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MODELO COGNITIVO RACIONALISTA

Ps. Walter K�hne C.

Como he se�alado anteriormente cuando use la expresi�n modelo cognitivo me estar� refiriendo al modelo en general, englobando sus distintos momentos de desarrollo. Abarcando desde lo conductual hasta lo constructivista. A pesar de sus diferencias estos tres momentos de desarrollo te�rico y los distintos modelos terap�uticos que contienen, comparten un origen, una ra�z com�n (Wolman, 1986) y tambi�n ciertas caracter�sticas, especialmente en lo referido a la metodolog�a y el uso del m�todo cient�fico (Feixas y Mir�, 1995, p�gina 208). Los modelos te�ricos que abarca el modelo cognitivo pueden llegar a parecer opuestos en sus extremos, pero en la pr�ctica cl�nica todos estos enfoques pueden ser aportes al momento de conceptualizar un caso y al escoger las estrategias terap�uticas m�s apropiadas. Pienso que es precisamente esta diversidad la que da una flexibilidad y riqueza �nica a la cl�nica cognitiva. Pues implica la capacidad de abordar problem�ticas substancialmente distintas y adaptarse a las caracter�sticas y necesidades de cada caso.
Entonces, dado que al modelo en general le llamar� cognitivo, a este momento particular del desarrollo del enfoque le denominar� cognitivo racionalista, cl�sico o tradicional.

ANTECEDENTES Y DESARROLLO DEL MODELO COGNITIVO TRADICIONAL
Los antecedentes m�s antiguos del enfoque cognitivo tradicional son ubicados por algunos autores en los fil�sofos estoicistas (Feixas y Mir�, 1995; Meichenbaum, 1988; Beck, et al., 1983; Ellis y Abrahams, 1980) por su �nfasis en el predominio de la raz�n sobre las cosas: �raz�n que todo lo gobierna� (Giannini, 1997, p�gina 92); �no son las cosas mismas las que nos perturban, sino las opiniones que tenemos de esas cosas� (Ep�cteto citado por Feixas y Mir�, 1995, p�gina 209). Como otros antecedentes m�s actuales Beck nombra a Kant, Heidegger y Husserl (1983). En todos los casos estos antecedentes al modelo cognitivo racionalista coinciden en plantear la importancia de la raz�n en el modo en que los individuos ordenan y vivencian su realidad y tambi�n en su importancia en la g�nesis de la patolog�a.
Por otra parte, otros antecedentes m�s inmediatos del modelo cognitivo tradicional se encuentran, como ve�amos en la secci�n anterior, en el modelo conductual. El conductismo al evidenciar ciertas insuficiencias que no era capaz de explicar, condujo a la necesidad de ampliar su paradigma. Los mismos conductistas vieron que la evidencia les obligaba a apelar a las variables mediacionales para poder explicar la conducta humana. Particularmente importante en esto fueron los estudios de Bandura acerca del aprendizaje vicario. Adem�s de su planteamiento del determinismo rec�proco (1987), concepto que cuestiona la postura tradicionalmente ambientalista del enfoque y plantea la determinaci�n mutua entre ambiente y conducta. Este modo de entender la influencia mutua entre individuo y ambiente ser� recogida despu�s por Beck al fundamentar su modelo terap�utico (1983). Como lo plantean Feixas y Mir� �la terapia de conducta a partir de los a�os setenta es la superaci�n del determinismo ambiental de los primeros modelos, aunque estos siguen gozando de buena salud� (1995, p�gina 197). Es interesante resaltar la �ltima observaci�n hecha por estos autores, pues alude al hecho de que a pesar del desarrollo y las profundas transformaciones que ha sufrido el modelo cognitivo, sus distintos momentos de desarrollo no han quedado obsoletos, todo lo contrario, contin�an siendo campo de numerosas investigaciones y publicaciones. Por otro lado, adem�s del determinismo rec�proco de Bandura, el concepto de �autocontrol� introducido por Skinner en la d�cada del cincuenta se fue desarrollando en las d�cadas posteriores y fue adquiriendo una explicaci�n cada vez m�s mediacional, a la vez que determin� un cambio en la visi�n del sujeto pues implicaba una participaci�n m�s activa en la producci�n de su conducta (Feixas y Mir�, 1995).
Entonces, muchos autores conductuales, Bandura, Lazarus, Meichenbaum, Mahoney y otros (Feixas y Mir�, 1995; Beck, 1983, p�gina 18), fueron ampliando su modelo hasta convertirlo en un modelo cognitivo-conductual. Esta ampliaci�n paradigm�tica del conductismo convergi� con los modelos cognitivos de psicoterapia que hab�an sido desarrollados por algunos autores independientes. M�s espec�ficamente Kelly, Beck y Ellis (Feixas y Mir�, 1995), a los que Meichenbaum agrupa en la categor�a de �terapia cognitiva sem�ntica� (1988, en Linn y Garske). Si bien el antecedente m�s antiguo corresponde a Kelly con su publicaci�n en la d�cada del cincuenta, no tuvo gran trascendencia en la terapia cognitiva hasta algunas d�cadas m�s tarde, cuando sus concepciones son recogidas por los autores constructivistas. Raz�n por la que expondr� en detalle en esta secci�n s�lo a los otros dos autores que fueron y siguen siendo los m�s importantes y representativos del modelo cognitivo tradicional.
Finalmente, de acuerdo con Feixas y Mir�, el �ltimo factor que confluy� para el surgimiento de las terapias cognitivas fue �el auge paralelo del paradigma cognitivo en psicolog�a... (que) ha creado un clima sociocient�fico favorable a estos enfoques� (1995, p�gina 209). Son cuidadosos en se�alar que las terapias cognitivas no son un desarrollo terap�utico derivado de la psicolog�a cognitiva, sino m�s bien que ambos coincidieron en un momento hist�rico y contribuyeron al desarrollo e importancia que la psicolog�a da actualmente a la cognici�n.

