por Mila Weissbluth Frejman, mailto:[email protected]

fonte: Fonoaudiologia.com 
RESUMO
O presente artigo aborda tema de suma import�ncia para a fonoaudiologia, em especial: a Respira��o Bucal. Foram analisados dentro do assunto os seguintes aspectos: anatomia; fisiologia; etiologias; caracter�sticas; classifica��es; conseq��ncias; preven��es e, por fim, o tratamento. � importante lembrar dos limites anat�micos do paciente, para depois iniciar o tratamento mais eficaz onde se possa adaptar a sua fun��o � forma encontrada.
SUMMARY
In this article, the author adresses a very important pathology: the bucal breath. It defines de following aspects: anatomy, fisiology, etiology, classificacions, efects, prevencions and, at the end, especially, the treatment. A very important thing to remaind is that the anatomic limits of the pacient will determain wich treatment shall be used by the speech pathologist.
INTRODU��O
A respira��o bucal tem sido alvo de estudos de especialistas, entre eles os fonoaudi�logos, para melhorar a qualidade de vida do paciente, minimizando os h�bitos negativos e as altera��es funcionais e/ou estruturais bem como o desconforto que estas podem trazer para o indiv�duo.
Ao fazer o diagn�stico e o tratamento precoces, evitaram-se as conseq��ncias mais dif�ceis de serem resolvidas. Quase ningu�m sabe dessas conseq��ncias, dessa problem�tica, procurando ajuda quando j� � tarde demais para reverter as altera��es diretamente ligadas ao problema respirat�rio inicial.
Antigamente, apenas a medicina na �rea da Otorrinolaringologia, estudava a respira��o bucal. Hoje em dia, n�o s� a Medicina como a Fonoaudiologia, a Odontologia e a Fisioterapia t�m se interessado por este estudo, pois sabe-se que n�o � adequado tratar um paciente respirador bucal sem o aux�lio de uma equipe multidisciplinar. Sabemos que toda m� forma��o �ssea, maxilar ou manipular, traz danos �s fun��es respirat�rias e que altera��es estruturais levam a altera��es funcionais.
As fun��es afetadas acabam alterando estruturas inicialmente adequadas. Se a estrutura e a fun��o est�o interligadas, n�o podemos adequar o padr�o de respira��o sem a participa��o de uma equipe multidisciplinar, pois � imposs�vel uma amplitude das no��es e dos conhecimentos necess�rios para um profissional conseguir resgat�-las no respirador bucal.
H� necessidade de conhecermos as implica��es das diferentes �reas dentro de cada caso cl�nico de respira��o bucal, e executarmos a multidisciplinaridade quer no momento de fazer o diagn�stico, como durante o tratamento.
Para falarmos de respira��o bucal, � necess�rio, primeiramente, abordar seus aspectos anat�micos e fisiol�gicos.
As fossas nasais s�o o in�cio da �rvore respirat�ria e s�o divididas pelo septo nasal que, por sua vez, � formado por uma estrutura osteocartilaginosa. A por��o mais interna do nariz � chamada de coanas e est� em contato com a rinofaringe. A por��o mais externa � chamada de narinas.
Existe uma parede externa ou lateral composta por tr�s sali�ncias que s�o denominadas cornetos e o espa�o existente entre eles � denominado meato.
O meato mais importante � o m�dio, pois ali drenam os seios frontal, maxilar e etm�ide anterior; no meato superior, drenam os seios esfen�ide e etm�ide posterior; e no meato interior, desemboca o canal lacrimonasal.
As fossas nasais s�o muito importantes na fisiologia respirat�ria, pois t�m como fun��es a filtragem ou purifica��o, o aquecimento, a umidifica��o do ar inspirado e olfa��o.
S�o cobertas por uma mucosa denominada pituit�ria, que � muito vascularizada e que sofre altera��es de alergias e resfriados. Sua superf�cie � revestida por uma camada epitelial.
O ar inspirado faz uma trajet�ria representada por uma curva cujo v�rtice atinge o meato m�dio e cujas extremidades s�o as narinas e as coanas.
Existe uma corrente principal, uma inferior (secund�ria) e outra superior (olfativa). A faringe � um conduto musculomembranoso que se segue �s fossas nasais e � cavidade bucal, terminando abaixo, na entrada da laringe e boca do es�fago, podendo dar passagem ao ar da respira��o ou ao bolo alimentar.
� dividida em tr�s por��es: a por��o superior ou nasal (nasofaringe ou cavum); a por��o m�dia ou bucal (orofaringe) e a por��o inferior ou lar�ngica (hipofaringe ou laringofaringe).
As vegeta��es aden�ides encontram-se na parede superior do cavum. O orif�cio da tuba auditiva � encontrado na parede lateral do cavum que estabelece comunica��o da nasofaringe com a orelha m�dia.
Na orofaringe encontramos as am�gdalas palatinas e na base da l�ngua a am�gdala lingual. O anel linf�tico de Waldeyer � formado pelas vegeta��es aden�ides, am�gdalas palatinas e linguais.
A superf�cie interna da faringe � coberta por uma mucosa faringica, que � revestida por epit�lio cil�ndrico ciliado vibr�til.
ETIOLOGIAS
Existem diversas etiologias para explicar o respirador bucal, mas � muito importante ter o conhecimento de uma etiologia multifatorial.
