1-  O que é a infecção? 

A erisipela é uma infecção caracterizada pela presença de lesão infiltrada, com bordas bem definidas e com importante envolvimento dos vasos linfáticos. ²
A erisipela é uma infecção da derme originada de uma solução de continuidade do revestimento cutâneo-mucoso, por onde os germes penetram. É também conhecida como "fogo de Santo Antônio". 

2- Quais são os tipos existentes?

A erisipela pode-se apresentar clinicamente diferenciada. Sendo assim há casos raros onde surgem bolhas volumosas e tensas contendo líquido não purulento (erisipela bolhosa); outras vezes há ulceração superficial (erisipela gangrenosa). Alguns pacientes apresentam surtos repetidos em geral precedidos de calafrios. A recidiva de erisipela pode causar linfedema local persistente e obstrução dos canais linfáticos principais da pele e dos canais venosos, resultando em uma fibrose hipertrófica à qual foi dado o termo elefantíase nostra . ^5;6

3- Quais os microorganismos envolvidos? 

A erisipela é uma forma de celulite superficial causada por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A de Lancefield, geralmente Streptococcus pyogenes. No entanto, nos últimos anos, diversos outros agentes bacterianos estão envolvidos com maior freqüência à erisipela, como os Streptococcus pneumoniae, estreptococos dos grupos B, C e G; o Staphylococcus aureus e mesmo bactérias gram (-).   Há cerca de 70 tipos diferentes de estreptococos. Quando um deles causa erisipela desenvolve-se imunidade específica ao tipo, porém, não contra os outros. Daí a possibilidade de o doente se reinfectar e apresentar vários surtos de erisipela. ^1;6;7

4- O  que predispõe à infecção?

 O microorganismo penetra  através da pele, algumas vezes pode ou não penetrar através de feridas cirúrgicas. Freqüentemente a porta de entrada não é reconhecida. ²  s causas que predispõem `a infecção são feridas crônicas, ou fissuras nas narinas, no meato auricular, abaixo dos lóbulos da orelha, no ânus ou no pênis, e entre ou abaixo dos pés, geralmente no último espaço interdigital. Qualquer inflamação da pele, especialmente se fissurada ou ulcerativa, pode estabelecer a entrada para o estreptococo causador. Coçaduras ou abrasões leves, feridas acidentais do couro cabeludo, nó do cordão umbilical sujo, vacinação e ulceras crônicas do membro inferior podem causar esta doença.⁵

5- Como pode ser transmitida?

 A erisipela é pouco contagiosa,  sendo muito rara entre os que cuidam de erisipelatosos. ⁶

6-Quais são os sinais e sintomas?

Caracteriza-se, clinicamente, pelo aparecimento abrupto de sintomas sistêmicos, tais como febre elevada, cefaléia, calafrios, mal-estar e desânimo. A pele infeccionada apresenta  aspecto vermelho brilhante, formando um alto relevo que a diferencia da pele normal ao redor. Esta lesão é quente e dolorosa ao toque e é brilhante e inchada. Freqüentemente a pele apresenta-se espessa adquirindo consistência de "casca de laranja" que é devido ao envolvimento de vasos linfáticos superficiais; bolhas ou vesículas podem ser formadas dois ou três dias após o surgimento da infecção (1). Rapidamente o processo se evolui e o paciente apresenta um estado geral comprometido com cefaléia, mal-estar, hipoestesia, náuseas e vômitos. Durante a apresentação desses sintomas a enfermidade pode não ter sido reconhecida ainda. A doença provoca desconforto ao paciente pois a pele se torna eritematosa e tensa .
No segundo dia a lesão se caracteriza melhor, apresentando-se eritematosa, edematosa, quente e dolorosa, apresentando coloração vermelha viva e brilhante com bordas nítidas e um pouco elevadas como foi mencionada anteriormente. A infecção caminha para a periferia de maneira irregular apresentando-se sempre com borda nítida sem deixar para trás regiões de tecidos sadios. Com a extensão da lesão, entretanto, pode haver resolução do processo na área central. Desenvolvem-se sobre a lesão, grandes bolhas e vesículas pequenas nos casos mais graves (conhecido como erisipela bolhosa). Sem tratamento e na ausência de complicações a enfermidade é aliviada dentro de uma a três semanas. Durante a cura, ocorre leve pigmentação e descamação. 
 A erisipela ocorre mais freqüentemente em lactentes, crianças jovens e adultos mais velhos sem preferência clara de sexo. O local acometido varia com a faixa etária. Nos neonatos, a parede abdominal é afetada com maior freqüência, associada à infecção do coto umbilical. Nas crianças maiores, a face, o couro cabeludo ou os membros são locais de eleição. Nos adultos a erisipela acomete predominantemente os membros inferiores, afetando também a face e raramente os membros superiores e tronco. Essa tendência ao maior acometimento dos membros inferiores contrasta com o conceito clássico de que a erisipela afeta predominantemente a face e parece acentuar-se nos países de clima mais quente, onde o costume de caminhar descalço e de sandálias é comum. Contribui para preferência da infecção nos membros inferiores a presença mais freqüente de fatores locais que facilitam a entrada do agente. ^6;7;8
A erisipela no rosto atinge tipicamente as asas do nariz e as bochechas (uni ou biliteralmente) o que confere a típica configuração de borboleta. A lesão não ultrapassa a linha que delimita o couro cabeludo e abarba. O edema facial pode pronunciar-se de forma que um ou os dois olhos permaneçam fechados, na face, a presença de bolhas é comum. 
A erisipela não tratada pode atingir grandes extensões da pele especialmente os membros inferiores disseminando por toda via linfática e causando celulite, abcessos subcutâneos e fasciíte necrotizante. Podem ocorrer bacteremias e infecções que acometem diversos órgãos especialmente causando osteomielite e artrite séptica. Se não tratada, a infecção pode ser letal principalmente em lactentes, idosos e imunodeprimidos. As lesões de tronco podem torna-se muito grandes e serem rapidamente fatais. ²

