ESTUDOS DE MICROBIOLOGIA

 

SÍFILIS E SÍFILIS CONGÊNITA

 

A sífilis é uma patologia cuja etiologia e o modo de transmissão são bem conhecidos e a terapêutica é efetiva e de baixo custo, possibilitando elevado índice de cura. Entretanto, a sífilis congênita continua sendo um grave problema de Saúde Pública. Cerca de 40% dos casos de sífilis não tratada na gestação terminam em óbito fetal (abortamento espontâneo, natimorto) ou morte neonatal precoce.

 

Vetor:

 

O agente casual da sífilis é um espiroqueta de coloração fraca, Gram-negativo, Treponema pallidum. O espiroqueta é uma hélice delgada, altamente recurvada.

 

Treponema pallidum, a causa da sífilis. Micrografia com coloração especial de prata.

 

A notificação da Sífilis Congênita tornou-se compulsória através da Portaria Ministerial n° 542, de 22/12/86.

 

Incidência:

 

No Brasil, apesar de ainda ser alta a subnotificação de casos de sífilis congênita, a notificação dessa patologia vem aumentando nos últimos anos, passando de 570 casos em 1995, para 1.140 em 1996 e 1.310 em 1997*. No Estado de São Paulo houve um acréscimo de 709% no número de possíveis casos notificados no período de 1991 a 1997.

 

Estima-se que no Brasil a prevalência da sífilis na gestação varie entre 3,5 a 4%, tendo ocorrido uma média de 6,1 casos de sífilis congênita para cada mil nascidos vivos, no período de setembro de 1996 a junho de 1998.

 

Em 1993, o Ministério da Saúde propôs a "Eliminação da Sífilis Congênita como um problema de Saúde Pública (definida como incidência menor ou igual a 1 caso/1.000 nascidos vivos) até o ano 2.000", cujos objetivos gerais são: prevenir a ocorrência de novos casos de sífilis nas mulheres em idade fértil, principalmente em gestantes; evitar ou interromper a transmissão da sífilis adquirida materna para seu concepto; reduzir as conseqüências para a criança infectada através do tratamento oportuno e adequado.

 

Transmissão:

 

A sífilis é transmitida por contato sexual de todos os tipos, por infecções sifilíticas dos genitais ou outras partes do corpo. O período de incubação médio é de 3 semanas, mas pode variar de 2 semanas a vários meses. A doença progride através de vários estágios reconhecidos.

 

Sintomas:

 

No primeiro estágio é aparece um cancro incolor, uma ferida ulcerada, de base dura, que usualmente surge no sítio de infecção. O líquido é altamente infeccioso. Em poucas semanas, esta lesão desaparece. Nenhum destes sintomas causa desconforto, portanto algumas mulheres ignoram, nas mulheres geralmente o cancro aparece no cérvice. Nos homens o cancro as vezes se forma na uretra, não sendo visível.

 

Após várias semanas do estágio primário, a doença penetra no estágio secundário, que caracteriza por exantemas de aspecto variável. O exantema pode ser encontrado na pele e nas membranas mucosas da boca, garganta e cérvice. Neste estágio as lesões do exantema contêm muitas espiroquetas e são muito infecciosas. Os sintomas são: perda de pêlos em placa, mal-estar e febre leve.

 

Estágio primário em um homem, na área genital

 

 

Os sintomas de sífilis secundária após algumas semanas cedem, e a doença entra no período latente, não existindo sintomas. A maioria dos casos não progridem além deste período, mesmo sem tratamento.

 

Lesões de exantema de sífilis secundária na palma, qualquer superfície corporal pode ser afetada por estas lesões.

 

Uma vez que os sintomas da sífilis primária e secundária não são incapacitantes, as pessoas podem entrar no período latente sem ter recebido cuidados médicos. Em menos da metade dos casos, a doença ressurge em um estágio terciário, sendo ele decorrente de muitos anos após o início da fase latente.

 

Podem ocorrer também outras lesões denominadas gomas, que são massas borrachentas de tecido que surgem em muitos órgãos e algumas vezes na pele. Embora muitas destas lesões não sejam muito prejudiciais, algumas ulcerem e causam dano tecidual extenso, como a perfuração do palato (teto da boca), interferindo na fala.

 

Gomas do estágio terciário no dorso do braço. Gomas como está raramente são vista hoje em dia, na era dos antibióticos.

 

A população em maior risco é a dos residentes urbanos de baixo nível sócio-econômico, especialmente trabalhadores da prostituição de ambos os sexos usuários de drogas.

 

Para o rastreamento da sífilis nas gestantes é preconizada a realização de sorologia para sífilis (VDRL) na primeira consulta de pré-natal e no início do terceiro trimestre, além da sua realização em todas as parturientes no momento da internação para parto ou aborto. O VDRL deve também ser colhido do sangue periférico de todos os recém-nascidos (RN) no momento do parto. Nenhum RN deve receber alta do berçário antes do resultado do VDRL da mãe.

 

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

 

O diagnóstico clínico da sífilis deve ser confirmado, através do exame em campo escuro e ou por

sorologia. Os espiroquetas são observados nas preparações em campo escuro de material obtido de lesões úmidas da sífilis secundária. Os treponemas saprofíticos confundem o diagnóstico no exame em campo escuro das lesões orais.

 

O diagnóstico diferencial da sífilis primária inclui o herpes simples e três condições que são relativamente raras nos E.U.A, que são: o cancro mole, o linfogranuloma e o granuloma inguinal.

