DR.JOSE MANUEL VAZQUEZ GALLEGO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA
HOSPITAL UNIVERSITARIO "PUERTA DEL MAR" CADIZ


INDICE:

         -INTRODUCCION
         -JUSTIFICACION Y OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA DE LA OBESIDAD
         -INDICACION DE CIRUGÍA EN LA OBESIDAD
         -CIRUGIA PARA LA REDUCCIÓN DEL PESO (BARIATRICA)

                                    A-LAPAROTOMICA

                                    B-LAPAROSCOPICA
        

         -CIRUGIA PLASTICA DE CONTORNEADO CORPORAL
         -EL PROBLEMA DE LA ELECCIÓN EN LA CIRUGÍA BARIATRICA
         -DECALOGO DE CONCLUSIONES


     La obesidad denominado mórbida (OM), o, como se prefiere actualmente, obesidad clínicamente mórbida, no es un mero acumulo, central o periférico, de grasa secundario a un aumento de ingesta y que causa un sobrepeso, que como tal podría ser tratado fácilmente. Por el contrario, es una grave enfermedad crónica, progresiva, que causa un disbalance entre la energía ingresada y la consumida, de fisiopatogenia aún no del todo aclarada, con alta asociación a múltiples y potencialmente graves morbilidades, que acorta significativamente la vida y que, por último, transcurre en muchos casos con grandes problemas psíquicos y socioculturales, con rechazo y autorechazo sociolaboral. Además, la obesidad es un proceso con alta prevalecía. En el estudio SEEDO 97 (1) se la cifra entre nosotros en un 13,4%, siendo más alta en mujeres mayores de 45 años y en las personas con menor nivel de instrucción. De todos estos obesos, el 1-5% van a ser clínicamente mórbidos (2).

        Hay dos factores que hacen a esta enfermedad difícilmente tratable. En primer lugar, su fisiopatogenia aún en parte oscura y en la que interviene un gran número de factores entre los que se incluyen los genéticos, ambientales, culturales, socioeconómicos, metabólicos, conductuales, psicológicos y endocrinos (2,3). En segundo lugar, su asociación, sobre todo en la obesidad de distribución central (androide) y visceral, con morbilidades algunas potencialmente letales "per se" : enfermedad coronaria, hipertensión arterial, cardiopatía, diabetes mellitus tipo II, síndromes respiratorios de hipoventilación , de apnea del sueño y mixtos (Pickwick), tromboembolismos, mayor incidencia de carcinomas (mama, colon, ovario), así como otras con características más invalidantes que letales: osteoartritis degenerativa, colélitiasis, infecciones cutáneas, insuficiencia venosa varicosa, desarreglos sexuales, trastornos depresivos y psíquicos. Esta calamitosa situación lleva a estos pacientes a una expectativa de vida más limitada. Los OM tienen un riesgo de muerte aumentado x 12 con respecto a una población normal, que se incrementa con la edad, y generalmente los supermórbidos no sobrepasan los 40-50 años (4). Todo esto lleva a un altísimo índice de fracaso terapéutico general, a la vez que a un gran aumento en el gasto sanitario que, en USA, con prevalecía por encima de 22%, se ha evaluado hasta del 17% de su presupuesto sanitario total(5) y en países centroeuropeos por debajo del 7% (3).
        Toda esta complejidad terapéutica han hecho que se creen asociaciones pluridisciplinarias (endocrinólogos, nutriólogos, generalistas, neumólogos, cirujanos, anestesistas, reanimadores, psiquiatras, enfermeros y personal auxiliar ) para aunar esfuerzos, conocimientos e interés con que tratar mejor a estos enfermos. Fruto de ello son las ya numerosas UNIDADES DE OBESIDAD, crecientes en nuestros Hospitales.
        El propósito de este capítulo es dar una visión de conjunto de cual va ha ser el papel que tiene la Cirugía como contribución al tratamiento de los OM en dichas Unidades

     
        La obesidad clínicamente mórbida o severa se define arbitrariamente como la condición en la que el exceso de peso (EP) sobrepasa en 45 kg al peso ideal , o, más

preferentemente, en la que el índice de masa corporal (IMC) es de, o superior a, 40 (Kg/m2). Corresponde con la obesidad grado IV(1). Se denominan obesos supermórbidos en los que este índice sobrepasa a 50 o el EP es >90 Kg (obesidad grado V para algunos).
        Es en estos pacientes donde el tratamiento médico, con dietas programadas de reducción de peso, ejercicios y fármacos más o menos esperanzadores, fracasa frecuentemente. Se ha estimado en que más del 95% de los OM recuperan tarde o temprano todo su peso perdido tras él, si no más(3). El hecho de que, por otra parte, la Cirugía haya logrado éxitos importantes en la pérdida de peso hace que en la actualidad se considere a ella como el tratamiento básico, y el único que ha probado ser eficaz, en la OM (6).
        El primer objetivo de la Cirugía, común con el de cualquier tratamiento antiobesidad, es el de lograr una pérdida permanente del peso (objetivo BARIATRICO). La permanencia en la pérdida es una característica fundamental para la consecución de un mayor impacto de salud. El descenso de peso lleva no solo a la solución de la obesidad en sí, sino que, además, ha demostrado que también soluciona, o mejora significativamente gran parte de la morbilidad asociada (diabetes, hipertensión, función cardiopulmonar, psíquicos, sexuales, sociales y de calidad de vida) (5). Se da el caso de que hasta insatisfactorios resultados en pérdida de peso, pueden desencadenar estos saludables efectos de mejoría mórbida (2).
        El segundo objetivo de la Cirugía es que, tras la máxima pérdida de peso lograda, el exceso redundante de piel y grasa, que puede afectar seriamente a la figura corporal y psiquismo del paciente, sea eliminado (objetivo PLASTICO). Esto lo logra la cirugía Plástica con diversas técnicas de contorneado corporal.
        Estos dos tipos de objetivos y de cirugía: Cirugía Bariatrica y Cirugía Plástica van a ser tratados separadamente en sendos apartados. Pero primero veamos en que tipos de obesos se va a recomendar.

