DOENÇAS MICROBIANAS DO SISTEMA URINÁRIO

INTRODUÇÃO:

Estrutura e função do Sistema Urinário.

            O sistema urinário consiste de dois rins, dois ureteres, uma bexiga urinária e uma uretra. Certos resíduos, coletivamente denominados urina, são removidos do sangue à medida que ele circula pelos rins. A urina passa através dos ureteres até a bexiga, onde é armazenada antes da eliminação do corpo através da uretra. Na mulher, a uretra emite apenas urina para o exterior. No homem, a uretra é um tubo comum para a emissão de urina e líquido seminal.

            Onde os ureteres entram na bexiga, válvulas impedem o refluxo de urina aos rins. Este mecanismo ajuda a defender os rins das infecções urinárias inferiores. Além disso, a acidez da urina normal tem algumas propriedades antimicrobianas. A ação de lavagem da urina, durante a micção, tende a remover os micróbios potencialmente infecciosos.

            A urina normal é estéril, mas pode se tornar contaminada com membros da flora cutânea no final de sua passagem através da uretra. Assim, a urina coletada diretamente da bexiga urinária tem menos contaminantes microbianos que a urina da micção.

            O sistema urinário normalmente contém relativamente poucos micróbios, mas freqüentemente está sujeito a infecções oportunistas que podem ser bastante problemáticas. Além disso, as doenças sexualmente transmissíveis freqüentemente afetam o sistema urinário.

As doenças do sistema urinário:

            As infecções do sistema urinário são mais freqüentemente iniciadas por uma inflamação da uretra, ou uretrite. A infecção da bexiga urinária é denominada cistite, e a infecção dos ureteres é a uretrite. O perigo mais significativo das infecções do trato urinário inferior é que elas podem subir pelos ureteres e afetar os rins, causando pielonefrite. Ocasionalmente, os rins são afetados por doenças bacterianas sistêmicas, como a leptospirose. A glomerulonefrite é uma doença renal por imunocomplexos. Os patógenos que causam estas doenças são encontradas na urina excretada.

            As infecções bacterianas do sistema urinário usualmente são causadas por micróbios que penetram no sistema provenientes de fontes externas. Cerca de 900.000 casos anuais são de origem hospitalar nos EUA. Provavelmente 90% destes estão associados a sondas urinárias. Devido à proximidade do ânus com a abertura urinária, as bactérias intestinais predominam  nas infecções do trato urinário. Mais da metade das infecções hospitalares do trato urinário são causados por E. coli. Também são comuns as infecções por Proteus, Kiebsiella e Enterococcus. As infecções por Pseudomonas, devido à sua resistência natural aos antibióticos, são especialmente problemáticas.

            O diagnóstico da infecções do trato urinário usualmente é baseado em sintomas como micção dolorosa ou sensação de que a bexiga não se esvazia, mesmo após a micção. A urina pode estar turva ou ter leve coloração sangüinolenta. A orientação tradicional – de que a urina contendo mais de 100.000 bactérias por mililitro é uma indicação de infecção urinária – foi modificada. Contagens tão baixas quanto 1.000/ml de qualquer tipo bacteriano único, ou de até 100/ml de coliformes (bactérias intestinais como E. coli), são agora consideradas uma indicação de infecção significativa. Antes de iniciar a terapia, a cultura das bactérias da urina para determinar a sensibilidade ao antibiótico é uma boa idéia.

            A epidemiologia geral das infecções do trato urinário é:

·         em recém-nascidos – maior no sexo masculino.

·         Pré-escola e escolar – maior no sexo feminino.

·         Em adultos – maior nas mulheres, mais rara entre homens antes dos 40 anos e maior após 50 anos.

Os diagnósticos laboratoriais das doenças no sistema urinário são:

·         Exame microscópico da urina para bactérias (bacterioscopia).

·         Exame microscópico da urina para células.

·         Urucultura Quantitativa: é o método mais aceito para o diagnóstico de certeza.

BACTERIOSCOPIA

Uma gota de urina recente ou uma gota de sedimento (obtido por centrifugação da urina recém-colhida) é colocada sobre uma lâmina e, coberta com uma lamínula, é examinada ao microscópio óptico com objetiva de grande aumento sob iluminação reduzida.

Mais de 10 bactérias (freqüentemente móveis) por campo em amostra não corada sugere a presença de mais de 100.000 bactérias/ml de urina. Os esfregaços que também só podem ser realizados com urina recente, corados por Gram, devem ser examinados com objetiva de imersão. A interpretação é similar.