7- É necessário usar medicamentos? Por que?

É necessário o uso de medicamentos para tratamento da erisipela porque, se tratando uma de infecção estreptocócica deve-se tratá-la logo que seja feito o diagnóstico, evitando o agravamento das lesões, que dependendo da extensão podem ser fatais. Ainda que não sejam fatais, podem provocar maiores complicações tais como surgimento de abcessos subcutâneos, fasciite necrozante e celulite. ¹

8- Qual a abordagem terapêutica da doença? 

O tratamento é feito através da antibioticoterapia. A antibioticoterapia é curativa nas erisipelas, produzindo melhora do estado geral em 24 a 48 horas e da lesão local após alguns dias, além de previnir as complicações. Existe alguma controvérsia quanto à via de administração do antibiótico. Entretanto, está estabelecido que os pacientes septicêmicos, bacterêmicos ou com complicações supurativas locais (abscessos) ou a distância (osteomielite, por exemplo) devem ser tratados com antibiótico endovenoso. Os casos leves sem bacteremia ou complicação supurativa podem ser tratados com antimicrobianos orais com eficácia semelhante à dos antibióticos parenterais, com o custo menor.¹ 
O uso de anticoagulantes de forma profilática pode ser necessário, quando se evidencia a existência de um estado de hipercoagulabilidade nesta enfermidade, predispondo às tromboses venosas, superficiais e profundas. ² 

 9- Quais os medicamentos que devem ser usados? Por que? 

As penicilinas constituem as drogas de escolha no tratamento das erisipelas. como os agentes etiológicos na grande maioria das lesões são estreptococos sensíveis às penicilinas naturais ( estreptococos dos grupos A, B, G e C ), a escolha recai sobre as penicilinas V ou G. 
Em alguns casos, entretanto, o Staphylococcus aureus pode ser total ou parcialmente responsável pela infecção, ou influenciar o efeito da penicilina. Por isso, na suspeita da participação do estafilococos, deve-se usar penicilina penicilinase resistente (como a oxacilina ) isoladamente ou mesmo em associação com a penicilina natural. Essa suspeita deve ser maior em caso de erisipela facial, na concomitância de úlcera cutânea e na persistência da febre alta e dos sintomas gerais após 48 horas de tratamento. 
Nos casos leves deste modo, o tratamento pode ser iniciado com a penicilina V oral na dose de 500 mg , de seis em seis horas, ou penicilina G procaína intramuscular na dose de 600.000 unidades uma ou duas vezes ao dia . Suspeitando-se de etiologia estafilocócica (erisipela facial ou associada à úlcera cutânea),  pode-se substituir ou adicionar oxacilina ou a dicloxacilina oral, 500 a 1000 mg , de seis em seis horas. Em adultos alérgicos a penicilina a eritromicina (500 mg via oral de seis em seis horas) e a clindamicina ( 300 mg via oral de oito em oito horas ) são alternativas terapêuticas. A evolução com bacteremia e complicações supurativas indica a necessidade terapêutica endovenosa. 
Nas erisipelas mais extensas com bacteremia, septicemia ou complicações supurativas, deve-se usar penicilina G aquosa endovenosa, 1.000.000 a 2.000.000 U, de quatro em quatro ou de seis em seis horas. Na suspeita de estafilococcia, especialmente no paciente mais grave, substituir ou associar por oxacilina 1 a 2 g em via oral, de quatro em quatro horas. a cefalotina 1 a 2 g EV, de quatro em quatro horas é uma alternativa naqueles com reação duvidosa às penicilinas. Se o paciente apresentou uma reação imediata a penicilina, a clindamicina (300 mg EV, 8-8 horas) e a vancomicina (1 a 2 g EV ao dia em duas a quatro doses) são alternativas aceitáveis. 
O antibiótico parenteral pode ser suspenso em 48 a 72 horas com a remissão da febre, substituindo-se por antibiótico oral até completar dez dias. A ausência de melhora clínica sugere complicação supurativa grave, evolução para fasciíte necrotizante ou resistência bacteriana ao antibiótico.
A escolha dos antibióticos é de grande discussão, pois depende muito do ponto de vista ou da experiência clínica do médico, além da sensibilidade dos microorganismos que pode ser variável dependendo do ambiente hospitalar ou clínica dos quais foram isolados. Essas drogas representam inicialmente uma terapêutica empírica, Cada escolha deve ser verificada pela sensibilidade que o microorganismo apresenta ao antibiótico. ^{2;3; 7;8}

