Infertilidade Conjugal: Análise Propedêutica Inicial da Infertilidade Masculina

 Resumo

O advento de novas técnicas em Reprodução Humana permitiu que situações anteriormente irremediáveis pudessem ser revertidas. Contudo, apesar de todo o progresso alcançado, a análise propedêutica adequada das causas de infertilidade pode ser suficiente para obter os resultados esperados, dispensando a necessidade de tratamentos complexos.


Considerações éticas devem estar em mente na condução dos casos de infertilidade conjugal. Quanto mais desenvolvidas as técnicas empregadas, mais estaremos fugindo ao "filtro" da seleção natural, em decidir quais embriões devem prosseguir seu desenvolvimento.

A análise propedêutica do homem infértil é capaz de identificar a causa da infertilidade em 90% das vezes, minimizando a realização de procedimentos invasivos, e de alto custo emocional e pessoal ao casal.

O objetivo deste estudo é apresentar os principais aspectos da avaliação primária do homem infértil.


Introdução

A ausência de gestação após 12 meses de relações sexuais freqüentes, sem a utilização de métodos contraceptivos, é indicativo de infertilidade. É considerada pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva uma entidade epidemiológica de grande importância por representar uma função anormal do sistema reprodutivo. (16)

Acomete cerca de 15 a 20% dos casais que desejam engravidar. Quase 5 milhões de casais americanos, cujas mulheres têm idades entre 15 e 44 anos, relatam dificuldades em obter uma gestação com nascimento vivo. Cerca de 1,3 milhões recebem aconselhamento ou tratamento para infertilidade a cada ano. (12)

O fator masculino está presente em cerca de metade dos casos submetidos à análise por infertilidade, aparecendo de forma exclusiva em até 30% das vezes.(14)

A avaliação do fator masculino deve fazer parte do protocolo inicial da análise do casal infértil, uma vez que a avaliação é rápida e não invasiva. A avaliação propedêutica básica bem dirigida pode esclarecer em cerca de 90% das vezes a alteração determinante da infertilidade masculina, diferente da análise feminina, que normalmente requer procedimentos diagnósticos invasivos.


Anamnese

A investigação do homem infértil, deve ser iniciada a partir de anamnese detalhada.

Períodos longos de infertilidade podem estar associados a alterações graves, que irão necessitar de tratamentos complexos, como observado nas oligoastenozoospermias severas.

Semelhante à mulher, o potencial reprodutivo masculino, a partir dos 40 anos, começa a decrescer, com a estabilização e posterior decréscimo da produção de testosterona. São necessárias elevadas concentrações intratesticulares deste hormônio para a espermatogênese adequada.

Devemos estabelecer se a infertilidade é primária ou secundária; caso secundária, se com a mesma parceira.

Possíveis causas genéticas de infertilidade podem ser identificadas através da análise da história familiar, com informações sobre a fertilidade dos pais e irmãos.

Em cerca de 5% dos casos a causa da infertilidade está na manutenção de relações sexuais fora do período fértil, por desconhecimento do ciclo menstrual feminino. Os espermatozóides podem permanecer viáveis por aproximadamente 2 dias no muco cervical normal, de modo que o intervalo entre as relações sexuais adequado para concepção é de 2 dias, a partir do 10o ao 18o dias após a menstruação. O coito freqüente, ou a masturbação excessiva, também levam a diminuição da função espermática.

Os lubrificantes, óleos, gel e mesmo a saliva apresentam propriedades espermicidas. Caso a lubrificação seja necessária, recomenda-se o uso de óleo mineral. (3)

A análise do desenvolvimento puberal é relevante; tanto a puberdade precoce quanto o retardo do desenvolvimento puberal podem resultar de alterações anatômicas estruturais com potencial para alterar a fertilidade.

 

A puberdade precoce pode ser causada por síndromes androgenitais, como a hiperplasia adrenal congênita, enquanto puberdade tardia pode apontar para quadros de hipogonadismo idiopático, como o causado pela síndrome de Kalmann, e por falência pantesticular, como observado na síndrome de Klinefelter.

A parotidite endêmica pode manifestar-se com orquite unilateral em cerca de 30% dos casos e 10% bilateral. Caso ocorra após a puberdade, pode resultar em azoospermia irreversível. Aproximadamente 10% dos pacientes que desenvolveram orquite bilateral pelo vírus da caxumba pós-púbere podem apresentar prejuízo grave da função testicular. (18)

A presença de quadros febris pode estar associada a alterações espermáticas. Após um quadro de febre importante deve-se aguardar até três meses para uma nova reavaliação da função espermática.

O álcool em excesso produz alterações na esteroidogênese que podem resultar na redução na produção de espermatozóides. O fumo parece influir no movimento flagelar do espermatozóide, diminuindo a densidade do esperma de 13% a 17%.

O abuso ou a exposição a algumas substâncias químicas pode causar infertilidade. O uso de esteróides anabolizantes leva à diminuição da testosterona e, conseqüentemente, da espermatogênese por bloqueio da produção de LH na hipófise; a cimetidina um antagonista dos receptores histamínicos atua diretamente no eixo hipotalâmico-hipofisário, como agente antiandrogênico. A maconha e a cocaína são gonadotóxicos, bloqueiam o eixo, além das células de Leydig, levando à diminuição da produção de testosterona. A exposição a organofosfatos e organoclorinas, herbicidas e fungicidas, como o dibromocloropropano, pode levar a quadros de infertilidade.

A exposição à radiação, com doses acima de 200 cGy, também é lesiva à espermatogênese. O uso de agentes anti-hipertensivos como a reserpina, bloqueadores de canal de cálcio, antibióticos como a nitrofurantoína, penicilinas e quinolonas; agentes antitumorais, estão também implicados em alterações da fertilidade.

O calor pode ocasionar alterações na espermatogênese de trabalhadores expostos a altas temperaturas, em indústrias de metais, indústrias de fundição. A freqüência excessiva a saunas e banhos turcos deve também ser evitada por pacientes potencialmente propensos a problemas de fertilidade.

A ausência de testículos na bolsa está associada à infertilidade. A criptorquidia incide em cerca de 0,8% de recém-nascidos, até um ano de vida, estando relacionada a defeitos da espermatogênese. Cerca de 30% dos pacientes com criptorquidia unilateral e 50% dos com doença bilateral apresentarão densidades espermáticas inferiores a 20 milhões.

Homens com criptorquidia unilateral serão capazes de gerar filhos em 80% dos casos, enquanto que nos casos de doença bilateral a proporção cai para 50%.

Tanto o trauma quanto a torção testicular podem resultar em atrofia testicular. Cerca de 30 a 40% dos homens com história de torção testicular apresentarão resultados anormais na análise seminal.

As doenças sexualmente transmissíveis, com destaque para as causadas por Chlamydia trachomatis, levam a quadros de infertilidade, por produzir alterações cicatriciais nos túbulos seminíferos, além de alterar a interação entre o esperma e o oócito. Desta forma a pesquisa de quadros de DST anteriores é necessária. (2)

Diversas doenças sistêmicas e síndromes manifestam-se com quadros de infertilidade. O Diabetes melitus, a esclerose múltipla, a cirrose hepática, vasculites e a insuficiência renal estão implicados em quadros de infertilidade.

Na síndrome de Kartagener, uma variante da síndrome dos cílios imóveis, caracterizada por situs inversus totalis, bronquiectasias crônicas, sinusite, ocasionadas por defeito do movimento ciliar, que cursam com infecções respiratórias de repetição, e astenospermia. Na síndrome de Young, observamos a associação de quadro pulmonar, com azospermia, devido ao acúmulo de material em nível do epidídimo.

A síndrome de Kalmann manifesta-se com anosmia, defeitos da linha média da face, agenesia renal, pés cavus, microfalo, criptorquidismo, ataxia cerebelar, e hipogonadismo hipogonadotrófico.

A fibrose cística, uma doença genética, associa-se em 95 % das vezes com agenesia congênita dos ductos deferentes; manifesta-se por infecções respiratórias de repetição, insuficiência pancreática endócrina. e azoospermia não obstrutiva.

Galactorréia, cefaléia e alteração do campo visual sugerem processo expansivo da hipófise, que podem cursar com hiperprolactinemia.

O câncer testicular, a doença de Hodgkin e a leucemia aparecem durante o período reprodutivo masculino, cursando com oligospermia.

Avanços terapêuticos, com o uso da quimioterapia, radioterapia, linfadenectomia retroperitoneal e tratamentos combinados, resultaram em aumentos drásticos nas taxas de sobrevida da população. Uma das conseqüências dessas terapias foi o resultado de esterilidade permanente devido a lesões dos túbulos seminíferos, levando a azoospermia. A criopreservação de espermatozóides previamente ao tratamento assegura a possibilidade de gestações futuras.