CISTITE:

É uma inflamação comum da bexiga urinária em mulheres. 

A uretra feminina tem menos de 5 cm de comprimento e os microorganismos atravessam-na facilmente. Nas mulheres, a uretra está situada mais perto da abertura anal do que a masculina, o que facilita que suas bactérias intestinais contaminantes cheguem mais facilmente ao órgão.

Sintomatologia:  

Os sintomas frequentemente incluem disúria (micção difícil, dolorosa, urgente) e piúria (a presença de leucócitos na urina).

Epidemiologia:  

As mulheres tem 8 vezes mais infecções do trato urinário que os homens devido ao fato da uretra urinária feminina estar situada mais perto da abertura anal do que nos homens. Em homens, a cistite é incomum e quando ocorre, a glândula próstata freqüentemente está envolvida.

Vetor:  

Em ambos os sexos, a maioria dos casos é devido a infecção por E. coli e a segunda causa bacteriana mais comum é o Staphilococcus saprofiticus coagulase negativo.

Tratamento:  

O trimetoprin-sulfametoxazol usualmente cura os casos de cistite rapidamente. Os antibióticos quinolonas ou ampicilina, freqüentemente obtém sucesso se existe resistência a droga.

Diagnóstico laboratorial da Cistite e Pielonefrite:  

A análise de uma mostra de jato médio, obtida de pacientes com infecções da bexiga ou do rim, deve revelar a presença de leucócitos, podendo também apresentar hemácias e quantidades ligeiramente aumentadas de proteínas. 

A presença de aumento do número de leucócitos (piúria) numa amostra de jato médio de urina indica a probabilidade de IVU. Todavia, como a maioria dos laboratórios efetua, a contagem dos leucócitos examinando o sedimento de uma mostra de urina centrifugada, e levando-se em consideração que a contagem de leucócitos da urina pode variar de acordo com o grau de concentração da urina, a quantificação da piúrica é imprecisa. Como regra geral, considera-se anormal a observação de mais de 5 a 10 leucócitos por campo de aumento numa amostra de urina centrifugada. 

A ressuspensão de uma mostra de urina sedimentada deve ser feita suavemente utilizando-se uma pipeta de Pasteur, pois, dessa maneira, os cilíndricos não se rompem. 

A presença de cilindros leucocitários numa amostra de urina infectada indica pielonefrite. As bactérias podem ser observadas na urina sedimentada e são facilmente indicadas através de coloração pelo método de Gram. 

Na atualidade a maioria dos laboratórios de análises clínicas considera um crescimento bacteriano de mais 10^5 unidades formadoras de colônias/ml como indicador de infecção. Estudos recentes sugerem que a presença de quantidades menores de bactérias pode produzir IVU baixas. 

O risco da interpretação dos resultados da cultura de urina reside na possível multiplicação das bactérias quando se deixa amostra em repouso por algumas horas em temperatura ambiente antes de semeá-las mas placas de cultura. Isso resulta em contagens falsamente elevadas de bactérias. Por essa razão, a urina destinada a cultura não deve ser obtida de um frasco coletor do cateter. As amostras que não são semeadas de imediato, devem ser refrigeradas. Os testes bioquímicos para detecção de bacteriúria não são confiáveis.

PIELONEFRITE:

Em casos não tratados de cistite pode progredir para pielonefrite, que é uma inflamação de um ou ambos os rins. A doença geralmente é uma complicação de uma infecção em outro local do corpo.

Se a pielonefrite torna-se crônica, um tecido fibroso se forma nos rins, prejudicando gravemente sua função.

Sintomatologia:  

Os sintomas são febre e dor no flanco ou lombar.

Epidemiologia:  

Em mulheres, frequentemente é uma complicação de infecções do trato urinário inferior.

Vetor:

O agente causal em 75% dos casos é a E. coli.

Tratamento:  

Uma vez que a pielonefrite é uma condição potencialmente com risco de vida, o tratamento usualmente começa com a administração intravenosa prolongada de antibióticos de amplo espectro, com as cefalosporinas de segunda ou terceira geração.

Diagnóstico laboratorial da Cistite e Pielonefrite:  

A análise de uma mostra de jato médio, obtida de pacientes com infecções da bexiga ou do rim, deve revelar a presença de leucócitos, podendo também apresentar hemácias e quantidades ligeiramente aumentadas de proteínas. 

