存在心理治療

Irwin Yalom, "Existential Psychotherapy"(1980)
亞隆，《存在主義心理治療》，易之新譯，張老師出版(2003)

●導論

⊙存在的立場強調不同的基本衝突：既不是本能受到壓抑所造成的衝突，也不是內化的重要個人所造成的衝突，而是個體面臨存在的既定適時所造成的衝突。我所謂存在的「既定事實」是指某些終極關懷，這些固有性質是人類存在世上必然會有的部分，是無法逃避的部分。(p.36)

⊙四個終極關懷的衝突：
1.死亡：瞭解死亡的不可避免，以及想要延續「生命」的慾望。
2.自由：我們面臨無所依據的處境，以及我們對根據和「架構」的渴望。
3.孤獨：瞭解自己的全然孤獨，卻又渴望接觸、保護、成為更大「整體」的一部份。
4.無意義：我們這個追尋意義的生物，被拋進全然沒有「意義」的宇宙。(p.38)

⊙Freud的公式是從「驅力」開始的，而存在的架構則是從「覺察」和「恐懼」開始的。(p.39)

⊙並不思考人以什麼方式成為現在的樣子，而是思考人到底是處在什麼情形....存在治療的主要張力在於「未來逐漸變成現在」。(p.40)

⊙（面對存在的焦慮）Cervantes:「你要當個瘋狂的智者，還是健康的蠢蛋？」(p.44)

⊙Kierkegaard:「你必須作點事情，可是基於你有限的能力....只能努力使某件事變得困難。」(p.46)

⊙基本的人本信條就是「人大於部分的總和」。(p.55)

⊙「現象學」的方法(p.58)

●死亡

⊙雖然形體的死亡會使人毀壞，可是對死亡的觀念卻能拯救人。(p.64)

⊙Heidegger:只有兩種基本存在模式：一、忽略存有的狀態（逃避）；二、注意存有的狀態（真誠authenticity）。...要靠某種不能改變、無可挽回的狀況，某種令人震驚的「急迫經驗」，才能把人拉出日常存在狀態，而進入注意存有狀態。(p.65)

⊙中國象形字的「危機」是兩個象徵意義的結合——「危險」與「機會」。(p.71)

⊙（對許多癌末病人、或有瀕死經驗者的內在轉化的觀察）「不再重視瑣碎枝節」、「選擇不作自己不想作的事」、「不再拖延真正想作的事」、「對生活有鮮明生動的欣賞」、「對於所愛的人有更深的溝通」、「不再擔心受他人拒絕」、「更願意冒險」。(p.71)

⊙重大精神醫學的症候群....都是「對焦慮的反應」....卻是「適應不良」的反應。(p.78)

⊙對死亡的恐懼就是對死亡的恐懼，並不需要轉譯成什麼「更深層」的恐懼。(p.97)

⊙忽略死亡的觀念...失落會促使人面對「自己死亡」的可能性。(p.98)

⊙我個人的臨床經驗可以證明死亡關懷是無所不在的....如果我沒有與之相稱的「心理頻道」，根本不可能發現這些擔心。(p.99)

⊙「死亡焦慮」：除了在個別治療師的「否認」之外，在整個心理治療界也有「集體否認」的情形。(p.100)

⊙（Freud忽略死亡的原因）「心智機器」論下潛意識決定行為，沒有意識懼怕的空間(p.112)、為了成為偉大而堅持獨創的機械式「原慾論」，放棄古老的死亡。(p.119)

●死亡：兒童

⊙兒童對於死亡的關心是非常普遍的.....之後，當小孩學會「國王的新衣」時，也開始相信死亡是無關緊要的事。(p.125)

⊙Melanie Klein:對死亡的恐懼形成了閹割焦慮，並不是「類似」閹割焦慮....既然生殖是對抗死亡的必要方式，失去生殖器官就代表失去保存及延續生命的創造力。(p.137)

⊙「客體恆常性」和自我恆常不變的感覺是密切相關的....「全部不見了」是小孩最早學會的語彙之一，「全部不見了」也是兒童期恐懼的常見主題。(p.141)

⊙小孩在「知道」死亡後，對死亡的「否認」過程：
1.死亡是暫時的、意識的縮減、不省人事，或睡著。
2.兩個原始防衛：自我的獨特性、終極拯救者。
3.相信小孩不會死。
4.將死亡擬人化：

