INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA

Autor: Dr. Charles Anthony Hart

Departamento de Microbiologia da Universidade de Liverpool, Inglaterra.

Seminário:

Data: 06/03/00 e 07/03/00

Local: Unifesp - Escola Paulista de Medicina

Grande parte das mais diversas patologias existentes é causada principalmente por microorganismos.

Esses microorganismos podem ser vírus, bactérias e até mesmo protozoários.

Na atualidade, o maior número de infecções são provenientes de vírus e bactérias ressaltando o vírus como principal vetor das doenças infecciosas atualmente constatadas no mundo inteiro.  

Tais patologias chegam a atingir o homem com muita freqüência  em certas épocas do ano, gerando fortes epidemias que infectologistas e epidemiologistas desconhecem qualquer tipo de  cura ou tratamentos promissores.

Rotavírus

A diarréia é um sintoma que ocorre com grande freqüência em crianças. Pode ser causada por vírus ou bactéria. Porém, atualmente, constatou-se que o principal agente causador da diarréia é o vírus, sendo que em 40% dos casos, o Rotavírus é o principal vetor. Devido à ausência de um tratamento contra a infecção causada por este microorganismo, o vírus vem sendo estudado com o objetivo de desenvolver vacinas eficazes e controlar epidemias futuras.

O Rotavírus atua no intestino delgado destruindo enzimas intestinais, interrompendo a absorção do intestino e provocando conseqüentemente diarréia. Este sintoma pode levar a criança à morte por desidratação.

O Rotavírus possui cerca de 70nm de tamanho e sua estrutura consiste em duas cápsulas  protéicas sugerindo uma roda (daí originou-se a sua denominação). É formado por RNA com dupla fita segmentada e possui de 10 a 11 partículas infectantes, sendo que em 100 partículas, o vírus já causa uma infecção preocupante. Desses 10 a 11 segmentos, cada um deles é constituído por proteínas diferentes. Sabe-se também que o antígeno está situado na porção interna do Rotavírus.

Observou-se que o vírus quando está em contato com o meio ambiente, persiste nele por longo período e, além disso, é um microorganismo com inúmeras possibilidades de mutação.

Até hoje, são conhecidos 20 tipos de Rotavírus, dos quais apenas 10 infectam o homem.  Nos humanos, os principais tipos do vírus são G1, G2, G3 e G4 e causam epidemias no mundo inteiro. Atualmente foram observados mais dois tipos de Rotavírus: o G8 que atua na África e o G5 encontrado no Brasil. 

A infecção pelo Rotavírus ocorre principalmente no inverno e pode ser encontrado em todos os países, mas os óbitos ocorrem em maior proporção em países em desenvolvimento. As crianças menores de 5 anos são as principais afetadas.

Quando penetra no corpo humano, o vírus é captado pelas células por endocitose entrando assim na membrana plasmática dos enterócitos. Porém o seu receptor ainda é indefinido. Dentro do organismo, o vírus provoca uma quebra de enzimas intestinais reduzindo a quantidade das mesmas. O intestino Delgado fica, portanto com deficiência enzimática causando a diarréia. Quando a célula engloba o microorganismo, ela não é danificada, pois ocorre somente a quebra de enzimas, mas há morte celular se o vírus fica acometido.

A diarréia causada pelo Rotavírus é inflamatória e pode ser de três tipos:

Fez-se uma pesquisa com pacientes infectados por Rotavírus portadores de HIV. Os resultados demonstraram que não há alterações de aumento de anticorpos no sangue o que significa que a infecção por Rotavírus não se agrava na presença do HIV.

Após vários estudos feitos com o Rotavírus, duas vacinas foram criadas:

Nas vacinas, encontram-se 5 x 10 ⁵ partículas virais, o que é um número consideravelmente alto. Foram detectados, então 429 casos de intucepção em crianças vacinadas contra 1763 controles. Devido à intucepção de crianças vacinadas, as vacinas foram proibidas. Porém, examinou-se que em 17,2% dos casos em que ocorreram a intucepção, pacientes receberam a vacina antes mesmo do diagnóstico clínico, fato que pode ter sido responsável pelo ocorrido. 

