PSICOTERAPIA EN UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA

Tratamiento psicoterapeútico llevado a cabo con dos alumnas de bachillerato derivadas hacia mí por una compañera, dentro de una actividad de estudio y desarrollo de una actividad de investigación (no lucrativa).

M:Pilar Alcaide Guindo junio 2001

TRASTORNO QUE SUFREN LAS PERSONAS INTEGRANTES DEL GRUPO.

Mercedes e Isabel sufren anorexia nerviosa, complicada con crisis de bulimia y provocación de vómitos.

Mercedes ha sido diagnosticada y tratada en un hospital de Madrid e Isabel, en consulta particular, psiquiátrica y psicológica.

CARACTERÍSTICAS DE LAS INTEGRANTES DEL GRUPO:

Mercedes tiene 16 años, mide 1,68 metros y pesa 40 kilogramos, ha sido ingresada en tres ocasiones en un hospital de Madrid, donde se le aplicó el protocolo propio de los enfermos de anorexia, desde el llamado "privilegio cero", hasta el alta. En las tres ocasiones se logró un pequeño aumento del índice de masa corporal. En la cuarta ocasión, era ya tal el rechazo que la enferma tenía hacia el hospital, y tan pequeña la esperanza de mejoría, que los médicos debieron aconsejar a los padres, que buscaran una "familia alternativa" en la que Mercedes pudiera vivir al menos seis semanas.

Mercedes recibió durante tres meses, las sesiones correspondientes de psicoterapia junto a una amiga de ella, diagnosticada de bulimia. Cuando empezó, tenía accesos de bulimia que iban seguidos de vómitos, pero cuando era capaz de controlarlos, se negaba a comer lo suficiente para poder engordar. Estaba tan delgada que los huesos de las piernas se le mercaban incluso por debajo del pantalón vaquero y cuando se enrollaba una toalla en la cabeza, parecía que su cuello no soportaría tanto peso.

El nivel de comunicación no era malo como receptora, pero su expresión se limitaba a monosílabos o frases convencionales. Se mostraba escéptica ante todo tipo de terapia y pretendía librarse cuanto antes de todo lo que significara "médico", "medicina", "psicólogo" o similar.

Era capaz de soportar el frío sin comunicarle a nadie el deseo de abrigarse. Tenía muy poca vitalidad y se movía poco.

Isabel tiene 17 años, es compañera de Mercedes y volvió con veinte kilos menos después de haber pasado un curso completo en el extranjero, con el objeto de aprender la lengua inglesa al tiempo que proseguía sus estudios de bachillerato.

Fue allí donde aprendió a vomitar para no engordar. Allí consiguió lo que ella consideraba su "peso ideal" y lo mantuvo comiendo y vomitando. A veces, tenía crisis de angustia provocados por un gran sentimiento de culpabilidad, que le llevaban a períodos de anorexia, durante los que apenas comía.

Su madre consiguió, hablando con ella, que Isabel se abriera y le explicara su proceso de atracones seguidos de vómitos. No presentaba riesgo grave en cuanto a su peso (1,60 metros y 50 kilos), por ello no tuvo que ser ingresada en ninguna ocasión. Comenzó una terapia psicoanalítica, aunque después cambió a una cognitivo-conductual. Más adelante se unió a las sesiones que se habían programado para Mercedes y que duraron tres meses.

Su nivel de comunicación era muy diferente del de su amiga, siendo Isabel muy expresiva, pero poco dada a escuchar y menos, a realizar los ejercicios que se iban proponiendo.

CLASIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS, DISCAPACIDADES Y/O MINUSVALÍAS

· Discapacidades físicas:

- Mercedes presenta cierta discapacidad para el deporte (teniendo en cuenta el nivel de los jóvenes de su edad) debido a la extrema delgadez, se mueve poco y con lentitud

- Isabel no presenta discapacidad física

· Discapacidades intelectuales:

No presentan discapacidades intelectuales en el ámbito académico, al contrario, son buenas estudiantes. Sin embargo, su rendimiento está muy por debajo de sus posibilidades.

Como la causa directa de estas dificultades es la enfermedad que padecen (deficiencia en los procesos cerebrales que regulan el apetito), se espera una mejora considerable unida a la mejoría de la enfermedad.