     Una apropiada selección quirúrgica de pacientes obesos es fundamental para lograr éxitos razonables. Desde 1991(6) hay un total consenso de que dicha oferta se debe hacer al obeso clínicamente mórbido o severo (IMC desde 40 o con más de 45 kg de EP) y de acuerdo a que cumpla los siguientes criterios (2,7): a) que su obesidad haya evolucionado más de 5 años, o menos si es un supermórbido (IMC por encima de 50); b) que su edad esté preferentemente entre 18-50 años; c) que se haya constatado un fallo de tratamiento conservador bien controlado médicamente y realizado con firme deseo de lograr la pérdida de peso; d) en el que no existan contraindicaciones anestésicas ó riesgo quirúrgico elevado; e) que no posean trastornos psíquicos mayores (esquizofrenia, trastornos de la personalidad, tendencias suicidas), ni toxicomanía o alcoholismo en los últimos 5 años; f) en el que se prevea una activa cooperación postoperatoria, tanto por parte de él como de su entorno y familia.   Hay un segundo grupo de indicación quirúrgica, que se ofrece a obesidades menos severas (IMC entre 35-39,9. Obesidad grado III), siempre que estén asociadas a comorbilidad potencialmente grave (trastornos metabólicos, cardiovasculares, respirtorios, etc.) o limitación física importante.
        Todas estas indicaciones serán, en el preoperatorio, escrupulosamente valoradas y consensuadas con los enfermos y sus familias.

        




        

        La Cirugía para conseguir una reducción mantenida del peso tiene ya una larga y densa historia.(8,9). Desde la década de los 50, desde KREMEN et al 1954, se han planeado múltiples estrategias y técnicas quirúrgicas metabólicas buscando este objetivo, y a conseguirlo con baja morbimortalidad y mínimas secuelas.
        Históricamente , en los años 50, se introducen para ello los cortacircuitos (o
"by pass") intestinales que se hacen rápidamente populares. Buscan crear un paso corto (de aproximadamente unos 40 cm vs los 7 m habituales) del alimento por el área digestivo-absortiva intestinal con lo que se causa una mala absorción final de los principios inmediatos (carbohidratos, grasas y proteínas), minerales y vitaminas, que lleva a una pérdida de peso secundaria a la malnutrición. Los más utilizados fueron los yeyuno-ileales (PAYNE et al 1956-1963 y SCOTT et al 1977)  (Fig.1)  .   El tránsito por el intestino delgado transcurría a través de 30-40 cm del yeyuno inicial y 10-15 cm del ileón terminal. El resto del intestino delgado quedaba excluido de tránsito y su luz drenada o al conducto yeyuno-ileal (PAYNE ) o al sigma (SCOTT). Se lograron con ellos pérdidas eficaces del exceso de peso (80%) pero esta cirugía se asociaba con complicaciones graves, tanto tempranas como tardías en más del 75% de los pacientes, aunque las cifras de mortalidad postoperatorias oscilaban entre
1-8%. Entre las tardías estaba la temida diarrea, con deposiciones líquidas muy frecuentes, malolientes e irritantes, secundarias a la enteritis causada tanto por el incremento de ácidos grasos no absorbidos como por el sobrecrecimiento bacteriano en las asas no funcionales. Esta diarrea era altamente incapacitante. Además había una larga lista de graves complicaciones, unas debidas al aumento del sobrecrecimiento bacteriano y/o absorción de sus productos (cirrosis hepática, hipovitaminosis B12, nefritis, artritis) ,otras a la alteración de la absorción lipídica (fallo hepático, hipovitaminosis A D K E, cálculos biliares y renales de oxalato secundarios) además de malabsorción protein-calórica, disbalances hidrominerales y otras. Todo ello hizo que al comienzo de la década de los 80 desaparecieran del arsenal terapéutico, sobre todo después que quedó demostrado comparativamente el beneficio de otras actitudes malabsortivas menores.(10).
        Se debe a Edward E. MASON , de la Universidad de Iowa (Fig. 2) el que una nueva era quirúrgica naciera para la obesidad, cuando buscó y popularizó unas nuevas operaciones pierdepeso con menor morbimortalidad. En un principio (1967) planteó nuevos cortacircuitos malabsortivos , los gástricos y ,años más tarde, en 1982 procedimientos gástricos que permitían la restricción de la ingesta alimenticia, las gastroplastias. Esta era de cirugía laparotómica, aún vigente, se ha visto potenciada desde mediados de la década de los 90 por la utilización, en crecimiento geométrico, de las técnicas laparoscópicas que han permitido reproducir los principios y técnicas laparotómicas, pero con menor agresividad quirúrgica y logrando un mayor confort al paciente. En los apartados siguientes vamos a ver "estado del arte" y los resultados de estos enfoques, primero laparotómicos y luego laparoscópicos.

        La Cirugía Gastrointestinal para el tratamiento de la obesidad se ha esforzado, y lo sigue aún hoy haciendo, en lograr nuevos diseños quirúrgicos que puedan alcanzar estos cuatro propósitos generales fundamentales: a) que disminuya la cantidad de alimentos ingeridos, y por lo tanto de aporte calórico; b) que disminuya la capacidad alimenticia de los que se ingieren, alterando su digestión y absorción; c) que ayude a restablecer mecanismos auxiliares, como es el cambio de costumbres alimenticias del paciente, tanto en cantidad como en calidad y d) todo ello con riesgo bajo y subsanable. Vamos a ver los aspectos de las técnicas hoy más utilizadas, así como de los cuidados perioperatorios, de los riesgos y complicaciones que entrañan y de los resultados que se consiguen con ellas.