A presença de aumento do número de leucócitos (piúria) numa amostra de jato médio de urina indica a probabilidade de IVU. Todavia, como a maioria dos laboratórios efetua, a contagem dos leucócitos examinando o sedimento de uma mostra de urina centrifugada, e levando-se em consideração que a contagem de leucócitos da urina pode variar de acordo com o grau de concentração da urina, a quantificação da piúrica é imprecisa. Como regra geral, considera-se anormal a observação de mais de 5 a 10 leucócitos por campo de aumento numa amostra de urina centrifugada. 

A ressuspensão de uma mostra de urina sedimentada deve ser feita suavemente utilizando-se uma pipeta de Pasteur, pois, dessa maneira, os cilíndricos não se rompem. 

A presença de cilindros leucocitários numa amostra de urina infectada indica pielonefrite. As bactérias podem ser observadas na urina sedimentada e são facilmente indicadas através de coloração pelo método de Gram. 

Na atualidade a maioria dos laboratórios de análises clínicas considera um crescimento bacteriano de mais 10^5 unidades formadoras de colônias/ml como indicador de infecção. Estudos recentes sugerem que a presença de quantidades menores de bactérias pode produzir IVU baixas. 

O risco da interpretação dos resultados da cultura de urina reside na possível multiplicação das bactérias quando se deixa amostra em repouso por algumas horas em temperatura ambiente antes de semeá-las mas placas de cultura. Isso resulta em contagens falsamente elevadas de bactérias. Por essa razão, a urina destinada a cultura não deve ser obtida de um frasco coletor do cateter. As amostras que não são semeadas de imediato, devem ser refrigeradas. Os testes bioquímicos para detecção de bacteriúria não são confiáveis.

LEPTOSPIROSE:

A leptospirose é primeiramente uma doença de animais domésticos ou selvagens, mas pode ser transmitida aos seres humanos e algumas vezes causa doença grave no rim ou fígado.

Vetor:  

Leptospira interrogans

Sintomatologia:  

Após um período de incubação de 1-2 semanas, cefaléia, dores musculares, calafrios e febre surgem abruptamente. Vários dias após, os sintomas agudos desaparecem e a temperatura retorna ao normal. Alguns dias depois, contudo, um segundo episódio de febre pode ocorrer. Em um pequeno número de casos, os rins e o fígado são gravemente infectados (doença de Weil); a insuficiência renal é a causa mais comum de morte. A recuperação resulta em uma imunidade sólida. Usualmente, há cerca de 50 casos retratados por ano nos EUA mas, uma vez que os sintomas clínicos não são característicos, muitos casos provavelmente não são diagnosticados corretamente.

Epidemiologia:  

O agente causal é a espiroqueta Leptospira interrogans. O Leptospira tem uma forma característica: uma haste espiralada extremamente fina, que dificilmente pode ser discernida em microscopia de campo escuro. Assim como outros espiroquetas, o L. interrogans (assim chamado pois as extremidades curvas sugerem um ponto de interrogação) cora-se fracamente e é difícil de ver no microscópio óptico normal. Ele é um aeróbico obrigatório que pode ser facilmente cultivado em uma série de meios artificiais suplementares com soro de coelho.

Os animais infectados com o espiroqueta disseminam as bactérias em sua urina por períodos prolongados. Os seres humanos tornam-se infectados pelo contato com água ou solo contaminados com urina, ou, algumas vezes, com tecidos animais. As pessoas cujas ocupações se expõem a animais ou derivados de animais estão sob maior risco. Usualmente, o patógeno penetra através de pequenas abrasões na pele ou membranas mucosas. Quando não digerido, penetra através da mucosa do sistema digestivo superior. Nos EUA cães e ratos são as fontes mais comuns. Os cães domésticos possuem uma taxa elevada de infecção; mesmo quando imunizados, podem continuar a disseminar leptospiras.

Diagnóstico Laboratorial:  

O teste sorológico usualmente é feito por laboratórios de referências centrais. A maioria dos diagnósticos é feito isolando-se o patógeno no sangue ou líquor.

Tratamento:  

O Tratamento da leptospirose com antibióticos nos estágios tardios freqüentemente não é satisfatório, A probabilidade de que as reações imunes sejam responsáveis pela patogênese neste estágio pode ser uma explicação.

Bibliografia: