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ARTROGRIPOSIS MÚLTIPLE CONGÉNITA

Artrogriposis significa flexión permanente de una articulación. Se hace el diagnóstico de artrogriposis múltiple congénita cuando dos o más articulaciones en más de una extremidad están permanentemente contraídas al nacer (Figura 151.1).

Figura 151.1.—Artrogriposis múltiple congénita.

La articulación asume una determinada posición por fuerzas de motilidad desiguales. Este fenómeno es el resultado de debilidad muscular o hipotonía segmentaria, o de una postura asimétrica sostenida. La debilidad muscular o la hipotonía segmentaria, produce un desequilibrio entre los músculos agonistas y antagonistas que actúan en una articulación. La postura asimétrica sostenida se establece por restricción, cuando el volumen uterino está reducido o existen bandas cutáneas que limitan los movimientos.

Constituye un hecho fundamental determinar la causa de la artrogriposis múltiple congénita, pues ella establece el pronóstico y la frecuencia de recidivas de la enfermedad. Son muchas las causas de esta afección en los neonatos. El texto de Smith sobre características reconocibles de malformación humana cataloga la artrogriposis congénita múltiple como un rasgo presente en más de 100 síndromes. El diagnóstico diferencial de la artrogriposis múltiple congénita se lleva a cabo analizando la distribución, y la presencia de dismorfismo facial y otros hallazgos concomitantes.
La artrogriposis múltiple congénita abarca las articulaciones distales o proximales. La artrogriposis distal es más frecuente que la artrogriposis proximal. A menudo en neonatos con artrogriposis distal, la mano asume una posición muy típica (Figura152.1). Esta posición de la mano es frecuente en los síndromes de las trisomías 13 y 18, en los síndromes I y II de Pena-Shokeir, y en el síndrome de Smith-Lemli-Opitz. La artrogriposis proximal suele afectar los hombros, codos, caderas y rodillas. La artrogriposis proximal se observa en neonatos con amioplasia congénita.

Figura 152.1.— Mano de la trisomía 18. El dedo medio está debajo del índice y parcialmente debajo del cuarto dedo. El dedo pulgar está total o parcialmente debajo del índice.

La combinación de artrogriposis múltiple congénita con dismorfismo facial ocurre en: trisomías 13 y 18; y en los síndromes de Pena-Shokeir I y II, Antley-Bixer, Sheldon-Fremann, Beals, Smith-Lemli-Opitz y Zellweger.
Las causas de la artrogriposis pueden tener un origen neurológico o no neurológico. Las artrogriposis de origen neurológico se producen por anormalidades del sistema nervioso central o periférico. Las artrogriposis de origen no neurológico se producen por anormalidades cartilaginosas o por restricción física de los movimientos. Por lo tanto las artogriposis pueden estudiarse clasificándolas como artrogriposis debidas a anormalidades cartilaginosas, restricción física de movimientos y disfunciones neurológicas.

ANORMALIDADES CARTILAGINOSAS

Estas se consideran causa de artrogriposis múltiple congénita en neonatos con cualquiera de las siguientes características: (1) mayor talla para la edad gestacional, (2) piel hiperextensible y transparente, (3) esclerótica azulada, (4) forma del lóbulo auricular anormal y 5) craneosinostosis. La inteligencia es normal; la hiperelasticidad articular y la restricción natural de los movimientos, impuesta por la vida intrauterina, originan la enfermedad, que suele mejorar con el crecimiento. Las entidades más frecuentes que se presentan con esta combinación son: (1) síndrome de Beals, (2) síndrome de Antley-Bixer, (3) displasia diastrófica y (4) artrogriposis distal.

Síndrome de Beals

El síndrome de Beals es un trastorno del tejido conectivo unido a un sitio fibrilar en el cromosoma 5q23-31 (FBN2); se transmite en forma autosómica dominante. Los rasgos que lo distinguen son las orejas arrugadas y miembros largos y delgados con dedos también largos. Los pacientes con este síndrome presentan hueso frontal abultado, cuello corto, deformidades espinales, hipoplasia del músculo de la pantorrilla, metatarso varo, y talipes equinovaro. La artrogriposis afecta principalmente rodillas, codos y manos. Los pacientes no presentan anormalidades neurológicas.