Certas cirurgias podem estar associadas a quadros de infertilidade, como cirurgias retroperitoneais, cirurgias pélvicas, como a plastia V-Y do colo vesical, cirurgias sobre a região inguinal, como as herniorrafias, orquidopexias, correçcão de hidroceles, e cirurgias prostáticas.

Exame físico

O exame físico do paciente infértil deve ser realizado em uma sala aquecida, que possibilite o relaxamento cremastérico adequado.

As disposições anatômicas do organismo devem ser verificadas, extremidades longas, resultantes do fechamento tardio das epífeses ósseas, além da distribuição pilífera inadequada, podem estar associadas à ausência ou deficiência de estimulação androgênica, como no hipogonadismo hipogonadotrófico, observado na síndrome de Kalmann e Klinefelter. (18)

Deve ser dada ênfase ainda no exame físico geral à palpação da tireóide. A ausculta cardiorrespiratória pode indicar a presença de doenças como síndrome de Young, Kartagener, que estão associadas a quadros respiratórios.

A identificação de ginecomastia bilateral súbita pode ser causada por tumores secretores de estrógenos, tumores testiculares, tumores da adrenal, e por doença hepática severa. Hepatomegalia pode estar associada a alterações do metabolismo dos esteróides sexuais. O achado de descarga mamilar deve fazer lembrar tumores produtores de prolactina.

A presença de caracteres sexuais primários e secundários indica ação androgênica adequada, enquanto sua ausência pode resultar da falta de produção de testosterona pelo testículo ocasionada por deficiência de estímulo hipofisário (pan-hipopituitarismo, hiperprolactinemia), ou alterações testiculares (síndrome de Klinefelter). No hipogonadismo secundário podem estar presentes defeitos da linha média, como anosmia, cegueira para as cores, ataxia cerebelar, lábio leporino e palato fendido. Na síndrome de resistência aos androgênios a falta de virilização deve-se à ausência de receptores à testosterona, podendo ser normal a produção.

O exame físico do escroto é fundamental na propedêutica do homem infértil; deve avaliar os testículos, o epidídimo, os ductos deferentes e a presença de massas adjacentes a estas estruturas localizadas em seu interior.

Antes da análise detalhada da unidade testicular, devemos avaliar sua topografia. Testículos criptorquídicos (intra-abdominais, retroperitoneais, localizados ao longo do canal inguinal, ou retráteis), ectópicos estão associados a quadros de infertilidade. Desta forma a averiguação da situação topográfica é importante.

Cerca de 90 a 95% do volume testicular é composto pelos túbulos seminíferos, sendo as demais estruturas representadas pelas células de Leydig e estruturas de sustentação. O testículo adulto normal mede em média 4,5cm em seu diâmetro longitudinal e 2,6cm em seu diâmetro transversal. O volume médio é de 18ml, com o limite inferior da normalidade de 15ml. Suas dimensões devem ser avaliadas com orquidômetro, paquímetro, ou régua, sendo os dois últimos métodos mais eficientes.

A consistência dos testículos deve ser firme, podendo entretanto estar normalmente diminuída antes da puberdade; já no adulto a sua diminuição indica redução da espermatogênese, com substituição das células germinativas por líquido tubular. Lesões testiculares pré-puberais geralmente resultam em testículos pequenos e macios. Testículos diminuídos e firmes podem ser resultado de processos inflamatórios, pós-torção testicular, estar associados a síndromes clínicas como a de Klinefelter, ou mesmo atrofia causada pela presença de varicocele.

Alterações focais podem indicar processos de malignidade. Linfadenopatias podem estar presentes na doença de Hodgkin ou outras formas de câncer.

Os epidídimos situam-se posteriormente ao testículo, devem ser palpados ao longo de todo o seu trajeto; a presença de nodulações focais pode apontar para locais de possível obstrução, causada por processos inflamatórios como observado nas doenças sexualmente transmissíveis, epididimites ou mesmo conseqüentes a rupturas tubulares após realização de vasectomia. Podem também ser causadas por cistos, os quais geralmente se situam na região da cabeça do epidídimo, sendo geralmente firmes, lisos e transluzentes.

