“EXPERIÊNCIA DE
AMBULATÓRIO DE CARDIOLOGIA INFANTIL NO PERÍODO DE 4 ANOS (1992-1996)
EM CIDADE DE INTERIOR COM 40 MIL HABITANTES”.
I –
INTRODUÇÃO
Com o objetivo de detectar doenças cardiológicas na infância a partir
de dados da história clínica, exame físico minucioso e exames
complementares simples disponíveis numa pequena cidade de interior, o
Ambulatório de Cardiologia Pediátrica foi criado na Santa Casa de
Dracena em parceria com a rede básica de Saúde do SUS em Julho-Agosto
1992; ainda com o objetivo de atender as populações carentes da
região, encaminhadas através desta rede básica. Foi autorizado ao
Ambulatório atender oito crianças por semana, funcionando às 4ªs
feiras à tarde em sala do referido Hospital, com restrições no volume
de Eletrocardiogramas (ECG) e Raios X de Tórax (Rx T) a serem pedidos.
Apesar do sistema não contar com a sofisticação de Ecocardigrafia
Doppler a cores, o ambulatório recorria à gentileza de certo colega
cardiologista geral da rede particular quando esse recurso se fazia
necessário; o colega fazia tais exames graciosamente. Os casos
cirúrgicos eram encaminhados geralmente à capital paulista, para o
Departamento de Cardiologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo.
O objetivo deste trabalho é avaliar a viabilidade de ambulatório de
sub-especialidade nestas condições (cidade pequena, cercada de cidades
ainda menores e carentes, carência de recursos, e outras dificuldades,
como aparelhagem cara para diagnóstico, além da dificuldade no
encaminhamento do paciente cirúrgico por causa da distância da cidade
em relação à capital do estado). A despeito desses obstáculos reais
este trabalho almeja mostrar que é possível fazê-lo, uma vez que a
maioria dos diagnósticos pode ser feita apenas com história clínica e
exame físico, com recursos simples como ECG e RX T.
Também objetiva avaliar o fluxo de pacientes encaminhados da região,
por cidade, os motivos de encaminhamento, e as patologias encontradas.
Na Figura 1 apresentamos a localização geográfica esquematizada da
cidade de Dracena, localizada no Oeste Paulista, entre as cidades de
Araçatuba e Presidente Prudente.
Figura
1 - Localização da cidade de Dracena, no estado de São Paulo.
II – MATERIAL E MÉTODOS
Foram encaminhadas pelos Centros de Saúde de Dracena e região duzentas
e vinte e cinco crianças no período de pouco mais de 4 anos (54
meses), tempo compreendido entre Agosto de 1992 a Dezembro de 1996,
sendo 124 meninos (55%) e 101 meninas (45%). (Figura 1).
Era seguido protocolo de atendimento constando de anamnese e exame
físico voltados para a especialidade. Ao final deste exame, as
crianças sem cardiopatia eram reencaminhadas aos seus centros de
origem com cartas de contra-referência.
As crianças cujas hipóteses diagnósticas eram de cardiopatias eram
submetidas primariamente a ECG e/ou a Rx T, reservando-se o
Ecocardiograma para casos mais específicos, ou para confirmação
diagnóstica ou dirimir dúvidas, e para seguimento dos pacientes com
patologia septal que não exigiram cirurgia.
As cardiopatias que dependiam de avaliação cirúrgica ou cirurgia
propriamente dita eram encaminhados para centros de referência na
capital, de onde voltavam para seguimento ambulatorial posterior.
A idade dessas crianças encaminhadas variou de 23 dias a 15 anos nas
crianças do sexo feminino, e de 36 dias a 14 anos nos pacientes
masculinos.
As faixas etárias foram divididas em 5 grupos:
- A –de 0 até 6 meses de idade,
- B – acima de 6 meses até 1 ano de idade,
- C – acima de 1 ano até 5 anos de idade,
- D – acima de 5 anos até 10 anos de idade. (Figura 2)
Figura 2 - Distribuição por cidades dos
pacientes encaminhados para o Ambulatório
III – DISCUSSÃO
Para uma cidade pequena com uma população estimada em torno de 40 mil
habitantes, distante 640 Km da capital, dependente do pequeno comércio
e da agro-pecuária, estando a 115 Km de Presidente Prudente
(*),
a 200 Km do hospital escola mais próximo (Hospital de Clínicas da
Faculdade de Medicina de Marília), a 280 Km da cidade de São José do
Rio Preto (conhecido centro de excelência em cardiologia clínica e
cirúrgica), e a 450 Km do Hospital da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo em Ribeirão Preto, estabelecer ambulatório
de sub-especialidade sem recurso ecocardiográfico na rede básica pode
parecer atitude bastante heróica ou idealística.
No entanto, a despeito dessas dificuldades o que se viu foi que a
imensa maioria das patologias foi diagnosticada pelo simples exame
clínico, tendo como suporte o ECG e o RxT, e que o Ambulatório passou
a ter ‘vida própria’ passando a ser ponto de referência para
encaminhamentos cardiopediátricos a medida que o tempo foi passando.
Das 225 crianças, 47 necessitaram do Ecocardiograma (20,8%) para
confirmação diagnóstica, ao longo dos 4 anos e meio do período em
questão (algo em torno de 1 criança por mês).
É evidente que sem esse recurso diagnóstico é praticamente impossível
manter o ambulatório, seja pela falta de confirmação de determinadas
patologias, até pela dificuldade de se encaminhar pacientes para os
hospitais referidos acima, pela própria agenda de tais centros, e
mesmo pelas condições sócio-econômicas da população atendida, sem
mencionar a possibilidade de uma urgência diagnóstica repentina.