Síndrome de Antley-Bixer

El síndrome de Antley-Bixer se observa en neonatos con rasgos faciales dismórficos (Figura 154.1. A). Muchos de ellos no pueden respirar por la nariz (atresia coanal). El diagnóstico se confirma mediante radiografías convencionales que demuestran anormalidades óseas, sobre todo si se registran sinostosis radiohumeral y encorvadura femoral. La artrogriposis involucra dedos, muñeca, codos (Figura 154.1. B), caderas, y tobillos. Los pacientes con este síndrome pueden fallecer durante el período neonatal por atresia coanal. Los sobrevivientes tienen inteligencia normal. Las contracturas mejoran con la edad. Este síndrome probablemente se transmite en forma autosómica recesiva.

Figura 154.1.—Síndrome de Antley-Bixer. A. Rasgos faciales: braquicefalia, hueso frontal prominente y abultado; orejas displásticas; hipoplasia mediofacial; puente nasal deprimido; proptosis; B. Artrogriposis de los codos.

Displasia diastrófica

Diastrófico significa encorvado. Los neonatos con displasia diastrófica son más cortos y con miembros encorvados (Figura 154.2). La displasia diastrófica puede acompañarse de obstrucción respiratoria por estenosis laríngea. La muerte ocurre por apnea obstructiva.

Figura 154.2.—Displasia diastrófica. Artrogriposis de ambos pies.

Un rasgo muy característico de displasia diastrófica es la presencia de masas quísticas blandas en la aurícula durante el período neonatal (Figura 155.1. A). En estos pacientes se presenta inestabilidad atlantoaxial. Estas masas a menudo se vuelven cartílagos hipertróficos en la infancia temprana. Las radiografías de los miembros distales muestran anormalidades óseas (Figura 155.1. B). La displasia diastrófica es un trastorno autosómico recesivo. El gen se situa en el mapa del brazo distal largo del cromosoma 5.

Figura 155.1.—Displasia diastrófica. A. Masa auricular quística. B. Huesos tubulares cortos y encorvados.

Síndrome de artrogriposis distal

Los neonatos con síndrome de artrogriposis distal nacen a término con un peso mediano. Su apariencia es sana. La cara no es dismórfica, aunque se han descrito casos con paladar hendido, labio leporino, microglosia, trismus, ptosis, y leves pliegues epicantales. La artrogriposis comprende manos y, en menor grado, pies. Se desconoce la causa de este síndrome. Pero se sospecha que la causa de la artrogriposis distal es una anormalid del colágeno, que producen alteraciones de los tendones. La artrogriposis mejora con la edad. La inteligencia no está afectada. La afección es autosómica dominante con expresión variable. El gen de la artrogriposis distal está en la región pericentromérica del cromosoma 9.

RESTRICCIÓN FÍSICA DE MOVIMIENTOS

La artrogriposis congénita múltiple por restricción física ocurre cuando la capacidad de la cavidad uterina es pequeña y asimétrica o cuando existen bandas cutáneas que dificultan los movimientos de los miembros fetales. La capacidad del útero puede disminuir por oligohidramnios, malformaciones anatómicas, bandas amnióticas, o tumores uterinos. En el síndrome de Escobar existen bandas cutáneas gruesas que reducen los movimientos articulares fetales.

Secuencia del oligohidramnios

El oligohidramnios es la causa más frecuente de artrogriposis múltiple debida a contención física. Una reducción de la capacidad uterina expone al feto a adquirir múltiples anomalías, además de la artrogriposis. La serie de hallazgos por disminución del líquido amniótico se denomina secuencia de oligohidramnios. Las características de esta entidad son piel arrugada; pliegues superficiales que se extienden del ángulo interno del ojo a la parte superior de la mejilla; nariz chata; orejas grandes de implantación baja y rotadas hacia atrás; cuello corto y manos grandes, arrugadas. La artrogriposis suele afectar a las rodillas y a los pies. Las causas más frecuentes de oligohidramnios son insuficiencia placentaria y ruptura prematura de membranas. La agenesia renal bilateral es, a menudo, consecuencia rara, pero severa, de oligohidramnios asociado con artrogriposis.