O ducto deferente apresenta consistência firme e diâmetro entre 2 e 3mm. Deve ser palpado em toda extensão intra-escrotal para verificar a homogeneidade do seu calibre e a simetria entre os dois ductos. Atrofias do ducto podem estar associadas à atrofia do epidídimo homolateral, evidenciando alterações no desenvolvimento dos canais de Wolff. Dilatações globais podem sugerir processo obstrutivo a jusante. Cerca de 1,3% dos homens inférteis podem apresentar ausência congênita de deferente e/ou das vesículas seminais, o que é facilmente detectado durante a palpação, podendo estar associado a fibrose cística.

Por sua origem no broto ureteral, a ausência congênita de deferente está associada em 11% a agenesia ou anormalidades renais. Manifesta-se por azospermia, volume seminal diminuído, e ausência de coagulação seminal, geralmente cursando com FSH normal. Pode ser sede de obstruções parciais.

A palpação das estruturas adjacentes ao testículo e epidídimo deve ser realizada. A dilatação das veias do plexo pampiniforme (varicocele) (19) representa a patologia infértil com maior e melhor possibilidade de reversão. O exame físico deve ser realizado tanto na posição deitada como em pé, com e sem a realização da manobra de Valsalva. O refluxo venoso pode ser percebido na palpação do cordão como uma onda de impulsão durante o aumento da pressão intra-abdominal. É classificada em grau I, quando observada à palpação durante a manobra de Valsalva; grau II, quando palpada sem a realização da manobra de Valsalva; grau III, quando visível sem a necessidade de palpação. As varicoceles subclínicas diagnosticadas a partir de exames de imagem, como o ultra-som doppler, não têm importância clínica, não devendo ser consideradas. (13- 6)

Anormalidades penianas, como hipospádias, curvaturas anormais e fimose devem ser verificadas, pois mesmo pequenas alterações podem ser capazes de ocasionar transtornos no depósito adequado do ejaculado na vagina.

A deficiência androgênica pode ser acompanhada por próstatas de dimensões reduzidas. O exame prostático acompanhado de dor e amolecimento da próstata pode indicar infecções prostáticas (prostatites).

 

Espermograma

Exame de rotina na pesquisa de todos os casos de infertilidade conjugal. Deve ser o primeiro teste laboratorial a ser solicitado. O espermograma não permite conclusão direta sobre a fertilidade do paciente, não é um teste de fertilidade, porém evidencia o potencial reprodutivo do indivíduo. (17-5)

O sêmen é colhido por masturbação, em um frasco estéril com abertura ampla, após um período de abstinência sexual de 3 a 5 dias. O uso de medicações concomitantes, quadros febris, é relevante. Devem ser obtidas pelo menos duas amostras, com intervalo mínimo de 15 dias. O tempo de entrega do material ao laboratório não deve exceder a 1 hora. Cuidados especiais na hora da coleta devem se tomados, perda de material deve ser orientada, a primeira gota de sêmen é a que contém maior número de espermatozóides.

Cerca de 95% do volume seminal é constituído por secreções prostato-seminais, sendo 65% produzido pelas vesículas seminais e 30% pela próstata. Os espermatozóides e as secreções epididimárias correspondem apenas a aproximadamente 5% deste volume. O volume normal é de 2 a 5ml. O aumento de volume (hiperespermia) está associado em geral a processos inflamatórios da próstata e vesículas seminais. Sua redução (hipospermia) pode ser causada por agenesia, ou hipoplasia de vesículas seminais, processos obstrutivos, como a obstrução dos ductos ejaculatórios, ou ejaculação retrógrada, na qual o sêmen é depositado na bexiga. (8)

Após a ejaculação, por ação de enzimas secretadas pelas vesículas seminais, o sêmen coagula. A ausência de coagulação pode indicar ausência ou deficiência destas glândulas. Em média, após cerca de 20 a 25 minutos ocorre a liquefação do esperma, que depende de enzimas proteolíticas (proteases), secretadas pela próstata. A alteração tanto da coagulação como da liquefação pode determinar alterações na motilidade e densidade espermática.

A viscosidade corresponde à formação e queda de uma gota de sêmen, equivalente a 20 segundos, não apresentando porém correlação clínica relevante.

A cor do sêmen é normalmente branco-acinzentada. Pode tornar-se avermelhada nos processos inflamatórios ou hemorrágicos (hemospermia) ou amarelada nos processos infecciosos (piospermia).

