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Estrategias
para una psicoterapia breve del ataque y trastorno de pánico
(*) GRUPO
PHOBOS: Napolitano
A.; Bianchi F.; Cleris T.; Revuelta M. E.
Presentamos
un esquema de tratamiento breve, combinado, psicoterapéutico gestáltico
y psicofarmacológico, con una duración aproximada de 12 a 16 semanas
destinado a superar la situación catastrófica invalidante del ataque
de pánico y del trastorno por pánico, acompañado o no de fobias. El
ataque de pánico es un trastorno por ansiedad, cada vez más frecuente,
que se presenta con síntomas que llegan a
ser francamente invalidantes. Se observa. En el 1,5% al 4% de la
población, siendo la mayoría de los casos mujeres de edad entre 25 y
40 años. La
forma que adquiere involucra intensos síntomas corporales tales como
palpitaciones, mareos, sudoración, ahogo, temblor, opresión torácica,
y síntomas cognitivos que se caracterizan por la significación catastrófica
atribuida a los síntomas. Esta ideación catastrófica siempre supone
un daño, ya sea somático (miedo a padecer un infarto, miedo a morir),
psíquico (miedo a enloquecer), o social (vergüenza de que otras
personas noten lo que me está sucediendo). El
tratamiento que desarrollamos comprende cuatro etapas claramente
delineadas. Estas son: 1)
Diagnóstico 1)
Diagnóstico: A
lo largo de una o dos entrevistas se evalúa detenidamente la situación
que presenta el paciente, diferenciándola de trastornos de
personalidad, depresión, hipocondría, fobias. trastorno obsesivo
compulsivo, trastorno por ansiedad generalizada, ansiedad de separación,
stress y crisis vitales. El diagnóstico diferencial incluye la
discriminación con algunos cuadros de la clínica médica como el
hipertiroidismo y el prolapso de la válvula mitral, por ejemplo. Es
de importancia psicosemiológica detectar la presencia de sensibilidad a
la ansiedad (miedo al miedo) como fundamento psicopatológico del cuadro 2)
Evaluación
psicofarmacológica: En
una entrevista conjunta paciente-terapeuta-psiquiatra, se toma decisión
acerca de la conveniencia o no de utilizar psicofármacos. Es importante
resaltar que en caso afirmativo la medicación formará parte explícita
del encuadre terapéutico, en el sentido que existirá un seguimiento
permanente de los resultados de la misma que no compromete sólo al
psiquiatra: . El acuerdo del paciente, y el conocimiento del terapeuta
acerca de los efectos del esquema farmacológico, así como su capacidad
de dar respuesta a algunos de los interrogantes del paciente, sin
solicitar la intervención del psiquiatra, son considerados puntos
vitales del éxito terapéutico. El terapeuta toma claramente el rol de
coordinador del equipo, y el psiquiatra funciona como auxiliar. Se hace
necesaria la elaboración previa del vínculo terapeuta-psiquiatra. 3)
Primer momento psicoterapéutico: El
objetivo estratégico de esta etapa del tratamiento es lograr modificar
la relación de lucha y desesperación por el control de los síntomas
de la ansiedad primaria (síntomas físicos), buscando una mejor
aceptación de los mismos trabajando sobre la ansiedad secundaria
(reacción ante los síntomas físicos). El objetivo principal es
observar atentamente la aparición
de
ideación automática catastrófica. En
este síndrome, la aparición de los síntomas físicos (ansiedad
primaria) dispara en forma automática los síntomas cognitivos catastróficos
(ansiedad secundaria) en ausencia de una situación externa claramente
angustiante o un objeto fobígeno nítidamente configurado. Así el
propio cuerpo es tomado como objeto a temer. Tal es el característico
miedo al miedo. Frente a esta situación. Quien padece de este estado
trata infructuosamente de establecer un control sobre los síntomas
mismos tratando de no sentir lo que siente y no pensar lo que piensa.