        Los diseños actualmente hoy en uso (8 ,9) se agrupan en dos grandes estrategias. Primero, los que buscan solo una restricción alimenticia ( TECNICAS RESTRICTIVAS)
y, en segundo lugar, los que además de lo anterior, asocian un grado mayor o menor de malabsorción (TECNICAS MALABSORTIVAS MIXTAS). El actual desarrollo de las máquinas operatorias autograpadoras-cortadoras, tanto lineales como circulares, ha facilitado extraordinariamente su realización y su seguridad.

a)-TECNICAS RESTRICTIVAS (Fig. 3) .Todas comparten un mismo objetivo: crear en el estómago, en su entrada, un pequeño compartimiento o reservorio de poco volumen y dotado de un estoma de salida estrecho y no dilatable o neopíloro, que logre que pequeñas cantidades de alimento (30-50 ml) produzcan su llenado y vaciamiento lento, con lo que el paciente sentirá una sensación de saciedad inmediata y duradera. Históricamente intentaron cumplir esta misión artificios como la colocación intragástrica de balones y la colocación de bandas o mallas perigástricas. Pero ha sido la moderna cirugía, con la utilización de la técnica de partición gástrica por grapado automático y otros artificios, la que ha desarrollado hasta sus límites esta filosofía.
        La intervención más popular entre esas técnicas es la GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA (GVA), diseñada y estandarizada por MASON entre 1982 y 1987. Tras crear una ventana anteroposterior con grapadora circular, situada a 3 cm de la curvadura menor y a 7 del ángulo de His, se procede a un grapado vertical superior a ella (con 4 niveles de grapas) paralelo a la curvadura menor y se finaliza colocando alrededor del neopíloro una bandeleta de Polipropileno o Goretex de 5x1,5 cm que le dota de una luz interior de alrededor de 1 cm2, in dilatable (Fig. 3-1) . Así se elabora una bolsa subcardial de 20-50 ml de capacidad de una zona gástrica difícilmente dilatable. Ha sido hasta 1997 el montaje bariátrico más utilizado (11). Similar montaje habían realizado en 1980 LAWS en Alabama y ECKHOUT en Denver, aunque sin ventana y, para lograr un estóma fijo, la utilización e 1 o 2 anillos de Prolene o Silastic de 45-50 mm.(Fig. 3-2)  Menos utilización ha tenido la bolsa fúndica conseguida por grapado horizontal y neopíloro reforzado por anillo de Silastic de GOMEZ (1979) en San Luis, por la gran facilidad a dilatación que tiene esta zona gástrica con la indeseable consecuencia de aumento de capacidad de reservorio (Fig. 3-3)
        Poca utilización en la Cirugía Laparotómica ha tenido el anillado superior gástrico con banda, a diferencia de lo que hoy está ocurriendo con la Laparoscópica. KUZMAK de Nueva Jersey, utilizando las ideas tanto de Wilkinson (1977) como de los noruegos Bo y Modasli (1983) que compartimentaban al estómago en forma de reloj de arena con bandas de Marlex o Dacron, elaboró una banda de Silastico rellenable de solución salina que podía ser llenada o vaciada a través de un reservorio inyectable, denominando a la técnica BANDAJE AJUSTABLE GASTRICO (BAG). Este sistema consigue un estoma variable que logra la compartimentación de una bolsa subcardial de volumen variable según el deseo del terapeuta, y ello tanto en el momento de la intervención (el volumen se mide por un sensor electrónico intragástrico), como a largo plazo, gracias a que el reservorio, que se coloca subcutáneamente al final de la intervención, puede ser puncionable percutaneamente tras una fácil detección radiológica. Esto permite ajustes según las necesidades impuestas por pérdidas inadecuadas de peso, vómitos, etc. Para evitar el desplazamiento de la banda ajustable de su posición en el polo superior gástrico se han utilizado dos artificios fijadores, una sutura seromuscular que la engloba y la colocación posterior de la banda en el tejido conectivo por encima de la transcavidad de los epiplones. (Fig. 3-4)
        
         b)-TECNICAS MALABSORTIVAS MIXTAS (fig 4 y 5) .Todas ellas, sucesoras de los cortocircuitos intestinales hoy abandonados, buscan una digestión anómala malabsortiva de grasas y otros principios inmediatos, cortocircuitando al alimento ingerido el paso gastroduodenal y el de diversos tramos del intestino delgado. Además, y de ahí su calificativo de mixtas, también crean un pequeño reservorio gástrico de entrada, para producir la sensación de saciedad, potenciado por el efecto anorexigeno que tiene el paso de alimentos no predigeridos al inducir la liberación de péptidos intestinales que actuan a nivel del centro de la saciedad.
        Todos estos cortocircuitos, o by-pass, se consiguen con la creación de una disposición en Y de Roux con tres ramas: una aferente desde la bolsa gástrica (rama alimentaria), otra aferente para drenar la secrecciones biliopancreáticas y gástricas (rama biliopancreática) y una tercera (rama común) que lleva la mezcla de las anteriores hasta el punto ileocecal (fig 4-1). Según que la unión de las tres se produzca alta o baja en el intestino delgado, a estos cortocircuitos se les denominará respectivamente como proximales, llamados comunmente como Bypass gástrico (BG), y distales, o Bypass gástrico distal (BGD). Ambos producirán una mayor o menor cantidad de malabsorción, pero, a la vez, también tendrán mayores o menores morbilidades, por lo que la defensa de unos u otros permanece controvérsica y sometida a diversos estudios comparativos.
        Entre los CORTOCIRCUITOS GASTRICOS PROXIMALES (fig 4), el más popular es el BYPASS GASTRICO (BG), en estos últimos años el más utilizado según los datos de la Sociedad Americana de Cirugía Bariatrica, similarmente a lo que ocurre también en Europa. Se basan en la inicial propuesta de MASON e ITO (1967) en la que decidieron aplicar en los obesos, los aspectos malabsortivos controlables que veían tras la gastrectomía por otras causas. En su evolución actual, se secciona el yeyuno, para la elaboración de la Y de Roux, a 30-40 cm del ángulo de Treitz, y se elabora con el intestino distal un asa alimentaria de 40-
60 cm que se anastomosa a una pequeña bolsa horizontal subcardial creada por sección (Mason 1967, Griffen 1977) o grapado (Alden 1977) gástricos (fig 4-1). El fallo por permeación en la zona de grapado (15%) ha hecho que cada vez los autores recomienden más las secciones. En USA, surgen posteriores modificaciones. TORRES y OCA (1980) consiguen una pequeña bolsa gástrica subcardial por sección gástrica vertical-oblicua, cuyo diseño es mejorado con la colocación en ella, previa a la anastomosis gastroyeyunal de un anillo de Silastic (FOBI 1994) o de Marlex (CAPELLA 1991)(fig 4-2). En Montreal, SALMON (1988) utiliza la GVA de Mason para crear, añadiendo un grapado gástrico horizontal inferior al neopíloro, una segunda cámara gástrica, de salida, donde realiza la anastomosis gastroyeyunal del asa alimentaria (fig 4-3 ). No ha tenido gran aceptación, en todos estos montajes, la colocación de una banda fascial alrededor de la anastomosis gastroyeyunal (LINNER 1984) para evitar su dilatación y así garantizar una evacuación lenta (fig 4-1). Para lograr mayores grados de malabsorción se recomienda aumentar la longitud de la rama alimentaria, a más de 100 cm.
        Los CORTOCIRCUITOS GASTRICOS DISTALES (Fig. 5), han sido menos utilizados en la cirugía bariatrica habitual, pero han despertado interés en el tratamiento de los casos en que se precise malabsorciones más intensas, como es el caso de los obesos supermórbidos o, también, tras el fracaso de las anteriores técnicas. Utilizan, todos ellos ramas aferentes más largas y comunes más cortas, estas últimas entre 50-100 cm.
        Entre los más populares está el descrito por Nicola SCOPINARO, de Génova, que en 1977 crea el BYPASS BILIOPANCREATICO (BBP). Para ello realiza una gastrectomía subtotal distal que consigue una bolsa de 200-500 ml, un asa biliopancreática de 200 cm y una común de 50 cm, que puede ser hasta de 200 cm si se desea menos malabsorción (Fig. 5-1 ). Similar a este, pero realizando una gastrectomía lateral longitudinal de reducción tubular gástrica que conserva su piloro funcional y que se anastomosa en línea con asa alimentaría, y un asa biliopancreática de 250 cm y común de 100, están las técnicas de Doug HESS 1983 (USA), Picard MARCEAU (CANADA) y Aniceto BALTASAR(ESPAÑA)(fig5,2). Comúnmente se denominan como de "CRUCE DUODENAL"("duodenal switch"), y están inspiradas en el tratamiento que propuso DeMeester en 1987 para corregir el reflujo patológico duodenogástrico desviando la bilis y tiene la teórica ventaja de consevar masa de células parietales y porvenir el déficit vitamínico B 12. Más popular que estas últimas, está la técnica de SALMON (1988) que utiliza un asa alimentaría muy larga y una biliopancreática de 80 cm que se une a la anterior a 60-80 cm del ángulo ileocecal.(Fig. 5-3)
        Resumiendo podemos decir que la Gastroplastia Vertical Anillada, el ByPass gástrico y el ByPass gástrico distal son las tres clases de técnicas más utilizadas en la Cirugía Bariátrica Laparotómica, con mayor predominancia de las dos primeras, que son distintamente consideradas hoy, según unos u otros, como el "gold standard " de la cirugía bariátrica.

