A propósito de los trastornos de personalidad
Tal
como lo define el capítulo 16 del DSM-IV-TR *nota],
"un trastorno de personalidad
es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna
y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas
de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia
o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo
y comporta malestar o prejuicios para el sujeto".
La
clasificación de este tipo de trastornos que hacen tanto el
DSM-IV como la CIE-10 parte de una perspectiva
categorial, cuyo antecedente se encuentra en el modelo
clásico de Kurt Schneider (1)nota],
en el sentido de considerar "los trastornos de la personalidad
como entidades patológicas individuales y delimitadas entre
sí". Es decir, cada trastorno constituye una categoría diagnóstica
y se sustenta en alteraciones específicas. (2)nota]
El
DSM-IV define los rasgos de personalidad como "patrones
persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre
el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una
amplia gama de contextos sociales y personales". El trastorno
de la personalidad se da cuando estos rasgos, que son egosintónicos
(es decir, la persona se siente bien como es, o en todo caso
percibe su sufrimiento emocional como algo inevitable, sin relación
alguna consigo mismo, con su manera de ser y comportarse), se
hacen inflexibles y desadaptativos (hacia el final de la adolescencia
se consolidan de forma permanente y estable), y cuando causan
un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo.
"Un
hecho fundamental diferencia al paciente con trastorno de personalidad
del paciente neurótico: los síntomas de este último son autoplásticos,
es decir, repercuten en su propio perjuicio y sufrimiento, y
son por ello experimentados como egodistónicos. Los síntomas
del trastorno de la personalidad son aloplásticos, esto es,
repercuten en los demás y son plenamente aceptados por el ego
del paciente. La sintomatología neurótica se asemeja a una china
en el zapato del paciente (lo sufre él mismo y nadie lo nota);
la sintomatología de la personalidad anómala es como el aliento
con olor a ajos (solamente lo sufre el observador)." (2)nota]
En
el DSM-IV, se distinguen diez tipos de trastornos de personalidad,
reunidos en tres grupos, por las similitudes de sus características:
A.
Raros o excéntricos:
-
paranoide
(desconfianza excesiva o injustificada, suspicacia, hipersensibilidad
y restricción afectiva)
-
esquizoide
(dificultad para establecer relaciones sociales, ausencia
de sentimientos cálidos y tiernos, indiferencia a la aprobación
o crítica)
-
esquizotípico
(anormalidades de la percepción, del pensamiento, del lenguaje
y de la conducta, que no llegan a reunir los criterios para
la esquizofrenia)
Este grupo de trastornos se caracteriza por un patrón penetrante
de cognición (por ej. sospecha), expresión (por ej. lenguaje
extraño) y relación con otros (por ej. aislamiento) anormales.
B.
Dramáticos, emotivos o inestables:
-
antisocial
(conducta antisocial continua y crónica, en la que se violan
los derechos de los demás, se presenta antes de los 15 años
y persiste en la edad adulta)
-
límite
(inestabilidad en el estado de ánimo, la identidad, la autoimagen
y la conducta interpersonal)
-
histriónico
(conducta teatral, reactiva y expresada intensamente, con
relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad,
el egocentrismo, la hipocresía y la manipulación)
-
narcisista
(sentimientos de importancia y grandiosidad, fantasías de
éxito, necesidad exhibicionista de atención y admiración,
explotación interpersonal)
Estos trastornos se caracterizan por un patrón penetrante
de violación de las normas sociales (por ej. comportamiento
criminal), comportamiento impulsivo, emotividad excesiva y
grandiosidad. Presenta con frecuencia acting-out (exteriorización
de sus rasgos), llevando a rabietas, comportamiento auto-abusivo
y arranques de rabia.
