(Nome do requerente), brasileiro, (estado civil), (profiss�o), residente em (endere�o) vem, mui respeitosamente, requerer HABEAS-CORPUS a favor de (nome do preso), brasileiro, (estado civil), (profiss�o), residente em (endere�o), pelo que a seguir exp�e:
Paciente foi preso no dia __/__/__, sem justa causa, e se acha recolhido na cadeia de ________________________, ilegalmente, por ordem do Delegado de Pol�cia do (indicar o distrito policial).
Estando o paciente sofrendo coa��o ilegal em sua liberdade de ir e vir, requer o impetrante a V. Exa. Se digne de mandar que o mesmo lhe seja imediatamente apresentado, e de conceder a ordem de HABEAS-CORPUS, como de Direito e de Justi�a.
Pede Deferimento
_________________________
(cidade e data)
__________________________________________________
(assinatura do impetrante ou de algu�m a seu rogo)