A capacidade reprodutora testicular é representada pelo número de espermatozóides por ml de sêmen produzido. Normalmente está acima de 20 milhões por ml. Sua diminuição é conhecida como oligozoospermia; pode ser leve, entre 10 e 20 milhões, moderada entre 1 milhão e 10 milhões, e severa abaixo de 1 milhão. A ausência completa de espermatozóides no ejaculado é chamada de azoospermia. A contagem total representa o total de espermatozóides no ejaculado, é um parâmetro útil na manipulação do sêmen em processos de reprodução assistida quando, apesar de uma baixa concentração, verifica-se uma contagem alta. (4)

A motilidade mede a capacidade de movimentação autógena do espermatozóide. É classificada em progressiva e em não progressiva. A progressiva se processa com o deslocamento da célula. Os espermatozóides progressivos podem ser classificados de acordo com a velocidade em rápidos ou lentos; grau A, movimentos progressivos, rápido e linear; grau B, apenas progressivo; grau C, não progressivo, na motilidade não progressiva os espermatozóides exibem movimentos sem deslocamento, refletindo por vezes aspectos imunológicos que impedem o funcionamento normal; grau D, não progressivos. Os espermatozóides progressivos são os mais importantes para o processo reprodutivo, e devem constituir mais de 50% da amostra em indivíduos normais. Astenozoospermia é a redução do potencial de motilidade do espermatozóide.

A vitalidade dos espermatozóides é realizada através de coloração vital com eosina 95%, os espermatozóides vivos são corados em branco e os mortos em rosa. Avalia a porcentagem dos espermatozóides imóveis vivos. Deve ser maior ou igual a 75% no indivíduo normal.

Células redondas, glóbulos brancos, células jovens do epitélio germinativo e células de descamação das glândulas sexuais acessórias são freqüentemente observadas ao exame microscópico do sêmen, mediante coloração específica. Quando o número de leucócitos encontra-se acima de um milhão por ml de sêmen, pode indicar processo inflamatório ou infeccioso (piospermia), o aumento de células jovens acima de 5 milhões por ml de sêmen pode ser observado em casos de varicocele.

De acordo com a OMS, a morfologia espermática pode ser classificada em normal (oval), amorfa (grande ou pequena, ou qualquer defeito), duplicada ou imatura. Os espermatozóides ovais são os mais aptos ao processo de fertilização natural. Considera-se normal mais de 30% de espermatozóides ovais. Critérios mais restritos de morfologia normal utilizam um ponto de corte de 14% de células normais (Kruger) (10) para predizer o sucesso de um ciclo de fertilização in vitro. Estes incluem como normais somente os espermatozóides com formas e dimensões perfeitas. As alterações da morfologia são conhecidas como teratozoospermia. (10)

O pH do sêmen deve estar entre 7,2 e 7,8. Um valor alto aponta para processo inflamatório de glândulas acessórias.

A frutose, secretada pelas vesículas seminais, deve ter uma concentração maior que 13 mmol por ejaculado. Valores menores sugerem doença obstrutiva a jusante das vesículas seminais ou seqüelas de processos inflamatórios com atrofia total ou parcial das vesículas seminais. Os níveis de frutose devem ser determinados em todo paciente com volume ejaculatório inferior a 1,5ml.

O zinco é armazenado pela próstata e tem função bactericida. A dosagem de zinco no sêmen reflete indiretamente a condição prostática.

O espermograma contudo não é o único método para a análise do sêmen; existem provas funcionais com espermatozóides que demonstram a relação destes com outros fatores. Destacamos os testes de interação com o muco cervical, os testes imunológicos, o teste de hamster, e o teste da hemizona pelúcida humana. O teste de interação com o muco cervical, conhecido como teste pós-coito, ou teste de Sims-Huhner, estuda a progressão e a viabilidade do espermatozóide, no muco cervical, devendo ser realizado ao final da fase folicular, ou no início da fase ovulatória, cerca de 3 a 18 horas após a relação. (11)

Os espermatozóides podem ser imunologicamente ativos. Reações imunológicas podem levar à imobilização dos espermatozóides, ou impossibilidade de penetração no óvulo. São reconhecidos imunologicamente no homem, pois são células haplóides, produzidas durante a puberdade. A mulher pode sensibilizar-se durante a relação sexual. A presença de anticorpos pode ser pesquisada tanto no sêmen, no sangue, ou na superfície dos espermatozóides. Os testes que fazem a dosagem seminal são os preferidos.