Sabe-se que na estrutura do Rotavírus, há uma parte hidrofílica denominada NSP4 que despolariza a membrana celular do enterócito e causa o influxo de íons de cálcio gerando um desequilíbrio iônico na célula. Este NSP4 é o principal candidato à produção de vacinas.

Percebe-se que apesar dos estudos desenvolvidos sobre o Rotavírus, tratamentos promissores e controles contra sua epidemia tornam-se difíceis devido à sua longa permanência no meio ambiente e também por suas inúmeras possibilidades de mutação, pois uma vez que certo vírus permaneça em um lugar por longo tempo, aumentam-se os riscos de infecções devido ao grande número de pessoas que poderão ser infectadas. Já as possibilidades de mutação, dificultam arduamente o desenvolvimento de vacinas eficazes, pois contra um vírus mutante, só é possível desenvolver vacinas para alguns tipos dele, o que não impede que pessoas sejam infectadas pelos diversos outros tipos ou que até mesmo, a vacina indicada somente para um tipo de Rotavírus ajude a gerar vírus resistentes a ela e até mais fortes.

Vírus Sincicial Respiratório (RSV)

O RSV é responsável pela terceira causa mais comum de mortalidade infantil existente. É um grande causador de infecção do trato respiratório. Em 100% dos casos de infecções respiratórias, 40% deles tem como vetor o vírus Sincicial.

O RSV tem tamanho maior que o Rotavírus, mede 150 a 300nm de diâmetro. É um vírus de genoma simples, isto é, composto por uma única cadeia de RNA. Possui um envelope lipídico e dois tipos de glicoproteína: (1) a glicoproteína F que é estável, mas varia um pouco e (2) a glicoproteína G que é instável pois varia intensamente. O período de incubação do vírus é de dois a oito dias. A eliminação viral em pacientes infectados pode ocorrer alguns dias antes do início dos sintomas e persistir por aproximadamente uma semana.

O vírus Sincicial possui genes de mutação muito rápida. Suas cepas são as mesmas em todo o mundo e estão divididas em dois grupos diferentes:

Tanto o grupo A como o grupo B podem circular simultaneamente no mesmo surto sazonal e a imunidade (incompleta) conferida a um grupo de cepas não garante imunidade ao outro grupo. Estudos recentes ainda não conseguiram detectar qual desses dois grupos (A ou B) é mais patógeno ou que tem maior incidência.

Sabe-se que 30%  de óbitos por infecção respiratória causada pelo Vírus Sincicial , ocorrem  em crianças menores de 1 ano de idade. Tais infecções ocorrem anualmente no outono até o início da primavera com picos no inverno, levando de 2 a 3 meses de duração. Ocorre  em diferentes países mas com maior porcentagem de mortalidade em países em desenvolvimento. De acordo com estudos realizados, fatores como superpopulação, aglomeração, poluição ambiental, tabagismo passivo, prematuridade, dificuldade respiratória, casos de asma na família, nível sócio-econômico baixo, entre outros, são os principais responsáveis pela manifestação da doença. No caso do tabagismo dos pais, a prematuridade e dificuldade respiratória são consideradas uma predisposição para adquirir o RSV. Acredita-se que crianças do sexo masculino tem maior probabilidade de manifestar a doença devido às suas vias periféricas serem menores do que as crianças do sexo feminino. Entretanto, um grande problema é a disseminação hospitalar onde o diagnóstico de tal patologia tem sido mostrado com intensa velocidade. Neste caso, o contagio se da pelo simples contato com as mãos. Para se prevenir a infecção hospitalar. É preciso lavar as mãos, usar sempre aventais, mascaras e óculos.

