瘋狂簡史

Roy Porter, "Madness: A brief history", 2002, Oxford
羅伊波特，《瘋狂簡史》，巫毓荃譯，左岸文化出版

●1.瘋狂：本質

→Polonius(Hamlet):「想要定義一個人變成什麼樣才算是真的瘋了，你除了說他瘋了之外，還能說些什麼呢？」(p.16)

→顛覆的觀點：Szasz認為不存在精神疾病、Foucault認為精神病是一種文化的建構物。

→溫和的觀點：Hunter「只是武斷的暫時性分類」、Roth「精神症狀在各個時代所顯現的穩定性可知精神疾病絕對不只是一種標籤。」(p.19)

→啟蒙的觀點：Lewis

→現存的爭議：

●2.瘋狂：超自然（神與魔）

→古希臘時代的英雄尚未有"psyche"，只是超自然的宿命傀儡。(p.28)

→雅典時代的英雄「有意識地」體會到內在責任感與罪惡感的衝突。(p.29)

→戲劇作為治療的方式。(p.30)

→Hippocartes的「自然主義」：癲癇並不比其他疾病「神聖」，同樣源於某種「自然原因」。(p.31)

→基督教：聖靈與撒旦的交戰、「十字架瘋狂」、獵巫浪潮（超過20萬人）。(p.33)Trosse的皈依自傳。(p.35)

→「惡魔附身」觀的批判：Weyer(1563)「女巫被控的罪刑只是自然災害」「女巫應該得到憐憫與治療而不是恐懼與懲罰」(p.39)、Scot「巫術現象只是宗教狂熱份子與愚民所營造的騙局」、Jorden醫師的疾病自然觀(1603)"the suffocation of Mother"（即hysteria）（但她們通常會被定罪為「欺誣」，理由是冒充女巫）（有hysteria的婦女雖然不再受到刑罰，但一樣與「女巫」受到污名化。★★歧視女性的態度依然沒有改變，只是換了名稱。）(p.41)

→17世紀：「宗教狂熱」(Enthusiasm)被解讀為精神病理的徵象。(p.41)體液說：黑膽汁過剩、機械哲學：腸道鬱氣上升到頭部、Willis：附身是神經與腦部缺陷的表現。(p.42)

→Erasmus Darwin: Wesley教派散播地獄恐懼，造成病人發瘋自殺。(p.43)

→17世紀中，統治階層體認到超自然觀無法維持社會穩定，故放棄之。...★★卻有「新的女巫」受到一如既往的迫害，這些新的代罪羔羊包括乞丐、罪犯與流浪漢。(p.44)

→宗教性瘋狂的病理化，引領啟蒙時期自由思想佳開始病理化所有的信仰現象....上帝是一個幻覺，信仰是「欲求的滿足」...為了滿足神經質需求的心理投射....★★Freud...呼應著Voltaire與Diderot等啟蒙運動哲學家更尖刻的主張，他們認為基督教信仰是腦部生病時的病態分泌物。(p.45)

→醫生終將取代神職人員，接手處理瘋人的工作。(p.45)

●3.瘋狂：理性

→驚恐於這些可以打斷心靈運作巨大而原始的力量，Plato, Pythagoras, Stoic及其他學派，都把不理性視為理性與靈魂必須對抗的危險與恥辱。(p.49)（★★理性成為一種自我防衛機轉）

→Hippocartes的「自然主義」、「整體論」與「體液說」：「....都來自我們的腦，而且只來自我們的腦。」(p.50)血液與黃膽汁過多導致躁狂，黑膽汁過多導致憂鬱。(p.54)

→Aretaeus of Cappadocia(150-200):
1.Depression: 「這並非出於靈魂的美德，而是因為疾病病程的多變。」(p.56)
2.Mania: 狂亂酒神祭典其實是「一個生病的、酩酊大醉而錯亂的靈魂.....的瘋狂。」(p.59)
3.Bipolar: (p.60)

→Fontanon, Platter, Bright(p.61)