Se aprecia una clara discapacidad cognitiva asociada al esquema corporal, el autoconcepto y autoestima, capacidad de autocontrol y elaboración de pensamientos racionales, objetivos y positivos.

· Discapacidades en interacción social y familiar:

- Mercedes tiene una relación muy conflictiva con los miembros de su familia, especialmente con su madre. Estaba empezando a quedarse sin amigas.

- Isabel se muestra resentida, pero tiene una relación pasable con su familia y no tiene problemas con las amistades.

NECESIDADES DETECTADAS

Ambas alumnas deben mejorar:

- Autoconcepto y autestima

- Adquisición y mejora del esquema corporal adaptado a la realidad

- Autocontrol (para evitar los vómitos, ira etc...) y seguridad

- Dependencia (deben aprender a hacerse cargo de sí mismas sin necesidad de elementos externos que las mantengan)

- Habilidades sociales en el entorno familiar

- Reestructuración cognitiva con eliminación de pensamientos negativos e irracionales. Sustitución por otros de índole racional y positiva

ÁREAS DE TRABAJO:

- Esquema corporal: percibir el propio cuerpo adaptándose a los principios de "acción positiva" y "realidad objetiva"

- Autoestima, autocontrol, seguridad e independencia. El aumento de la autoestima y la seguridad les va a facilitar el autocontrol y las habilidades sociales en el entorno familiar - Reestructuración cognitiva

RESORTES A UTILIZAR PARA EL REFUERZO DE LAS POTENCIALIDADES DETERMINADAS:

· Para todas las áreas: Sofronización simple y relajación sofrológica programada

· Para el esquema corporal: Ejercicios programados para la toma de conciencia del valor que tienen los sentidos

· Para la autoestima: Autocontrol, seguridad e independencia: ejercicios de predanza con valoración posterior. Alabanzas y correcciones, incidiendo en las primeras y utilizando la segundas con el fin de lograr y expresar el éxito alcanzado

· Reestructuración cognitiva: Ejercicios de "fabricación de emociones"

En la actualidad nos podemos permitir plantear problemas psicológicos partiendo del conocimiento de nuestro cuerpo, cómo funciona, qué posibilidades nos ofrece. A partir de este conocimiento podemos aprender a amar lo que antes era sólo digno de desprecio. En un contexto favorable, podemos experimentar con la fabricación artificial de sentimientos y emociones, siempre partiendo de nuestra capacidad perceptiva. La música puede variar nuestras percepciones y puede ayudarnos a fabricar sentimientos. La fabricación de sentimientos nos puede ayudar a controlarlos y a aprender estrategias de actuación social exitosas. El propio bienestar y la buena relación con los otros nos puede llevar a crear en nosotros algunos conceptos superiores como el de solidaridad y el de autonomía moral. Puede llegar a influir en nuestro comportamiento social como seres autónomos y "mayores de edad" en la acepción kantiana: Mûndigkeit. Esto es muy importante cuando uno de los objetivos fundamentales es el de llegar a ser dueño de sí mismo, o como decíamos anteriormente "hacerse cargo de sí mismo"

TÉCNICAS Y MÉTODOS SOFROLÓGICOS APLICADOS. FRECUENCIA DE LAS SESIONES Y DURACIÓN DE CADA UNA. DURACIÓN DE LA TERAPIA.

En un primer momento se intentó el consenso para aminorar lo más posible el excepticismo que ambas sienten hacia cualquier tipo de terapia.

.- La dificultad de Mercedes estaba en su poca vitalidad y expresividad.

.- La dificultad de Isabel se encontró sobre todo en la falta de concentración.

Nos pusimos de acuerdo en lo que les gustaba y lo que no les gustaba de los ejercicios de relajación, que ya habían experimentado en terapias anteriores. Se despejaron prejuicios y se creó un clima de confianza y respeto previo a cualquier sesión de sofronización.

Nos pusimos de acuerdo sobre el tipo de música que de ningún modo querían escuchar.

Comenzamos con la técnica de sofronización simple, que nos ocupa el primer mes (ocho sesiones de quince minutos). Estas sesiones iban seguidas de los ejercicios de musicoterapia (35').