Outra forma de contágio é através da tosse e espirro. O RSV sobrevive de quatro a sete horas nas secreções e por isso é facilmente transmitido por auto-inoculação em mucosa nasal e ocular após contato com secreções infectadas.

Observou-se que o vírus se inocula no trato respiratório superior, se prolifera e se dissemina por contigüidade, envolvendo porções inferiores e mais distais do trato respiratório. Assim, vai infectando células epiteliais do sistema respiratório fazendo com que o epitélio infectado perca os cílios de suas células, e a presença do tecido neurótico nas vias aéreas promove estase do muco acumulando o material celular degenerado. Quando a infecção se estende para as vias aéreas terminais, as células que revestem os alvéolos perdem sua integridade estrutural, resultando na diminuição da produção de sufactante levando à formação de membranas hialinas e edema pulmonar. A respiração inflamatória no local do dano tecidual ocorre através da infiltração mononuclear da submucosa e estruturas intersticiais que podem contribuir para o estreitamento das vias aéreas e prejudicar as trocas de gases pelo bloqueio alvéolo-capilar causando obstrução da passagem de ar. Os principais sintomas são tosse e taquipnéia seguidos de coriza e da infecção, tem–se como conseqüência, doença cardiovascular e pulmonar, além de bronquiomelite aguda que é responsável pela morte de crianças e idosos.

A infecção causada pelo vírus Sincicial pode ser dividida em grave ou não-grave. Porém, para nenhum dos dois tipos existe vacina. No caso de insuficiência respiratória, o paciente submete-se a oxigenoterapia ou a ventilação mecânica.

Tal patologia torna-se preocupante, pois se trata de uma epidemia na qual vacinas ainda não foram desenvolvidas e que está longe de tratamentos promissores. Assim, enquanto vacinas e outros tipos de tratamento ainda se encontram em estudo, é importante procurar controlar a epidemia para que esta atinja o menor número de crianças possíveis.

Ilhas de Patogenicidade em Bactérias

As bactérias fazem parte da flora normal. A bactéria aqui estudada é a Salmonella  não-typhi.

Salmonellas não-typhi invadem a mucosa intestinal, onde se multiplicam e podem apresentar resistência a antibióticos. Seu período de incubação é de doze a trinta e seis horas, porém a gravidade da infecção e o período de incubação dependem do número de bactérias ingeridas. Apresentam 16  ilhas instáveis e sistema de secreção de três tipos:

1.       As proteínas secretadas têm um tipo de cauda que faz com que as proteínas entrem por este canal

2.       Composta aproximadamente por 20 proteínas incluindo membrana interna e externa associada à ATPases

3.       Necessita-lhe muito ATP para ser bombeada e para fazer a síntese.

A Salmonella não-typhi infecta principalmente crianças da África e as portadoras de HIV. São aproximadamente  mais 1 milhão de casos por ano, sendo assim responsável por 12% da mortalidade no país. Estudos realizados sobre a bactéria demonstram que crianças com anemia ou malária tem maior probabilidade de obter a infecção.

Para que ocorra a infecção por Salmonella não-typhi, é preciso ingerir grande quantidade da bactéria para que esta vença a acidez do estômago e ataque o intestino delgado. No intestino delgado, o microorganismo entra nas células intestinais, pois libera uma proteína que  destrói a membrana plasmática da célula e então penetram dentro delas por endocitose e assim penetram na parede intestinal até caírem na corrente sanguínea. Sobrevivem os macrófagos que entram nas células. Lá eles sofrem apoptose e liberam as Salmonellas.

Esta bactéria então causa diarréia inflamatória e em alguns casos chega até a causar febre tifóide.

A primeira Salmonella não-typhi a ser descoberta foi a SPI. Posteriormente, verificou-se a maior delas que é a SPI2. Existe também a SPI3 que é a menor delas e é necessária para o crescimento de macrófagos e além dessas três ainda descobriu-se a existência de uma SPI4.

