1) CONSIDERACIONES GENERALES
1-1) Son traumatismos frecuentes (alta incidencia de / y en accidentes de tráfico) y potencialmente graves. 1-2) Las causas más frecuentes son: a) Impacto (directo, desaceleración: cinturón seguridad) que producen T A con integridad parietal: TA CERRADOS (TACE), b) Penetración (arma blanca, arma de fuego, asta de toro, empalamiento) que causa TA PENETRANTES O ABIERTOS (TAP). Hoy menos frecuente el mecanismo de la onda expansiva de las explosiones. 1-3) El factor de gravedad está en a) los órganos son muy vulnerables y mal protegidos en el abdomen tanto los sólidos como las vísceras huecas y dotados de un cierto grado de movilidad. b) asociación frecuente con traumatismos torácicos (T. Toracoabdominales) que suman consecuencias fisiopatólogicas y con el síndrome del politraumatizado que retrasa /dificulta el diagnóstico y la determinación de cual es la lesión de mayor riesgo vital por la que comenzar el tratamiento. 1-4) Los TACE y los TAP pueden llevara dos mecanismos fisiopatológicos de gran gravedad: a) Síndrome hemorrágico, por hemorragia leve/moderada (<500 c), grave (500- 1.500cc) muy grave (>1.500 cc) exanguinante (>40% del volumen total) que causa desde una hipovolemia compensada hasta un shock hipovolémico. b) Síndrome peritonítico por perforación de víscera hueca que lleva a la sepsis, sepsis grave y shock séptico. Por cualquiera y por ambas, se llega fácilmente al fracaso multi- órgano (FMO) y muerte.
Comentarios: (1) Por irritación peritoneal. Suele ser leve (peritonismo) y con ligera defensa (2) Temperatura > 38 ó < 36; >90 latidos / mn; >20 respiraciones/mn; >12000 ó < 4000 leucocitos; 10% formas jóvenes. (3) Mayoritariamente Hipovolémico. En fases tardías también Séptico y Mixto.(4) Al comienzo. Después Bradicardia. (5) Al principio sensación de náuseas y apatía, por último coma.
3) PAUTAS DIAGNÓSTICAS
Debe cumplir tres objetivos:1) Conocer si estamos ante un enfermo Estable o Inestable. 2) Ante qué síndrome fisiopatológico (hemorragia, peritonitis). 3) Ante qué lesión.
Comentarios: (1) Pueden hacer sospechar lesión. (2) Palpación: dolor provocado, defensa, contractura. (3) Según la alteración hemodinámica existente (4) Gran utilidad en los primeros momentos y para evaluación repetida (5) En enfermos graves pero estables. No en los primeros momentos. No como primera línea. (6) Gran utilidad tanto en los TACE como en los TAP para indicar cirugía urgente si es positiva. Se introduce un catéter en peritoneo y se aspira: positividad si > 20 cc sangre. En caso contrario se introduce 1 L de suero estéril que se extrae por gravedad, estudiándose en él el nº de Hematíes /ml. Es positivo para > de 100.000 en los TACE y > 10.000 en los TAP. Sus falsos negativos son < 1% ( La TAC entre 5-20 %). (7) Hoy en desarrollo, con gran fiabilidad.
4) PAUTAS DE TRATAMIENTO
Tiene dos momentos: 1) EL INICIAL, a la recepción del paciente, para conseguir un enfermo estable en el que poder hacer el diagnóstico lesional. 2) El del tratamiento LESIONAL, específico para cada una de las lesiones. La actitud recomendada en la actualidad queda resumida en los siguientes algoritmos:
Comentario: (1) Signos de shock y/o de insuficiencia respiratoria aguda (2) En el mismo Departamento de Urgencias (3) ?Tríada letal?: Hipotermia, Coagulopatía y Acidosis meta- bólica. Cuando coinciden, el riesgo de muerte es inminente (4) Inmediata. Clampaje Aórtico alto. El control lesional (Damage control), control de los puntos de hemorragia y cierre perforaciones para evitar contaminación. Si no se controla la hemorragia empaquetamiento total abdominal con compresas. Cierre provisional. (5) Clampaje Aórtico o hilio pulmonar. Masaje cardíaco directo. (6) Se realiza calentamiento del paciente, tratamiento de la coagulación y reposición agresiva de volumen. 4-2
INDICACIONES TRATAMIENTO CONSERVADOR/QUIRÚRGICO
Cuando se ha conseguido estabilidad se plantea cuando actuar conservadoramente o cuando indicar cirugía urgente. Ello queda resumido en los siguientes algoritmos en los distintos tipos de TA.
4-2-1 EN TA PENETRANTES.
Comentario: (1) En el Área de Urgencias, con anestesia local; (2) Con valoración secuencial de 3 tipos: a) clínicas. b) monitorización de Hemograma y ecografía cada 6 horas las Primeras 24 y cada 12 horas las 48 siguientes. c) Tras la primera punción lavado peritoneal se deja el catéter para repetir la prueba secuencialmente. Se usa TAC si hay dudas con las anteriores y en enfermos estables. (3) Persistencia estabilidad más de 24 horas.
4-2-2 en TA CERRADOS
Comentario: (1) No siempre se consigue el diagnóstico de la lesión. (2) Igual al comentado en el anterior apartado (4-2-1).(3) Estabilidad > de 48 horas como primera línea.
4-3) TRATAMIENTO QUIRURGICO LESIONAL Algoritmo de la pauta a seguir tras la indicación de la laparotomía.
Comentario : (1) % de lesión: Hígado 15%, Bazo 25%, Vías Biliares 1%, Gastro intestinal 34%, Mesos 2%. (2) Páncreas 3%, Duodeno 2%, Colon derecho e izqdo 17%, Riñón y Uréter 12%, Vasos (Aorta, Cava) 2%. (3) La "Sociedad para la Cirugía del Trauma" Americana establece un "organ injury grading" con gradaciones entre I-V y recomen- daciones terapéuticas específicas. (4) Lesiones fundamentales en todos los órganos. (5) Por ligaduras, electrocoagulación, láser, agentes hemostáticos locales, empaquetamiento del órgano si no se consigue. (6) Con sutura / anastomosis bien vascularizadas y sin tensión. (7) Para proteger suturas / anastomosis de riesgo ileostomías, colostomías.
BIBLIOGRAFIA 1-CUSHING BM, CLARK DE, COBEAN R., SCHENARTS P, RUBSTEIN LA. "Blunt and penetrating trauma: has anything changed?" Surg. Cl. N. Am. 1997. 77:1321-1332. 2-MORRIS JA, EDDY VA, RUTHERFORD EJ "The trauma celiotomy: the evolving concepts of Damage Control" Curr. Probl. Surg. 1996.33: 609-708. 3- HIRSHBER A, WALDEN R. "Damage control for abdominal trauma" Surg. Cl. N. Am. 1997.77:813-822.