-
evitativo
(hipersensibilidad al rechazo, la humillación o la vergüenza;
retraimiento social a pesar del deseo de afecto, y baja autoestima)
-
dependiente
(pasividad para que los demás asuman las responsabilidades
y decisiones propias, subordinación e incapacidad para valerse
solo, falta de confianza en sí mismo)
-
obsesivo-compulsivo
(perfeccionismo, obstinación, indecisión, excesiva devoción
al trabajo y al rendimiento; dificultad para expresar emociones
cálidas y tiernas)
Este grupo se caracteriza por un patrón penetrante de temores
anormales, incluyendo relaciones sociales, separación y necesidad
de control. (3) (4)notas]
Además
de estos diez trastornos, el DSM-IV-TR propone otras dos
categorías diagnósticas para su posible inclusión en futuras
revisiones: el trastorno depresivo de la personalidad y el trastorno
pasivo-agresivo (negativista) de la personalidad.
Los
criterios provisionales propuestos son:
Criterios
de investigación para el trastorno depresivo de la personalidad
A.
Patrón permanente de comportamientos y funciones cognoscitivos
depresivos que se inicia al principio de la edad adulta
y se refleja en una amplia variedad de contextos y que
se caracteriza por cinco (o más) de los siguientes síntomas:
1.
el estado de ánimo habitual está presidido por sentimientos
de abatimiento, tristeza, desánimo, desilusión e infelicidad
2. la concepción que el sujeto tiene de sí mismo
se centra principalmente en sentimientos de impotencia,
inutilidad y baja autoestima
3. se critica, se acusa o se autodescalifica
4. cavila y tiende a preocuparse por todo
5. critica, juzga y lleva la contraria a los
otros
6. se muestra pesimista
7. tiende a sentirse culpable o arrepentido
B.
Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso
de episodios depresivos mayores y no se explican mejor
por la presencia de un trastorno distímico.
|
Criterios
de investigación para el trastorno pasivo-agresivo de
la personalidad
A.
Patrón permanente de actitudes de oposición y respuestas
pasivas ante las demandas que exigen un rendimiento
adecuado, que se inicia a principios de la edad adulta
y se refleja en una gran variedad de contextos, y que
se caracteriza por cuatro (o más) de los siguientes
síntomas:
1.
resistencia pasiva a rendir en la rutina social y en
las tareas laborales
2. quejas de incomprensión y de ser despreciado
por los demás
3. hostilidad y facilidad para discutir
4. crítica y desprecio irracionales por la autoridad
5. muestras de envidia y resentimiento hacia
los compañeros aparentemente más afortunados que él
6. quejas abiertas o exageradas por su mala suerte
7. alternancia de amenazas hostiles y arrepentimiento
B.
El patrón comportamental no aparece exclusivamente
en el transcurso de episodios mayores y no se explica
mejor por la presencia de un trastorno distímico.
|
Diagnóstico
diferencial
El
DSM-IV advierte de que "muchos de los criterios específicos
para los trastornos de la personalidad describen características
(p. ej., suspicacia, dependencia, insensibilidad) que también
son típicas de los episodios de los trastornos mentales
del Eje I". Por ello, para diagnosticar un trastorno
de personalidad se debe cumplir que:
- las características definitorias aparezcan antes del
comienzo de la edad adulta
- sean típicas del funcionamiento a largo plazo del sujeto,
y
- no aparezcan exclusivamente durante un episodio de un trastorno
del Eje I.
Al mismo tiempo, señala la dificultad y tal vez la inutilidad
de distinguir entre los trastornos de personalidad y otros trastornos
del Eje I (p. ej., el trastorno distímico) cuando estos tienen
un inicio temprano y un curso crónico y relativamente estable.
Respecto
a los trastornos psicóticos, "hay un criterio
de exclusión que señala que el patrón de
comportamiento no debe haber aparecido exclusivamente en el transcurso
de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo
con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico".
Si el trastorno de personalidad precede a un trastorno psicótico
crónico del Eje I (p. ej., esquizofrenia), debe registrarse
también en el Eje II, seguido entre paréntesis por
"premórbido".
En
el transcurso de un episodio de un trastorno del estado de
ánimo o de un trastorno de ansiedad, al presentarse
características sintomáticas transversales que se
asemejan a los rasgos de personalidad, el clínico debe
ser prudente en el diagnóstico de un trastorno de la personalidad
por resultar difícil evaluar retrospectivamente los patrones
de funcionamiento del sujeto a largo plazo.