        A.2.ASPECTOS PERIOPERATORIOS

        Como preparación preoperatoria, se debe realizar el tratamiento de cualquier problema cardiovascular, pulmonar y endocrinológico detectados. Se realiza también profilaxis antibiótica y anticoagulación profiláctica con heparinas de bajo peso molecular. Todos los pacientes realizan rehabilitación respiratoria de, al menos, dos semanas.
        El cuidado postoperatorio es en general parecido al de la cirugía abdominal convencional, aunque con especial cuidado con la protección antibiótica y monitorización de signos vitales, balance hídrico y metabolismo de la glucosa. Asimismo, la fisioterapia respiratoria debe ser intensa tanto con inspirómetros de incentivación como con nebulizaciones y maniobras rehabilitadoras. Asimismo, estos pacientes deben ser sometidos a movilizaciones y levantamientos tempranos. Todo el manejo de estos enfermos es a veces formidable por el sobrepeso, por lo que la atención auxiliar debe estar bien preparada y dotada. Al comienzo, la alimentación será parenteral, mientras el paciente tiene sonda nasogástrica. Iniciará la alimentación enteral líquida a los 3-4 días cuando, tras un transito baritado de control, se demuestre la no existencia de fugas anastomóticas. Hay que tener un especial cuidado en detectar a estas últimas tempranamente, con el seguimiento de los drenajes, aparición de signos de infección abdominal o afectación general, ya que son causa de altísima morbimortalidad y difícil diagnóstico como veremos más adelante. Tras restaurada la alimentación enteral, ésta se realiza a base de dietas líquidas progresivas (desde 30 a 60 ml/h), siguiendo con dietas enterales completas líquidas durante 6 semanas y después dietas naturales en forma de puré de tres tomas al día otras 6 semanas. Aproximadamente a las 12 semanas se inicia una dieta normal ligera (7). Tras el alta, el paciente seguirá estas y otras prescripciones seguido por los nutriólogos de la Unidad. Cuidados muy frecuentes de las incisiones se requieren por la alta incidencia de seromas e infecciones, más común en los diabéticos, que alargan frecuentemente las estancias postoperatorias.