S�o citadas como causas mais comumente encontradas a inflama��o das mucosas que recobrem as cavidades nasais, devido �s rinites al�rgicas, � presen�a de aden�ides, � m� forma��o do septo nasal e �s varia��es dos cornetos ( teoria de Angle, E H., 1907).
Segundo Emslie, Massler et al. (1952), a respira��o bucal decorre uma associa��o de dois fatores anat�micos: passagem do ar estreita e obstru��o nasal. Para Mayoral e cols. (1983), que atribui aos fatores gen�ticos, as fei��es humanas bem como suas estruturas e fun��es, estariam submetidas aos padr�es herdados.
O tamanho das aden�ides, segundo Ricketts, n�o seria t�o importante quanto o espa�o ocupado por elas. No homem, a manuten��o do espa�o faringiano para a respira��o � a fun��o mais primitiva. A varia��o deste espa�o deve-se por dist�rbios de postura de l�ngua, de tonicidade muscular e de posi��o de mand�bula, segundo Bosma, (1963).
Na inf�ncia as maiores causas de obstru��o nasal nos respiradores bucais s�o: hipertrofia de aden�ides, hipertrofia de am�gdalas, rinites al�rgicas, desvio de septo nasal, hematoma de septo nasal, infe��es repetitivas das vias a�reas superiores, palato ogival, hipertrofias das estruturas dos cornetos nasais, traumas faciais, p�lipos nasais, presen�a de corpos estranhos, abscessos e tumores nasais, obstru��o nasal por iatrogenia (p�s cirurgia e medicamentosa) e rinite vasomotora e ou atr�fica.
RESPIRA��O BUCAL
O homem foi programado para ter a respira��o nasal. Quando isso n�o ocorre, substitui o padr�o correto de respira��o por um padr�o de supl�ncia bucal ou misto. A respira��o bucal � muito rara; o comum � o paciente n�o conseguir respirar livremente pelo nariz.
O nariz � uma estrutura complexa e com v�rias fun��es. Aprendemos desde cedo as fun��es de olfa��o filtra��o e condicionamento do ar, seja aquecendo e umedecendo ou mantendo interala��o com outras estruturas, tais como seios para-nasais, canal lacrimal, ouvido m�dio e am�gdalas far�ngeas.
Caso o obst�culo � respira��o seja tempor�rio, a crian�a poder� recuperar-se sem que altera��es se efetivem. Caso a altera��o se prolongue, altera��es osteomusculares podem desenvolver-se.
Nos casos de rinite al�rgica, h� o edema da mucosa dos cornetos nasais, que provoca vedamento nos orif�cios dos seios da face, interferindo na aera��o e permitindo deformidades na face. 
Com a perman�ncia da altera��o respirat�ria, agrave-se toda a mec�nica da respira��o, chegando � altera��es do equil�brio das for�as musculares tor�cicas e posturais. Como os ombros comprimem o t�rax, dificultam o processo respirat�rio, levando a afundamentos que diminuem o espa�o interno da caixa tor�cica.
Dessa forma, temos algumas caracter�sticas do respirador bucal: assimetria tor�cica; depress�o submam�ria; ombros antero-pulsionados; escapulas salientes; hipersifose; hiperlordose; escoliose e rota��o do tronco.
Toda m� forma��o �ssea maxilar ou manipular leva a problemas respirat�rios, que, por sua vez, sendo uma altera��o estrutural, causar�o uma altera��o funcional.
A disfun��o muscular tem sido responsabilizada pelas altera��es morfofuncionais que se apresentam em decorr�ncia da adaptabilidade entre forma e fun��o.
A postura labial � definida por um padr�o de hipofuncionalidade tanto no l�bio superior quanto no inferior, sendo que o l�bio superior apresenta-se encurtado e o inferior evertido.
S�o compostos de tecidos moles e est�o envolvidos no fechamento, arredondamento, protusao e compress�o, entre outros. S�o as mudan�as de posi��o feitas pelos l�bios que determinam a produ��o dos movimentos articulat�rios, por isso, indispens�veis a fala. Portanto, uma crian�a respiradora bucal pode apresentar altera��o de fala, em decorr�ncia de sua hipotonia de l�bios e l�ngua. Em fun��o das reduzidas propor��es das aberturas nasais e de obstru��es das vias a�reas superiores, pela presen�a de aden�ides hipertr�ficas, rinites, hipertrofia de cornetos, desvio de septo, p�lipos, o organismo desencadear� um padr�o de respira��o bucal.
Tamb�m pode haver processos al�rgicos, que est�o muitas vezes associados � hipertrofia de am�gdalas e das mucosas nasais, gerando uma altera��o na degluti��o e na postura de l�ngua, em repouso ou em a��o.