Síndrome de Escobar

El síndrome de Escobar, o síndrome de pterigios múltiples, se caracteriza por gruesos pliegues de piel, que producen una apariencia rara y mantienen las articulaciones en una posición fija. Los pliegues cutáneos suelen situarse en cuello, axila, áreas antecubitales, poplíteas y digitales. Los pliegues gruesos limitan la movilidad articular en útero y producen artrogriposis, que es especialmente marcada en las manos. La inteligencia es normal. A menudo se desarrolla escoliosis a los cinco años de edad. Este síndrome se hereda de forma autosómica recesiva. Puede ser necesario el tratamiento quirúrgico del pterigio.

ANORMALIDADES NEUROLÓGICAS

Deben suponerse afecciones neurológicas en cualquier neonato sin signos que hagan sospechar anormalidad cartilaginosa, secuencia de oligohidramnios o síndrome de Escobar. La clasificación de las anormalidades neurológicas se basa en la región del sistema nervioso más afectada.

Síndrome de la trisomía 13
Este síndrome se caracteriza por microcefalia, lesiones posteriores del cuero cabelludo, microftalmía, labio leporino (Figura157.1 A), coloboma del iris, orejas displásticas de baja implantación, sordera, paladar hendido, polidactilia, manos de típica trisomía 18 (Figura 157.1 B), talones prominentes, criptorquidia, y escroto anormal.

Figura 157.1.— Síndrome de trisomía 13. A. Rasgos faciales típicos de la trisomía 13. B. Posiciones típicas de las manos y artrogriposis digital.

La anomalía del sistema nervioso central más frecuente es la holoprosencefalia (Figura 157.3). La holoprosencefalia puede ser alobar, semilobar y lobar. La holoprosencefalia alobar se caracteriza por tener un solo tálamo; ausencia del tercer ventrículo, de la fisura interhemisférica y del cuerpo calloso; desplazamiento anterior de la masa encefálica; y un ventrículo en forma de media luna que se une a un quiste dorsal gigante. La holoprosencefalia semilobar se caracteriza por tener los tálamos parcialmente separados; un tercer ventrículo pequeño, una fisura interhemisférica y un cuerpo calloso presentes en la región posterior, una buena formación de los lóbulos occipitales y temporales, y un ventrículo telencefálico continuo con un quiste dorsal. La holoprosencefalia lobar se caracteriza por una hipoplasia falcial anterior y de los lóbulos frontales, la ausencia del septum pellucidum, la separación de los tálamos, un tercer ventrículo y una fisura interhemisférica normales y la presencia del cuerpo calloso en la región posterior.
La trisomía 13 completa es más frecuente en hijos de madres de mayor edad. La translocación de material del cromosoma 13 produce un fenotipo similar. Hay que llevar a cabo estudios cromosómicos en padres de lactantes con translocación, porque ellos pueden ser portadores asintomáticos de un translocación balanceada. La probabilidad de recidivas es mayor si cualquiera de los dos progenitores es portador de una translocación balanceada.

Figura 157.2.— TAC del cerebro muestra holoprosencefalia; lóbulos frontales parcialmente fusionados; formación parcial de la hendidura interhemisférica y ausencia de terceros ventrículos.

Síndrome de la trisomía 18
El síndrome se caracteriza por diámetro cefálico bifrontal estrecho, con occipucio prominente, pliegues epicantales, boca pequeña, labio superior corto, micrognatia, orejas displásticas de implantación baja, pecho en escudo, esternón corto, limitación de la abducción de la cadera, y artrogriposis de manos y pies. La posición de las manos es típica en la mayoría de los casos. Las anomalías de los pies se caracterizan por talipes calcáneovalgo, hallux grande y corto en dorsiflexión y talones prominentes. El sistema nervioso central está afectado en neonatos con este síndrome; las alteraciones más frecuentes son: mielinización anormal, microgiria, hipoplasia cerebelosa, agenesia del cuerpo calloso, hidrocefalia y meningomielocele. Los neonatos mueren a menudo durante el período neonatal por apnea. Si sobreviven, requieren apoyo respiratorio y alimentación nasogástrica. La tasa de supervivencia global es muy baja y los que sobreviven usualmete sufren retardo mental severo. La posibilidad de limitar las medidas médicas extraordinarias para prolongar la vida debe discutirse con los padres.
La trisomía del cromosoma 18 puede ser completa o incompleta (translocación). La forma completa es más frecuente en hijos de madres viejas y tiene un riesgo de recidivas de menos de 1%. La forma incompleta (translocación) tiene un mayor riesgo de recividas. Los padres de un lactante con translocación pueden ser portadores asintomáticos de una translocación balanceada. La probabilidad de recidivas es por lo tanto mayor si cualquiera de los padres es portador de una translocación balanceada.