Igualmente,
hay que considerar el diagnóstico de un trastorno por
estrés postraumático, si los cambios de personalidad
surgen y persisten después de que el sujeto haya estado
expuesto a un estrés extremo, descartando el trastorno
de personalidad.
Si
los comportamientos son consecuencia de la intoxicación
por el consumo o la abstinencia de sustancias, o están
relacionados con las actividades destinadas a mantener la dependencia
(p. ej., comportamiento antisocial), debe diagnosticarse un trastorno
relacionado con sustancias, y evaluarse si se cumplen también
los criterios de un trastorno de la personalidad (relativos al
comienzo, curso y características).
Cuando
los cambios persistentes de la personalidad son consecuencia de
los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica
(p. ej., tumor cerebral), hay que tener en cuenta el diagnóstico
de un cambio de personalidad debido a enfermedad médica.
[ver nota (1)]
Por
último, "los trastornos de la personalidad deben distinguirse
de los rasgos de personalidad que no alcanzan el umbral para
un trastorno de la personalidad". Sólo en el caso
de que dichos rasgos sean inflexibles, desadaptativos y persistentes,
y ocasionen un deterioro funcional o un malestar subjetivo significativos,
se diagnostican como trastornos de la personalidad.
NOTAS
* Puede consultar los criterios
diagnósticos de los trastornos de personalidad del
DSM-IV-TR. [volver]
(1)
Véase http://neurologia.rediris.es/congreso-1/conferencias/neuropsicologia-2-6.html,
donde se puede encontrar una aproximación histórica al concepto
y los modelos de personalidad, en una conferencia dictada por
los Drs. P. Sánchez y J. I. Quemada sobre el Trastorno orgánico
de la personalidad (F07.0 de la CIE-10). [volver]
(2)
En http://www.cop.es/colegiados/MU00024/tper.htm,
M. Díaz-Marsá y otros diferencian entre modelos categoriales
y dimensionales de la personalidad. Además, el artículo aporta
algunos datos sobre las causas e incidencia (epidemiología)
de los trastornos de personalidad. [volver]
A
propósito de la diferencia entre modelos categoriales
y dimensionales, el DSM-IV-TR dice:
| "El
enfoque diagnóstico utilizado en este manual representa
la perspectiva categorial de que los trastornos de la personalidad
representan síndromes clínicos cualitativamente
distintos. Una alternativa al enfoque categorial es la perspectiva
dimensional de que los trastornos de personalidad representan
variantes desadaptativas de los rasgos de personalidad que
se imbrican imperceptiblemente con la normalidad y entre
ellos mismos. Ha habido muchos intentos diferentes de identificar
las dimensiones fundamentales que subyacen a la totalidad
del campo del funcionamiento normal y patológico
de la personalidad (...). Los grupos de trastornos de la
personalidad del DSM-IV (p. ej., raro-excéntrico,
dramático-emocional y ansioso-temeroso) también
pueden considerarse dimensiones que representan el espectro
de disfunciones de la personalidad en un continuum
con los trastornos mentales del Eje I. Los modelos dimensionales
alternativos tienen mucho en común y su conjunto
parece cubrir los aspectos más importantes de las
alteraciones de la personalidad. Su integración,
utilidad clínica y las relaciones con las categorías
diagnósticas de los trastornos de la personalidad
y condiversos aspectos de la disfunción de la personalidad
siguen siendo activamente investigadas." [volver] |
(3)
http://escuela.med.puc.cl/paginas/alumnos/Quinto/temasQuinto/psiquiatria/1bustamante.htm,
apuntes de A. Bustamante sobre los criterios diagnósticos generales
de los trastornos de personalidad.[volver]
(4)
http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18.htm,
uno de los manuales de la página del Equipo de Salud Mental
de Úbeda (Jaén, España). [volver]
Pedro
J. de Haro
Psicólogo
y psicoterapeuta
Director
de Psicomed
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