PLANTEAMIENTOS B�SICOS
Seg�n Feixas y Mir� �las terapias cognitivas carecen de un marco te�rico unificador, o de un genio inspirador que, al igual que Freud con el psicoan�lisis otorgue unidad al modelo (o al menos una imagen clara y ortodoxa con la que guiarse o disentir)� (ib�dem, p�gina 213). El principal concepto que las une es el de cognici�n, aunque no sea f�cil definirlo de modo totalmente satisfactorio. Seg�n estos mismos autores se puede considerar que la cognici�n �incluye ideas, constructos personales, im�genes, creencias, expectativas, atribuciones, etc. En este sentido amplio, este t�rmino no hace referencia �nicamente a un proceso intelectual sino a patrones complejos de significado en los que participan emociones, pensamientos y conductas� (p�gina 208). Es importante se�alar que estos autores incluyen dentro de los modelos cognitivos a los modelos cognitivos constructivistas, que yo revisar� en el cap�tulo 2.3. Esto implica que incluyan las �construcciones� en su definici�n y que consideren dentro de la cognici�n a las emociones. Esto indudablemente no corresponde a la concepci�n de cognici�n que tienen los autores tradicionales, sino que m�s bien a la de autores constructivistas como Guidano, Safran y Mahoney. Beck define la cognici�n como �un pensamiento o una imagen de la que uno puede no ser consciente, a no ser que le preste atenci�n. De forma caracter�stica, una cognici�n es una valoraci�n de acontecimientos hecha desde cualquier perspectiva temporal� (1983, p�gina 137). Esta concepci�n es muy similar a la definici�n que Ellis hace de las creencias, las que seg�n este autor corresponden a �...autoafirmaciones o frases que nos decimos a nosotros mismos, en esencia son esto, pero esconden a menudo ideas, im�genes, actitudes, s�mbolos y otros tipos de cogniciones m�s sutilmente conscientes o inconscientes� (1999, p�gina 28). No es extra�o en la literatura de estos autores encontrar que el uso de t�rminos como cognici�n, esquemas o creencias no siempre es riguroso. De hecho Beck y Freeman precisan �...las expresiones �esquemas�, �reglas� y �creencias b�sicas� son m�s o menos intercambiables. En t�rminos m�s estrictos, los �esquemas� son las estructuras cognitivas que organizan la experiencia y la conducta; las �creencias� y las �reglas� representan el contenido de los esquemas y consecuentemente determinan el contenido del pensamiento, el afecto y la conducta. Fen�menos tales como los pensamientos autom�ticos son considerados productos del esquema� (1995, p�gina 29).
Como se aprecia, las definiciones de Beck y Ellis no coinciden exactamente con la de Feixas y Mir�, debido a que estos �ltimos autores le dan un �nfasis constructivista al darle m�s importancia a la emoci�n que los autores tradicionales. Esta diferencia en ambas definiciones de cognici�n nos lleva a uno de los supuestos que unen a las terapias cognitivas racionalistas y las diferencian de las constructivistas. La suposici�n de que es el nivel cognitivo el que determina los afectos y la conducta. La cognici�n, a trav�s de la evaluaci�n de la informaci�n disponible respecto de una situaci�n, determina a la emoci�n y la conducta. De modo que cuando esta evaluaci�n es hecha de modo equivocado las conclusiones son err�neas y tanto la conducta como los afectos pueden ser desadaptativos. Que la evaluaci�n se haga de este modo deficiente se debe a que est� basada en premisas y creencias irracionales. Entonces los modelos cognitivos entienden la patolog�a como causada por los errores en el procesamiento de la informaci�n debidos a creencias err�neas, irracionales o irreales (Beck et al., 1983 y 1995; Ellis y Abrahams, 1980 y Ellis, 1999). Esto l�gicamente tiene importantes implicancias para la concepci�n de c�mo se produce el cambio terap�utico y las t�cnicas que se usar�n para ello.
Desde esta perspectiva, entonces, es posible hablar de si las conclusiones a las que llega el individuo son racionales o irracionales, realistas o irrealistas. Es decir, se supone que los seres humanos tenemos la capacidad de conocer la realidad de un modo objetivo, pero algunos sujetos cometen errores al hacerse representaciones de ella y tienen ideas equivocadas o irracionales acerca de la realidad que determinan la desadaptaci�n o patolog�a. El terapeuta, por su parte, est� ubicado en un lugar de experto y de acceso privilegiado a la realidad. Desde este lugar es capaz de determinar la racionalidad o irracionalidad de las conclusiones del paciente. Para ello se valdr� de la l�gica y de las evidencias disponibles.
Como podemos apreciar, es por esto que los enfoques cognitivos son tambi�n llamados racionalistas. Epistemol�gicamente est�n sustentados sobre un planteamiento positivista, empirista y racionalista. Positivista porque plantean que la realidad tiene existencia real, positiva, independiente del observador, y es posible tener un conocimiento objetivo y fidedigno de ella. Es empirista pues supone que el modo de tener conocimiento de la realidad es a trav�s de la experiencia y a trav�s de las percepciones de nuestros sentidos. Por medio de estos captamos la realidad y nos hacemos representaciones m�s o menos exactas de ella. Y finalmente es un enfoque racionalista pues se basa en la creencia de que la realidad est� ordenada por ciertas reglas y leyes que han de ser descubiertas por el observador a trav�s del uso de la observaci�n y de los m�todos l�gicos. De igual modo la l�gica es �til para evaluar la adecuaci�n o inadecuaci�n de las creencias y de las conclusiones a las que se llegue al evaluar la realidad.
El �nfasis dado a la cognici�n por los enfoques racionalistas ha implicado el desarrollo de distintos modelos que pretenden dar cuenta de los componentes de la cognici�n. Ingram y Kendall (1986, citado en Feixas y Mir�, 1995) proponen la siguiente clasificaci�n. La cognici�n est� compuesta por esquemas. Estos est�n constituidos por una estructura y por proposiciones. Dentro de la estructura incluyen la memoria, el almacenamiento sensorial/ic�nico, la red cognitiva de asociaciones y los nodos de memoria. Las proposiciones por su parte corresponden m�s bien a los contenidos que se insertan en estas estructuras. Incluye el conocimiento epis�dico y sem�ntico, la informaci�n internamente generada y las creencias almacenadas. Los esquemas organizan la informaci�n disponible, tanto la que proviene del medio como la almacenada. Existen esquemas espec�ficos para distintas �reas operativas o de informaci�n, por ejemplo esquemas interpersonales, referidos al self, referidos a categor�as impersonales, concretas o abstractas, etc. El procesamiento de la informaci�n depender� en parte del esquema que se haya activado. Profundizaremos m�s en este concepto desde el punto de vista de Beck m�s adelante. El siguiente componente de la cognici�n seg�n Ingram y Kendall son las operaciones cognitivas. Estas corresponden a los procesos mediante los cuales los distintos componentes del sistema cognitivo procesan la informaci�n, comprenden la propagaci�n de la activaci�n, atenci�n, elaboraci�n cognitiva, codificaci�n, recuperaci�n y la velocidad de traslado de la informaci�n. Finalmente est�n los productos. Estos corresponden al resultado de las operaciones, e incluyen atribuciones, im�genes, pensamientos, creencias activas y reconocimiento y detecci�n de est�mulos (Ingram y Kendall, 1986, citado en Feixas y Mir�, 1995, p�gina 215). En el cap�tulo 6.1 veremos en qu� parte de esta clasificaci�n podemos ubicar a los sue�os.
