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EPOC |
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NORMAS PARA EL MANEJO AMBULATORIO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUTIVA CRONICA
DEL ADULTO |
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El presente art�culo est� basado en el Consenso Chileno de EPOC que realiz� la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias en Agosto de 1997. |
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INTRODUCCION |
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| La EPOC es una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo y su incidencia va creciendo en la medida que aumenta el h�bito tab�quico y la edad de la poblaci�n. Es causa de incapacidad, p�rdida de productividad y deterioro de la calidad de vida, progresivos a medida que avanza la enfermedad. |
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| En Chile mueren anualmente entre 1500 y 1700 personas por EPOC, la mayor�a de ellas sobre los 65 a�os de edad, lo que representa una tasa entre 14,9 y 16,9 x 100.000 habitantes mayores de 14 a�os. Es una causa frecuente de hospitalizaciones repetidas y prolongadas. |
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| DEFINICIONES |
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| En el exigente trabajo del medio ambulatorio, en el que es necesario tomar decisiones con gran velocidad, es indispensable tener claras las definiciones, ya que como usamos los conceptos impl�citos en las palabras para pensar, la confusi�n en la nomenclatura suele llevar a una decisi�n cl�nica equivocada. En este tema se han empleado nomenclaturas imprecisas, por lo que se sugiere emplear la siguiente: |
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| Limitaci�n cr�nica del flujo a�reo (LCFA): Trastorno o s�ndrome funcional, caracterizado por obstrucci�n irreversible del flujo a�reo. Operacionalmente se define como una disminuci�n del VEF, por debajo del valor te�rico, que no vuelve a la normalidad despu�s de un tratamiento apropiado, por algunos meses. Las principales causas de. este s�ndrome se muestran en la Tabla 1. |
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Tabla 1 |
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Nomenclatura |
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EPOC |
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Asma en fase Irreversible |
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Bronquiectasias |
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LCFA: |
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Secuelas de TBC |
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Fibrosis Qu�stica |
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Neumoconiosis |
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Bronquiolitis Obliterante |
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| EPOC: Enfermedad con LCFA, usualmente prorgresiva, causada por tabaco en la mayor parte de los casos. Histopatol�gicamente tiene como base una lesi�n destructivode los alveolos (enfisema) y un fen�meno inflamatorio cr�nico que afecta especialmente los bronqu�olos. |
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| Bronquitis cr�nica: Tos con expectoraci�n, la mayor parte de los d�as, por m�s de tres meses en el a�o, por dos o m�s a�os consecutivos, en ausencia de otra enfermedad espec�fica. Histopatol�gicamente est� asociada a hipertrofia de las gl�ndulas mucosas y aumento de las c�lulas caliciformes. |
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| Para hacer el diagn�stico de bronquitis cr�nica, por lo tanto, es necesario descartar otras enfermedades con tos y expectoraci�n cr�nicas, como asma bronquial, bronquiectasias, tuberculosis, c�ncer, etc�tera. Un error frecuentemente cometido es considerar que todos los pacientes que cumplen con la definici�n de bronquitis cr�nica se pueden incluir en el concepto de EPOC, lo que es incorrecto ya que, la mayor�a de las veces, este cuadro hipersecretor cursa sin obstrucci�n bronquial. |
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Asma en fase irreversible: Existe un grupo de pacientes con asma de larga evoluci�n que no han recibido tratamiento antiinflamatorio adecuado, que desarrollan LCFA debido a procesos de remodelaci�n de sus v�as a�reas. |
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| CUADRO CLINICO DE LA EPOC |