Esto agrega un problema extra que realimenta el circuito de la ansiedad. Este
momento del tratamiento estará dirigido a disolver el vinculo automático
entre ansiedad primaria y secundaria, permitiendo al paciente darse
cuenta de significaciones alternativas. Para ello, se brindan
herramientas destinadas a desarrollar a) apoyos corporales, b)
autoobservación, y c) expresión emocional (muy frecuentemente de la
ira que subyace al miedo en estos cuadros). a)
Desarrollo de los apoyos corporales:
Rescatamos las primeras elaboraciones de Perls en "Yo,
hambre y agresión"
al entender la angustia como bloqueo respiratorio proponiendo una serie
ejercicios que permiten el contacto claro con la respiración y las
fantasías ligadas a la misma. Asimismo, seguimos a Alexander Lowen,
cuando afirma que los miedos más primarios están referidos al miedo a
ahogarse y a caer. Estos dos miedos están relacionados con dos cortes
energéticos que se producen en las zonas más angostas del cuerpo (el
cuello y la cintura), dando lugar a una acumulación de tensión como
expresión del conflicto entre el impulso y la defensa, deviniendo en
angustia, estos cortes energéticos impiden la libre circulación de la
sangre y las sensaciones, dando por resultado la obstrucción del
proceso respiratorio en el corte superior, y la consecuente ansiedad de
ahogo. En el corte inferior entre el tórax, los genitales y las
piernas, se genera ansiedad de caída. Utilizamos técnicas derivadas de
la Bioenergética
para
desarrollar estos soportes del contacto, tales como los ejercicios de
grounding o asuelamiento que ayudan a recobrar la conciencia de piernas
y genitales y la fluidez bioenergética. Del mismo modo que estos
trabajos están indicados para recuperar la fluidez, el ejercicio
conocido como el "dejarse caer" (Lowen) está dirigido a
operar sobre la necesidad neurótica de control, y ha resultado, para
nosotros, una excelente herramienta en ese sentido.
Suele producirse una grata sensación cuando resulta posible
atravesar la experiencia de ceder el control y entregarse a las fuerzas
de la naturaleza (la ley de gravedad) dándose cuenta que nada terrible
ha ocurrido. b)
Técnicas para la autoobservación:
el objetivo de estas técnicas es desarrollar la capacidad de
autoobservación de modo que surjan mayores recursos para encontrar
relaciones significativas alternativas entre la ansiedad primaria y
secundaria, volviendo más concientes los procesos preconcientes que
determinan el automatismo. Utilizamos un cuaderno a tres columnas
(situación-emoción-ideas), en el cual se le pide al paciente que lleve
un registro donde anotará, en los momentos en que presente un estado de
ansiedad intensificada, los siguientes ítems: en la primera columna, la
descripción de la situación lo más detallada posible, en la segunda,
las emociones y sensaciones corporales, y en la tercera columna, las
ideas que se le imponen en ese momento. Este cuaderno permite documentar
y visualizar la secuencia de cada episodio y las características de los
mismos. Es interesante agregar una cuarta columna donde se indique la
fecha y hora, para conocer la frecuencia y momentos del día en que se
presentan los episodios. c)
Ejercitación del continuum de conciencia: mostramos
en nuestra presentación como este ejercicio clásico de la terapia gestáltica,
permite explorar y operar sobre el trastorno que nos ocupa. Dentro
de este primer momento psicoterapéutico, una vez que ha mejorado la
situación de lucha por el control de los síntomas a través de técnicas
de respiración, relajación y autobservación, pasamos a la etapa que
podemos llamar de introvisión, en el sentido de ir llevando la mirada
hacia adentro, cada vez más profundamente, con el objetivo de
posibilitar ir aproximándose lentamente a entrar en contacto con las
introyecciones implicadas en el cuadro. En este momento, de mirada más
profunda, utilizamos otro recurso del enfoque gestáltico: la fantasía
guiada. Sabemos que las fantasías dirigidas son semejantes a los sueños
y a la obra del artista en cuanto que inducen un estado de agudización
corporal que facilita el debilitamiento del control racional. Lo que se
busca es la expresión y despliegue de lo temido. Pensamos que esto
temido es algo arraigado muy profundamente, muchas veces ligado a
escenas de la infancia. Además la situación pánica moviliza
situaciones que son arquetipos clásicos, de los que se ocupó la
mitología y la literatura de terror, cuyos aportes buscamos aprovechar. A
nivel de pensamiento, aparecen en estos pacientes, como apuntamos
reiteradamente, ráfagas de pensamientos e imágenes que acompañan a
los síntomas corporales, dándole un significado grave.
"Me estoy volviendo loco", "me voy a desmayar, me
voy a morir", "qué vergüenza", se hacen
interpretaciones catastróficas que otorgan a los síntomas un
significado amenazante para con la integridad vital. Podemos decir que
se hacen figura creencias que estaban en el fondo y que son la base de
la vivencia
de vulnerabilidad, o
sea creencias que desacreditan la capacidad de enfrentar. "Estoy
aquí solo, apuesto a que lo peor me suceda y no tengo recursos".