10- Quais os medicamentos que não devem ser usados? Por que? 

Das cefalosporinas, a Ceftriaxona e Cefotaxima, não devem ser utilizadas, pois estas atingem o fluído cerebroespinhal em concentrações relevantes, sendo preferíveis para tratamento de infecções neste local. Além destes, o uso irracional de qualquer outro antimicrobiano é repudiável. Deve-se conhecer o espectro de ação, a atividade e agente etiológico, bem como proporcionar maior aceitação e conforto ao paciente. Deve escolher o antibiótico mais específico, de menor espectro de ação e de maior atividade. ³ 
Antiinflamatórios não esteroidais devem ser evitados por, possivelmente, estarem relacionados com o desenvolvimento de fasciíte necrotizante. ² 

11-Qual é o melhor?

Como citado anteriormente, as penicilinas G ou V são as drogas de escolha para o tratamento das erisipelas. Essas drogas apresentam reduzido espectro de ação, mas grande atividade contra os agentes etiológicos (cocos aeróbicos gram positivos ) que, na grande maioria, são estreptococos sensíveis às penicilinas naturais ( estreptococos dos grupos A, G, B e C ).¹  12-Quais são os efeitos colaterais dos medicamentos?

Penicilinas: Os efeitos adversos mais comuns das penicilinas são as reações de hipersensibilidade. Não existe provas suficientes de que uma dada penicilina seja diferente do grupo, na sua potencialidade de produzir verdadeiras reações alérgicas por ordem aproximada de freqüência decrescente, as manifestações de alergia às penicilinas incluem exantema maculopapular, exantema urticariforme, febre, broncoespasmo, vasculite, doença do soro, dermatite esfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson e anafilaxia. Qualquer forma posológica da penicilina pode desenvolver reação de hipersensibilidade. Quando o paciente apresenta alergia a determinada penicilina, ele apresenta também maior risco de reações se lhe for administrada outra penicilina. Por outro lado, a ocorrência de reação de um efeito adverso não significa necessariamente a sua nova ocorrência com exposições subsequentes à droga.¹⁰ 

Cefalosporinas: As reações de hipersensibilidade às cefalosporinas constituem os efeitos colaterais mais comuns, e não há evidências de que uma determinada cefalosporina tenha maior ou menor probabilidade de provocar essa sensibilização. As reações observadas parecem ser idênticas àquelas causadas pelas penicilinas, o que pode estar relacionado à estrutura beta-lactâmica. Foram observadas reações imediatas, como anafilaxia, broncoespasmo e urticária. Com mais freqüência, verifica-se o desenvolvimento de exantema máculo-papular. As cefalosporinas têm sido implicadas como fármacos potencialmente nefrotóxicos, embora não sejam tão tóxicas quanto os aminoglicosídeos. A administração de altas doses de cefalotina tem produzido necrose tubular aguda em certas circunstâncias, enquanto as doses habituais ( 8 a 12 g por dia ) têm causado nefrotoxicidade em pacientes com doença renal preexistente. Pode ocorrer diarréia em conseqüência da administração de cefalosporinas, sobretudo a cefoperazona. Também foi observado a ocorrência de sangramento grave em conseqüência de hipoprotrombinemia, trombocitopenia e/ou disfunção plaquetária com o uso de vários beta-lactâmicos.¹⁰ 