O respirador bucal pode apresentar as seguintes caracter�sticas:
- Altera��o dos �rg�os fonoarticulatorios ((hipotrofia, hipotonia e hipofun��o dos m�sculos elevadores da mand�bula, altera��o de t�nus com hipofun��o dos l�bios e bochechas, l�bio superior retra�do ou curto, e inferior evertido ou interposto entre os dentes, l�bios secos e rachados com altera��o de cor, gengivas hipertrofiadas com altera��o de cor e freq�entes sangramentos);
- L�ngua com postura anormal posicionada naa arcada inferior ou entre os dentes, deixando de exercer sua fun��o modeladora do palato e tamb�m com tonicidade prejudicada;
- Altera��es corporais (deformidades tor�xiicas, musculatura abdominal, olheiras com assimetria de posicionamento dos olhos, olhar cansado, cabe�a mal posicionada em rela��o ao pesco�o, trazendo altera��es para a coluna no intuito de compensar o mal posicionamento, ombros ca�dos para frente comprimindo o t�rax, assimetria facial, indiv�duo muito magro e as vezes obeso, e sem cor);
- Altera��es das fun��es orais ( mastiga��oo ineficiente levando a problemas digestivos e engasgos pela incoordena��o da respira��o com a mastiga��o, degluti��o at�pica com ru�do, proje��o anterior de l�ngua, contra��o exagerada de orbicular, movimentos compensat�rios de cabe�a, fala imprecisa, trancada, com excesso de saliva, sem sonoriza��o pelas otites freq�entes, com alto �ndice de ceceio anterior ou lateral e voz rouca ou anasalada);
- Hipertrofias de aden�ides (tem seu desenvvolvimento desde o per�odo intra uterino);
Linder � Aronson (1961), percebeu que as crian�as com aden�ides desenvolvidas costumavam manter a l�ngua em posi��o inferior na boca. Encontrou a rela��o entre aden�ides hipertrofiadas e arco dental superior estreito, mordida cruzada e tend�ncia a essa forma de mordida, e retro � inclina��o dos incisivos superiores e inferiores. Linder � Aronson atribuiu a retro � inclina��o dos incisivos superiores, � influ�ncia dos m�sculos do l�bio superior quando a boca estava aberta.
- Estrutura facial alterada. (Dolicofacial  ou dolicocef�lico ou face longa e estreita: flacidez de toda a musculatura da face);
- Estreitamento da arcada superior gerando  uma m� oclus�o dent�ria e espa�o insuficiente para a l�ngua (sendo a altera��o mais comum em rela��o a denti��o a classe II, divis�o I e II de Angle, "over jet", mordida cruzada ou aberta e classe III), e altera��es do palato e da narina, desvio de septo.
Um outro estudo realizado por Nanda e seus colegas (1972) investigou um grupo de 2.500 crian�as de dois a seis anos de idade na cidade de Lucknow, na �ndia. Foi encontrada respira��o bucal em 27,3 % dessas crian�as. N�o foi relatada nenhuma associa��o entre a presen�a de degluti��o at�pica e a respira��o bucal, embora as crian�as que apresentaram ambos os h�bitos demostrassem problemas de m� oclus�o de Classe I em menor n�mero e maior incid�ncia da Classe III.
- Olfato prejudicado, tamb�m acompanhado peela diminui��o gustativa, halitose e redu��o do apetite;
- Mau funcionamento da tuba auditiva (caraccteriza-se por apresentar a membrana timpanica opacificada e retra�da, em conseq��ncia da ventila��o nasal deficiente);
- Diminui��o da acuidade auditiva, repetitiivas otites m�dias serosas, membrana timp�nica alterada, surdez;
- Cora��o super excitado, batimentos arr�tiimicos, cardiopatias v�rias (principalmente em crian�as com excesso de peso, pois n�o tem �nimo ou resist�ncia para fazer esportes, a n�o ser nata��o, quando refor�a seu padr�o respirat�rio), lentid�o do aparelho digestivo, desordens intestinais, tosse amigdalite repetitiva, anemia, rinofaringites cr�nicas, cefal�ias, problemas pulmonares, traquio-bronquites, bronquiectasias, crises asmatiformes, sinusite;
- M� oxigena��o cerebral ocasionando dificuuldade de aten��o e concentra��o e com isso problemas de aprendizagem.
Com rela��o ao tipo facial do respirador bucal, podemos citar algumas caracter�sticas: altura facial aumentada com prov�vel mordida aberta esquel�tica, nariz verticalmente mais longo e com maior protus�o, ponte nasal e raiz do nariz com tend�ncia a ser muito mais altos, arco maxilar e palato duro mais longos, estreitos e profundos, �ngulo mandibular (gon�aco) aberto, base posterior do cr�nio mais curta e arco dent�rio longo e estreito, musculatura em geral estriada e hipot�nica, l�bio superior em hipofuncao e com hipertonia do mesmo, hipertonia de mentalis, l�ngua mais anteriorizada, mastiga��o ineficiente, degluti��o com interposi��o de l�ngua e participa��o ativa da musculatura perioral, enfraquecimento dos fonemas plosivos e de /k/ e /g/ pela dist�ncia entre o dorso da l�ngua e o palato.
Ao n�vel de crescimento horizontal, citaremos a classe II (divisai I e II de Angle) e classe III.
Na classe II, os primeiros molares inferiores est�o distalizados em rela��o aos primeiros molares superiores. Em geral, o arco mandibular � menor em rela��o ao maxilar. Pode haver mand�bula diminu�da ou maxila aumentada, ou ambos com altera��o de tamanho e discrep�ncia entre eles. A maxila, em geral, � longa e estreita.
Na classe II - divis�o I, encontramos o l�bio superior hipofuncionante e �s vezes hipot�nico, l�bio inferior retrovertido, mentalis hipert�nico, degluti��o com interposi��o do l�bio inferior atr�s dos dentes superiores, tend�ncia a anteriorizacao de mand�bula para aumentar o espa�o intra - oral nas fun��es de fala e degluti��o, e se houver suc��o do l�bio inferior, esse pode ficar hipert�nico.