Al cabo del mes y hasta el final de la terapia, que en total duró tres meses, se utilizó el método de "relajación sofrológica programada", siguiendo los siguientes pasos:

.-Sofronización simple (7')

.-Programación de imágenes positivas referidas al futuro(dos meses) Vuelta al presente(5')

.- Vuelta al futuro (3')

.-Tercer grado de relajación dinámica (5')

.- Comentarios sobre lo experimentado (tiempo indefinido)

Los ejercicios de musicoterapia que seguían a estas sesiones, fueron más cortos que durante el primer mes y completaban la intervención, sin que sobrepasaran los 50' en total.

Se incidió en los principios de "acción positiva", "realidad objetiva" y "esquema corporal".

Entrenamiento realizado en casa, frecuencia y duración.

Se insistió en que dedicaran un cuarto de hora diario a la sofronización simple, entregándoles una cinta grabada que podrían usar al principio, hasta ir adquiriendo el mecanismo de relajación por sí mismas.

Mercedes se mostró especialmente constante, lo que benefició su estado corporal y anímico.

Isabel lo realizó de forma desigual, lo que dado su carácter, puede ser interpretado como una señal de un cierto progreso.

LA TERAPIA RECIBIDA POR AMBAS ALUMNAS FUE CONFORME A LA SIGUIENTE PROGRAMACIÓN:

· Objetivos

- Mejorar Autoconcepto y autoestima

- Adquirir y mejorar el esquema corporal adaptándolo a la realidad

- Mejorar el autocontrol (para evitar los vómitos, ira etc...) y la seguridad

- Eliminar la dependencia (deben aprender a hacerse cargo de sí mismas sin necesidad de elementos externos que las mantengan)

- Mejorar las habilidades sociales en el entorno familiar

- Elaborar una reestructuración cognitiva con eliminación de pensamientos negativos e irracionales. Sustitución por otros de índole racional y positiva

· Contenidos

a) Los contenidos relativos a la sofronización son, aparte de los ejercicios de sofronización simple con que se comienza cada sesión, la programación de imágenes positivas referidas al futuro. En el caso que nos ocupa y tras un consenso con ambas pacientes, estas imágenes se refirieron a:

. Me encuentro bien, contenta

. Como lo que mi cuerpo necesita para estar sano

. Estoy en la playa tomando el sol

. Estoy morena y mi pelo brilla

. Empiezo a sentir cariño por mi madre

b) Ejercicios programados para la toma de conciencia del valor que tienen los sentidos, como éstos que describo en el trabajo dedicado al módulo didáctico musical:

El día fijado para la primera unidad de este curso los alumnos entrarán en el aula con los ojos vendados con pañuelos previamente elegidos por ellos mismos. Se les pedirá que acerquen sus cuerpos y sus caras a las paredes, que exploren el espacio obteniendo el mayor número posible de datos. Se les pedirá que utilicen los nudillos de las manos para investigar los sonidos. Estarán observando durante cinco minutos. Al término de ese tiempo, sonará la pieza musical La danza del Sable de Aram Khatchaturian (1903-1978), que dura dos minutos y medio y se les pedirá que sigan observando.

Tras siete minutos y medio de contacto con el aula, se les traslada al aula convencional, donde dibujarán su plano y describirán volúmenes y sensaciones. Se les entregará un papel cuadriculado y el siguiente cuestionario:

1.- Dibuja por favor, el plano de la clase intentando representar las proporciones. Incluye en él cuantos elementos puedas recordar.

2.-Describe con el mayor detalle posible los volúmenes y colocación y distancias de los diferentes elementos de la clase, tanto las paredes como los muebles y objetos que has encontrado en ella.

3.-Describe los diferentes materiales que existen en el aula, incluyendo las paredes y el suelo.

Una vez recogidos los ejercicios, se establecerá una conversación informal sobre las diferentes sensaciones y percepciones, qué sentido han usado más, si la música ha aportado algún conocimiento o sensación nueva, si les ha gustado el aula etc...Esta conversación tendrá lugar en el aula convencional, se trata de que los alumnos hablen sobre el aula especial sin haberla visto y será muy importante evitar hablar sobre datos cuantitativos como distancias y magnitudes, así como de la forma de los diferentes elementos. Los aspectos más significativos de esta conversación pueden ser recogidos por el profesor en forma de apuntes.