→Burton：精神疾病體液說的高峰、結婚治療、音樂治療、藉寫書治療醫生自己，有關瘋狂的理論跟瘋子一樣多。(p.65)

→Descartes身心二元論：既然意識是理性的，則瘋狂必起因於身體...不再起源於惡魔的作祟，也不再威脅不滅靈魂的完整與救贖，而清楚地成為哲學與醫學探索的合理對象。(p.69)

→Hobbes唯物主義：瘋狂只是腦部機械構造缺陷造成的錯誤思維。(p.69)

→Locke知識後天論：「瘋人把一些錯誤的意念連結在一起，由此形成錯誤的命題，但是從這個命題開始，他們卻有正確的論證與推理能力。」(p.70)藉由再訓練，瘋人也能正確地思考。(p.70)

●4.瘋狂：文化

→「烙印」與「污名化」：把自己的恐懼解釋成他者的可怕。...這種在正常與瘋狂之間所做的截然劃分，鼓動了自十七世紀開始將瘋人「機構化」的潮流。(p.72)

→Stone of Folly, 窮人必須假裝瘋狂以得到食物。(p.74)

→「聰明的愚人」形象：
希臘時代：inspired with fire
Plato：詩人的「神聖狂亂」(Phaedrus)
Aristotle: melancholy genius
Drayton: 美好的瘋狂
Shakespeare:「瘋人、戀人與詩人擁有最熾熱的想向」(p.76)
Dryden:「偉大的智慧與瘋狂只有一線之隔」
Burton:「我的快樂竟是如此愚蠢，只有抑鬱如此甜美真實」(p.78)
Erasmus: im praise of folly
Montaigne: 全世紀都瘋了(p.79)
Cervantes: Don Quixote

→瘋人院：伯利恆醫院，變成滿足觀者無恥偷窺慾望的動物園，Horgath「浪子生涯」、Ward:「在這裡，真理就像是進了教堂的無賴，或是進了修道院的妓女一樣安全。」(p.82)Tryon:「這世界不過是一間大型瘋人院，其中，那些瘋的比較嚴重的人，把還保有一點清醒的人關了起來。」(p.83)

→隨著瘋狂的醫療化、監禁瘋人的潮流、以及理性精神的發揚，對於「聰明的愚人」這個古老形象的嚮往，逐漸過時。(p.85)

→瘋狂詩人Carkesse(1679)追隨Erasmus「愚人禮讚」的傳統。(p.86)

→瘋狂/天才爭議：浪漫主義後期頹廢派「退化主義」(p.90)、Lombroso認為藝術家與作家都是精神病態(p.90)、Freud把藝術視為神經症的表現(p.91)、Jamison, Oliver Sacks

→神經質：Cheyne「英國病」(1733)菁英容易得病、只有感受力豐富、氣質幽雅的人會得病，因此成為社會地位象徵(p.95)、十九世紀末的「神經衰弱」時尚、女性成為精神疾病的主要受害者

→Freud:文明本身是否會讓人精神失常？若文明社會本身就是錯亂的，那麼他有什麼權利可以將人判定為瘋子？(p.97)

→Nathaniel Lee: 「他們說我瘋了，我說他們瘋了，該死的，他們人數比我多！」(p.97)

●5.瘋狂：監禁

→從古代以來，瘋人的照顧基本上是家庭的責任。...中世紀開始出現以「宗教慈善」為名的療養院。1247年倫敦的伯利恆聖瑪莉救濟院（Bethlehem→Bethlem→Bedlam瘋人院的代名詞）開始照顧瘋人。(p.102)

→Foucault路易十四時代「大監禁」之論：「不理性」的人都被監禁隔離，作為管理「治安」的手段。瘋人被剝奪諷刺自由，成為負面形象。(p.103)

→在歐洲城市與北美，療養院的興起與其說是國家的作為，不如說是商業與專業社會的副產品。....依市場經濟原則運作以求取利潤，當時還被明白指稱為「瘋狂交易」(trade in lunacy)。(p.106)

