Indicaciones y tratamiento quirúrgico en la enfermedad de Crohn. Revisión de 36 casos

Introducción. La terapéutica clásica (corticoides, metronidazol, sulfasalazina, etc.) y el tratamiento actual con inmunodepresores (azatriopina, 6-mercaptopurina, ciclosporina y metotrexato) son efectivos en la enfermedad de Crohn. A pesar de ello, entre el 40 y el 60% de los pacientes con esta enfermedad son intervenidos quirúrgicamente una o varias veces a lo largo de su evolución. Revisamos la indicación quirúrgica en estos pacientes y valoramos su situación clínica, el tipo de técnica empleada y la evolución postoperatoria.
Pacientes y método. Desde enero de 1990 hasta diciembre de 1996 fueron sometidos a intervención quirúrgica 36 pacientes afectados de enfermedad de Crohn, al menos una vez a lo largo de la evolución de la enfermedad. En todos los pacientes se constató la edad, sexo, tipo de clínica (leve, moderada o grave) en el momento del diagnóstico e intervención quirúrgica, evolución en años, número de recidivas, tratamiento de mantenimiento, motivo de la indicación quirúrgica, técnica empleada y evolución posquirúrgica.
Resultados. Los síntomas más frecuentes presentados por nuestros pacientes fueron: dolor abdominal y fiebre, con 20 y 18 casos, respectivamente (el 62,5 y el 56,3%); la localización ileal en 16 casos (44,4%) y la ileocecal en 11 (30,5%) fueron las más comunes. Las pruebas diagnósticas exploratorias más utilizadas fueron la radiografía simple de abdomen en 21 casos (58,3%) y el tránsito de intestino delgado en 20 pacientes (55,5%), seguidos de la ecografía abdominal y la colonoscopia con 10 y 15 casos, respectivamente (el 27,7 y el 41,6%). El motivo de la intervención quirúrgica fue por fracaso del tratamiento médico en 10 pacientes (27,7%), estenosis del intestino delgado en 6 casos (16,6%) y hallazgo casual por cuadro clínico de apendicitis aguda en seis ocasiones (16,6%). La técnica quirúrgica más empleada fue la resección ileal en 12 casos (33,3%) y la colectomía derecha en 14 (38,8%). De los 36 pacientes operados, presentaron complicaciones locales 14 (38,8%) predominando la infección de herida en 5 pacientes (13,8%) y la dehiscencia de sutura en 4 (11,1%). Las dehiscencias se trataron atendiendo a las condiciones locales y generales de cada paciente, utilizando diferente técnica en cada caso: ileostomía, refuerzo de sutura con epipoplastia, reanastomosis y colocación de sonda de Petzer. Se presentaron complicaciones generales en 9 pacientes (25%), siendo la neumonía, con 5 casos, la más frecuente (13%). Las complicaciones tardías ocurrieron sobre todo en forma de crisis suboclusivas en 8 pacientes (22,2%), y predominaron en las resecciones segmentarias (5), siendo necesaria la reintervención en la mitad de los casos. Las técnicas empleadas fueron la estricturoplastia (2) y la hemicolectomía derecha (2).
Conclusiones. Consideramos que, siempre que sea posible, es conveniente retrasar la intervención, incluso en los cuadros agudos/subagudos, hasta conseguir unos balances nitrogenados positivos. En los casos de enfermedad del íleon terminal, hemos obtenido mejores resultados con la colectomía derecha que con técnicas más económicas (resecciones segmentarias y estricturoplastias), tanto en el período posquirúrgico inmediato como en su evolución posterior, con mejor calidad de vida. Hoy día, la terapia con los nuevos inmunodepresores abre una nueva puerta en el ámbito del tratamiento de la enfermedad de Crohn, con resultados actualmente en estudio aunque esperanzadores.

Palabras clave: Enfermedad de Crohn. Tratamiento quirúrgico. Complicaciones.
(Cir Esp 1999; 66: 411-415)

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