Em rela��o � classe II - divis�o II, encontramos uma musculatura labial normal ou hipertonicidade de l�bio superior, posicionamento inadequado em fonemas bilabiais, onde a oclus�o labial � substitu�da pela oclus�o de l�bio inferior com incisivos superiores, sibilantes com deslize mandibular anterior ou lateral e proje��o da l�ngua sobre os rebordos da arcada.
Na classe III os primeiros molares inferiores relacionam-se mesialmente em rela��o aos superiores, o arco mandibular maior em rela��o ao maxilar, pois a mand�bula cresceu muito ou a maxila cresceu pouco ou ambos, l�ngua hipot�nica, larga e no assoalho da boca.
Na mastiga��o, utiliza o dorso da l�ngua esmagando o alimento contra o palato, realizando-se mais verticalmente e sem lateraliza��o de mand�bula, a degluti��o realiza-se com press�o at�pica do dorso da l�ngua e com participa��o da musculatura perioral, h� anterioriza��o de l�ngua, e movimentos associados de cabe�a.
Holik (1958) constatou que 85% de um grupo de crian�as que respiravam pela boca apresentavam subdesenvolvimento da musculatura oral. Wotson e associados (1968) divulgaram uma pesquisa segundo a qual as crian�as com face longa e estreita, ou com palato ogival tinham uma resist�ncia maior � respira��o nasal do que aquelas de face curta e larga, ou palato largo e baixo. Hanson e Cohen (1973) identificaram uma rela��o entre a presen�a de respira��o bucal e a perman�ncia ou desenvolvimento de degluti��o at�pica no grupo por eles pesquisado.
Temos como classifica��o dos respiradores bucais:
Respirador bucal org�nico: apresenta obst�culos mec�nicos que podem ser nasais, retronasais e bucais. S�o diagnosticados atrav�s da cl�nica e de radiografia. Temos como exemplos: estenose nasal a atresia maxilar, retrognatismo, altera��o de t�nus, postura e tamanho de l�ngua, entre outros.
Respirador bucal funcional: esse tipo de respirador bucal geralmente j� foi submetido a tonsilectomia e tamb�m amigdalectomia, mas permanecem respirando pela boca, mesmo tendo o trato respirat�rio superior perme�vel.
Apresentam quadros de catarros repetitivos, caracter�sticas das rinites al�rgicas.
Respirador bucal impotente funcional: respiradores bucais que desencadeiam quadro alterado de respira��o por disfun��o neurol�gica. Muitos desses quadros est�o acompanhados de altera��es psiqui�tricas.
Citaremos abaixo as conseq��ncias da respira��o bucal:
- Rendimento f�sico e escolar diminu�dos poor dormirem mal; incoordena��o global;
- Impaci�ncia, irritabilidade, inquietude,  ansiedade, medo;
- Relacionamento social, familiar e afetivoo reduzidos;
- Cansa�o, depress�o, impulsividade, des�niimo;
- Crescimento f�sico diminu�do decorrente dda m� alimenta��o;
- Altera��o da fala, provenientes das deforrmidades dos dentes e da face;
- Otites acompanhada de um quadro de hiperttrofia das aden�ides, podendo levar a diminui��o da audi��o;
- Sono agitado e pesadelos;
- N�o dorme na posi��o que quer, mas sim naa que pode (dec�bito ventral ou de lado);
- Sono durante o dia;
- Enurese noturna e cai da cama;
- Suga o polegar, chupetas ou r�i unha;
- Ronco noturno e excesso de baba no travessseiro;
- Express�o facial vaga;
- Redu��o do apetite, altera��es g�stricas,, sede constante, engasgos, palidez;
PREVEN��O
Se as corretas fun��es dependem de corretas estruturas, preven��o em respira��o � cuidar de estabelecer corretas as estruturas duras e moles, que possibilitem na respira��o, t�nus muscular adequado de todos os m�sculos do aparelho estomatognatico, correta tonicidade e postura de l�ngua e l�bios em perfeito selamento. Respira��o com padr�o nasal.
Estes objetivos apenas s�o atingidos com a amamenta��o, ou mais tarde, quando as patologias j� estiverem instaladas, ser� necess�rio um fonoaudi�logo, ortodontista ou ortopedista, um otorrinolaringologista e um fisioterapeuta para trabalharem no sentido de restabelecer as fun��es alteradas devido a altera��es das estruturas.
Segovia, (1977) diz, "existem tr�s diferen�as b�sicas entre o mamilo e o bico da mamadeira: o tamanho do bico, o fluxo de leite e a �rea que rodeia o bico". N�s pensamos que ainda poderia ser citado como diferen�a entre os dois, o trabalho muscular que em cada caso � solicitado.
Crian�a que suga o peito da m�e mant�m os l�bios selados.
Crian�a que suga o peito da m�e apresenta postura correta da l�ngua.
Crian�a que suga o peito da m�e desenvolve corretas fun��es do aparelho estomatogn�tico.
Crian�a que suga o peito da m�e estabelece o padr�o correto de respira��o, ou seja, tem respira��o nasal.