Para Meichenbaum y Gilmore (1984) la cognici�n implica tres aspectos principales: eventos, procesos y estructuras cognitivas. B�sicamente esta clasificaci�n es an�loga a la de Ingram y Kendall. Meichenbaum y Gilmore enfatizan, eso s�, que cada uno de estos componentes de la cognici�n opera a niveles tanto conscientes como inconscientes. Es decir, el proceso de recoger, analizar y dar sentido a la informaci�n tanto externa como interna por parte de las estructuras cognitivas se realiza en distintos niveles y el individuo se percata s�lo de una parte de este proceso y de sus productos. Cabe se�alar que durante las distintas operaciones cognitivas puede ser dif�cil distinguir precisamente entre esquemas, operaciones y productos, pues interact�an y son interdependientes. Es importante recordar que ello se debe a que son constructos, y no entidades, que sirven para el an�lisis te�rico y cl�nico del funcionamiento de las personas.
Pasaremos a revisar brevemente los conceptos fundamentales de los dos autores m�s importantes y representativos del enfoque cognitivo: Aaron T. Beck y Albert Ellis. Seg�n se�alan Feixas y Mir� �ambos se formaron en el psicoan�lisis, pero su trayectoria los llev� a rechazar tanto los conceptos como la terapia psicoanal�tica por falta de eficacia y evidencia emp�rica� (1995, p�gina 212). Entonces, como se�alaba anteriormente, estos autores no provienen de la corriente conductual.
Aaron T. Beck
Una de las razones que motiv� el cambio de orientaci�n de Beck fueron sus investigaciones realizadas con los sue�os de pacientes depresivos. Los hallazgos emp�ricos de tales estudios le parecieron discrepantes con lo que cabr�a esperar desde la teor�a psicoanal�tica, de modo que busc� otras explicaciones que pudieran dar cuenta de sus estudios y de la depresi�n. En 1979 (1983 en la edici�n en espa�ol) publica junto con otros autores el libro Terapia cognitiva de la depresi�n, obra que se convertir�a en un cl�sico dentro del modelo cognitivo y que plantea los supuestos cognitivos b�sicos y una nueva conceptualizaci�n de la depresi�n. Adem�s sienta las bases de lo que es la terapia cognitiva (tradicional) �...un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado... se basa en el supuesto te�rico subyacente de que los afectos y la conducta de un individuo est�n determinados en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de estructurar el mundo� luego sigue �...sus cogniciones (�eventos verbales o gr�ficos en su corriente de conciencia) se basan en actitudes o supuestos (esquemas) desarrollados a partir de experiencias anteriores� (los par�ntesis son del original, Beck et al., 1983, p�gina 13).
En esta breve definici�n de Beck se pueden apreciar los ingredientes fundamentales de la terapia cognitiva como el rol activo del terapeuta, la primac�a de la cognici�n sobre los sentimientos y la conducta, o la inferencia de estructuras cognitivas denominadas esquemas. Para Beck los esquemas corresponden a estructuras cognitivas relativamente estables que se han formado en base a experiencias previas y que tienen como funci�n dirigir el procesamiento de la informaci�n recibida, tanto externa como interna. B�sicamente los esquemas eval�an y ordenan las distintas informaciones y situaciones a las que se enfrenta el individuo. Esta evaluaci�n determinar� c�mo el individuo se sienta y act�e. Por ejemplo, imaginemos una situaci�n social en la que un individuo es objeto de una broma por parte de un amigo. Las posibles evaluaciones e interpretaciones de la situaci�n son muchas y las reacciones podr�an ser hasta opuestas. Si el sujeto en cuesti�n eval�a la situaci�n como que el amigo simplemente hace un chiste de �l como podr�a ser de cualquier otro, y la situaci�n es la de un grupo de amigos que lo est� pasando bien, entonces su evaluaci�n determinar� que podr� re�rse junto con los dem�s. Si por el contrario interpreta que el amigo se est� burlando de �l y que los dem�s se r�en a costa de �l, podr� enojarse o sentirse humillado y responder defensivamente o irse. Como se puede apreciar, la situaci�n es exactamente la mismo, pero la evaluaci�n que se hace de ella es distinta y determina una distinta manera de sentirse y un curso de acci�n diferente. Obviamente las distintas opciones conductuales ejemplificadas implicar�n tambi�n consecuencias en el comportamiento de los otros.
Ahora bien �qu� es lo que determina que estas evaluaciones puedan ser tan radicalmente distintas? Como ya ve�amos el principal responsable de esto son los esquemas, y plante�bamos que corresponden a estructuras cognitivas que se han formado con las distintas experiencias de un individuo. Esto quiere decir que a lo largo de la vida las personas van siendo expuestas a distintas experiencias vitales de las que extraen ciertas conclusiones. Estas conclusiones se convierten en creencias que se van acumulando y articulando entre s� y que luego ser�n utilizadas para enfrentar las situaciones futuras. Digo enfrentar en el sentido de que usar�n tales creencias para evaluar las distintas situaciones y tomar decisiones respecto del modo de comportarse. Como ya se puede deducir, tales creencias van conformando los esquemas, y si bien pueden ser modificadas, tienden a permanecer estables. Dentro de la terminolog�a de Ingram y Kendall, revisada anteriormente, las creencias corresponden a proposiciones. Entonces si un individuo ha concluido en base a sus experiencias que las dem�s personas son peligrosas y siempre tratar�n de aprovecharse de �l, es m�s probable que reaccione defensivamente ante una broma. Revisemos una cita de Beck al respecto:

�...el procesamiento de la informaci�n, que incluye los procesos afectivos, precede a la puesta en pr�ctica de esas estrategias. En otras palabras: la evaluaci�n de las exigencias particulares de una situaci�n es anterior y desencadena una estrategia adaptativa (o inadaptada). La manera de evaluar una situaci�n depende por lo menos en parte de las creencias subyacentes pertinentes. Esas creencias est�n insertas en estructuras m�s o menos estables, denominadas �esquemas�, que seleccionan y sintetizan los datos que ingresan. La secuencia psicol�gica pasa entonces de la evaluaci�n a la activaci�n afectiva y motivacional, y finalmente a la selecci�n e instrumentaci�n de la estrategia pertinente. Consideramos que las estructuras b�sicas (esquemas) de las que dependen estos procesos cognitivos, afectivos y motivacionales, son las unidades fundamentales de la personalidad.�
(Los par�ntesis son del original, Beck y Freeman, 1995, p�gina 54).

Es importante observar dos cosas. Una es que para Beck tanto la conducta como los afectos est�n subordinados al procesamiento cognitivo. Aunque diga que la evaluaci�n est� determinada �por lo menos en parte� por las creencias, en la pr�ctica cl�nica de este modelo se opera como si fuera del todo as�. La otra parte que no depende de las creencias es atribuida a las distorsiones cognitivas o errores en el procesamiento de la informaci�n (Beck, et al., 1983) que revisaremos m�s adelante. La preponderancia de la cognici�n es de suma importancia pues es el supuesto que define el modo de operar de los terapeutas y las t�cnicas a utilizar. Como es l�gico lo que buscan los terapeutas inspirados en los planteamientos de Beck es el cambio cognitivo, basado principalmente en la correcci�n de creencias disfuncionales y de distorsiones cognitivas. Beck y sus colaboradores (1983) son enf�ticos en se�alar que la emoci�n ocupa un lugar de gran importancia en su pr�ctica cl�nica: �La finalidad de la terapia cognitiva consiste en mitigar las alteraciones emocionales y otros s�ntomas de la depresi�n. Los medios se centran en las interpretaciones err�neas del paciente, en su conducta contraproducente y en sus actitudes inadecuadas� (las cursivas son del original, ib�dem, p�gina 42). Los pacientes suelen consultar por emociones displacenteras que el terapeuta intenta mitigar, es decir, el cambio emocional es una de las metas que terapeuta y paciente tienen. El modo de lograr tal meta es a trav�s del cambio cognitivo, que es el nivel donde la patolog�a tiene su g�nesis. En suma, dados esos supuestos, las t�cnicas han de apuntar a la cognici�n y su modificaci�n.
El otro punto interesante que se desprende de la cita m�s extensa transcrita arriba, es la concepci�n que Beck tiene de la personalidad. Plantea que los esquemas son sus unidades fundamentales. Si la personalidad es considerada como una tendencia particular y relativamente consistente de un individuo de comportarse, sentir y expresarse de un cierto modo, es l�gico que Beck considere que se sustenta en estas estructuras cognitivas relativamente estables que a trav�s del procesamiento de la informaci�n dirigen la conducta. Los distintos esquemas que un individuo posee se estructuran entre s� y forman esta especie de superestructura que ser�a la personalidad. De este modo Beck se mantiene dentro de la tradici�n cognitivo-conductual y su rechazo al uso de los rasgos para explicar la personalidad y la conducta.
Los esquemas, entonces, contienen o est�n compuestos por creencias organizadas jer�rquicamente en distintos niveles de complejidad. Cuando estas creencias son irracionales ocasionan evaluaciones irracionales de las situaciones y desencadenan estrategias desadaptadas. Los esquemas pueden tener distintas caracter�sticas como amplitud (seg�n qu� tantas situaciones o contenidos distintos abarcan), flexibilidad (capacidad para cambiar), densidad (seg�n la preeminencia que tengan en la organizaci�n cognitiva), y activaci�n o valencia (qu� tan activos o latentes permanecen) (Beck y Freeman, 1995, p�gina 68).
Por otro lado a nivel de las operaciones o procesos cognitivos en los pacientes es posible observar distorsiones cognitivas, que corresponden a errores en el procesamiento de la informaci�n, lo que implica evaluaciones inexactas y la elecci�n de estrategias inadecuadas. Beck describe seis:

1.    Inferencia arbitraria: se refiere al proceso de adelantar una determinada conclusi�n en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria a la conclusi�n.
2.    Abstracci�n selectiva: consiste en centrarse en un detalle extra�do fuera de su contexto, ignorando otras caracter�sticas m�s relevantes de la situaci�n, y conceptualizar toda la experiencia en base a ese fragmento.
3.    Generalizaci�n excesiva: se refiere al proceso de elaborar una regla general o conclusi�n a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar el concepto tanto a situaciones relacionadas como a situaciones inconexas.
4.    Maximizaci�n y minimizaci�n: quedan reflejadas en los errores cometidos al evaluar la significaci�n o magnitud de un evento, errores de tal calibre que constituyen una distorsi�n.
5.    Personalizaci�n: se refiere a la tendencia y facilidad del cliente para atribuirse a s� mismo fen�menos externos cuando no existe una base firme para hacer tal conexi�n.
6.    Pensamiento absolutista o dicot�mico: se manifiesta en la tendencia a clasificar todas las experiencias seg�n una o dos categor�as opuestas.
(Beck, et al., 1983, p�gina 21)

Si bien estas distorsiones cognitivas fueron descritas en el marco de su trabajo sobre pacientes depresivos, otros tipos de pacientes tambi�n cometen errores de este tipo. Por �ltimo a nivel de los productos o eventos cognitivos Beck describe los pensamientos autom�ticos, que corresponden a pensamientos, ideas o im�genes que pasan fugazmente por la conciencia sin que el sujeto se percate de ellos. Pero afectan el modo como se sienten y la evaluaci�n de la situaci�n. Estos pensamientos son producto de las creencias que componen los esquemas. Por ejemplo, tomemos al sujeto que es objeto de una broma en una situaci�n social. En tal situaci�n su esquema interpersonal se encuentra activo procesando la informaci�n en curso. Al momento de captar que es objeto de una broma y que los dem�s se r�en de �l, se activa una creencia nuclear que podr�a ser �las personas pueden querer atacarme� y se genera un pensamiento autom�tico que podr�a ser �se est�n burlando de m�. Inmediatamente le cambia el �nimo y ha de decidir un curso de acci�n que depender� de otras creencias como �si me atacan, entonces debo defenderme� o �no soy capaz de defenderme, por lo tanto debo huir�. Cabe se�alar que estamos suponiendo que tales evaluaciones no son acertadas, pues, dependiendo de la situaci�n, podr�a ser que tales conclusiones fueran realistas y entonces los cursos de acci�n posteriores podr�an ser adaptativos. El punto clave que terapeuta y paciente han de determinar es si la evaluaci�n de la situaci�n es correcta o no. Si las conclusiones son realistas o producto de creencias irracionales y distorsiones propias del paciente.