Este componente cognitivo se procesa a nivel preconciente, el mismo
nivel en el que actúa la fantasía dirigida. Elaboramos una fantasía
guiada, a partir de la escena temida. Esta fantasía es única y
personal. La tarea del terapeuta es ir acompañando paso a paso el darse
cuenta del paciente para ayudar que se vayan desplegando escenas
internas. 4)
Segundo momento psicoterapéutico Este
segundo momento psicoterapéutico, referido al trabajo sobre la vivencia
de vulnerabilidad, se inicia cuando el paciente ya se encuentra en un vínculo
terapéutico que le es confiable. En el caso que haya sido necesaria la
utilización de medicación, esta ya habrá sido suficientemente
tolerada y aceptada (como un "yeso" que se coloca hasta que
"suelde" lo que haya que soldar). Asimismo habrá cedido la
desesperación por controlar los síntomas de la ansiedad primaria. Se
podría comparar el trastorno por pánico con la fiebre. La fiebre es un
síntoma que indica que el organismo atraviesa un proceso infeccioso. En
este caso la fiebre sería el conjunto de síntomas (sudoración,
mareos, palpitaciones, ideas de muerte y locura). Esto es lo que
aparece, lo que hace figura. A
esta altura del tratamiento se indagará cuál es el fondo de esta
situación o sea el "foco infeccioso". Basaremos nuestra
intervención en las investigaciones hechas por el Dr.Norberto Levy. ¿Qué
es el miedo? El miedo es la emoción surgida de la percepción de una
amenaza o un peligro. No una amenaza en sí mismo, sino una señal de la
amenaza. Tampoco una amenaza en abstracto, sino una amenaza "para
alguien". Se constituye como amenaza en función de los recursos
con que cuento para enfrentarla. Por lo tanto tendré miedo cada vez que
perciba una desproporción entre la amenaza y los recursos de que
dispongo. La pendiente nevada de una montaña puede ser terriblemente
amenazante, pero para un experto esquiador deja de serlo. Por lo tanto
no hay miedo justificado o injustificado sino "para alguien".
Los seres humanos no solo producimos la emoción como por ejemplo el
miedo sino una segunda emoción reactiva ante esta emoción. Tenemos
miedo y a continuación
podemos
sentir vergüenza, humillación o rabia por tener miedo. Según como sea
mi respuesta el miedo se atenuará y será miedo funcional (búsqueda de
recursos para enfrentar la amenaza). Pero si siento miedo y mi respuesta
es la crítica, la autoagresión, o la descalificación, el miedo
aumentará, e irá apareciendo un miedo disfuncional que me dejará
impotente ante la posibilidad de buscar recursos. La amenaza ya no es sólo
externa, sino que también interna. Yo me constituyo en mi propia
amenaza, y el miedo se agravara derivando en fobia, o iniciando una
"escalada del miedo" que conduce al pánico. El miedo
disfuncional ya no es una señal que protege sino una amenaza en sí
misma, fuente de terror, impotencia, desorganización,
ira. Cuando
una persona observa su aspecto temeroso y desea cambiarlo rechazándolo,
ingresa en un camino del cual se hace difícil salir. Esta actitud
cambiadora inadecuada violenta, descalifica o simplemente no legitima la
existencia del aspecto temeroso. Lo único que se logra es acorralar y
amenazar a este aspecto llevándolo a producir
respuestas
de furia, resentimiento, terror o vergüenza. Se hace necesario, en una
estrategia de auto-apoyo, desarrollar un asistente interior capaz de
escuchar y aceptar el discurso del aspecto temeroso, que es quien,
finalmente, tiene las claves de la curación. Ese es el trabajo
desarrollado en este momento del tratamiento. Al cabo del mismo damos
por terminado el proceso de psicoterapia breve, centrado en el síntoma. (*)
Trabajo presentado en el VII Congreso Internacional de Gestalt, Río de
Janeiro, Octubre de 2000 y Publicado en la Revista
Figura
Fondo, Vol. 5, Nº 2, Otoño 2001, Instituto Humanista de Méjico. (Volver al índice de artículos) Contacto: [email protected], [email protected] Tel/fax (011)4783-8374 Buenos Aires - Argentina
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