En la siguiente sesión, los alumnos entrarán en el aula especial y podrán verla y observarla durante cinco minutos, al cabo de los cuales, volverán al aula convencional y rectificarán sus propios ejercicios del día anterior, previamente fotocopiados.

El profesor guarda las fotocopias y entrega a los alumnos los originales para que los rectifiquen en base a los nuevos datos proporcionados por la visualización. Se reanudará la conversación del día anterior y se hará hincapié en la importancia de los "otros" sentidos. Ellos mismos podrán anticipar una evaluación de lo que les ha aportado la vista del espacio en lo que se refiere a su conocimiento.

b) Ejercicios de predanza con:

Pañuelos, pelotas, gomas elásticas, instrumentos de percusión, aros de plástico de 80 cms de diámetro y la discografía apropiada.

· Recursos didácticos

. Aula o espacio apropiado, sin objetos que estorben el libre movimiento, ni aristas que puedan ser cortantes o peligrosas

. Materiales, como los descritos anteriormente

. Instrumentos musicales de ejecución sencilla

. Discografía

. Aparatos de reproducción musical (Radiocassette, CD, ETC...)

NIVELES DE COMUNICACIÓN

COMUNICACIÓN EN LA FAMILIA, (justo antes de ir a comer)

· En el caso de Mercedes:

- Comunicación informativa. "Mañana tienes hora en el médico. Vamos a comer pasta, que te gusta mucho"

- Comunicación racional/educacional/manipulativa. La madre recuerda a Mercedes que está contraindicado que ella cocine y que colabore en la preparación de la comida. No puede ver como le preparan la comida.

- Comunicación emotiva y profunda. El padre muestra su grado de preocupación en caso de que Mercedes se niegue una vez más a comer su ración.

· En el caso de Isabel:

- Comunicación informativa. El padre le dice que le han cambiado la hora del psicólogo por ese día

- Comunicación racional/educacional/manipulativa. Él mismo se lleva las manos a la cabeza haciéndole ver que está cansado y que se siente impotente al ver los pocos progresos de Isabel y el poco interés que pone.

- Comunicación emotiva y profunda. La madre de Isabel llama por teléfono y le transmite por medio del tono de voz un gran cariño y comprensión. Isabel vuelve a la mesa con mejor cara. Se siente aliviada.

COMENTARIO

La comunicación no verbal reviste extraordinaria importancia en el caso de ambas pacientes, que son muy sensibles y suspicaces. Son muy dadas a las interpretaciones, a veces fantasiosas y se sienten inseguras. Si se les refuerza por medio del lenguaje no verbal, se sienten mucho mejor. Si se les intenta dar algún tipo de explicación con intenciones manipulativas, pueden reaccionar violentamente y provocar una pelea.

SISTEMAS DE COMUNICACIÓN VERBAL Y NO VERBAL ENTRE LA MADRE Y SUS HIJOS CON Y SIN DISCAPACIDAD.

· En el caso de Mercedes. La relación de la madre con sus dos hijas es muy diferente. Ella es una mujer muy fria y perfeccionista. Poco comunicativa. Apenas expresa sus sentimientos, su cara no cambia excesivamente de expresión aunque te esté explicando con palabras el problema que están viviendo en su familia. Con Mercedes sigue siendo muy estricta a pesar de lo que le ocurre. No le perdona el “batido” de vitaminas, aunque la chica se lo suplique. Con su hija mayor, por el contrario, mantiene una relación amistosa que les permite ver y comentar los mismos programas de televisión, por ejemplo, aunque éstos no sean precisamente los preferidos por los jóvenes. La hija mayor ha envejecido psicológicamente, para ponerse a la altura de su madre. Ambas forman un bloque contra lo molesta que resulta la pequeña. Los sentimientos de cariño hacia la hija pequeña, naturales en la madre, aparecen así disfrazados de rechazo, lo que provoca un empeoramiento de la situación de Mercedes.