Albert Ellis
Como ya se�alaba anteriormente, Ellis, al igual que Beck, tuvo formaci�n psicoanal�tica pero luego se alej� de esa escuela psicoterap�utica por considerarla poco efectiva, incluso llega a afirmar que �...el pobre Sigmund Freud naci� y creci� con cierta propensi�n hacia la ineficiencia� (cursiva en el original, Ellis, 1999, p�gina 19). Luego agrega �... me di cuenta de que el psicoan�lisis se enfrenta intensamente con todo tipo de irrelevancias de la vida de los clientes, mientras que deja de lado la mayor�a de sus relevancias filos�ficas� (cursivas en el original, ib�dem, p�gina 20). Como se puede apreciar Ellis no tiene escr�pulos en atacar directamente al psicoan�lisis, pero para ser justos cabe se�alar que tambi�n afirma �rechac� casi completamente la terapia de conducta, a la cual me hab�a acercado� (ib�dem, p�gina 21). De modo que tras alejarse del psicoan�lisis y estudiar otros modelos terap�uticos finalmente en 1955 plante� su propio sistema: la Terapia Racional (RT), que posteriormente cambiar�a por Terapia Racional Emotiva (RET) en 1961 y por Terapia Racional Emotiva-Conductual (REBT [5]) en 1993 (ib�dem).
A pesar de estos cambios en el planteamiento de Ellis a trav�s del tiempo, su enfoque sigue siendo fundamentalmente cognitivo y es a este grupo de psicoterapias a la que lo adscriben otros autores al realizar una descripci�n del panorama psicoterap�utico contempor�neo (Feixas y Mir�, 1995; Linn y Garske, 1988). Las distintas denominaciones de su sistema terap�utico se relacionan con enfatizar, especialmente en las aproximaciones t�cnicas, estos otros aspectos de la experiencia humana, adem�s del cognitivo. Revisemos una cita de Ellis que ilustra su postura:

�Los problemas emocionales y conductuales tienen �causas� o �fuentes� complejas, que suelen incluir aspectos psicol�gicos, sociol�gicos, ideol�gicos y biol�gicos. La mayor�a de estos aspectos -especialmente los sociol�gicos- en principio no se pueden cambiar en el momento en que sus clientes vienen a terapia. Hay otros aspectos, sin embargo, como las creencias disfuncionales, que, siendo igual de importantes, s� se pueden cambiar f�cilmente� (1999, p�gina 22).

Como se puede apreciar, si bien Ellis reconoce la importancia de factores biol�gicos o sociales, manifiesta claramente su preferencia por trabajar en psicoterapia con los aspectos cognitivos. M�s espec�ficamente una de las caracter�sticas de su enfoque es la de abordar y modificar las creencias irracionales. Este autor ha realizado listados de las creencias irracionales m�s comunes en los pacientes y que inciden en la g�nesis y mantenci�n de la neurosis. Las que finalmente ha condensado en tres creencias irracionales b�sicas:

1.    Debo, absolutamente, tener �xito en la mayor�a de mis actuaciones y relaciones; de no ser as�, �como persona soy alguien del todo inadecuado e in�til!
2.    El resto de la gente debe, absolutamente, tratarme con consideraci�n, justicia respeto y amabilidad; �de lo contrario, no son tan buenos como dicen, y no merecen alcanzar felicidad mientras vivan!
3.    Las condiciones bajo las que vivo deben ser absolutamente confortables, placenteras y valiosas; �de lo contrario ser� algo horrible, no lo soportar�, y todo este maldito mundo ser� asqueroso!
(cursivas en el original, Ellis, 1999, p�gina 27)