O teste do hamster avalia a capacidade de penetração dos espermatozóides nos oócitos de hamster sem a zona pelúcida; a penetração do espermatozóide indica a capacidade funcional espermática. O espermatozóide apresenta capacitação, que consiste no aumento da velocidade e linearidade da sua trajetória, reação acrossômica, que consiste na liberação de enzimas por parte do acrossomo, que permitem a penetração do espermatozóide na zona pelúcida, e por fim a fusão com oolema, com a exposição da membrana interna do acrossomo com liberação de substâncias responsáveis pela fusão do espermatozóide com o oócito.

O teste da hemizona pelúcida humana: estuda a penetração do espermatozóide na zona pelúcida de oócitos humanos cortados ao meio.


 

Dosagens Hormonais

Cerca de 3% dos casos de infertilidade são causados por endocrinopatias. Densidades espermáticas inferiores a 5 milhões podem estar associadas a fator endócrino. (1)

Níveis de gonadotrofinas elevados, associados a níveis baixos de testosterona (hipogonadismo hipergonadotrófico), indicam alteração a nível testicular; níveis baixos de gonadotrofinas e testosterona (hipogonadismo hipogonadotrófico) indicam falência testicular secundária.

A avaliação endócrina básica do homem infértil deve constar da dosagem inicial de FSH e Testosterona, realizadas em casos de análise espermática alterada, alterações na função sexual ou suspeita clínica de endocrinopatias. Alterações da libido, disfunção erétil, puberdade precoce ou tardia, alterações congênitas, ou mesmo doenças hepáticas ou renais também norteiam a sua análise. O ideal é a dosagem de mais de uma amostra, colhida em intervalos de 15 a 20 minutos, em virtude das grandes oscilações observadas.

As concentrações séricas de FSH refletem o estado do epitélio germinativo, ou seja o grau de espermatogênese. Valores duas a três vezes maiores que o normal indicam grandes alterações testiculares, contudo ainda passíveis de tratamento. Níveis baixos de FSH podem apontar para deficiências hipotalâmicas ou hipofisárias.

A testosterona atua no desenvolvimento e manutenção das características sexuais secundárias, na libido e no início e manutenção da espermatogênese.

Aumentos isolados de LH são raros, e devem ser pesquisados quando observamos níveis baixos de testosterona.

A dosagem de prolactina está indicada nos casos de níveis baixos de LH, e testosterona, associados à perda da libido, e oligospermia, contudo apenas 1% dos casos são devidos a alterações primárias desta substância. Em casos de hiperprolactinemia observamos uma ação inibidora desta sobre GnRH, com conseqüente redução das gonadotrofinas circulantes.

A dosagem de estradiol está indicada nos casos de ginecomastia, resistência androgênica, ou obesidade.

Quadros de puberdade precoce indicam a análise da função adrenal, pois podem ser causados por hiperplasia adrenal congênita.


 

Anamnese

Infertilidade 1aria, 2aria. Tempo da Infertilidade. História Familiar. Tratamentos Anteriores. Avaliação Feminina. História Sexual Freqüência de Relações. Ereção e Ejaculação. Período das Relações. Uso lubrificantes. Coito Freqüente / Masturbação Excessiva. Antecedentes pessoais. Início da puberdade. Criptorquidia. Trauma Testicular. Torção Testicular. Pneumopatias. Parotidite com orquite Quadros Febris. DST Cefaléia, Galactorréia, Alteração do Campo Visual. Uso Álcool, Esteróide, Anabolizantes. Exposição ao Calor Radioterapia, Quimioterapia, Linfadenectomia. Cirurgia Prostática, Pélvica, Escrotal, Inguinal, Plástica V-Y do colo, Vesical - Herniorrafias - Vasectomia.

 

* Dados de relevância a serem pesquisas na anamnese clínica.



Exame Físico

Análise das extremidades. Caracteres sexuais 1os e 2os. Distribuição Pilífera. Distribuição Gordurosa. Palpação da Tireóide Ausculta Cardiorrespiratória. Ginecomastia súbita. Descarga mamilar. Hepatomegalia. Palpação: escroto, epidídimo, ductos deferentes. Presença de Massas adjacentes. Criptorquidia. Alterações Focais. Varicocele Anormalidades penianas Hipospádias. Curvaturas anormais. Fimose. Toque Prostático.

 

·          Dados de relevância na condução do exame físico.




 

·          Espermograma

* Valores normais do exame de espermograma.

 

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