Síndrome de Pena-Shokeir I
Se caracteriza por hipertelorismo, micrognatia, nariz chata, orejas deformadas de implantación baja, crestas dérmicas hipoplásicas, pulmones hipoplásicos, criptorquidia, y pie en bastón (Figura 158.1). A menudo son mortinatos o mueren dentro del primer año de vida.

Figura 158.1.— Síndrome de Pena-Shokeir I. Artrogriposis distal e hipoplasia pulmonar.

La artrogriposis es prominente de modo especial en las manos; también afecta caderas y rodillas. Coexisten anormalidades del sistema nervioso central y periférico. La patología descrita en estos pacientes incluye cambios atróficos neurogénicos del músculo y alteraciones histológicas de la médula espinal y cerebelo. La hipoplasia pulmonar se produce por mengua de la motilidad diafragmática. Los niños nacen prematuros o pequeños para la edad gestacional. El síndrome ha sido considerado una afección autosómica recesiva, pero con más probabilidad representa un fenotipo típico que es consecuencia de la disminución de los movimientos fetales en determinada edad gestacional.

Síndrome de Pena-Shokeir II
Este síndrome, también conocido como cerebro-óculo-facio-esquelético, se caracteriza, como está definido, por anomalías cerebrales, oculares, del esqueleto y rasgos faciales característicos. Las alteraciones cerebrales consisten en microcefalia, calcificación de los núcleos lenticulares y de la sustancia blanca hemisférica, gliosis focal del tercer ventrículo, microgiria focal, e hipoplasia del tracto óptico y quiasma. Las afecciones oculares abarcan cataratas, blefarofimosis, y microftalmia y las esqueléticas comprenden camptodactilia, talones prominentes, pies achatados y una ranura longitudinal en la planta del pie. La artrogriposis afecta de modo especial codos y rodillas. Las radiografías de las extremidades inferiores muestran ángulos acetabulares tenues, coxa valga, segundo metatarsiano en posición posterior y astrágalo vertical. Los rasgos faciales característicos son cabello grueso, orejas grandes, raíz de la nariz prominente, labio superior abultado que se sobrepone al inferior y micrognatia. Este síndrome es un afección autosómica recesiva.

Síndrome de trigonocefalia de Opitz
Este síndrome, también conocido como síndrome C, se caracteriza, por la presencia de rasgos faciales característicos (trigonocefalia, fisura palpebral elevada en la región lateral, raiz de la nariz hipoplástica, hipertrofia de las encias, ohidos con angulación posterior) (Figura 159.1), piel hiperelástica, anomalias cardíacas y artrogriposis distal. El tamaño de la cabeza es normal al nacer pero el crecimiento postnatal es pobre. Todos los casos reportados han tenido retraso mental. Este síndrome es un afección autosómica recesiva. Los pacientes con las características del síndorme de trigonocefalia de Opitz se deben distinguir de aquellos con cromosomopatias (especialmente del cromosoma 3), síndrome de Frydman y síndrome de Say-Meyer.

Figura 159.1— Síndrome de trigonocefalia de Opitz. [A] trigonocefalia y raiz de la nariz hipoplástica,; [B] Tomografía 3-D demuestra sinostosis de la sutura metópica y de las suturas coronarias; [C] Tomografía del cerebro demuestra la configuración anormal del cráneo y espacio subaracnoideo prominente.

Síndrome de Smith-Lemli-Opitz
Se caracteriza por microcefalia con frente estrecha, orejas sesgadas o con implante bajo, ptosis, orificios nasales antevertidos, criptorquidia e hipospadias. Los rasgos más importantes en los varones son lal criptorquidia y el hipospadias.