→療養院並不是為了精神醫學實作設立的機構；相反地，乃是先有療養院的存在，而後為了處理其中的病患，才有精神醫學的發展。(p.109)

→Battie(1750): 區別「本質性瘋狂」/「繼發性瘋狂」(stress)，個別治療，認為醫藥的功效遠不如管理（為個別病患設計的人際互動）(p.111)

→Francis Willis：道德管理

→Tuke(York Asylum)與Pinel的「道德療法」改革：如果瘋狂是精神疾病，就只能藉由精神療法治療。身體約束並沒有任何效果，甚至只是治療者偷懶取巧的方法，還會激怒病患。(p.113)

→防止不適當約束的改革：工作治療、浴療法、Bentham「全景敞視建築」(panopticon)、病人分類。(p.122)

→19世紀末新悲觀主義：精神科醫生是自己主張的受害者...堅持反社會行為也是精神疾病，需要醫生和療養院的治療...療養院也逐漸變成收容這些無望個案（神經病變、痴呆等）的垃圾桶。...照護品質不斷下降...個人性治療減少，鎮定劑成為一種常規治療。(p.124-6)

●6.瘋狂：精神醫學

→Boerhaave, Haller的身體論：血液中輕快成分消散造成憂鬱(p.132)，牛頓信徒Robinson認為神經纖維的病態鬆弛是憂鬱的主因。(p.132)Rush:所有精神病都起因於血液的變質。

→1750年朝向心理學的轉變：
1.William Cullen:受到Locke與Hume意念聯結論的影響。(p.133)不過仍沿用身體論，用Neurosis指稱所有神經系統失調之病。
2.Arnold(1780):以Locke為基礎，區分「想像性瘋狂」（幻覺）/「概念性瘋狂」（妄想）。(p.134)
3.Chiarugi:身體透過神經系統影響心靈，「道德控制」（藉由醫生的品格知識與道德典範，在病患心中建立道德權威的療法）(p.136)
4.Pinel:新的範疇「沒有譫妄的躁狂」，可用心理治療。(p.137)

→法國傳統：
1.Esquirol: monomania，把法國「醫院醫學」重視嚴密臨床觀察的傳統引入精神醫學。(p.138)
2.Bayle: paralytic dementia, Duchenne: tabes dorsalis
3.Charcot: Parkinsonism「在病理與生理法則上，這些疾病與一般疾病病沒有什麼不同」(p.141)

→德國傳統：
1.受到德國大學研究精神的影響....成為疾病氣質論與心理論爭辯的戰場。(p.142)
2.Reil: 使用「精神醫學」一詞、道德療法、恐怖治療
3.Heinroth: 浪漫主義心理論、道德療法、恐怖治療
4.Feuchtersleben: 企圖整合身心兩種取向，「精神病態」(psychopathy)（類似psychosis）(p.144)
5.Gall: 顱相學(phrenology)
6.Griesinger: 奠定身體精神醫學動力，「每一種精神疾病都起源於腦部疾病」，將精神病人去污名化.，漸進性病程暗示腦不可逆的退化...要整合到一般醫學研究而不可孤立在外、結合為神經精神科(p.146)
7.腦部決定論：Meynert, Westphal, Wernicke(p.147)

→退化理論：
1.Morel:家族遺傳的退化理論（器質與社會雙重因素）（Neurathenia,Hysteria→Alcoholism,Opiate addiction,Crime→Madness, Inability）(p.149)
2.Huss: Alcohol intoxication, 結合身體與道德因素
3.Magnan:「進化或滅絕」的演化生物學，呈現了法國在敗戰後對國家未來的憂慮，應和著中產階級對於無產階級騷動與社會主義的恐懼。(p.150)
4.Griesinger: 受Morel影響，漸進性病程暗示腦不可逆的退化
5.Kraft-Ebing: 性精神病理被歸類為體質退化(p.150)
6.Moebius: 探索天賦與瘋狂，焦點放在優越的退化者，歧視女性
7.Lombroso: 罪犯與精神疾患是退化遺傳的結果，具有共通身體特徵。(p.151)
8.Beard: 把「神經衰弱」在美國鼓吹，認為是文明的壓力耗盡個人「神經力」。