De estas afirmaciones se desprenden muchas otras que han de ser detectadas y modificadas durante la terapia. Resalta el car�cter absolutista y poco flexible de las afirmaciones, que predisponen a los pacientes a sentirse angustiados, deprimidos e infelices, por cuanto es muy dif�cil en la vida real lograr que uno y los dem�s cumplan con los deberes tan exigentes planteados por estas creencias. La labor del terapeuta es modificar estas creencias por otras m�s racionales que ayuden al paciente a enfrentar las dificultades de su vida sin sentir que lo que les ocurre es horrible o que ellos son seres despreciables. En gran medida el enfoque de Ellis busca lograr que las personas disfruten m�s de su vida y sean m�s felices. Seg�n �l la mayor�a de los enfoques terap�uticos, y la REBT ciertamente tambi�n, tienen dos objetivos fundamentales. Uno radica en la disminuci�n de los s�ntomas, emociones displacenteras e inadecuaciones sociales; el otro consiste en lograr al mismo tiempo que sean m�s felices y autorrealizados (1999, p�gina 241). Ellis relata que tempranamente en su vida lleg� a la conclusi�n de que �...en la medida en que yo -o cualquier otro- estuviera vivo y no sufriera demasiado dolor, se podr�a encontrar siempre algo agradable para hacer, incluso en situaciones de enfermedad, de soledad, de rechazo por parte de gente significativa para uno, o de privaci�n de cualquier otro placer. (...) No importan cu�les fueran las circunstancias, me resist�a a amargarme por ello, mientras estuviera vivo y no sufriera demasiado dolor. En el caso de que un accidente o una enfermedad me causara demasiado dolor, entonces decidir�a racionalmente quitarme la vida� (ib�dem, p�gina 224). Es interesante como para Ellis la conducta en s� que se escoja como curso de acci�n ante una determinada circunstancia no es lo importante, sino el que la elecci�n sea hecha sobre una base racional. Si es as�, hasta suicidarse podr�a ser v�lido. Sin duda es un punto de vista cuestionable y claramente es preferible que un paciente no lea esa parte del libro de Ellis. Pero vale la pena se�alar que Ellis tiene ya algo m�s de 80 a�os y aunque nunca decidi� quitarse la vida, eso ciertamente no quiere decir que no haya sufrido. De hecho su postura m�s bien parece ser optimista respecto de la vida y la creencia de que la felicidad es posible a pesar de las adversidades. A�n as� su afirmaci�n es algo inquietante. La pregunta importante es �cu�nto es demasiado dolor? Pues, cuando se est� inmerso en el dolor �c�mo se puede saber si es demasiado? Ya lo se�ala Frankl (1982) al plantear que el sufrimiento es como un gas que se extiende hasta llenar el espacio de la habitaci�n; as� es el dolor, no importa su tama�o, siempre se extender� hasta llenar el alma de quien sufre. Independientemente de qu� tan grande podr�a decir un observador externo que es ese sufrimiento objetivamente, para quien sufre, su dolor ser� siempre inconmensurable.
Si bien estas disquisiciones implican alejarse un poco del tema central de este escrito, es importante recordar que el sufrimiento humano es uno de los grandes temas de la psicoterapia. Cuando Ellis plantea que uno de los dos objetivos de la psicoterapia es lograr la felicidad, est� planteando de un modo positivo (coherente con su postura ante la vida) el hecho de que la psicoterapia busca aliviar el dolor. Creo que esa es una de las motivaciones principales que constituyen la vocaci�n de los psic�logos cl�nicos, de no ser as� dudo que alguien podr�a diariamente contactarse y empatizar con personas que sufren. Es, en definitiva, para esa gran meta de la psicoterapia que se desarrollan teor�as cl�nicas y t�cnicas psicoterap�uticas. Dentro de este panorama la importancia que adquiere cualquier adelanto psicoterap�utico, t�cnico o te�rico, que permita dar una mejor soluci�n, m�s r�pida y duradera a los problemas de los pacientes, es crucial. Esa es, en cierta medida, la preocupaci�n que motiva toda esta memoria. Analizar si es posible el trabajo con sue�os en la psicoterapia cognitiva, es una tarea que puede conllevar la inclusi�n de un procedimiento t�cnico dentro del repertorio cognitivo. Lo que implica una mayor diversidad de estrategias y mayores posibilidades de abordar distintas situaciones y problem�ticas. Ellis mismo es cauteloso al referirse a las t�cnicas de la REBT y se�ala que si bien generalmente utiliza los procedimientos t�cnicos m�s eficaces y probados de su terapia, siempre est� dispuesto a cambiarlos por otros si un caso en particular as� parece requerirlo. Por esto recomienda a los terapeutas disponer de distintas t�cnicas para tener la flexibilidad necesaria para enfrentar distintas situaciones. �Encontrar exactamente qu� t�cnicas son las que funcionan mejor para qu� clientes y bajo qu� circunstancias es lo que realmente importa para conseguir una pr�ctica efectiva� (Ellis, 1999, p�gina 17).
Una de las razones que explican el �xito de la REBT, seg�n Ellis mismo, es el modo sencillo de entender y explicar c�mo las creencias irracionales participan en la g�nesis de la neurosis. Es el denominado modelo ABC. B�sicamente los lineamientos centrales son los mismos desde el planteamiento de la RT hace algunas d�cadas. Las personas en sus vidas persiguen objetivos o Metas (G). En ocasiones ciertos Acontecimientos Activadores o Adversidades (A) les impiden alcanzar tales metas. Ante tales obst�culos las personas pueden reaccionar de dos maneras distintas y experimentar distintos tipos de Consecuencias (C), principalmente emocionales. Estas consecuencias pueden ser saludables y �tiles, o destructivas y no saludables, esto depende de si las Creencias (B [6]), que pueden ser conscientes o inconscientes, con que se enfrentan y se les da sentido a las Adversidades son racionales (RB) o irracionales (IB) (Ellis, 1999; Ellis y Abrahams, 1980). De acuerdo a este planteamiento siempre es posible enfrentar las A de un modo racional. Esto puede implicar que las C pueden ser sentirse razonablemente frustrado o triste, pero no es necesario por eso sentir que la situaci�n es horrible o insoportable, que se es despreciable u otras categor�as semejantes. Por ejemplo, ser rechazado para salir en una cita puede hacerme sentir solo, triste o frustrado, pero no me convierte en un perdedor, un ser aborrecible, ni quiere decir que jam�s lograr� casarme. Adem�s las perspectivas a futuro son distintas seg�n cu�les de estos planteamientos ilustren el procesamiento cognitivo de la persona.
Meichenbaum (1988) plantea que el terapeuta en esta orientaci�n debe, fundamentalmente, realizar tres pasos junto con los pacientes durante el curso de una psicoterapia. Primero identificar las A que perturban al paciente. Luego descubrir las B irracionales que son la respuesta interna a estas A y que originan las C desagradables y patol�gicas. Y por �ltimo modificar las B por otras m�s racionales y adaptativas. Los pacientes generalmente consultan por las C desagradables, pero no siempre est�n conscientes de los eventos activadores (A) o atribuyen las C a otras A que no corresponden. Adem�s generalmente vinculan las A con las C de un modo directo, haciendo parecer que el problema son las A, y no se percatan de las B ni de su efecto. Es decir, generalmente no son conscientes de las creencias irracionales (BI) que realmente est�n ocasionando las C.
Entonces el siguiente punto del modelo ABC es el punto D, que corresponde a Discutir (o Disputar) las creencias irracionales (BI) una vez que estas han sido identificadas. Es decir, el paciente luego de identificar las BI debe disputarlas, discutirlas poni�ndolas a prueba. Para esto se comportar�, guiado por el terapeuta, de modo similar a un cient�fico. Las creencias irracionales ser�n tomadas como hip�tesis que deben ser puestas a prueba en funci�n de la evidencia y de la l�gica que las sustenta. Una vez que esto se hace, llegamos al punto E o el Efecto de discutir las creencias irracionales. Lo primero que ser� posible observar es un cambio cognitivo cuando el paciente finalmente acepta el hecho de que no hay evidencia que justifique una determinada creencia irracional. Tambi�n se observar�n E en los niveles emocionales y conductuales. Si bien Ellis en un comienzo daba un lugar muy preponderante a la cognici�n, en la REBT enfatiza los niveles emocionales y conductuales. A�n as� es f�cil notar que su enfoque sigue siendo predominantemente cognitivo. Respecto de la relaci�n entre estos niveles plantea �lo que llamamos pensamientos, sentimientos y conductas (pr�cticamente) nunca van por separado, sino que funciona de una manera integrada, conjunta y hol�stica� (1999, p�gina 29). Es por esto que junto con t�cnicas tales como la disputa racional plantea otras m�s orientadas a lo emocional o a lo conductual, manteni�ndose siempre, eso s�, dentro del planteado modelo A - B - C - D - E.