El diagnóstico de este síndrome es muy difícil en niñas porque falta lo más característico: criptorquidia e hipospadias. Coexisten malformaciones cerebrales y del tronco cerebral. La artrogriposis es más evidente en las manos. El síndrome de Smith-Lemli-Opitz se establece por un notorio defecto de la enzima 7-deshidrocolesterol reductasa en la biosíntesis del colesterol. Esto produce niveles altos del precursor del colesterol, el 7-deshidrocolesterol, y concentraciones bajas de colesterol, las cuales, a su vez, originan alteraciones de la función mitocondrial, síntesis hormonal, mielinización, y del metabolismo de los ácidos biliares y de la vitamina D. Dicho síndrome se logra diagnosticar en el período prenatal o postnatal midiendo el 7-deshidrocolesterol mediante ensayo cromatográfico. La mayoría de los pacientes fallecen durante el período neonatal; quienes alcanzan a sobrevivir sufren severo retardo mental. Este síndrome se transmite en forma autosómica recesiva.

Síndrome de Zellweger
Se caracteriza por hipotonía severa, braquicefalia, fontanelas amplias y suturas muy abiertas; hepatomegalia, hipospadias y criptorquidia en varones (Figure 160.1), e hipertrofia clitoridiana en niñas; frente prominente, occipucio aplanado, cara redonda, micrognatia, orificios nasales antevertidos, orejas displásticas de implantación baja, hipertelorismo, párpados edematosos, pliegues epicantales, glaucoma, cataratas, córnea opaca y manchas de Brushfield. Puede que la hepatomegalia no se presente en el momento de nacer, pero suele desarrollarse durante el primer mes de vida. La artrogriposis afecta sobre todo las articulaciones distales. La radiografía ósea revela calcificaciones puntiformes de rótula y acetábulo. La RM muestra: (1) hipomielinización, (2) malformaciones corticales perisilvianas y perirolándicas, y (3) quistes germinolíticos. El síndrome de Zellweger se asocia con altas concentraciones plasmáticas de ácidos grasos de cadena muy larga.

Figura 160.1.— [A] Mancha rojo cereza en paciente con gangliosidosis GM1. [B] Hepatoesplenomegalia en un paciente con síndrome de Zellweger.

El diagnóstico del síndrome de Zellweger se establece por cultivo de fibroblastos y biopsia de hígado, cuyas células, cuando se tiñen para detectar enzimas peroxisómicas, no muestran los peroxisomas. En cambio, la electromicroscopía del mismo tejido sí evidencia membranas peroxisómicas. De esta discrepancia ha surgido la denominación de "peroxisomas fantasmas”, porque mientras la membrana aparece en un examen, no lo hace en el otro. También se relacionan con este síndrome defectos genéticos en 7q11.23 y 1p22-p21. La mayoría de pacientes fallecen durante el primer año de vida y los que logran sobrevivir sufren retardo mental. Esta afección se hereda de forma autosómica recesiva.

Síndrome de Walker-Warburg
Esta afección se caracteriza por hidrocefalia, agiria (cerebral y cerebelosa), displasia retiniana, y, en ocasiones, encefalocele. Además de la displasia retiniana, otras anormalidades oculares son microftalmía (Figura 161.1 A), alteraciones del vítreo, desprendimiento de retina, glaucoma, cataratas, y opacidades corneales. Los neonatos son hipotónicos y suelen tener convulsiones. La artrogriposis es distal. La patología cerebral se debe a desperfectos en la lámina basal externa que, en circunstancias normales, establece la barrera que detiene el proceso migratorio neuronal. La falta de desarrollo de esta lámina les da vía libre a las neuronas para cruzar las cisuras e introducirse en las meninges, originando un cerebro plano y atascando las meninges. El síndrome es familiar, y es probable que lo sea por su carácter hereditario autosómico recesivo, aunque cabe la posibilidad de una infección viral intrauterina persistente, que afecta a varios miembros de una misma familia. Su diagnóstico se hace mediante la RM, que muestra aplanadas las superficies cerebrales y cerebelosas, ventrículos laterales grandes, respecto a la masa cerebral y ausencia del vermis cerebeloso (Figura 161.1 B, C).

Figura 161.1.— Síndrome de Walker-Warburg. A: imagen axial en T2 muestra la microftalmía; B: la imagen axial en T1 evidencia la lisencefalia con ventrículos laterales grandes; y C: imagen axial en T1 demostrando agenesia del vermis cerebeloso (hemisferios cerebelosos en aposición sin un vermis intermedio).

Síndrome de Marden-Walker
Se caracteriza por expresión facial fija, blefarofimosis, micrognatia y múltiples contracturas articulares desde el nacimiento. Son frecuentes las malformaciones cerebrales y de fosa posterior. Los neonatos con el síndrome de Marden-Walker pueden presentar la anormalidad de Dandy-Walker y la hipoplasia del tronco cerebral. Se hereda de forma autosómica recesiva.