Straub, W. J., (1952), concluiu em sua pesquisa que, de 237 pessoas com degluti��o at�pica, nenhuma havia sido amamentada no peito da m�e. Refor�ando o nosso parecer que a amamenta��o � a preven��o efetiva das fun��es perfeitas.
Amamenta��o � a preven��o da respira��o bucal. As �reas que est�o envolvidas no atendimento do respirador bucal devem apoiar, defender e proteger a amamenta��o.
TRATAMENTO
O fonoaudi�logo deve determinar, depois de receber o hist�rico do caso e examinar a cavidade oral, se h� necessidade de encaminhamento a um m�dico para uma avalia��o mais completa.
Caso conclua que o h�bito pode ser apenas funcional, ajudar� o paciente a elimin�-lo, numa primeira etapa do tratamento da degluti��o at�pica. Se n�o, encaminhar� o paciente a um otorrinolaringologista ou alergista.
Os respiradores bucais podem ser tratados com sucesso atrav�s de terapia fonoaudiol�gica, cirurgia, medica��o, placa oral, aparelho de Andresen, Bionator, e uma faixa de queixo (tanto do tipo usado pelos ortodontistas nos casos de m� oclus�o de classe III, como aquela vendida comercialmente como uma mascara "anti-ronco").
A dificuldade com estes dispositivos come�a quando o paciente deixa de us�-los. O importante � que se realize uma retirada gradativa, pois assim, as chances de �xito s�o maiores. Caso o uso for interrompido bruscamente, h� muitas chances do retorno aos h�bitos antigos. 
O tratamento do respirador bucal, baseia-se em reeducar a musculatura oral, pois se n�o o habito residual poder� persistir. Assim, segundo Marchezan (1994) refere ser a terapia o foco para a aprendizagem do "uso do nariz", n�o esquecendo que devemos sempre orientar a fam�lia.
A primeira etapa do tratamento fonoaudiol�gico � a de esclarecer ao paciente e a sua fam�lia a respeito de respira��o bucal, mostrando os padr�es adequado e apresentando. Portanto, trabalhamos a conscientiza��o, para depois podermos trabalhar o sistema sens�rio motor oral e as fun��es do sistema estomatogn�tico, sempre respeitando a individualidade do paciente.
A colabora��o da fam�lia � de extrema import�ncia para o sucesso do tratamento. A maneira pela qual a fam�lia visualiza a terapia tamb�m tem influencia sobre o desempenho da crian�a.
Os exerc�cios que ser�o citados s�o exemplos de como podemos intervir na reabilita��o do respirador bucal. V�rios m�todos s�o utilizados por profissionais especializados com resultados satisfat�rios.
Para aumentar a tonicidade dos l�bios, utilizamos o exerc�cio do bot�o (ou escudo labial ou exercitador dos l�bios), o exerc�cio da colher, o do l�pis e o haltere labial.
Exerc�cio do bot�o (ou escudo labial ou exercitador dos l�bios): O paciente segura por tr�s dos l�bios e diante dos dentes um bot�o preso a um fio dental. O terapeuta puxa o fio enquanto o paciente tenta manter o bot�o preso a boca com a for�a dos l�bios. 
Exerc�cio da colher: O paciente deve segurar a extremidade de uma colher de pl�stico no centro dos l�bios, mantendo-a no plano horizontal. Quando for alcan�ada essa posi��o, o terapeuta coloca um peso sobre a colher e o paciente deve tentar equilibr�-la com a for�a dos l�bios, efetuando a fun��o de contrapeso. 
Exerc�cio do l�pis: O paciente deve segurar o l�pis no meio dos l�bios sem abaix�-lo nem levant�-lo enquanto o terapeuta conta at� 8. O exerc�cio se repete aumentando-se a conta at� chegar a 15.
Exerc�cio do haltere labial: O paciente coloca o haltere labial entre os l�bios e fica durante o m�ximo de tempo que conseguir.
A partir deste momento, vai aumentando a quantidade de tempo de perman�ncia do haltere nos l�bios, at� adquirir uma tonicidade adequada.
Para alongar o l�bio superior, utilizamos os exerc�cios de morder o l�bio superior, da m�scara, do garrote e massagens.
Exerc�cio de morder o l�bio superior: � realizado com os dentes da arcada inferior, onde o paciente deve segurar e manter o l�bio superior.
Exerc�cio da m�scara: O paciente deve prender todo o l�bio superior com os dedos e tentar estira-lo para baixo o m�ximo poss�vel, em dire��o ao l�bio inferior. Depois de alcan�ar essa posi��o, deve tentar mant�-la.
Exerc�cio do garrote: O paciente deve manter o garrote debaixo do l�bio superior, enquanto permanece com os l�bios selados.
Massagens: S�o realizadas para ajudar a estirar o l�bio superior. Deve ser realizada logo abaixo das narinas no sentido do seu fechamento, ou seja, para baixo. A massagem deve ser realizada com certa press�o e de modo sistem�tico.
Para o selamento labial, utilizamos retalhos de h�stias (ou clips ou el�stico ortod�ntico) e micropore.
Retalhos de h�stias (ou clips ou el�stico ortod�ntico): O paciente deve manter entre os l�bios um peda�o de retalho de h�stia , inicialmente por alguns minutos di�rios e depois ir aumentando esse tempo.
Micropore: Antes de dormir o paciente sela os l�bios com duas tiras de micropore em forma de X.