Como ve�amos, tras evidenciarse las limitaciones del conductismo algunos autores decidieron ampliar el modelo considerando las variables mediacionales. Esto coincidi� con el desarrollo de la psicolog�a cognitiva y con las publicaciones de algunos autores cognitivos que acabamos de revisar. Esta revoluci�n cognitiva permiti� abordar el nivel representacional (Gardner, 1996) y puso el acento en c�mo las personas captan y procesan la informaci�n que reciben. El modelo cognitivo racionalista parte del supuesto de que la cognici�n determina la conducta y los afectos. Como plantea Meichenbaum �para el terapeuta cognitivo el trastorno mental es fundamentalmente un desorden de pensamiento por el que el cliente distorsiona la realidad de un modo idiosincr�sico. Estos procesos de pensamiento afectan de modo adverso la forma que el cliente tiene de ver el mundo y lo conducen a desarrollar emociones disfuncionales y dificultades conductuales� (1988, p�gina 332). Entonces el nivel cognitivo es donde se origina la patolog�a, merced de creencias irracionales o distorsiones cognitivas, y es tambi�n hacia donde han de apuntar las intervenciones para lograr cambios terap�uticos. Si bien Ellis en sus �ltimos planteamientos destaca la importancia de los niveles emocional o conductual, lo que es m�s caracter�stico del enfoque cognitivo racionalista es este �nfasis en la cognici�n. As� las t�cnicas apuntaran, de un modo importante, a identificar cogniciones y a modificarlas. Los terapeutas cognitivos tradicionales no tendr�n inconveniente en apelar al uso de las t�cnicas desarrolladas por los conductistas. Aunque en la mayor�a de los casos esto tendr�a como fin �ltimo la modificaci�n cognitiva m�s que la conductual. �Para el terapeuta de conducta, la modificaci�n de la conducta es un fin en s� mismo; para el terapeuta cognitivo, es un medio para llegar a un fin: la modificaci�n cognitiva� (Beck, et al., 1983, p�gina 112).
Los autores cognitivos tienen tambi�n un �nfasis en el aprendizaje, pues parten de la idea de que deben ense�ar a los pacientes diversas operaciones como son identificar sus cogniciones irracionales y contrastarlas con la l�gica y la evidencia emp�rica. Tanto Beck como Ellis coinciden en este aspecto instructivo de la terapia cognitiva tradicional. Esto implica que el lugar del terapeuta es el del saber. Sabe lo que es irracional o no, lo que es l�gico o no, y puede ense��rselo al paciente. Su rol es activo y directivo. La relaci�n con el paciente est� planteada en t�rminos de cooperaci�n y las actividades consisten principalmente en idear modos de poner a prueba las creencias irracionales como si fuesen hip�tesis, es decir buscar evidencia que las soporte o desmienta. Beck denomina a esta relaci�n empiricismo colaborativo (et al., 1983), que es similar al planteamiento de Ellis de la relaci�n terap�utica.

En la pr�xima secci�n revisaremos el �ltimo desarrollo del modelo cognitivo, el constructivismo, y luego, en el cap�tulo 4, volveremos sobre el modelo cognitivo tradicional para revisar su postura respecto del trabajo con sue�os.