MÉDULA ESPINAL

Amioplasia congénita
Los neonatos con amioplasia congénita son niños a término y de peso mediano; su apariencia es saludable; su cara es redonda, se notan los orificios nasales antevertidos y micrognatia (Figura 162.1 A). Casi siempre se observan hemangiomas capilares en la parte media de la cara. Tienen múltiples articulaciones, fijas, simétricas, con posición y distribución típicas. Los miembros son cilíndricos y los dedos delgados. La posición de las extremidades superiores es muy característica: hombros en aducción y rotados medialmente, codos extendidos o flexionados, antebrazos en pronación, muñecas dobladas con desviación cubital y dedos flexionados. La postura de la extremidad superior, excepto en los neonatos con codos encorvados, se parece a la de los pacientes con parálisis del plexo braquial que afecta el tronco superior. Las extremidades inferiores con frecuencia están comprometidas y, de ser así, toman una postura característica: caderas flexionadas; rodillas están dobladas o extendidas; y pies en posiciones equinovara o calcáneovalga (Figura 162.1 B).

Figura 162.1— Amioplasia congénita. A: apariencia facial típica. B: posición anómala de las extremidades.

En los pacientes con amioplasia congénita, no existen alteraciones cerebrales, cardíacas, o del tracto genitourinario. Se han informado casos de atresia intestinal y gastrosquisis. No se conoce la causa de este trastorno. La más probable explicación es necrosis de la médula espinal fetal debida a hipotensión sistémica la cual produce isquemia celular del asta anterior. Es importante reconocer la amioplasia congénita porque, aunque es una afección esporádica, las probabilidades de recidivas son pocas y el pronóstico es bueno. Las biopsias del músculo muestran evidencia de miopatía y neuropatía. El diagnóstico definitivo de amioplasia congénita comprende cerca de la tercera parte de neonatos con artrogriposis.

Anormalidades de la médula espinal
La lesión traumática de la médula espinal suele ocurrir durante el parto. Debe sospecharse cuando no se encuentra causa alguna que explique la artrogriposis y no hay signos de compromiso del cerebro o del tronco cerebral. Está indicada la RM de columna. Se han descrito casos de artrogriposis de extremidades inferiores concomitantes con el meningocele lumbosacro (Figura 163.1) y con la agenesia del sacro.

Figura 163.1.— A: artrogriposis de extremidades inferiores (después de cirugía). B: la RM de la columna muestra un meningocele lumbosacro.

MOTONEURONAS ALFA

Atrofia muscular espinal infantil
La artrogriposis múltiple congénita se da en 10% a 20% de neonatos con atrofia muscular espinal infantil.En neonatos con artrogriposis inexplicable deben realizarse estudios del ácido desoxirribonucleico para detectar la atrofia muscular espinal infantil. El pronóstico es pobre. Parece que la afección se hereda de forma autosómica recesiva y ligada al X.

Degeneración neuronal infantil
La degeneración neuronal infantil sólo puede diagnosticarse por autopsia, cuyos resultados revelan atrofia del asta anterior de la motoneurona y cambios degenerativos en la columna de Clarke, en los tractos corticoespinales, espinocerebelosos y espinotalámicos, en el estrato celular de Purkinje, y núcleos talámicos ventral y dentado. Se presenta con hallazgos en la EMG de atrofia muscular espinal infantil y velocidad de conducción motora y sensitiva retardada. El estudio del ácido desoxirribonucleico para precisar la enfermedad de Werdnig-Hoffmann es normal.

Atrofia muscular espinal focal
La artrogriposis que abarca sólo las extremidades superiores e inferiores se presenta en la atrofia focal espinal cervical o lumbar.