· En el caso de Isabel, debemos resaltar el hecho de que la madre de Isabel es una profesional muy cualificada que no ha podido atender a sus hijos cuando éstos han sido pequeños. En la adolescencia, ha considerado demasiado pronto que ya eran adultos y les ha dejado vivir su vida con gran independencia, lo que ha posibilitado con dificultades, que el hermano y la hermana sanos, labren sus vidas de forma adaptada. Isabel vive con su padre, que ha tenido dos hijos de su segundo matrimonio. Evidentemente , la comunicación de Isabel con su madre, es completamente distinta a la de sus hermanos. En cierto modo, parece que recibe más apoyo y comprensión de ésta, precisamente por el hecho de no vivir en la misma casa. (No olvidemos que los psiquiatras idearon como posible solución en el caso de Mercedes, que se fuera a vivir con otra familia durante un tiempo)

Se podría investigar si efectivamente el ambiente familiar puede llegar a ser tan agobiante para estos enfermos que esté incidiendo negativamente en la posibilidad de mejora o curación.

ACTIVIDAD PRÁCTICA (DESARROLLO)

Ejercicios programados para la toma de conciencia del valor que tienen los sentidos, por ejemplo:

El día fijado para la primera unidad de este curso los pacientes entrarán en el aula con los ojos vendados con pañuelos previamente elegidos por ellos mismos. Se les pedirá que acerquen sus cuerpos y sus caras a las paredes, que exploren el espacio obteniendo el mayor número posible de datos. Se les pedirá que utilicen los nudillos de las manos para investigar los sonidos. Estarán observando durante cinco minutos. Al término de ese tiempo, sonará la pieza musical La danza del Sable de Aram Khatchaturian (1903-1978), que dura dos minutos y medio y se les pedirá que sigan observando.

Tras siete minutos y medio de contacto con el aula, se les traslada al aula convencional, donde dibujarán su plano y describirán volúmenes y sensaciones. Se les entregará un papel cuadriculado y el siguiente cuestionario:

1.- Dibuja por favor, el plano de la clase intentando representar las proporciones. Incluye en él cuantos elementos puedas recordar.

2.-Describe con el mayor detalle posible los volúmenes y colocación y distancias de los diferentes elementos de la clase, tanto las paredes como los muebles y objetos que has encontrado en ella.

3.-Describe los diferentes materiales que existen en el aula, incluyendo las paredes y el suelo.

Una vez recogidos los ejercicios, se establecerá una conversación informal sobre las diferentes sensaciones y percepciones, qué sentido han usado más, si la música ha aportado algún conocimiento o sensación nueva, si les ha gustado el aula etc...Esta conversación tendrá lugar fuera del aula especial, se trata de que hablen sobre ella sin haberla visto y será muy importante evitar hablar sobre datos cuantitativos como distancias y magnitudes, así como de la forma de los diferentes elementos. Los aspectos más significativos de esta conversación pueden ser recogidos por el profesor en forma de apuntes.

En la siguiente sesión, los alumnos entrarán en el aula especial y podrán verla y observarla durante cinco minutos, al cabo de los cuales, volverán al aula convencional y rectificarán sus propios ejercicios del día anterior, previamente fotocopiados. p>El terapeuta guarda las fotocopias y entrega a los pacientes los originales para que los rectifiquen en base a los nuevos datos proporcionados por la visualización. Se reanudará la conversación del día anterior y se hará hincapié en la importancia de los "otros" sentidos. Ellos mismos podrán anticipar una evaluación de lo que les ha aportado la vista del espacio en lo que se refiere a su conocimiento.

· Ejercicios de predanza con: Pañuelos, pelotas, gomas elásticas, instrumentos de percusión, aros de plástico de 80 cms de diámetro y la discografía apropiada.

· Ejercicios con canciones sencillas en los que lo importante sea escuchar al “otro” al tiempo que a nosotros mismos. Esto se puede lograr con cánones sencillos a dos o más voces, dependiendo del número de pacientes. (Hay que recordar que nos estamos refiriendo a estudiantes de bachillerato con bastante buen rendimiento académico e intelectual)

· Ejercicios con instrumentos sencillos que cubran los mismos objetivos que los anteriores aunque desligándose de la aportación personal e íntima que puede tener el uso de la propia voz para transmitir sentimientos.