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| El principal factor de riesgo es el tabaco, asociado a una predisposici�n probablemente de origen gen�tico, actualmente desconocida. Otro factor es la exposici�n a humno de le�a, especialmente en mujeres que usan este combustible en su hogar. El diagn�stico de EPOC es poco probable si faltan estos factores de riesgo. |
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| El diagn�stico es generalmente tard�o, en pacientes de alrededor de 50 a�os, ya que la disnea s�lo aparece cuando existe una disminuci�n importante de la funci�n pulmonar, despu�s de 20 a 30 a�os de exposici�n, aunque ocasionalmente puede observarse una evoluci�n m�s acelerada. La evoluci�n es lentamente progresiva, hacia el desarrollo de insuficiencia respiratoria parcial y luego global. |
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| Los pacientes presentan exacerbaciones de su disnea e insuficiencia respiratoria con frecuencia creciente. Las causas m�s importantes de estas exacerbaciones son infecciones respiratorias, interrupci�n del tratamiento, exposici�n a irritantes, insuficiencia card�aca izquierda y tromboembolismo pulmonar. |
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| DIAGNOSTICO |
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| La EPOC se debe plantear en todo fumador con disnea, especialmente si tiene m�s de 40 a�os. La dificultad respiratoria suele ser minimizada en pacientes sedentarios. Dada la frecuente asociaci�n con bronquitis cr�nica, tambi�n se debe plantear el diagn�stico de EPOC en los pacientes con expectoraci�n cr�nica que adem�s tienen disnea y hacer pesquisa espirom�trica en los bronqu�ticos cr�nicos sin disnea aparente. |
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| Para confirmar el diagn�stico se debe efectuar una espirometr�a basal y con broncodilatador. |
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Un resultado normal descarta la EPOC, aunque en estos pacientes podr�a existir un da�o subcl�nico.
Una obstrucci�n que revierte a lo normal tambi�n descarta EPOC, y se debe en la enorme mayor�a de los casos a asma bronquial.
Una obstrucci�n que no revierte a lo normal se debe en muchos casos a EPOC. No puede descartarse, sin embargo el asma bronquial, ya que en muchos asm�ticos la obstrucci�n bronquial no revierte s�lo con broncodilatador, siendo necesario en ellos el uso prolongado de esteroides y el control ambiental. |
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La radiograf�a de t�rax muestra signos de hiperinsufiaci�n pulmonar, que son inespec�ficos. No obstante, los pacientes con sospecha de EPOC deben efectuarse una Rx. de T�rax en el proceso de diagn�stico diferencia�. |
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| EL examen de gases en sangre arterial no debe realizarse rutinariamente en los enfermos con EPOC, sino en pacientes con signos de insuficiencia respiratoria o en aquellos con una espirometr�a que muestre un VEF1 inferior a 50%, en los cuales es m�s probable la presencia de hipoxemia significativa. |
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| La ecoc�rdiograf�a es el examen m�s sensible para el diagn�stico de coraz�n pulmonar, el ECG tiene una sensibilidad intermedia, en tanto que la cl�nica y la radiolog�a de t�rax suelen ser evidentes s�lo en los casos m�s avanzados o descompensados. |
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| En todos los pacientes con EPOC es necesario descartar cl�nicamente la presencia de otras causas de disnea, especialmente la insuficiencia card�aca izquierda. |
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Diagn�stico diferencial |
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| Las enfermedades que deben considerarse son las mostradas en la Tabla 1. Como se ha se�alado, una radiograf�a de t�rax es de gran utilidad en este proceso, |
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El principal problema es el diagn�stico diferencia� con asma bronquial. Una medida de gran utilidad es hacer una Prueba Esteroidal, consistente en efectuar una segunda espirometr�a despu�s de 7 a 10 d�as de administraci�n de 30 a 40 mg de prednisona, junto a terapia broncodilatadora. |
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La persistencia de una obstrucci�n importante apoya el diagn�stico de EPOC. En estos casos el VEF, puede no cambiar o experimentar cambios porcentualmente grandes (hasta 40%), pero persiste muy por debajo de lo normal.
La normalizaci�n de los valores espirom�tricos apoya el diagn�stico de asma y descarta EPOC.