Síndrome de Moebius
Este síndrome consiste en debilidad facial bilateral por disfunción de la unidad motora del VII nervio craneal o nervio facial (Figura 164.1). El trastorno se establece por hipoplasia o destrucción de este nervio. El síndrome de Moebius, que también se ha descrito en pacientes con patología del músculo facial, a menudo se asocia con incapacidad para la abducción del ojo y con cambios atróficos de la lengua por implicación del par craneal XII. Con este síndrome se puede presentar la sucesión de Poland. Hay deficiencia mental en el 15% de los neonatos. En general, el síndrome de Moebius es esporádico. En algunos casos la transmisión hereditaria es dominante. Una tercera parte de los neonatos con este síndrome sufren artrogriposis. Más sobre el tema...181

Figura 164.1— Síndrome de Möebius. A: no se nota ninguna asimetría, en reposo. B: durante el llanto, la asimetría facial es evidente.

NERVIO PERIFÉRICO

Neuropatía hipomielinizante congénita
La artrogriposis es rara en esta afección. Los neonatos son hipotónicos y débiles. Los estudios de conducción nerviosa revelan una conducción motora reducida (5 a 8 metros por segundo). El diagnóstico se establece por la biopsia del nervio safeno externo, que muestra cantidades pequeñas o falta de las vainas de mielina y ocasionales formaciones en bulbo de cebolla.

UNIÓN MIONEURAL

Miastenia grave congénita transitoria
Los neonatos con miastenia grave transitoria pueden tener artrogriposis y también hipotonía, debilidad, y fatigabilidad. Esta última es el síntoma cardinal de la miastenia grave. El diagnóstico se establece evaluando a las madres, quienes tienen antecedentes o signos clínicos de la enfermedad. El tratamiento con neostigmina mejora la fuerza muscular. La fisioterapia resulta eficaz en el alivio de las contracturas.

Distrofia miotónica congénita
Los neonatos con distrofia miotónica congénita manifiestan marcada hipotonía facial y corporal. Estos neonatos parecen letárgicos dado el alto grado de hipotonia facial. La artrogriposis tiende a ser más frecuente en las extremidades inferiores que en las superiores (Figura 165.1). Las articulaciones distales están más comprometidas que las proximales. El único rasgo facial distintivo es la atrofia del músculo temporal, pero ésta rara vez se presenta al nacer. La cabeza es, en general, grande. La RM del cerebro muestra en muchas ocasiones dilatación ventricular. El pronóstico es pobre. El retraso mental se va haciendo notorio a medida que el niño crece, en la mayoría de los casos. La distrofia miotónica congénita se diagnostica, demostrando la presencia de miotonía en la madre y se confirma con la prueba del ADN. La causa del trastorno reside en la expansión del número de repeticiones del trinucleótido en la región del cromosoma 19q13.3. Se hereda de forma autosómica dominante, pero la forma neonatal sólo se manifiesta cuando la madre es la portadora del gen anormal.

Figura 165.1.— Artrogriposis distal en neonato con distrofia miotónica congénita.

Distrofia muscular congénita
Los neonatos con esta enfermedad se presentan hipotónicos, débiles y con artrogriposis distal. La concentración sérica de la creatincinasa está elevada o normal. Los datos electromiográficos son consistentes con el proceso miopático (potenciales de la unidad motora breves, pequeños y abundantes). La biopsia del músculo muestra variaciones de tamaño de sus fibras, núcleo central y sustitución del músculo por fibrosis y proliferación de tejido adiposo. En algunos casos se nota deficiencia de merosina. A cada paciente con distrofia muscular congénita se le debe hacer un estudio con RM del cerebro, que, en la distrofia muscular congénita del tipo Fukuyama, determina los errores migratorios (polimicrogiria, lisencefalia, y heterotopia) e hipomielinización del centro semioval.

Miopatía miotubular
Los neonatos con esta alteración presentan debilidad facial, ptosis, oftalmoplejía, debilidad generalizada e hipotonía y, a veces, artrogriposis. La forma severa cursa con serio compromiso respiratorio que puede llevar a la asfixia. Esta forma maligna se manifiesta en los varones (herencia ligada al cromosoma X). La miopatía miotubular se diagnostica en base a la biopsia muscular que, con la tinción del la ATP-asa, muestra fibras musculares (con uno o más núcleos centrales), rodeadas por un halo claro (área desprovista de miofibrillas). El diagnóstico prenatal de la forma recesiva ligada al X se cumple con biopsia de vellosidades coriónicas y estudio del marcador de ADN de la región Xq28.