Pode utilizar ao inv�s de micropore para dormir o retalho de h�stia.
Para a mobilidade do l�bios, os exerc�cios depender�o da dificuldade que o paciente apresenta. N�o realizamos essa s�rie de exerc�cios com todos os pacientes, somente os exerc�cios que precisarem ser estimulados: vibra��o dos l�bios, estirar e projetar os l�bios com os dentes oclu�dos, movimentos laterais dos l�bios, elevar o l�bio superior mostrando a arcada dent�ria superior e abaixar o l�bio inferior mostrando a arcada dentaria inferior.
Para a mobilidade da l�ngua, utilizamos estalos com a ponta da l�ngua, el�sticos, argolas de metal ou pl�stico, estreitar e alargar a l�ngua, movimentar para os lados e vibra��o da l�ngua.
Estalos com a ponta da l�ngua: O paciente estala a l�ngua contra o palato duro, elevando sua parte anterior.
El�sticos: Dobramos o canudo pelo meio e introduzimos um el�stico ortod�ntico at� a sua parte central. O paciente deve introduzir o el�stico na ponta da l�ngua e tentar solt�-lo estreitando-a e movimentando-a para tr�s.
Depois trabalha-se a parte m�dia da l�ngua realizando as mesmas etapas. O objetivo deste exerc�cio � que o paciente aprenda a estreitar a l�ngua, controlando a musculatura transversa. Depois de aprendido o exerc�cio, ser� necess�rio executar os movimentos de alargar e estreitar a l�ngua, sem apoi�-la nos l�bios ou nos dentes.
Argolas de metal ou pl�stico: O paciente deve tentar introduzir a ponta da l�ngua dentro das argolas, sem apoi�-las nos l�bios ou nos dentes. Inicia-se com argolas de di�metro grande e depois passa-se �s menores.
Estreitar e alargar a l�ngua: O paciente deve estreitar e alargar a l�ngua sem moviment�-la para tr�s ou para frente. Esta deve estar fora da boca e a ponta apoiada em um depressor.
Movimentar para os lados: Estirar a l�ngua em ponta e moviment�-la em dire��o as comissuras labiais direita e esquerda sem chegar a toc�-las. A l�ngua n�o pode estar apoiada nos l�bios e a mand�bula n�o pode se mover (se for necess�rio durante os primeiros exerc�cios, pode-se segurar a mand�bula com a m�o at� que o paciente seja capaz de controlar seus movimentos). Repetir os exerc�cios elevando a ponta da l�ngua ate o nariz e baixando-a em dire��o ao mento. 
Vibra��o da l�ngua: Esse exerc�cio estimula a mobilidade.
Para aumentar a tonicidade, utilizamos exerc�cio muscular do papinho, exerc�cio de resist�ncia, depressor de madeira e degluti��o reflexa.
Exerc�cio muscular do papinho: O paciente deve elevar a ponta da l�ngua e apoi�-la no centro do palato duro, empurrando sobre este v�rias vezes. Este exerc�cio deve ser realizado com os dentes em oclus�o, e trabalha a ponta da l�ngua e os m�sculos do assoalho da boca.
Exerc�cio de resist�ncia: Esse exerc�cio trabalha a l�ngua e os m�sculos do assoalho da boca. � realizado com a ponta da l�ngua apoiada na papila palatina, onde o paciente tenta abrir e fechar a boca fazendo for�a com a l�ngua para que a boca n�o se feche.
Depressor de madeira: O paciente deve empurrar com a ponta da l�ngua o depressor que o terapeuta segura realizando uma for�a em sentido contrario.
Degluti��o reflexa: Esse exerc�cio trabalha a parte posterior. Prende-se a ponta da l�ngua e simultaneamente injeta-se �gua contra o palato. O paciente deve deglutir a �gua movendo a parte posterior da l�ngua e os m�sculos do esf�ncter velofar�ngeo.
Para a posi��o de repouso: mantemos a l�ngua posicionada contra o palato duro durante 10 minutos. Pode-se utilizar um peda�o de h�stia ou el�stico ortod�ntico na papila palatina para auxiliar na concentra��o do paciente. O paciente deve aumentar gradativamente este tempo. 
Para o freio lingual, utilizamos os seguintes exerc�cios: estalar a ponta da l�ngua e estirar a l�ngua.
Estalar a ponta da l�ngua: Esse exerc�cio trabalha a elasticidade do freio lingual. O paciente deve realizar estalos com a ponta da l�ngua contra o palato duro, mantendo a boca aberta.
Depois, repete-se o exerc�cio com os dentes em oclus�o. Ap�s, � necess�rio realizar uma forte suc��o da l�ngua contra o palato duro, abrindo e fechando a boca, sem deixar de manter a l�ngua succionada.
Estirar a l�ngua: O exerc�cio � realizado com a boca aberta, onde o paciente deve estirar a l�ngua o m�ximo poss�vel, sem tocar nos dentes ou nos l�bios.
Para trabalhar os m�sculos mass�teres, realizamos os seguintes exerc�cios: exerc�cio do garrote e contra��o e relaxamento dos mass�teres.
Exerc�cio do garrote: Esse exerc�cio � realizado para a estimula��o do tono do m�sculo masseter. Utiliza-se um garrote de 15 cm de comprimento para morder, este � colocado no lado direito sobre os molares e depois no lado esquerdo. Deve-se morder de 15 a 20 vezes de cada lado.