Si los valores espirom�tricos aumentan mucho y se acercan a la normalidad, se debe efectuar un tratamiento de largo plazo para descartar asma, para lo cual es �til una interconsulta a un especialista. |
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Algunos de los pacientes que cumplen con la definici�n de LCFA pueden tener asma en fase irreversible. Es conveniente distinguir a estos enfermos de los con EPOC, ya que tienen mejor pron�stico, se benefician claramente con corticoides y con un control ambiental de los alergenos espec�ficos. Los hechos que se enumeran en la Tabla 2 sugieren asma enfase irreversible, tanto si se detectanen el momento de la consulta comosi aparecen como antecedentes. |
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Tabla 2 |
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Hechos sugerentes de Asma en Fase Irreversible |
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Comienzo antes de los 40 a�os
Ausencia de tabaquismo u otra exposici�n
Crisis provocada por alergenos
Alta variabilidad espirom�trica
Eosinofilia
Evoluci�n inhabitual |
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| En suma, para afirmar el diagn�stico de EPOC es necesario demostrar obstrucci�n cr�nica irreversible, una historia compatible y descartar las otras enfermedades que causan LCFA. |
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| PRONOSTICO Y ETAPIFICACION |
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| La gravedad de la obstrucci�n bronquial (VEF1 inicial |
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| La cesaci�n del h�bito tab�quico mejora el pron�stico vital de la enfermedad, en cualquier etapa en que ello ocurra. |
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| El �ndice que mejor se correlaciona con el grado de incapacidad y con la mortalidad es el deterioro del VEF1, por lo que la etapificaci�n de la EPOC se basa en esta medici�n. Con fines pron�sticos, terap�uticos y para uniformar criterios en investigaciones cooperativas, los pacientes con EPOC se clasifican en 4 etapas de acuerdo al valor del mejor VEF1 despu�s de broncodilatador, en fase estable de la enfermedad: |
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Etapa I: VEF1 igual o mayor del 65 % del valor te�rico
Etapa lI: VEF1 entre el 50 % y el 64 % del valor te�rico
Etapa lII: VEF1 entre el 35 % y el 49 % del valor te�rico
Etapa IV: VEF1 inferior al 35% del valor te�rico. |
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| Las etapas III y IV de la enfermedad deben ser manejadas en centros que cuenten con especialistas en enfermedades respiratorias. |
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| MANEJO AMBULATORIO |
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| Debido a que las lesiones pulmonares son irreversibles, suele existir pesimismo en el manejo de los pacientes con EPOC. No obstante, todos los objetivos mostrados en la Tabla 3 son alcanzabas. Los elementos empleados en el manejo ambulatorio de los pacientes con EPOC se muestran en la Tabla 4. |
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Tabla 3 |
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Objetivos del tratamiento |
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Detener la progresi�n
Recuperar parcialmente la funci�n
Mejorar la capacidad f�sica
Disminuir los s�ntomas
Prevenir exacervaciones
Disminuir las hospitalizaciones
Mejorar la calidad de vida
Mejorar la sobrevida |
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| Cesaci�n del tabaquismo |
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| Es el elemento m�s importante para lograr los objetivos mencionados. El m�dico debe indicar con claridad, vehemencia y continuidad la necesidad de suspender el uso de tabaco, usando para ello la informaci�n respecto a la evoluci�n natural de la enfermedad. Si es necesario, puede apoyar al pacientemediante el uso de sedantes, antidepresivos, parches o chicle de nicotina u otras medias. |
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Tabla 4 |
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Elementos del manejo de la EPOC |
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Cesaci�n del tabaquismo
Broncodilatadores
Antibi�ticos
Coritcoesteroides
Vacunas
Manejo Hambiental
Educaci�n
Oxigenoterapia
Rehabilitaci�n respiratoria |
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| Las reca�das son frecuentes y no deben desalentar al paciente ni al m�dico para continuar intentando el cese del tabaquismo. |
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| Broncodilatadores |
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| El objetivo de estos f�rmacos es mejorarla disnea. En la Tabla 5 se muestra una terapia escalonada con broncodilatadores. El m�dico debe identificar el escal�n m�s bajo capaz de obtener un control adecuado para cada caso. |
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| Para la administraci�n de beta adren�rgicos s�lo debe usarse la v�a aerosol y nunca la v�a sist�mica, ya que se ha demostrado claramente que para obtener igual grado de broncodilataci�n son necesarias dosis muy superiores y con grandes efectos secundarios. |
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| La elecci�n de la terapia en cada paciente se basa en la disponibilidad y en las siguientes consideraciones. Los beta adren�rgicos y los anticolin�rgicos producen similares grados de broncodilataci�n. Los beta adren�rgicos tienen la ventaja de iniciar su acci�n m�s r�pidamente, pero tienen la desventaja de producir m�s efectos secundarios. |