· Ejercicios de “Fabricación de Emociones”. Siguiendo la hipótesis (que podría llegar a cnvertirse en tesis) de que la audición de cierta música puede llegar a establecer los mecanismos fisiológicos y probablemente neuroquímicos que caracterizan cada una de las emociones. Por ejemplo, utilizando una música que pueda ser asociada con facilidad a la sensación de miedo o incluso de terror, (cosa que por otra parte se utiliza con asiduidad como recurso en el cine), pueden llegar a provocarse palpitaciones cardíacas o alteraciones, enrojecimiento de la piel o lividez, sudor y temblores, que son manifestaciones fisiológicas de la emoción que las acompaña. Esta emoción se vive psicológicamente como tal y sin embargo, podemos decir que ha sido una emoción de laboratorio. Pues bien, es importante para los enfermos de neurosis, depresión, ansiedad, bulimia o anorexia y en general, para todas las patologías “mentales” que no han llegado a la categoría de psicosis, saber, ser conscientes de nuestra capacidad de “fabricar emociones”, pues ello nos lleva a la certeza de que podemos controlarlas. Al igual que podemos elegir tener una determinada emoción, muy fácil es que podamos elegir no tenerla. Estos ejercicios hacen del Pensamiento con mayúscula el verdadero artífice de la capacidad de autocontrol. Mejorar el autocontrol es básico en los transtornos alimentarios.

MATERIAL NECESARIO (DESCRIPCIÓN Y DATOS BIBLIOGRÁFICOS, DISCOGRÁFICOS, ETC...)

. Aula o espacio apropiado, sin objetos que estorben el libre movimiento, ni aristas que puedan ser cortantes o peligrosas

. Materiales, como los descritos anteriormente: (pelotas de plástico blando, gomas elásticas, cintas de colores, pañuelos de colores, aros de 60-80 cms de diámetro, etc...) todo ello para los ejercicios de predanza y expresión corporal acompañados de música (o silencio).

. Instrumentos musicales de ejecución sencilla, teniendo en cuenta que la formación musical de las pacientes no les permite más que utilizar la percusión en ritmos sencillos y la propia voz en acordes sencillos.

. Discografía. Para la utilización de los pañuelos y cintas ha dado buen resultado “Carmina Burana” de Orff. En la utilización de gomas elásticas, “Marcha Turca” de Mozart. En los ejercicios de fabricación de emociones, “Romeo y Julieta” de Prokoviev, algunos movimientos del “Funeral de la Reina Mary” de Purcell y ambas arias de La Reina de la Noche de “La Flauta Mágica” de Mozart. En los ejercicios de toma de conciencia del valor de los sentidos, “La danza del Sable” de Aram Khatchaturian. En los ejercicios de sofronización las piezas elegidas por las propias pacientes, entre las que se nos ofrecen en el CD de “Relajación” editado por EMI.

. Aparatos de reproducción musical (Radiocassette, CD)

VALORACIÖN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS

Los criterios de autoevaluación han tenido en cuenta:

- Grado de consecución de los objetivos desde el punto de vista de la terapeuta.

- Grado de consecución de los objetivos desde el punto de vista de las pacientes.

- Sensaciones y opiniones de las familias, acerca del estado de cada una de ellas, un mes después de concluir la terapia.

- Síntomas físicos, medibles (como el peso o la masa corporal), un mes después de concluir la terapia.

- Grado de participación de las pacientes en las tareas que se les iban proponiendo y disciplina a la hora de efectuar los ejercicios para casa.

a.- Mercedes ha mejorado bastante: no ha perdido peso desde el mes de enero, fecha en que cambió de casa y comenzó las sesiones. Tampoco ha tenido un nuevo ingreso. Hay esperanzas de que se pueda mantener durante el tiempo necesario para recobrar al menos parte de las fuerzas físicas y el equilibrio psicológico tan mermados. Si esto ocurriera podría ir mejorando paulatinamente gracias a la intervención oportuna no hospitalaria, con o que las expectativas son positivas y la valoración de los resultados, también. Sobre este asunto es importante hacer notar que una gran parte de la mejoría puede deberse al paréntesis que le ha supuesto vivir con otra familia, lo que seguramente ha significado un respiro para ella, pues las relaciones personales, sobre todo con su madre, estaban muy deterioradas.

b.- Isabel no ha mostrado una mejoría tan significativa como su compañera. De todas formas con ella, no partíamos de una situación tan grave. Seguirá necesitando apoyo psicoterapeútico y probablemente recibirá más sesiones de musicoterapia. El rechazo inicial se ha transformado en una vaga esperanza que puede llegar a dar buenos resultados en el futuro.