療併行化學治療 (concomitant chemo-therapy)。目前應以那一種方式合併治療，尚未有確切的定論。

　　部份晚期鼻咽癌病人，可考慮使用一天兩次或多次之放射治療 (hyperfractionated radiotherapy)，可提高放射治療之劑量，並減少神經組織之延遲性傷害。其局部控制的效果是否優於一天單次之治療，目前亦無定論。

　　少數的病人在治療後2至3個月仍可摸到殘餘之頸部腫塊，此時可考慮進一步治療或觀察。

3. 口腔衛生之維護和保健

　　由於放射治療之範圍常包括唾液腺，所以治療後唾液 (口水) 之分泌減少，口乾是無法避免之副作用。口乾會增加蛀牙之發生，彼時牙齒治療效果不好，難度增加，因此放射治療前宜會診牙科醫師，有些病人甚至需要拔牙，才能達到口腔衛生保健之要求，這方面有賴牙科醫師提供專業之診療服務。

六、鼻咽癌遠端轉移之治療

　　遠端轉移較常見的位置包括骨骼、肺臟及肝臟。骨骼轉移可能是單一或多發，可能無症狀或是有疼痛的症狀。治療方法視個別情況而定，包括放射治療、化學治療。若有骨折或導致脊髓壓迫的危險時，則可考慮加做手術治療。

　　肺臟、肝臟轉移也可能單一或是多發。肺臟轉移初期無症狀，嚴重時會咳嗽、咳血、呼吸困難。肝臟轉移初期無症狀，嚴重時會右上腹部疼痛或可摸到腫塊，甚至導致肝機能衰竭。通常發生內臟轉移時，一般以化學治療為主，部分的病人於化學治療後可有長期緩解之機會。較常使用藥物有5FU、cisplatin、anthracyclines、mitomycin C等。依臨床狀況及權衡其副作用，如血球降低、粘膜發炎、聽力或腎臟功能的影響等，可給予單一或複方化學治療，複方化學治療之緩解率約為50%。新的藥物如gemcitabine、paclitaxel，目前仍在臨床試驗中。

　　在特殊情況下，較局部的病灶可考慮接受放射治療或手術治療。

七、鼻咽癌局部復發之治療

　　放射線照射是治療鼻咽癌的主要方法，效果良好，但與所有癌症治療一樣，仍不免有少數復發的現象。局部復發的鼻咽癌，再度體外放射治療國內仍然約有15 ~ 35%的五年存活率，但是第二次的放射治療很可能造成較嚴重的放射線傷害，因此病人需與主治醫師詳細討論。

　　鼻咽部復發的鼻咽癌，可考慮作顱底手術切除，有機會可完全切除，或考慮合併化學治療。大致而言，傷口因放射線照射過癒合較慢，且顱底手術相當繁複，術前需與主治醫師詳細討論。頸部殘留腫塊或復發，則施行頸部廓清術或放射治療。總之，及早發現鼻咽癌復發，施以適當治療，病人較有第二次治癒的機會。

八、鼻咽癌之追蹤

　　鼻咽癌病人完成治療後，宜定期追蹤。腫瘤復發的病人約有80%是在兩年內發生，此後逐年遞減，超過五年以後，疾病復發的機會低於5%。所以，前兩年追蹤回診應該較為密集，一般建議一到三個月回診一次。兩年以後，約三到六個月回診一次。在兩次約診之間，如有不適，則應儘速回診。

　　鼻咽癌經治療後容易復發的部位和治療前癌病散佈情況有關，主要包括鼻咽本身和其鄰近組織、頸部淋巴結、骨骼、肺臟及肝臟等。因此，病人追蹤檢查應以上述部位為重點，除常規身體理學檢查外，鼻後鏡或鼻咽內視鏡、血液檢驗、EB病毒抗體之檢測、胸部X光常被列為例行檢查。特殊影像學檢查，如電腦斷層掃瞄攝影、磁振造影檢查、骨骼同位素掃瞄或肝臟超音波檢查，一般需配合臨床需要來安排。大致而言，治療完成時間愈久，檢查密集度和檢查項目就愈少。