  Vancomicina: É muito irritante quimicamente para o local de injeção, o que impede seu uso por via intramuscular. Por via IV causa dor e flebite devendo ser aplicada em gotejamento lento. Febre, calafrios e sensação de formigamento pelo corpo podem acontecer com infusão rápida. Um efeito colateral freqüente com a infusão rápida é a chamada "síndrome do homem vermelho", caracterizada pelo surgimento de prurido, eritema, congestão e angioedema do pescoço e tórax e, raramente, choque. Os efeitos adversos mais importantes são a nefrotoxicidade e a ototoxicidade, podendo levar à insuficiência renal e surdez permanente. ^10,11

  Clindamicina: Os efeitos colaterais mais freqüentes com o uso da clindamicina são os distúrbios gastrintestinais, os quais ocorrem tanto com a administração oral como parenteral da droga. Náuseas, vômitos, anorexia, flatulência, dor abdominal e diarréia podem ocorrer isoladamente ou associados em até 50% dos pacientes. A clindamicina por via intravenosa deve ser administrada lentamente, gota a gota, pois há relatos de hipotensão respiratória, arritmias e parada cardíaca com injeção direta deste antibiótico na veia. Reações alérgicas à clindamicina são pouco freqüentes, registrando-se erupções maculo-papulares, urticária, prurido, febre, eritema polimorfo e síndrome de Stevens-Johnson.⁹ 

  Eritromicina: Os efeitos colaterais mais comuns associados ao uso da eritromicina são vômitos, náuseas, dor abdominal, anorexia, pirose, distensão abdominal, flatulência e diarréia. Estes sintomas ocorrem predominantemente em adultos. Em pacientes idosos com insuficiência renal que receberam doses superiores a 2 g por dia ou em casos de superdosagem, ou mesmo em pacientes com insuficiência hepática, estes efeitos são muito intensos. Há relatos de ocorrência de superinfecção as vias aéreas e também reações de hipersensibilidade tais como erupções, prurido, febre e eosinofilia. Ocorre também casos de icterícia colestática, com o desenvolvimento de um quadro clínico hepatotóxico com náuseas, vômito, dor abdominal, icterícia, febre e hepatomegalia dolorosa.⁹ 

 13- Como saber se os medicamentos estão fazendo efeito?

Através da monitorização terapêutica acompanhando o paciente. Avaliando parâmetros que possam indicar os efeitos positivos dos medicamentos, como redução da febre, redução das lesões da pele, exames laboratoriais para verificar o número de leucócitos, observar a redução do inchaço das pernas e vermelhidão. 
Com a instituição precoce do tratamento adequado a doença regride, em geral, dentro de seis a sete dias. A lesão local começa a empalidecer e ocorre diminuição gradual do edema e da tensão da pele. É comum a ocorrência de descamação e pigmentação local, não havendo formação de cicatriz, salvo em caso de complicações tais como abcesso e ulceração. A ausência de melhora clínica sugere complicação supurativa grave, evolução para faciíte necrotizante ou resistência bacteriana ao antibiótico. Portanto, se a melhora não foi observada, o paciente deve procurar um médico para que seja recolhido o material necessário para realização de testes laboratoriais (antibiograma) e a partir dos resultados obtidos o médico poderá indicar a terapia medicamentosa mais apropriada.^1;7 

 14-Como evitar a infecção?

Como a porta de entrada para a infecção bacteriana são lesões decorrentes de cortes, quedas, arranhões, etc, a melhor maneira é evitar que tais acidentes ocorram. No entanto, caso ocorram estes acidentes, deve-se fazer uma higienização imediata do ferimento para que haja o fechamento mais rápido da lesão, evitando assim a infecção bacteriana. Entretanto, especialmente na presença de fatores predisponentes, a erisipela pode cursar com recorrências freqüentes, existindo diversos relatos de profilaxia eficaz dessas, através do uso prolongado de antibiótico. Assim, a proteção conferida pela profilaxia restringe-se ao período em uso de antibióticos, de modo que esse deve ser usado por tempo indeterminado. A profilaxia deve restringir-se a pacientes com fatores predisponentes bem definidos após a primeira ou segunda recorrência, ou naqueles sem fator predisponente definido, mas com uma inequívoca tendência a recorrência crônica e freqüente.¹ 

15-Quais os cuidados a serem observados durante a administração do medicamento?