Quanto ao fluxo de pacientes das cidades menores houve vínculo entre
os Centros de Saúde e o Ambulatório, sendo os pacientes encaminhados
de volta com cartas de contra-referências, na presença ou na ausência
de cardiopatias.
O ambulatório seguiu com fidelidade o objetivo de diagnosticar
cardiopatologias, a fim de que a credibilidade do mesmo fosse firmada,
e não se lançando a tratamento de patologias clínicas pediátricas para
que não houvesse ‘concorrência’ com os colegas da Pediatria, fato
relevante em cidades pequenas.
Os pacientes que chegaram ao Ambulatório, um com Endocardite
Bacteriana – esse de uma cidade às margens do Rio Paraná, do vizinho
estado do Mato Grosso, distante 40 Km da cidade de Dracena, era um
adolescente de 12 anos de idade portador de CIV cujos genitores não
faziam seguimento da doença do filho; o outro paciente, com Estenose
Aórtica apresentava 6 anos de idade, tinha baixo desenvolvimento
pondero-estatural, e clínica importante de cansaço aos esforços
físicos, mas sua mãe, recém-traumatizada com acidente com o marido -
no qual o cônjuge havia ficado paraplégico - não teve estrutura
emocional para continuar a investigação diagnóstica do filho e,
resistindo, abandonou o ambulatório.
Dos 225 pacientes encaminhados por suspeita de patologia, 86 não
apresentavam doença do aparelho cardiovascular, e os encaminhados por
‘sopro’ 76 eram inocentes.
Esses números podem mostrar, em alguns casos, a falta de atenção do
examinador na rede básica ao se fazer anamnesse e auscultar uma
criança, o que se torna fator relevante ao se encaminhar uma mãe a um
ambulatório de cardiologia, podendo criar na mãe (ou na criança) uma
expectativa de doença ‘no coração’, quando essa não existe.
Também notamos que em se tratando de distribuição por sexo, houve
semelhança entre os meninos e meninas em todos os grupos nos quais as
faixas etárias foram divididas (A, B, C, D, E).
A distribuição por faixa etária seguiu uma Curva de Gauss, onde os
grupos C (de 1 ano a 5 anos) e D (de 5 anos a 10 anos) foram
prevalentes. Os extremos das faixas etárias foram semelhantes nas
pontas da Curva.
A patologia de maior incidência foi a cardiopatia acianótica com
hiperfluxo pulmonar do tipo CIV, sendo que a observação mostrou que os
casos de pior evolução foi nos pacientes do sexo masculino, sendo que
todos esses necessitaram apoio de hospital de referência havendo
tratamento cirúrgico.
IV – RESULTADOS
Da avaliação geral dos 225 pacientes, os motivos de encaminhamento ou
consulta mais comuns foram:
- “sopro”,
- “cansaço” ou “canseira ao mamar”,
- “cansaço aos esforços”,
- “arritmias”,
- “dor no peito”,
- “reumatismo”, e
- “insuficiência cardíaca”, nesta ordem. (Figura 3)
Figura
3 - Distribuição por faixa etária dos 225 pacientes estudados
A Figura 4 (abaixo) representa a distribuição das patologias
diagnosticas à partir dessas queixas iniciais.
Dessas 225 crianças, após avaliação,
- 86 (38,22%) mostravam Aparelho Cardiovascular Normal (ACVN),
- 76 (33,77%) apresentavam Sopro Inocente (SI),
- 17 (7,5%) tinham Comunicação Interventricular (CIV),
- 11 (4,8%) pacientes tinham Comunicação Inter-Atrial (CIA),
- 6 (2,6%) eram portadoras de Estenose Pulmonar (EP),
- 4 (1,7%) de Persistência do Canal Arterial (PCA),
- 3 (1,3%) apresentavam Prolapso da Valva Mitral (PVM),
- 2 (0,8%) com Tetralogia de Fallot (TAF),
- outros 2 com Atrium-Ventricularis Comunis Parcialis (AVCP),
- 1 (0,4%) paciente era portador de Estenose de Aorta, e em igual
número de
- 1 (0,4%), tanto Atresia Tricúspide, Hipertensão Arterial e
Endocardite Bacteriana.
Figura
4 - Distribuição das Patologias por Sexo.
V – CONCLUSÃO
O objetivo principal do ambulatório de levantar patologias e
diagnosticar as doenças cardiopediátricas dando um destino adequado ao
seu portador, seja clínico ou cirúrgico, mesmo que encaminhando-o para
centros maiores, abrindo uma oportunidade às regiões vizinhas mais
carentes onde por falta de orientação, muitos pacientes perderam
oportunidade de diagnóstico precoce, parece que foi atingido com a
realidade do Ambulatório.
Assim, um ambulatório de especialidade em cardiologia infantil é
viável em cidade pequena também porque a maioria dos diagnósticos ter
sido feita baseada na história clínica e com ajuda de meios simples
como ECG e RxT disponíveis em quaisquer serviços, e não indo-se
diretamente ao Eco como primeiro recurso diagnóstico.
(*)
Na época os pacientes eram também encaminhados para a Santa Casa de
Presidente Prudente.
Agradecimentos:
Ao Dr. Lázaro Benedito de Oliveira pelos exames e diagnósticos
Ecocardiográficos.
à Dra. Maria Lúcia Passarelli, chefe do Departamento de Cardiologia
Infantil da Santa Cassa de São Paulo.
Dra.
Angélica Maria Lima Mansano Garcia
Médica Especializada em Pediatria.
Dracena, SP, DEZEMBRO DE 1996.
Artigo revisado em 10 de Junho de 2005.