        A.3. RIESGOS Y COMPLICACIONES

        La Cirugía Bariatrica es potencialmente creadora de morbimortalidad, tanto temprana como tardía (12), tanto general como relacionada con la técnica realizada (3). Es preciso un estricto conocimiento de su incidencia, tipos y prevención, para no crear una nueva patología que supere o incremente los riesgos que ya la OM tiene.
        Aunque entraña un número alto de posibilidades, el riesgo es relativamente bajo. El Registro Internacional de Cirugía Bariátrica (IBSR) publicó los resultados de los diez años anteriores en 14.641 pacientes tratados (36% Gastroplastia, 30% Bypass gástrico, 9% Bypass gástrico distal y el resto por técnicas variables) (11). La mortalidad operatoria total fue de 0,17%, las complicaciones postoperatorias mayores de 1,3% y las menores de 5,2%, con estancias hospitalarias de 4,7 días. El 93,3 % de los pacientes no tuvo complicaciones.
        Entre las complicaciones postoperatorias generales la más grave es la llamada "catástrofe abdominal", esto es, la peritonitis por fuga anastomótica que conlleva un alto riesgo para la vida. Su incidencia está entre 1-2% y su mortalidad entre 20-30% (12). Su problema real está en conseguir su diagnóstico temprano, ya que cursa en estos pacientes paucisintomáticamente, con ausencia de leucocitosis, peritonismo y fiebre típicas y con síntomas que a veces la hacen confundir con tromboembolismo pulmonar (taquicardia, hipotensión, taquipnea y poca defensa abdominal). Un alto índice de sospecha, un diagnostico radiológico de indicación agresiva y temprana y, si persiste la duda, también laparotómico, es necesario para disminuir su mortalidad. El absceso subfrénico tienen una incidencia de solo 0,1%. Las complicaciones respiratorias tiene una incidencia de 2,3% pero con mortalidades de más de 20% (12). La trombosis venosa (0,1%) y el embolismo pulmonar (0,2%) son bajos, pero deben ser prevenidos con las medidas al uso. Así
mismo hay una baja incidencia de hemorragias digestivas postoperatorias (0,1%). Sin embargo la incidencia de infección de la herida operatoria es alta, con cifras de 40% de seromas y de infección parietal mayor de 1 a 3%. Deben ser tratadas conservadoramente por drenaje temprano y repetido. La posibilidad de dehiscencias fasciales y eventraciones tardías secundarias a ellas, suelen ser sus secuelas y llegan a ser de hasta 19%, ya que a la infección se sobrepone el aumento de presión por sobrepeso.
        Las complicaciones postoperatorias específicas de las técnicas restrictivas, se deben a varias causas (3,12). Puede haber estenosis del estoma, o neopíloro, que se manifestará por vómitos, raramente severos e intratables. En estos últimos el tratamiento debe ser reposo digestivo e rehidratación parenteral y, si no cede, dilatación endoscopica y, hasta reintervención, para evitar daño neurológico secundario: encefalopatia de WERNICKE-KORSAKOFF o neuropatía periférica. El fallo de la compartimentación causada por la permeación en la línea de grapas tiene incidencias de 15-48% y puede tener como consecuencia una pérdida de peso insuficiente, por lo que requiere revisión quirúrgica. En ciertos casos, a nivel del estoma hay ulceraciones (3-10%), generalmente de causa traumática, que causan dolor epigástrico y sangrado. Raramente se asiste a la erosión e inclusión en la luz gástrica del anillo plástico, que causa obstrucción y que requiere su extracción endoscópica o quirúrgica. El bandaje gástrico tiene una incidencia más baja de complicaciones, pero puede hacerlo por deslizamiento de la banda, que causa signos obstructivos, o por rotura de su porción hinchable, que causa pérdidas insuficientes de peso. La complicación más importante es la dilatación de la bolsa proximal(3%) que requiere ajuste o extracción/reposición de la banda. Ocasionalmente ocurre la erosión de la banda y la hemorragia digestiva (1-5%) .
        Las complicaciones específicas del Bypass gástrico son algo más frecuentes que las de las anteriores técnicas(3,12) . Precozmente puede ocurrir la dilatación aguda gástrica, del estómago cortocircuitado, generalmente por causa vagal, que puede llevar a su perforación en casos extremos . Si ocurre debe ser tratada por descompresión percutanea guiada radiológicamente o colocación de tubo de gastrostomía por técnica percutanea o laparotómica. Algunos la intentan prevenir colocando dicho tubo sistemáticamente en la operación inicial. Asimismo puede ocurrir, por estenosis de la anastomosis gastroyeyunal de la Y de Roux, dilatación de la bolsa gástrica que se manifiesta obstructivamente y que puede llevar hasta a la disrupción a nivel de la anastomosis. Estas estenosis anastomóticas (14%) requerieren dilatación endoscópica temprana. La incidencia de úlcera de estoma es del 13% y la de hernias internas causantes de obstrucción intestinal de 2-3%. Entre los problemas metabólicos tardíos están la anemia ferropénica, el déficit de vitamina B 12 y la malabsorción de calcio y osteoporosis. Similarmente a los seguimientos tras gastrectomía, todos estos trastornos deben ser bien monitorizados y tratados para prevenir su instauración o tratarla tempranamente. La existencia de dumping es frecuente (70%) pero más que una complicación es un efecto colateral deseado ya que está relacionado sobre todo con la ingesta de productos azucarados y las molestias producidas por él inhiben a estos pacientes a tomarlos.(2).
        Las complicaciones del Bypass gástrico distal son similares a las de los proximales aunque tiene en ellos una incidencia mayor, y de mayor intensidad clínica los problemas metabólicos tardíos. Además de los descritos en el anterior apartado, puede existir malnutrición calóricoproteica grave con incidencia de hasta el 14% que pueden llevar a hipoalbuminemias y marasmo. Requieren por lo general un seguimiento metabólico postoperatorio y a largo plazo estricto y complejo.