Contra��o e relaxamento dos mass�teres: O paciente deve tratar de vencer a for�a realizada pelos dedos indicador e m�dio, colocados na regi�o anterior da arcada inferior, que pressionam a mand�bula para baixo. Deve-se realizar uma for�a para conseguir o fechamento mandibular.
Os bucinadores s�o trabalhados atrav�s de suc��o da seringa. Este exerc�cio consiste em encher uma seringa de 5 ml de �gua, inseri-la parcialmente dentro da boca e succionar a �gua sem empurrar o �mbolo com a m�o. Esse exerc�cio trabalha os bucinadores e o v�u palatino. Pode ser realizado tamb�m com iogurte ou sucos.
Para trabalhar o palato mole, realizamos exerc�cios com est�mulo frio, suc��o, degluti��o reflexa, bocejo e articula��o dos fonemas posteriores /k/ e /g/.
Est�mulo frio: Injetar um jato de �gua fria (com uma seringa) no centro do palato mole, enquanto o paciente emite o fonema /a/. Esses jatos devem ser curtos para provocar o est�mulo de contra��o da musculatura.
Suc��o: Esses exerc�cios ser�o descritos na se��o "suc��o".
Degluti��o reflexa: J� descrita nos exerc�cios de l�ngua.
Bocejo: Provocamos bocejos abrindo a boca e realizando uma inspira��o profunda (via bucal), para que o paciente observe a eleva��o do v�u.
Articula��o dos fonemas /k/ e /g/: O paciente apoia a nuca com as m�os realizando press�o para frente. No momento da articula��o dos fonemas, deve-se mover a cabe�a no sentido contr�rio. Esse exerc�cio auxilia o fechamento do esf�ncter velofar�ngeo.
Quanto aos m�sculos da articula��o temporomandibular (ATM), os exerc�cios que atuam sobre os m�sculos que movimentam a ATM s�o realizados pelos cinesiologos para as patologias dolorosas dessa articula��o. Esses exerc�cios trabalham a contra��o dos m�sculos agonistas para provocar o relaxamento dos antagonistas, mediante de t�cnicas de mobiliza��o e outras mais.
Citaremos abaixo os exerc�cios para se trabalhar as fun��es orofaciais (suc��o, respira��o, mastiga��o, degluti��o e articula��o da fala).
Para trabalhar a suc��o, podemos utilizar o exerc�cio com a chupeta ortod�ntica, onde o paciente realiza suc��es enquanto o terapeuta segura o aro da chupeta e exerce uma leve for�a para fora e com a dedeira de l�tex, onde colocamos uma dedeira de l�tex no dedo indicador (do terapeuta e do paciente), o paciente deve succionar o dedo do terapeuta e ao mesmo tempo o terapeuta succiona o seu.
Dessa forma o paciente sentir� como o terapeuta realiza a suc��o, e este conduzir� sua l�ngua estimulando seus movimentos de frente para tr�s. Pode-se utilizar p�s de sabores diferentes para estimula��o.
Podemos dividir o trabalho da respira��o em duas etapas: a primeira � realizada com treino da respira��o nasal e a segunda com treino do tipo respirat�rio.
Para o treino da respira��o nasal, trabalhamos com um espelho tipo Glatzel, um espelho pequeno e automatiza��o.
Espelho tipo Glatzel: O paciente deve realizar inspira��es e expira��es com a boca fechada, deixando marcada a superf�cie do espelho. Depois deve inspirar o ar por uma narina e expuls�-lo pela outra, alternando as narinas.
Espelho pequeno: Coloca-se um pequeno espelho embaixo do nariz, onde o paciente deve realizar respira��es alternando o ritmo e a dura��o das mesmas.
Automatiza��o: O paciente deve manter um peda�o de retalho de h�stia, clips ou el�stico ortod�ntico entre os l�bios enquanto realiza alguma atividade como ver televis�o, ler, etc., aumentando progressivamente a dura��o.
Para o treino do tipo respirat�rio, trabalhamos em dec�bito dorsal e sentado.
Em dec�bito dorsal: O paciente inspira pelo nariz e coloca a m�o sobre o diafragma para sentir sua expans�o e eleva��o; depois segura a respira��o e expira lentamente pela boca, controlando o fluxo de ar. Ap�s, deve colocar as m�os lateralmente sobre as costelas para sentir a expans�o.
Sentado: o paciente inspira pelo nariz, provocando a expans�o costodiafragmatica e o expulsa contando de maneira pausada at� 4; depois repete o exerc�cio avan�ado progressivamente a conta at� chegar a 15. Durante todos os exerc�cios respirat�rios devemos levar em conta a postura do pesco�o e dos ombros.
Orientamos o paciente em rela��o a mastiga��o para que esta seja realizada com a mordida anterior, mastigando os alimentos com os l�bios selados, alternando os lados e triturando os alimentos na zona dos molares (posteriormente).