 

A presença de neurossífilis requer a motivação da anti-bioticoterapia padrão da Sífilis. Por essa razão, deve-se efetuar uma punção lombar em todas as pacientes com sífilis latente (VDRL – Venereal Disease Researsh Laboratory) positiva pelo menos um ano após a sífilis primária, ou sífilis de duração desconhecida. A elevação da contagem dos leucócitos e da proteína no LCR e o VDRL positivo em amostras diluídas de LCR estabelecem o diagnóstico de neurossífilis. O paciente com VRDL sanguíneo persistentemente positivo e VDRL – positivo no LCR deve ser considerado e tratado como caso de neurossífilis .

 

O VDRL pode ser negativo na sífilis tardia e assim a presença de teste sérico de absorção de anticorpo treponêmico fluorescente positivo (FTA – ABS) um paciente com síndrome neurológica compatível com sífilis constitui uma indicação suficiente para instituir o tratamento. Uma pequena porção (de dois a três porcento) de paciente com neurossífilis pode sofrer deterioração a brupta após tratamento com penicilina.

 

 

TRATAMENTOS:

 

Sífilis primária (cancro duro):
Penicilina benzatina 2.400.000 U IM.

 

Sífilis secundária (condiloma plano, manifestações sistêmicas) ou sífilis com até 1 ano de duração:
Penicilina benzatina 4.800.000 U IM, sendo 2.400.000 U por semana.

 

Sífilis terciária ou de duração ignorada:
Penicilina benzatina 7.200.000 U IM, sendo 2.400.000 U por semana. Os títulos sorológicos costumam ser baixos (<= 1:8) e podem não cair em 6 meses, devendo o seguimento ocorrer por dois anos.

     A gestante deve ser tratada até 30 dias antes do parto.

É indicado o seguimento mensal dos títulos de VDRL, a ausência de queda ou aumento do título sugere falha terapêutica ou reinfecção.

 

 

Medidas importantes:

 

O parceiro sexual deve sempre ser tratado

Deve ser estimulado o uso de preservativo durante o tratamento do casal.

É recomendável a pesquisa de outras DST, principalmente hepatite B e HIV, para adoção de medidas preventivas.

Pacientes comprovadamente alérgicos à penicilina deverão ser dessensibilizados e, a seguir, tratados com penicilina, exceto aqueles que apresentaram hipersensibilidade grave (choque anafilático, Síndrome de Stevens-Johnson, etc) após exposição à penicilina, que devem receber tratamento com Estearato de Eritromicina, 500mg, VO, de 6/6 horas por 15 a 30 dias. Nos casos de gestantes, esta não será considerada adequadamente tratada e a criança deverá ser tratada como Sífilis Congênita

 

Definição de caso de Sífilis Congênita:

 

Caso confirmado:
- toda criança com evidência laboratorial do T. pallidum em material colhido das lesões, placenta, cordão umbilical ou necrópsia, em exame realizado através de técnicas de campo escuro, imunofluorescência ou outra específica.

 

Caso presumível:

toda criança cuja mãe teve sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, independente da presença de sinais, sintomas e resultados laboratoriais; ou

toda criança que apresentar teste não treponêmico (VDRL, RPR) positivo para sífilis e uma das seguintes condições:

evidência de sintomatologia sugestiva de sífilis congênita ao exame físico;

evidência de sífilis congênita ao Rx;

evidências de alterações liquóricas;

título de anticorpos não treponêmicos do RN maior ou igual a 4x o título materno, na ocasião do parto;

evidência de elevação de títulos de anticorpos não treponêmicos em relação a títulos anteriores;

positividade para anticorpo da classe IgM contra T. pallidum; ou

toda criança com teste não treponêmico positivo após 6 meses de idade, exceto em situação de seguimento pós tratamento e de sífilis adquirida; ou

todo caso de morte fetal ocorrido após 20 semanas de gestação ou com peso maior de 500g, cuja mãe é portadora de sífilis não tratada ou tratada inadequadamente, que será definido como NATIMORTO COM SÍFILIS.

 

Tratamento da sífilis congênita:

 

Penicilina G cristalina, 100.000 a 150.000 U/Kg/dia EV, de 12/12 horas na 1a semana de vida e, de 8/8 horas a partir da 2a semana de vida, por 7 a 10 dias; ou Penicilina G procaína, 50.000 U/Kg/dia IM, por 10 dias.

 

Com alteração liquórica: Penicilina G cristalina, 150.000 U/Kg/dia EV, dividida em 2 a 3 doses/dia, por 14 dias.

 

RN de mãe adequadamente tratada que apresente VDRL reagente ou manifestações clínicas da sífilis congênita deverá receber o mesmo tratamento.

 

Após o período neonatal: Penicilina G cristalina, 100.000 a 150.000 U/Kg/dia EV, cada 4 a 6 horas, por 10 a 14 dias.

 

Seguimento ambulatorial:  VDRL com 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses de vida; exame liquórico incluindo sorologia para sífilis aos 6, 12, 18 e 24 meses; acompanhamento com neuropediatra pelo menos aos 6 e 12 meses de vida; acompanhamento audiológico aos 6 e 24 meses e exame oftalmológico 1 vez no primeiro ano de vida e ao final do segundo ano.

 

IMPORTANTE:

A TODA GESTANTE DEVE SER OFERECIDO O TESTE DA INFECÇÃO DO HIV COM ACONSELHAMENTO.

 

Atualizada em 11/03/2002

 

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