        A.4.RESULTADOS
        Siendo la pérdida de peso, como hemos visto, el objetivo primordial de la Cirugía Bariátrica, los resultados de ella se valoran según su cuantificación. Generalmente se hace en % de pérdida del exceso del peso ideal (PEP), considerándose los resultados como buenos si este está por encima del 50%, excelentes si > 75% y fracasos si <25% (13). Menos autores lo valoran en caída del IMC considerándose como buen resultado cuando este índice queda rebajado a <35 tras la pérdida ponderal. De los numerosísimos trabajos que valoran los resultados de la cirugía bariátrica (2,3,7,9 ) se deduce la evidencia de que todos los procedimientos consiguen perdida de peso eficaz, reversión de la comorbilidad y significativa rehabilitación personal y social, con cifras sorprendentemente bajas de mortalidad (1-2%) y aceptable morbilidad (2).
        Los resultados de las técnicas restrictivas puras, son los siguientes. La GVA, la más popular, consigue PEP de 50-60% a los 5 años con un máximo de logro entre primero y segundo año (11), con mortalidad postoperatoria media de 0,3% y complicaciones menores entre 1,5-22% (7). Estos buenos resultados han sido matizados en cuatro aspectos: a) para algunos la cuantía de la PEP disminuye progresivamente a lo largo de los años, habiéndose referido ganancias pondérales en cinco años de >20%, desmentidas por los resultados de MASON que demuestran persistencia de su eficacia a los 10 años (11); b) tiene más problemas deglutorios y postprandiales que las otras técnicas y estos se pueden cronificar si existe fibrosis, erosión o úlcera en el neopíloro (2); c) los pacientes pueden, ante lo comentado antes, abusar de dulces, bebidas azucaradas hipercalóricas y helados, que puede ser la explicación de la pérdida de eficacia referida (13); d) se ha demostrado >30% de reflujos gastroesofágicos, relacionados fundamentalmente con la permeación en la línea de grapado (7). KUZMAK con su BAG laparotómico consigue PEP de 63% al primer año y que progresivamente llega a 76 % a los cuatro años, con mortalidad postoperatoria de 0,7% y complicaciones, fundamentalmente con la banda, de 8%, con 1,4% de erosión y 7% de necesidad de sustitución, aunque otros autores reportan resultados menos eficaces (2).
        El Bypass gástrico consigue PEP entre 48 y 74% con pérdidas mayores a 50% a los 10 años (11). En la serie individual mas numerosa , de 608 pacientes, el PEP fue de 70% (2 años) 58% (5 años) 55%(10 años) y 49%(14 años), con una mortalidad postoperatoria de 1,5% y total, en los 14 años, de 5,7%(2). Entre la morbilidad tuvo 70% de dumping, 3% de estenosis anastomóticas, 11% de infección de la herida (solo 3% severas) , hernia incisional de 2,4%, colelitiasis (11%) y, entre los problemas metabólicos 39% de anemias y 40% de déficit de vitamina B 12. Demostró además un gran control de la comorbilidad relacionada con la obesidad (diabetes, hipertensión, dislipemia, función cardiaca, síndrome respiratorios, hipertensión craneal benigna) y gran mejoría del funcionalismo físico aunque persistieron los problemas emocionales y sociales. Todo esto último ha sido ampliamente confirmado por otros (5,13).
        Los resultados del Bypass gástrico distal, son los mejores en cuando a pérdida de peso y al placer alimenticio para el paciente ya que pueden ingerir todo tipo de alimentos. El BBP logró en los 1217 paciente de SCOPINARO pérdidas del EP de 77-78% en los primeros 8 años, siendo de 72- 74% en los superobesos, con mortalidad postoperatoria de 0,4% y baja incidencia de complicaciones tempranas y tardías, con malnutriciones proteicocalóricas del 7% y necesidad de revisión de 1,7% (14). Los seguidores del "CRUCE DUODENAL" también refieren buenos resultados: HESS 80% de PEP a los 2 años y 70% a los 8 años, MARCEAU 75% de PEP con mortalidad postoperatoria de 1,1% y BALTASAR 74% de PEP a los 2 años, 80,4% a los 3 y 86,5% a los 4 (3,15). La operación de SALMON logra PEP entre 64-78%, con mortalidad de 0% y tasa de complicaciones de 20%, con anemia de 12 a 20% e hipoalbuminemia de 1,8% (7).
        Los estudios comparativos de resultados se han centrado entre los de la GVA y del BG, habiendo cuatro buenos estudios controlados aleatorizados(ECA) (SUGERMAN et al 1987, HALL et al 1990, McLEAN et al 1993, HOWARD et al 1995) (2,16). En todos, menos en uno (16), la PEP era significativamente más importante para los BG que para la GVB, tanto a corto como, sobre todo, a largo plazo. En los ECA, la pérdida de EP oscila entre 39 y 48% para la GVA y 56-68% para el BG. Existe similar morbimortalidad (16), pero con mayores problemas en la GVA en cuanto a vómitos e intolerancia alimenticia (76% vs 7%) (2,13).
        

        

        Todos los procedimientos vistos tienen una tasa de fallo entre 5 y 10% (2). La mayoría por fallo en el grapado, estenosis o dilatación de los estomas y de las bolsas gástricas, con pérdida inadecuada de peso y otras complicaciones. La revisión quirúrgica es un reto importante y está asociado con un mayor índice de complicaciones y fallos secundarios que los obtenidos en la primera cirugía (2,12). Se han referido distintas actuaciones en la cirugía de revisión. Ante la permeación del grapado, tanto en la GVA como en el BG, la reintervención va encaminada a realizar en dicho lugar un nuevo grapado o, mejor, un grapado-sección. Cuando fracasa bariatricamente una GVA íntegra, se recomienda convertirla en un Bypass gástrico, para lo que se utiliza preferentemente, por su sencillez, la sistemática de SALMON(fig 4-3). Ante un fallo de un BG se recomienda aumentar la longitud de su rama alimentaria a más de 100 cm o convertirlo en un Bypass gástrico distal estándar. En estos últimos, cuando están gravados por exceso de pérdida de peso o grave alteración metabólica, se recomienda, o bien alargar la longitud del brazo común unos 150 cm, o bien restaurar de nuevo la continuidad intestinal previa. Cuando el fracaso se da en el BAG, se recomienda el sustituir la banda o realizar otra técnica bariatrica tipo Bypass.

 