A administração de antibióticos (Penicilinas) requer muitos cuidados uma vez que estes medicamentos podem provocar reações de hipersensibilidade, choque anafilático, podendo levar o indivíduo à morte. Portanto, a administração destes medicamentos (principalmente por via injetável) deve ser feita somente em hospitais, porque somente estes estabelecimentos oferecem suporte (instalação, aparelhagem, pessoal especializado) adequado e seguro para tomar medidas imediatas caso ocorram reações de hipersensibilidade, choque, assegurando ao paciente o uso correto e seguro dos medicamentos. 
Além disso, outros cuidados devem ser observados quanto ao uso das penicilinas: 

Penicilina G : Via oral; Tomar com um copo cheio de água para facilitar a dissolução e conseqüentemente a absorção. 
Penicilina V e Eritromicina: Via oral; Por causar irritação gástrica devem ser ingeridas com um copo de leite ou logo após a refeição.^10,11 
 
  16-Quais os métodos caseiros que podem ser utilizados para melhorar os sintomas?

 Repouso 
Manter as pernas elevadas quando os membros inferiores são acometidos para facilitar o retorno venoso e evitar o agravamento do edema.  A pele deve ser protegida contra traumas e coçagens, principalmente quando se trata de crianças. O uso de luvas é indicado para crianças assim como o corte rente das unhas. 
Quando há lesões superficiais abertas, usam-se localmente compressas mornas de permanganato de potássio, (1: 8.000), água de Alibour (1: 8) e pomadas de Óxido amarelo de mercúrio a 1% ou de antibióticos (Rifamicina, ácido fucídico). O permanganato de potássio é um método seguro porque, além de ser anti-séptico, promove uma cicatrização mais rápida da lesão. 
Utilizam-se também bolsas de gelo e compressas frias. A água utilizada deve ser previamente fervida e depois resfriada para evitar uma contaminação ainda mais grave da lesão. 
Os antibióticos de uso externo devem ser usados com cautela e de acordo com orientação medica.^{3; 5; 6; 7; 8}  

17- O que o farmacêutico deve fazer em relação a um paciente que chegue com esta doença em uma farmácia? 

É obrigação do farmacêutico esclarecer ao paciente, de que se trata de uma infecção causada por bactérias e que deve ser tratada para evitar um maior agravamento da infecção. Para isso o paciente deve ser encaminhado a um posto de saúde ou a um médico para que este possa indicar o medicamento mais adequado ao paciente. 
Quando o paciente retornar, o farmacêutico deve informar e esclarecer quanto ao uso correto do medicamento indicado pelo médico; as possíveis interações medicamentosas; os efeitos colaterais; dos cuidados que se deve ter para evitar o agravamento da lesão (corte das unhas, cobrir a ferida). Deve recomendar também repouso e elevação dos membros inferiores evitando assim, o agravamento do edema. 

1-HARRISON, T.R., Medicina Interna, volume 1, 13ª edição, Rio de Janeiro, Mc Graw - Hill editora.  319, 539, 589 e 650.
2-PINTO, J.M., Doenças infecciosas com manifestações dermatológicas, Rio de Janeiro, Editora Médica e Científica LTDA, 1994. P.237 a 240 
3- AZULAY, R.D. Dermatologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1985. p.121.
4- SAMPAIO, S.A.P., CASTRO, R.M., RIVITTI, E.A. Dermatologia básica, 3. ed. São Paulo: Artes Médicas, 1985. p. 272-273. 
5- YOUMANS, G.P., PATERSON, P.Y., SOMMERS, H.M. Bases biológicas e clínicas das doenças infecciosas. São Paulo: Artes médicas, 1983. p. 668. 
6- JR, H.L.A., ODOM, R.B., JAMES, W.D. Doenças da pele de ANDREWS: Dermatologia clínica. 8.ed. São Paulo: Manole, 1994. p. 300-303. 
7- BECHELLI, L.M., CURBAN, G.V. Compêndio de dermatologia. 6.ed. São Paulo: Atheneu, 1988. p. 126- 127. 
8- FONSECA, F.P., ROCHA, P.R. Cirurgia ambulatorial. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1987. p. 124-125. 
9- VERONESE, R. et al. Doenças infecciosas e parasitárias. 5.ed. São Paulo. Guanabara Koogan, 1972. p. 281-282. 
10-GILMAN, A . G., The pharmacological basis of therapeutics, ninth edition, New York, Mc Graw-Hill, 1997. 
11-TAVARES, W. Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos, 2nd ed., Editora Atheneu, 1997, p. 102, 441, 442, 443, 464 469, 488  490, 717-718 e 723.