→法庭上的角色：1799英國「瘋狂者無罪」原則。(p.154)英國MacNaghten's Principle(1844): 以犯罪者是否有能力分辨是非善惡作為無罪判決能否成立的基礎，優先於法國Esquirol「無可抗拒的衝動」的主張。(p.155)

●7.瘋狂：病人角度

→Warmark: 「世界上有一半的人不知道另一半的人如何生活。」(p.158)

→Hunter: 「病患罹患的是腦部的疾病，而非心靈的疾病。然而，精神醫學要從這樣的醫學取向中受惠，就必須經過一個轉向，從聆聽轉向注視。」病人的幻想都沒有任何精神醫學上的意義。(p.158)

→可以看到絕非只有單一意義的交互主體性....無論Freud的「狼人」、Brunswick的「狼人」或狼人自己的「狼人」，都不能只從文字表面的意義來理解。(p.163)

→倫敦茶商Matthews自覺受國家迫害的故事、藥師Haslam身行正義卻被害之後指控整個社會都瘋了。(p.166)

→美國Clifford Beers「一個找到自我的心靈」(1908)：發起維護精神病患權利的運動...病人最終變成了治療者。(p.172)

→Margery Kempe(1373): 與上帝結婚。是產後精神病？或虔誠的神秘論者？(p.176)

→鼓勵病人作畫（或藝術治療）：Lombroso暗示前衛藝術家可能就是瘋子。(p.179)

●8.瘋狂：精神分析

→Kraepelin:
1.患者只是症狀的載體，個案史的重點在於描述各種疾病的「核心症狀」（疾病實體）。
2.精神疾病的病程才是瞭解疾病本質的最重要線索。
3.融合Morel"demence precoce"與Kahlbaum"Hebephrenia"提出退化狀態模式：dementia precox，與bipolar有著本質的不同。(p.183)

→1900, 「我們知道的很多，但能作的很少」(p.184)

→精神動力學：人並非他自己居所的主人。(p.185)

→Freud: 達爾文學說信徒、唯物論取向、神經學理論、誘惑理論、幼兒性慾、Oedipus complex、libido、unconcious、治療性情感轉移、轉化症、自我的分裂(p.190)

→Jung分析心理學：集體無意識、原型神話、整合人格(p.192)

→Adler: 自卑情結

→對空想冷淡的英國：Melanie Klein, Anna Freud, 客體關係學派、Winnicott, Bowlby

→隨著廣義精神動力學思維的盛行，人們日益接受精神疾病並非只存在於可被診斷唯有精神病的人的看法。....「把每一件事情都精神醫學化」的傾向最早在美國出現(1956)。(p.196)

→新療法：
1.Wagner-Jauregg(1927): 瘧疾治療麻痺性痴呆、電擊療法
2.Sakel(1930): insulin shock
3.Meduna: 類似樟腦物質造成休克
4.Cerletti: ECT
5.Moniz, Freeman: 腦白質切開術（絕望desperate的病情需要孤注一擲desperate的治療）(p.199)

→化學革命：
1.1949：Lithium
2.1950: Imipramine
3.1960: Valium
4.1987: Prozac

→反精神醫學與療養院
1.Meninger(1965):「大多數人在某個時間點都曾罹患某種程度的精神疾病」...精神異常被視為正常的變異。(p.203)
2.「去監禁化」「以出院為目的的醫療」：從機構照護轉向診療需求。(p.203)
3.反精神醫學運動：Szasz, Lanig, 極右派政治家由於敵視社會福利政策，處心積慮希望刪減所費不貲的精神科病床數量，因此也支持「社區照護」理念。(p.205)

→DSM-IV
1.美國精神醫學：心因理論導向器質取向
2.篇幅暴增：越來越多人被診斷患有精神疾病，種類也越來越多，這算是進步嗎？(p.207)

2004.8.12
立人祕密書齋