        Aunque, como acabamos de ver, la cirugía laparotómica consigue resultados bariátricos buenos y con razonables cifras de morbimortalidad, aún en enfermos con gran comorbilidad y altos IMC, sus agresivos y amplios abordajes, son causa, en gran parte, de muchas de sus complicaciones. La cirugía mínimamente invasiva, por abordaje laparoscópico, tiene teóricamente un beneficio evidente. Al minimizar el acceso incisional, se consigue una recuperación más temprana, menos dolorosa, y sin las temidas complicaciones parietales precoces (seromas e infecciones) y tardías (eventraciones). Además, la atenuación tanto de la respuesta hipermetabólica como de la caída inmunitaria postoperatoria típicas de este abordaje, la demostrada preservación de la función pulmonar que consigue, su menor incidencia de íleo y reducción de adherencias postoperatorios que ofrece la técnica laparoscópica, presupone que la morbimortalidad perioperatoria será lógicamente menor y la convalecencia más corta (17). En estos últimos años la cirugía laparoscópica está demostrando poder reproducir con seguridad casi todas las técnicas utilizadas por la laparotómica, ya desde que en 1993 CAETANO en Italia lograra el primer bandaje gástrico laparoscópico y WITGROVE en USA su primer Bypass gástrico con este tipo de abordaje. Aunque, evidentemente, este tipo de actuación exige amplia experiencia y una larga curva de aprendizaje, por su dificultad, así como perfeccionamiento aún necesario de técnicas y utillaje, de su desarrollo se espera significativos beneficios para los OM.
        En los últimos tiempos estamos asistiendo a una formidable oferta de información al respecto, que invade tanto las revistas dedicadas al tema, como a las de tipo general y hasta electrónicas (18). Numerosos trabajos, generalmente prospectivos y pocos de tipo controlado(19), nos están ofreciendo los resultados, aunque aun no a largo plazo por lo reciente de la técnica, y centrados mayoritariamente en las técnicas de bandaje ajustable gástrico, gastroplastia vertical anillada y Bypass gástrico. Hay, en reciente publicación, dos excelentes estudios de revisión (17,19). El Bypass gástrico distal está aún, en laparoscópia, en fase preliminar por lo que lo excluiremos de nuestros comentarios.
        El bandaje gástrico laparoscópico, con el que se logra la colocación de una banda ajustable en todo similar a la laparotómica , es la técnica bariátrica más utilizada hoy en Europa y la que mayor número de publicaciones suscita en el mundo. En USA es una técnica pendiente de próxima autorización por la FDA que ya ha realizado un estudio controlado piloto de 250 pacientes (GREENSTEIN et al 1999) (17). En la revisión de SCHAUER et al, de 3072 pacientes con IMC entre 42 y 48% y referidos en 7 series recientes (1997-99), todas ellas con más de 200 pacientes, y una hasta con 894 (ZIMMERMAN et al 1999), se aprecia PEP de 40-70% entre 1-5 años, siendo la duración de la intervención entre 35-90 minutos, la tasa de conversión de 0-4%, la mortalidad postoperatoria baja (0,06%) y la estancia hospitalaria de 2-4 días (17) (Tabla I). Se consiguen tasas bajas de morbilidad tanto temprana (intolerancia alimenticia 0-11%, infección 0,1%, hemorragia 0,5%) como tardía (2-8%). Entre éstas últimas las más importantes son: el deslizamiento de la banda (2-8%), la dilatación de la bolsa (5%) y la erosión de la banda (1%), existiendo un 13% de necesidad de reintervención. Tal vez la mayor desventaja de esta técnica, que es a la vez su ventaja, es la necesidad, como ya veíamos en la técnica laparotómica, de los repetidos ajustes que requiere la banda. Aún no hay datos suficientes de resultados a largo plazo (19). Se ha referido en varios trabajos que la PEP que logra esta técnica va siendo progresivamente mayor a medida que transcurren los años, y así lo demuestra un trabajo prospectivo con 302 pacientes (O'BRIEN et al 1999) que lo observa durante los cuatro años de su seguimiento, desde 51 +/- 17 (1º año) hasta 68 +/- 21(4ºaño), de lo que se deduce que es necesario un seguimiento más largo pare ver cuando se consiguen los resultados máximos y cuanto se mantienen (20). Ha sido comparada al BAG( de WIT et al 1999) y a la GVA (SUTER et al 1999) laparotómicos , con resultados bariátricos y de morbilidad mayor similares, aunque con mayor confort y menor incidencia de complicaciones parietales para el BAG laparoscópico(18).
        La Gastroplastia vertical anillada laparoscópica, de diseño igual a la laparotómica, se realiza fundamentalmente en algunos Centros europeos, siendo menos utilizada actualmente en USA (17). Se consigue en tiempos operatorios entre 60-120 minutos, con tasa de conversión de 1-5%, mortalidad postoperatoria de 0-1,7% y estancia hospitalaria de 1-4 días (Tabla I). Las complicaciones tempranas más frecuentemente referidas son la estenosis del estoma (0-2%), la fístula anastomótica (0-1,7%), el absceso subfrénico (0-2%), hemorragia digestiva (0-1%) y complicaciones pulmonares y tromboembolismo pulmonar ente 0 y 3% siendo este último la mayor causa de mortalidad postoperatoria y, entre las complicaciones tardías, el reflujo gastroesofágico (0,5-12%), la permeación del grapado (0-3%) y la intolerancia alimenticia (0-2%). En la revisión de 7 series significativas con 913 enfermos, publicadas entre 1998-1999, se consiguen PEP entre 61 y 75% en los tres primeros años (Tabla I).. Tampoco hay datos a largo plazo. Por desconocidas razones la pérdida ponderal es mayor a las que veíamos que obtenían las GVA laparotómicas, a pesar de que hay un estudio controlado aleatorizado en Bélgica (AZAGRA et al 1999), de metodología discutible, que al compararlas no encuentra diferencias de resultados salvo el mayor número de complicaciones parietales de las laparotómicas (15,8% vs 0%) (17,19).
        El Bypass gástrico laparoscópico tiene un mayor desarrollo en USA sobre todo por la experiencia aportada por su pionero, el Dr. Alan WITTGROVE de California, que suma ya 500 pacientes publicados y la del Dr. Philip SCHAUER de Pittsburg con 275 (8,17). La intervención, como es habitual en las series americanas, se realiza en pacientes con un mayor IMC (42-55%). Requiere tiempos operatorios mayores, entre 2 y 4 horas, siendo su mortalidad postoperatoria de 0,2% (Tabla I).. La tasa de complicaciones es mayor a la de las anteriores técnicas, sobre todo por un incremento del número de fugas anastomóticas (1,5-7%) que hace que algunos recomienden reforzarlas con sutura continua y Lapra-Ty, obstrucciones intestinales (1-4%), hemorragia digestiva (0-6%) y úlceras de boca y estenosis en el estoma(2,6%) (17). La mayoría de las series referidas, salvo las dos citadas antes, ofrecen un número limitados de pacientes, entre 29 y 63. La tasa de reintervención está en 15% (19). Los resultados bariatrícos que se consiguen son muy buenos, con PEP entre 68 a 80% hasta los 5 años, aunque faltan valoraciones a más largo plazo (17). No hay series comparativas con esta técnica. Actualmente algunos grupos están intentando paliar la gran dificultad de la técnica con la ayuda que se consigue por la introducción de una mano del cirujano a traves de una mínima incisión protegida contra la fuga del neumoperitoneo (sistemas Hand-port o Pneumo sleve) (17).