Quanto a degluti��o, iniciamos com o treino de l�quidos para depois passar ao treino da degluti��o de saliva. Com uma seringa damos um jato de �gua a boca do paciente, que deve deglutir seguindo a seq��ncia abaixo:
Com a boca aberta: O paciente deve posicionar a �gua no centro da l�ngua, apoiar sua parte anterior nas papilas palatinas e, com a boca aberta, apert�-la contra o palato realizando movimentos ondulat�rios de frente para tr�s para levar a �gua at� a faringe. Esse movimento s� � conseguido por meio da eleva��o do osso hi�ide, por isso � necess�rio posicionar a m�o do paciente debaixo da mand�bula para que perceba essa eleva��o. Realizamos essa primeira etapa com a boca aberta para estarmos seguros da posi��o da l�ngua.
Com os dentes em oclus�o: O paciente utiliza essa posi��o, ainda com os l�bios separados, mas com os dentes em contato e repete os mesmos movimentos anteriores. Nessa fase ocorre a contra��o dos m�sculos mass�teres.
Com os l�bios fechados: Com os dentes em oclus�o, repete-se os mesmos movimentos. Nessa fase, al�m da contra��o dos masseteres, constata-se a aus�ncia de m�mica perioral ou de movimentos de cabe�a.
Para variar o exerc�cio anterior, o paciente mant�m uma bala na boca para provocar saliva��o. Deve juntar a saliva, ocluir os dentes e realizar os mesmos movimentos do exerc�cio descrito. Logo ap�s passamos aos alimentos pastosos e realizamos as mesmas etapas. 
No que diz respeito a articula��o da fala, os transtornos articulat�rios miofuncionais tem rela��o com os maus h�bitos orais, com as anomalias estruturais dos �rg�os fonoarticulat�rios e com a altera��o das fun��es orofaciais.
O sigmatismo anterior est� associado a h�bitos como suc��o de dedos ou de outros objetos, ao uso da chupeta, entre outros. � freq�ente em respiradores bucais.
O sigmatismo lateral tamb�m tem rela��o com a suc��o de dedos e da l�ngua e est� presente nas mordidas abertas laterais.
Na reabilita��o dos sigmatismos � de extrema import�ncia o trabalho de reabilita��o oral, al�m da reeduca��o do posicionamento lingual e do direcionamento da corrente a�rea durante a articula��o de determinados fonemas.
As dificuldades na pron�ncia do fonema /r/, se deve a pouca habilidade do �pice lingual ou a falta de elasticidade do freio, que tamb�m pode ser curto. O trabalho no sentido de melhorar a mobilidade e a tonicidade da l�ngua e a elasticidade do freio � muito importante para o sucesso da reabilita��o.
� freq�ente a observa��o de pacientes que articulam quase sem mover a boca e/ou a l�ngua, produzindo uma fala pouco clara. Treinamos ent�o a pronuncia lenta e a articula��o ampla.
CONCLUS�O
A partir da revis�o bibliogr�fica realizada, podemos concluir que hoje em dia n�o se pode conceber o tratamento das diferentes altera��es do respirador bucal fora de um conceito de abrangente totalidade psicobiofisica e com vis�o multidisciplinar que atende o paciente dentro de um trabalho de solidariedade e interdepend�ncia de diferentes especialidades.
A respira��o bucal acontece nos primeiros anos de vida, precisamente quando as estruturas do conjunto cr�nio-facial se encontram em desenvolvimento, o aparelho estomatogn�tico se enriquece com sensa��es proprioceptivas e possibilitam uma grande rela��o de importantes padr�es patol�gicos que o fonoaudi�logo adequa: a respira��o, a degluti��o, a mastiga��o, a articula��o da palavra, a m�mica facial.
As altera��es dos �rg�os fonoarticulat�rios s�o uma das caracter�sticas do respirador bucal. Todos esses fatores e outros tantos tornam a presen�a do fonoaudi�logo indispens�vel no trabalho conjunto no atendimento normalizador das altera��es e das fun��es orais.
Assim, a respira��o nasal � necess�ria para se adquirir pleno desenvolvimento do complexo nasomaxilar.
� de extrema import�ncia diagnosticar o mais precocemente poss�vel a respira��o bucal, pois quanto mais cedo for diagnosticada a patologia, melhor ser� o seu progn�stico. J� com o paciente adulto, as altera��es musculares e �sseas apresentadas, s�o muitas vezes irrevers�veis, tendo assim que "adaptar" suas fun��es orais frente a estas altera��es.
Conclu�mos que o exame cl�nico do respirador bucal deve ser integral, o mais completo poss�vel, estudando sua atitude postural e respirat�ria, seu humor, seu apetite, a sua sede, sua atitude nasal, labial e lingual, seu sono.
� muito importante o trabalho da equipe multidisciplinar com o respirador bucal, pois � imposs�vel uma amplitude de conhecimentos necess�rios para que apenas um profissional pudesse resgatar todas as diferentes altera��es funcionais, estruturais, patol�gicas, posturais e emocionais do respirador bucal.
H� necessidade de conhecermos, no m�nimo, as implica��es das diferentes �reas, dentro de cada caso cl�nico e exercitarmos o trabalho multidisciplinar quer no momento de efetuar-se o diagn�stico como durante o tratamento.
Observamos que o especialista, em qualquer ramo da sa�de, conhece cada vez mais de uma �rea cada vez menor. Torna-se urgente, quando atendemos respiradores bucais, que transcendamos a pr�pria especialidade, assumamos nossas limita��es, para que possamos receber a contribui��o dos profissionais dos diferentes setores, que estejam envolvidos com tal atendimento
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