→只要小孩相信死亡是外在的力量或人物，就不必面對可怕的真相——死亡不是外在的，打從生命一開始，人就帶著死亡的種子。(p.154)
→小孩約略說出了文化的演進：每一個原始文化都把人力無法控制的大自然力量擬人化，努力增加自己對命運的控制。(p.154)

5.嘲笑死亡：

⊙（小孩面對親人死亡）內疚感、失落、喚起自身死亡的恐懼(p.161)

⊙Kubler-Ross:強烈反對傳統宗教灌輸天國、上帝、和天使「童話」的作法.....以「否認」為基礎的安慰。(p.164)

⊙Sandor Ferenczi:否認事實是忽略事實，和接受事實之間的過渡階段。(p.165)

●死亡：精神病理

⊙多數人對死亡的適應模式：
1.否認：壓抑、潛抑、置換、相信自身全能、接受社會認可宗教
2.象徵性永生：生物學模式、神學模式、創造性模式、永存自然模式、經驗性超越模式(p.79)(p.169)

⊙Tillich:「精神官能症是藉著逃避生命，來避免失去生命的方法。」(p.170)

⊙一組辯證法：「個體化」（堅持自主性）←→「融合」（等待終極拯救者）
→Fromm:「或是渴望順服，或是貪求權力。」(p.175)

⊙「獨特性」防衛(Specialness)
→Tolstoy:「他並不是抽象的人，而是個完全與其他人不同的生物....不會死」(p.177)
→要重建一個人「假設」的世界，需要許多心理工作，一旦真的挖開防衛....他會感到「失落」與「被判」(p.178)
→「猛然瞭解父母沒有她，還是會活下去，世界還是像以前一樣。」
→「雖然在她心靈深處感到自豪，可是他們也適應得太好了吧？」
→Frost:「主阿！原諒我對你開的小小玩笑，我也原諒你對我開的大玩笑。」(p.181)
→相信自己能免除自然律的限制，是許多行為的基礎。
→勇氣：導致人類努力爭取能力、效果、權力、和控制。得到權力就能進一步緩和死亡恐懼、並強化個人獨特性的信念：

1.不由自主的英雄氣概(compulsive heroism)
→Heimingway: 他「什麼都不怕」正是因為他像我們所有人一樣，害怕「什麼都不是」。(p.182)（★★關於堅強意志者的另一種看法）
→所有被害妄想和關係意念都是出於「自誇」的核心；畢竟只有非常特殊的人才能斷言自己從環境得到極大的關注——雖然是惡意的關注）（★★印證個人看法，也正是心理學有趣之處）
→「我其實很怕死，所以想自殺。」自殺意念可以稍稍緩和恐懼，這是「主動」的行動，使人有「控制」局面的感覺。(p.183)（★★當人透過心理學，瞭解到自己受限於心理律，便會跳脫出來，以顯個人的獨特性）

2.工作狂(the workaholic)
→Kluckholm的三類型：生命(being)，形成中的生命(being-in-becoming)，做事(doing)(p.184)
→Tolstoy:「這深淵正是生活本身，那橋是虛假的生活...」(p.186)

3.自戀(narcissism)
→（★★立人案：覺得自己最特殊，最應受到眾人注意→→其實大家都有此「心理需求」的「共同性」→→同理心建立，如同孟子「寡人好色好貨好勇」的一段）(p.188)

4.攻擊與控制(aggression and control)
→與死亡有關的專業（軍人、醫師、牧師、和殯葬業者）
→Rank:「『自我』的死亡恐懼，會因殺戮、犧牲別人而減輕；透過別人的死亡使自己免於垂死的刑罰」....達到同樣目的的微妙攻擊形式——就是支配、剝削、或是易卜生說的「靈魂殺手」(p.189)

5.獨特性的防衛：顫抖與焦慮(faltering and anxiety)
→「成功性精神官能症」(success neurosis)（成功但不快樂）.....也許是成就和「攻擊性」糾結在一起所造成的結果。有些人把成就作為超越別人以為報復的方法。(p.190)

⊙「終極拯救者」防衛(The ultimate rescuer)
→自我輕視、恐懼失去愛、被動、依賴、自我犧牲、拒絕長大、信念崩潰時的憂鬱症(p.198)
→個體的發生是重演種系的發生....根源於早年生活中，父母好似永遠關心我們，滿足我們的每一項需求。(p.191)
→Tostoy:我們需要製造神一般的人物，溫暖舒適地處在我們創作的安全錯覺中。(p.192)（★★宗教信仰是也）
→拯救者的崩潰：