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| Los anticolin�rgicos tienen la ventaja de una mayor duraci�n de su efecto y pr�cticamente carecen de efectos secundarios. |
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| Con las mezclas de beta adren�rgicos y anticolin�rgicos se puede aumentar el efecto broncodilator con m�nimos efectos secundarios. |
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Tabla 5 |
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Farmacoterapia escalonada en la EPOC estable |
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Primer Escal�n |
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Uso SOS de aerosol de bromuro de ipatropio, beta adren�rgico o mezcla de ambos |
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Segundo Escal�n |
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Uso regular, por horario de aerosol de Bromuro de Ipatropio, beta adren�rgico o mezcla. El paciente puede recibir dosis extra SOS. |
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Tercer Escal�n |
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Agregar a lo anterior teofilina de acci�n sostenida, cada 12 horas, suficiente para lograr una teofilinemia de alrededor de 10 ug/l |
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Cuarto Escal�n |
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Probar agregar corticoides orales en la dosis m�s baja posible y de preferencia usados en d�as alternos |
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Teofilinas |
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| Los trabajos no demuestran que su empleo agregue mayor broncodilataci�n a la obtenida con beta adren�rgicos o anticolin�rgicos. No obstante s� existe un mayor alivio de los s�ntomas, probablemente por sus propiedades de mejorar la fuerza de los m�sculos respiratorios y prevenir y revertir la fatiga. Dado que tiene un margen terap�utico relativamente estrecho y que posee interacciones con otros f�rmacos, es conveniente controlar su nivel plasm�tico, manteni�ndolo en cifras alrededor de 10 ug/l. |
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| Corticoides |
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| Los corticoides por v�a sist�mica se suelen usar en el tratamiento de las �xacerbaciones. En su empleo cr�nico en pacientes con gran obstrucci�n bronquial, en etapas avanzadas de la enfermedad, deben considerarse sus graves efectos secundarios, por lo que se recomienda documentar su utilidad espirom�tricamente. No existen resultados concluyentes respecto a su empleo por v�a inhalatoria en pacientes con EPOC. |
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| Antibi�ticos |
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| Aunque muchas exacerbaciones tienen origen vira�, suele existir sobreinfecci�n bacteriana. Se ha demostrado mejor�as en la evoluci�n en pacientes que ten�an dos de los siguientes hechos: fiebre, aumento de la expectoraci�n y expectoraci�n mucopurulenta. Las bacterias m�s frecuentes causantes de infecciones respiratorias en pacientes con EPOC son neumococo, H influenzae y M catarrhalis. Idealmente, el m�dico debe elegir entre los antimicrobianos disponibles de acuerdo a los datos locales de sensibilidad. Entre los antibi�ticos m�s usados est�n ampicilina, amoxicilina, cotrimoxazol y tetraciclinas. En pacientes m�s graves se pueden emplear combinaciones con inhibidores de la betalactama, cefalosporinas de segunda o tercera generaci�n. |
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| Vacunas |
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| Los pacientes con EPOC deben recibir anualmente vacuna antinfluenza. Es �til tambi�n la vacuna antineumoc�cica polivalente, cada tres a cinco a�os. |
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| Oxigenoterapia |
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| Alarga la sobrevida de los pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria. Las indicaciones de oxigenoterapia se muestran en la Tabla 6. Generalmente se emplea una c�nula nasal ("bigotera") con 0,5 a 2 l/min. Pueden emplearse dispositivos ahorradores. |
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| Rehabilitaci�n respiratoria |
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| En la patogenia de los s�ntomas de la EPOC y de la insuficiencia respiratoria participan en forma importante las alteraciones de la musculatura respiratoria y la p�rdida de la condici�n f�sica general por sedentarismo. El entrenamiento espec�fico de la musculatura inspiratoia y el acondicionamiento general mejoran la capacidad f�sica de los pacientes, alivian la disnea y mejoran la calidad de vida. La rehabilitaci�n respiratoria puede ser efectuada con medios limitados si se tiene entrenamiento en las t�cnicas. Los pacientes m�s beneficiados son aquellos con una importante limitaci�n f�sica y que no logran controlar su disnea con un tratamiento farmacol�gico apropiado. |
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Tabla 6 |
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Oxigenoterpia a largo plazo |
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Indicaciones |
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Paciente con PaO2 menor de 55 mmHg despu�s de un mes de trtamiento �ptimo.