Estes diferentes tipos de Salmonellas diferem de acordo com o modo de penetração no intestino.

Os principais sintomas apresentados são febre, náuseas, dores abdominais, cólicas e principalmente diarréia.

Estudos recentes demonstraram que em patologias como a Bacteremia, Septicemia, a Salmonella participa como primeira causadora. Já na meningite neo-natal, ela aparece como segunda causadora. Na meningite não neo-natal  é a terceira causadora e na pneumonia ainda não se sabe como ela atua.

Devido à sua resistência a antibióticos, são feitos tratamentos de reidratação oral, porém a cura e tratamentos mais eficazes tornam-se inacessíveis, o que dificulta a luta contra a infecção.

Doença Meningocócica

Patologia a qual os principais agentes são bactérias denominadas meningococos. Os meningococos causam meningite e podem infeccionar o cérebro.

A transmissão se dá através da saliva e  pela tosse.

É uma doença proveniente do Reino Unido a qual se dá principalmente no inverno. Os principais picos de epidemia foram a Primeira e a Segunda Guerra Mundial a também na Década de 70.

O vetor é uma bactéria muito frágil e para infectar o homem deve se aderir à faringe. Aderindo-se à faringe, a bactéria se transloca pela corrente sanguínea e se aloja nas células epiteliais para causar a meningite. A meningite pode causar envenenamento do sangue e resultar em perdas de visão e audição.  A maior parte dos casos, apresentam septicemia com ou sem meningite. A septicemia é que determina a mortalidade. Dentre os principais sintomas de septicemia meningocócica podemos citar:

Antes do diagnóstico, devem ser feitos testes e exames laboratoriais rigorosos. Além disso, é preciso observar se a criança apresenta um ou mais sintomas pois, quanto maior o numero de sintomas, maior a chance de mortalidade.

Existem, portanto, duas possibilidades de tratamento:

É importante ressaltar que a profilaxia deve ser usada rapidamente antes que a criança obtenha muito contato com outras pessoas e amplie a infestação.

Além desses dois tipos de tratamento, há uma vacina que até o momento parece ser eficiente, mas acredita-se que alguns genes possam mudar este quadro, pois uma garota de 17 anos apresentou o tipo C da doença enquanto que seu namorado, que havia tomado a vacina quatro dias depois, apresentou o tipo B desta patologia.

Conclui-se então que os tratamentos e vacinas já existentes contra os meningocócicos não são  totalmente eficientes pois a mesma bactéria pode apresentar manifestações diferentes, o que dificulta terrivelmente o desenvolvimento de vacinas ou tratamentos 100% eficazes e promissores.

VOCABULÁRIO:

ENDOCITOSE
Biologia. 
Processo de ingestão de matéria por célula, por meio de fagocitose ou pinocitose

FAGOCITOSE
Citologia. 
Incorporação de partículas sólidas por uma célula mediante o envolvimento daquelas por esta. (Esse processo não implica penetração da membrana celular e serve à nutrição e de defesa contra elementos estranhos ao organismo, como, por exemplo, bactérias.) 

PINOCITOSE - Biologia - Mecanismo de penetração de fluidos em célula através de invaginação da membrana celular, com a formação de vesículas internas

NANO- -Prefixo que, anteposto ao nome de uma unidade de medida, indica uma unidade derivada igual a 10^-9 vezes a primeira: nanômetro (Símbolo = n); nm = nano-milímetro.

SINCICIAL - Citologia - Relativo ou pertencente ao sincício - Massa de protoplasma com muitos núcleos e sem divisão em células.

LIPÍDICO - Bioquímica - Relativo a, ou próprio de lipídio - Qualquer das substâncias de origem biológica, apolares e insolúveis em água, tais como óleos, gorduras, terpenos e esteróides, muitas das quais, quando hidrolisadas, fornecem ácidos graxos; lípide, lipídeo, carbono. [Sinônimos: lípide, lipídeo e lípido]