1.致命的疾病：許多病人會對無法治癒他們的醫師生氣，並不是因為醫術失敗而生氣，而是對於他們無法滿足「終極拯救者」的迷思而生氣。(p.196)

2.憂鬱：為了「重要他者」而活的人，就是試圖與提供保護和生活意義的人彼此融合。....可能覺得自己竟然為了「冒牌貨」而犧牲了一段生活....或認為自己不好或毫無價值，以致於不配得到終極拯救者的關愛和保護。(p.198)

3.受虐狂：被懲罰就是受到保護。(p.199)

4.人際困擾：她就像許多精神官能症病人一樣，並沒有真正「活在現在」，而是在未來中「尋找過去」（也就是與母親的舒適連結）....連結的力量都不是關係本身，而是「恐懼孤獨」。(p.204)

⊙「生命焦慮」是出於「獨特性」的防衛，這是人從自然狀態終站起來、失去防護所付出的代價。「死亡焦慮」則是「融合」所付出的代價，當人放棄自主性，就失去自我，承受某種形式的死亡。所以人會游移不定地擺動，先是走向一個方向，當焦慮大於防衛帶來的慰藉時，就轉向另一個方向。(p.207)

⊙在家族治療中，特別容易看見「突出與融合」的擺盪....青少年準備離家的主題....爭取自由，卻無法承擔自由。(p.208)

⊙企圖透過性的結合來緩和「個體化」的焦慮是很常見的.....他會尋找性，而不是愛的關懷（會激起他「失去自己」的恐懼）：他尋求的是「操縱」的性愛，不會影響他繼續「控制」生活、限制覺察的性交，又能舒緩「孤獨」及其背後的「死亡焦慮」。(p.211)

⊙以性活動來抒解死亡焦慮的模式：(p.211)

⊙偏執的病人表現出誇大和全能的妄想，這是逃避死亡的基本模式之一——相信自己的獨特性和不朽性。(p.217)

⊙為何精神分裂病人會被這種普世皆然的恐懼擊倒？

1.沒有加強個人完整性的知識、沒有全然參與生活
→N.Brown: 「只有肯定誕生的人才能肯定死亡....死亡的恐懼是出於我們身體中，未曾活過的生命對垂死的恐懼。」(p.218)（★★未知生焉知死）

2.早期承受巨大失落，而以強化主觀的「嬰兒式全能感」否定失落。

⊙認知類型：Witkin(1949)(p.221)
場域依賴型：整體的、拯救者、幻覺
場域獨立型：清晰的、獨特性、妄想

⊙控制觀：Rotter & Phares(1966)(p.225)
內控者：獨立、權力
外控者：暗示、貶抑

⊙嚴重的精神病人多半是「外控型」的人，精神分裂病人特別傾向於「外控型」。許多研究都顯示「外控型」和憂鬱症有強烈的關連。這些研究結果與臨床經驗是一致的，大部分尋求治療的人，是因為「拯救者」防衛的失敗（渴望依賴、自我價值感低落、自卑、無助、受虐傾向、失去掌控者所造成的憂鬱、或面臨失落的威脅），而不是因為「獨特性」的崩解來尋求治療。(p.226)（★★人終究是孤獨的存在，但少有人真能忍受孤獨）

●死亡：心理治療

⊙第一、「死亡是一種『邊界處境』(boundary situation)」

⊙個人改變的作用機轉

1.癌症治癒精神官能症
→死亡恐懼使所有其他恐懼都變得不重要。(p.230)

2.生命無法拖延：
→永恆的時態不在未來，而在當下。(p.231)（★★未來不曾到來，死亡不能被察覺）
→精神官能症者試圖在未來找到過去，而忘掉當下。這確實很弔詭，最害怕死亡的人正是沒有好好活著的人。(p.231)（★★未知生焉知死，滿足當下者已經獲得，所以不怕死亡；寄望未來者，不曾滿足，故怕死）
→Kazantzakis:「為什麼不像個飽足的客人，離開生命的宴席？」(p.232)（★★不聞「牡丹花下死，作鬼也風流」？）