Paciente con PaO2 entre 55 y 59 mmHg con disfunci�n debida a hipoxia, como hipertensi�n pulmonar, cor pulmonale o policitemia (hematocrito >55%) |
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| Dosis |
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Suficiente para mantener una PaO2 mayor de 60 mmHg o una Saturaci�n de O2 > 90% |
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Duraci�n |
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Administrar durante 15 om�s horas diarias |
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| Manejo ambiental |
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| Debe reducirse la exposici�n a contaminaci�n intra y extradomiciliaria. Los pacientes debe evitar el uso de combustibles intradomiciliarios muy contaminantes, como le�a o parafina. Idealmente deben usa calefacci�n el�ctrica. Algunos purificadores ambientales con filtro disminuyen eficazmente el n�mero de part�culas en el ambiente del paciente. |
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| Tratamientos excepcionales |
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| Durante los �ltimos a�os se ha ensayado con �xito el uso ambulatorio de la ventilaci�n mec�nica no invasiva, mediante corazas de presi�n negativa o m�scaras con presi�n positiva, en pacientes con EPOC muy limitados. Esta forma de terapia permitir�a el descanso de los m�sculos respiratorios cr�nicamente sobrecargados. |
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| Tambi�n est� en estudio el uso de la cirug�a de reducci�n de volumen pulmonar, que es capaz de mejorar la funci�n pulmonar y de los m�sculos respiratorios. |
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| EDUCACION |
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| De lo anterior se deduce que uno de los elementos m�s importantes de� manejo de los pacientes con EPOC, como en cualquier enfermedad cr�nica, es la educaci�n dirigida a comprender la naturaleza de la enfermedad, la racionalidad de� tratamiento, c�mo emplear los medicamentos, sus efectos secundarios, qu� hacer en caso de descompensaciones, etc�tera. La educaci�n debe ser efectuada por el m�dico tratante y por el resto de� equipo de salud, en forma simple, continuada y progresiva. Se debe controlar peri�dicamente que se hayan producido los cambios de conducta esperados, como por ejemplo, supervisar en cada consulta el empleo de una t�cnica apropiada de uso de inhaladores. |
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| PREVENCION |
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| El m�dico de atenci�n primaria debe aconsejar claramente el cese del tabaquismo a todo consultante y a los padres de ni�os que consultan. Aunque la eficiencia de esta medida es relativamente baja (alrededor del 5%), dado el gran n�mero de consultas esto tiene una gran eficacia. |
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| Para hacer un diagn�stico precoz, -idealmente, todo fumador de m�s de 40 a�os deber�a hacerse una espirometr�a, lo que puede permitir el diagn�stico en la etapa presintom� tica, en la cual dejar de fumar tiene su m�xima eficacia. |
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| CRITERIOS DE DERIVACION |
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| El paciente con EPOC debe ser referido a un centro especializado cuando requieran de estudios o terapias de mayor complejidad y cada vez que se sospeche de alguna complicaci�n que haga aconsejable su hospitalizaci�n. |
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| Los siguientes son los criterios m�s frecuentes de referencia: |
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Etapas III y IV de la enfermedad.
Disnea resistente a la terapia habitual.
Infecci�n bronquial persistente.
Sospecha de neumon�a.
Signos de insuficiencia respiratoria.
Descompensaci�n de cor pulmonale, y
Nuevos infiltrados radiol�gicos. |
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