Displasia craneocarpotarsal
Esta afección también conocida como síndrome de Freeman-Sheldon, y síndrome de la cara silbante, se caracteriza por rasgos faciales muy peculiares: cara aplanada con expresión de llanto, philtrum largo y labios fruncidos (como listos para silbar) surco en la barbilla en forma de H o de V (Figura 166.1 A y B). La artrogriposis es más marcada en las extremidades superiores que en las inferiores. Se presentan con frecuencia problemas de la alimentación. La inteligencia se conserva normal. La enfermedad se transmite en forma autosómica dominante, pero la modalidad recesiva se manifiesta en algunas familias. Se desconoce la naturaleza de esta enfermedad. La biopsia del músculo buccinador revela tejido conectivo fibroso que reemplaza los haces musculares.

Figura 166.1.— Síndrome de Freeman-Sheldon. A: características típicas de la cara; B: artrogriposis distal.

Síndrome de Schwartz-Jampel
Es una afección heterogénea heredada de forma recesiva, determinada por miotonía, baja estatura y displasia ósea. La artrogriposis se presenta en un número significativo de pacientes con síndrome de Schawart-Jampel. No se dispone de pruebas genéticas para diagnosticarlo. El diagnóstico de este síndrome requiere la presencia de miotonía. La miotonía se caracteriza por descargas continuas, espontáneas, de bajo voltaje y alta frecuencia, o descargas en reposo, de bajo voltaje con altibajos (como de un bombardero en picada). Estas descargas ocurren de forma espontánea o son desencadenadas por movimientos de la aguja. Para el diagnóstico del síndrome de Schwartz-Jampel también se requiere la presencia de displasia ósea. La displasia osea y la remodelación ósea que ocurre como conscecuencia de la hipotonía muscular (disminución de tracción muscular normal) producen: cara aplanada, micrognatia, tórax en embudo o en quilla, fémures encorvados o en rotación externa, coxa vara o valga, displasia de caderas, rodillas en recurvatum, talipes valgo o plano, artrogriposis y osteoporosis. El diagnóstico diferencial incluye otras entidades que se presentan con miotonía neonatal y artrogriposis, tales como la miotonía del canal del sodio que es una afección heredada de modo dominante y no se acompaña de displasia ósea y la distrofia miotónica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ARTROGRIPOSIS MÚLTIPLE CONGÉNITA

La artrogriposis múltiple congénita, que abarca ambas extremidades superiores, se parece a la parálisis bilateral del plexo braquial. La artrogriposis múltiple congénita se distingue de la parálisis bilateral del plexo braquial porque en la artrogriposis múltiple congénita la posición anormal del brazo está presente en todo momento mientras que en la parálisis bilateral del plexo braquial la posición anormal se establece sólo cuando el neonato intenta mover el brazo y por la presencia de hoyuelos superficiales en las muñecas en los pacientes con artrogriposis múltiple congénita (Figura 167.2).

Figura 167.2.— Posición típica del brazo y hoyuelo en la muñeca propios de la artrogriposis múltiple congénita.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL NEONATO CON ARTROGRIPOSIS MÚLTIPLE CONGÉNITA

Es probable que los neonatos con artrogriposis proximal tengan amioplasia congénita. Aquellos con artrogriposis distal entrañan un problema diagnóstico complejo. En la mayoría, sólo se puede formular un diagnóstico buscando una constelación de signos que lleven a la definición de un síndrome; los datos de laboratorio son específicos en algunos de ellos. El síndrome de Zellweger cursa con elevación de los ácidos grasos de cadena muy larga en plasma. En el de Smith-Lemli-Opitz se observan niveles altos del precursor del colesterol 7-deshidrocolesterol y concentraciones bajas de colesterol. Las trisomías se relacionan con anormalidades cromosómicas. El síndrome de Walker-Warburg manifiesta anormalidades características en el estudio de RM. La atrofia muscular espinal se diagnóstica con la prueba del ADN. La RM de columna detecta las anormalidades de la médula espinal. La neuropatía hipomielinizante congénita se diagnóstica por estudios de conducción nerviosa. El síndrome de Schwartz-Jampel se manifiesta con miotonía electromiográfica y displasia ósea. Pacientes con miopatías por anomalidades de los canales de sodio y con distrofia miotónica también pueden tener miotonía.

TRATAMIENTO DE LA ARTROGRIPOSIS MÚLTIPLE

El tratamiento de la artrogriposis en el período neonatal consiste en modificar las posturas anormales mediante la colocación de yesos.

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