3.數算你的幸福
→Santayana:「死亡提供的黑暗背景，使生命的細緻色彩更為純粹。」（★★擺脫慾望「不足」的負面思考，而代以「自足」的正面思考）

4.去除認同(disidentification)
→「你不是你的事業，你不等於你雄偉美麗的身體，你不是母親父親智者或永遠的照顧者，你就是你自己，你的核心本質。」(p.234)
→Roberto Assagioli心理綜合學：達到「純粹自我意識的核心」（★★如此則任何痛苦也成外在之物）
→死亡使人能區分「核心」與「附屬品」的不同。(p.235)

⊙日常心理治療中的死亡覺察

1.「空巢期」症候群：時間不斷流逝

2.他人的死亡
→John Donne:「不要詢問喪鐘為誰而敲，喪鐘正是為你而敲。」(p.239)

3.重大事件：「恐懼生命」症候群、中年危機、瀕死經驗....

4.人為方法：
→「存在性休克治療」：畫一條線，一端代表你的出生，另一端代表你的死亡.....(p.247)
→「出局練習」、引導想向、「生命週期練習」

5.與垂死者互動

6.觀察癌末病人團體
→她瞭解到因為自己害怕死亡，而犧牲了大部分自己的生活....以致於生活的安排都圍繞著「終極拯救者」的尋找。(p.250)（★★心理之弔詭：恐懼感使所恐懼之物變得更加令人恐懼）
→那個時代成功丈夫的妻子：沒有為自己而活，自我消失了，也因此成為較不具「激發作用」的伴侶，而陷入離婚危險。....最終瞭解，離婚可能是拯救，而不是人生的輓歌。(p.251)

7.將面臨死亡者引進團體
→他悲嘆自己「浪費」生命....充滿自憐，藉著不斷悔恨過往，而「逃避」體驗「當下」，查理斯特別有力地向他指出：當他緬懷過去的時候，正是在「浪費」生命。(p.262)（★★根本要訣：活在當下）

⊙第二、「死亡是焦慮的基本來源」

⊙雖然存在取向的治療師希望減輕有害的焦慮，卻不希望消除焦慮。沒有焦慮就不可能活出真正的生活，也無法面對死亡。(p.263)

⊙這種「因為」使人得以「掌控」。我相信從「認識」所流出的「能力感」，也會發生在我們的基本存在處境——當我們開始瞭解個人要面對「宇宙的漠不關心、個人基本上是無助孤獨」的事實時——弔詭的是，每個人反而會覺得比較不空虛、較不無助、較不孤單。(p.265)（★★1.自由乃體認必然性2.存在治療使人獨立地為自己創造意義，而不期待外物：自足）

⊙一整晚的獨處使性的功能變得非常明顯，少了性的保護，布魯斯面對大量的死亡焦慮、影像如此逼真...首先，性是一種反抗死亡的形式....性無疑深深地捲入埋藏的「亂倫渴望」和「閹割恐懼」....藉著把陰莖「插入生活的漩渦」來保持活著...也可以藉著強化布魯斯個人「獨特性」的信念，來戰勝死亡。....狂熱地與女性「融合」....所以他找女人並不真的是尋找性....而是希望能否認或減輕死亡恐懼。(p.269)

⊙長期治療中的死亡焦慮：才發現他把精神分析師當成對抗死亡恐懼的防護。(p.271)

⊙在「中年危機」的情形下，人面臨的生活概念是，活在接近個人死亡的背景。(p.273)

⊙「自己會發光的人，就不需要害怕黑暗。」(p.279)（★★存在治療使人獨立、直接面對生命本有的恐懼）

⊙治療師的立足點：
1.增加病人的生活滿足感，便能緩和過度的死亡焦慮
→尼采：「所有完美成熟的東西都願意死，所有不成熟的東西都想要活。」(p.286)

2.不能被往事嚇住，人可以在幾天內完全改變自己
3.死亡減敏法(desensitization)
4.焦慮的「切割分析」：
→把「附屬」的無助感和面對無法改變存在處境時的「真正」無助感區分開來，我看過垂死的病人選擇控制生活中可以控制的部分，而重獲力量和控制感。(p.290)
→還有別種成分的恐懼：垂死的痛苦、死後的生命、未知的恐懼、擔心自己的家人、為自己的身體擔心、寂寞、退化(p.291)

2004.12.29
(c)立人秘密書齋