        Cuando en el Obeso Mórbido se ha conseguido la máxima pérdida del exceso de peso, cosa que generalmente ocurre entre el primero y el segundo año de la intervención, la pérdida de grasa subcutánea junto al fallo en la adaptación compensatoria de la piel que la recubre, hace que el contorno corporal se deforme más o menos, lo que supone un trauma psicológico que puede ser considerable para algunos de estos pacientes. Hay varias zonas donde ello ocurre significativamente: en el abdomen (abdomen péndulo o "delantal"), en las mamas (mamas ptósicas), en los brazos (deformidad en "aleta de murciélago") y en los muslos, sobre todo en su cara interna (Fig. 6). Ante ello, la única solución que tiene el cirujano plástico de la Unidad, es la de la resección del tejido redundante y la plastia: abdominoplastia, mastoplastia de reducción/mastopepxia, braquioplastia y reducción del muslo, enunciadas en frecuencia decreciente de su realización en estos pacientes (21) (fig6 ). Frecuentemente se combina, durante la ejecución de estas técnicas, la reparación de cualquier proceso herniario previo o laparocélico con las técnicas habituales de rafia o plastia según proceda. La máxima satisfación de los pacientes la dá la abdominoplastia, y, la menor, la reducción de muslo que, además, ofrece la mayor incidencia de complicaciones (isquemia de bordes, dehiscencia de suturas, pérdida de sustancias, linforreas de larga duración) que a veces hacen penoso y largo el postoperatorio y con resultados plásticos malos.

        Durante los 50 años de la historia de la Cirugía Bariátrica se ha estado buscando la intervención "ideal", que consiguiera pérdidas duraderas de más del 50% ponderal ideal, que tuviera bajo riesgo, con pocos efectos secundarios, que fuera técnicamente asequible y de la que se siguiera una buena calidad de vida. Hasta ahora hemos visto que muchas se han acercado a este "desideratum", aunque lo han hecho con una oferta diferenciada (TablaI I).(22). Por otra parte, también los obesos clínicamente mórbidos tienen grandes diferencias en sus hábitos alimenticios y en su IMC que influencian en los resultados. Todo este aspecto diferencial nos lleva a considerar que, en el momento actual, hay que alejarse del concepto de una única intervención aplicable como "gold standard" a todos los obesos. Más bien, la indicación de la técnica debe ir matizada e individualizada, para que sea la más adecuada al obeso particular que estamos tratando.
        En nuestra práctica actual ofertamos las cuatro clases de técnicas que hemos visto, las dos restrictivas puras (BAG y GVA) y las dos malabsortivas mixtas (el Bypass gástrico y el Bypass gástrico distal, preferentemente el SALMON), de una manera diferenciada y valorando tanto el IMC como los hábitos nutricios. Se establecen para ello tres grupos de indicaciones:

        1º.IMC 40-49,9%. A los grandes comedores o comilones se les indica preferentemente las técnicas restrictivas: gastroplastia vertical anillada laparotómica o bandaje ajustable gástrico laparoscópico. A los demás (comedores de dulces y picoteadores), aunque también a los grandes comedores, recomendamos el Bypass gástrico laparotómico, del que utilizamos preferentemente el diseño tipo SALMON proximal.
        En este mismo grupo incluimos también a aquellos pacientes entre 35 y 39,9% con indicación de cirugia bariatrica.

        2º IMC 50 -54,9%. Se indica Bypass gástrico laparotómico con rama alimentaria larga, de más de 100 cm.

        3º IMC > 55%. Bypass gástrico distal, preferentemente de tipo SALMON o ESCOPINARO.
        

        1- La OM es una enfermedad crónica, progresiva y grave, por su comorbilidad relacionada múltiple, que lleva a un acortamiento de la vida y a una limitación funcional y psicosocial significativa, y compleja tanto por su etiopatogenia, aún del todo no aclarada y multifactorial (herencia, entorno, cultura, aspectos psico-socio-económicos) como por su difícil tratamiento exitoso.
        2- El tratamiento médico del OM, basado en dietas, ejercicio y fármacos, no ha demostrado ser eficar a largo plazo.
        3- El tratamiento quirúrgico del OM es necesario, ya que es el único método probado para poder conseguir un control duradero del peso y porque ha demostrado que, secundariamente, alivia y controla la comorbilidad asociada a la obesidad.
        4- La cirugía debe ser ofrecida a obesos mórbidos con IMC>40%, bien informados, motivados y con aceptable riesgo quirúrgico. También a los obesos con IMC 35-39,9% con condiciones mórbidas de alto riesgo o graves problemas físicos.
        5- La cirugía laparotómica gastrointestinal ofrece diseños bien estandarizados, de bajo riesgo, con mortalidad de 0-1%, pocas complicaciones mayores (1,3% ) y menores (5,2%) y estancias hospitalarias medias de 4,7 días.
        6- Unos son de tipo restrictivo puro (gastroplastias y bandaje ajustable gástrico), que reducen la cantidad de alimento que se puede ingerir y que causan saciedad temprana, que supone una motivación y ayuda para el seguimiento de una dieta adecuada posterior.
        7- Otros son malabsortivos mixtos ( Bypass gástrico proximal y Bypass gástrico distal) que, a la acción restrictiva alimenticia que tienen, se añade una alteración de la digestión de los alimentos ingeridos con lo que se consigue pérdida ponderal mayor y más duradera, pero que requieren seguimiento nutricional y metabólico a largo plazo para evitar sus complicaciones malabsortivas graves.
        8- Con todas las técnicas bariátricas citadas se consiguen buenas pérdidas de exceso de peso buenas, aunque se considera que más intensas, duraderas y con mayor placer alimenticio, con las malabsortivas.
        9- La cirugía laparoscópica está siendo causa, en estos últimos años, de un gran desarrollo alternativo al laparotómico, tanto en indicación como en realización, porque ha demostrado poder ejecutar con seguridad todos sus diseños bariátricos, con similares resultados exitosos y mayor confortabilidad para el paciente. Aún debe pasar la prueba de la demostración del mantenimiento de sus resultados a largo plazo. Aún requiere mayor perfeccionamiento técnico que facilite, y generalice, su practica.
        10- No hay actualmente un gold standard único para la técnica a utilizar y se debe hacer una indicación individualizada. Los más utilizados son la gastroplastia vertical anillada y el bandaje ajustable gástrico laparoscópico entre las restrictivas y el Bypass gástrico entre las malabsortivas. Hoy, los cortocircuitos distales quedan, minoritariamente, relegados al tratamiento de los obesos supermórbidos.

Bibliografia