Insuficiência Cardíaca Congestiva
O coração é um órgão oco, muscular, com 4 cavidades: 2 átrios na parte superior e 2 ventrículos na parte inferior, dividido em direito e esquerdo. Do lado direito passa sangue venoso e do lado esquerdo sangue arterial. Os átrios comunicam-se com os ventrículos através de válvulas. Elas se dilatam para que o sangue passe dos átrios para os ventrículos e contraem para que não retornem.
O coração funciona como uma bomba dilatando ( diástole ) para se encher de sangue e contraindo ( sístole ) para a expulsão de sangue. Se os átrios dilatam os ventrículos contraem e vice-versa.
Para que o sangue circule pelo coração existem vasos sanguíneos:
As veias cavas - Que conduzem o sangue venoso até o átrio direito;
As veias pulmonares – Que conduzem sangue arterial até o átrio esquerdo;
A artéria aorta – Conduz sangue arterial do ventrículo esquerdo para todo o organismo;
As artérias pulmonares – Conduzem sangue venoso do ventrículo direito aos pulmões.
Quando o coração deixa de realizar suas funções normais há o aparecimento de enfermidades e uma delas é a Insuficiência Cardíaca Congestiva ( ICC ).
A ICC é a dificuldade do miocárdio de contrair e dilatar, causando uma incapacidade do coração de bombear sangue suficiente para o organismo.
Fatores Etiológicos
Muitos fatores contribuem para a ICC, como a febre, tireotoxicose, hipóxia, anemia e anormalidades hidroeletrolíticas.
Quando o ventrículo esquerdo diminui, a quantidade de sangue ejetado estimula a liberação de renina que promove a formação de angiotensina, gerando formação de líquido e vasoconstricção, pois é importante controlar a contratilidade para manter o débito cardíaco. Esse mecanismo compensatório é o aspecto subjacente do que é denominado de “ ciclo vicioso da ICC ”.
Fisiopatologia
A Principal causa da ICC é a aterosclerose das artérias coronárias, pois são elas que dão suprimento sanguíneo ao coração. A doença coronariana é encontrada em mais de 60% dos pacientes com ICC. Doenças inflamatórias e degenerativas do miocárdio resultam na diminuição da capacidade do miocárdio de se contrair.
A hipertensão sistêmica ou pulmonar leva ao aumento do trabalho do coração e resulta na hipertrofia dos fibras musculares miocárdicas. Essa hipertrofia diminui a capacidade essencial do coração de se encher e isso leva à ICC.
A ICC classifica-se em Insuficiência Cardíaca Esquerda ( ICE ) e Insuficiência Cardíaca Direita ( ICD ). A ICE é a dificuldade do ventrículo esquerdo de bombear sangue para o organismo. Isso resulta em uma hipóxia, pois essa parte do coração é responsável pelo bombeamento de sangue arterial, rico O2 para o organismo. A ICE atinge os pulmões, causando dispnéia, congestão pulmonar, edema comprometendo a troca gasosa e o cérebro, causando diminuição de oxigênio ( hipóxia ). O paciente torna-se agitado e nervoso e pode progredir para o estupor e o coma. Nos rins, causa uma redução na perfusão renal e retenção de sal e água.
A ICD é a dificuldade do ventrículo direito de bombear sangue para os pulmões e pode ser uma conseqüência da ICE, sobrecarregando o ventrículo direito. A ICD atinge principalmente o fígado – causando hepatomegalia; os rins – levando a uma maior retenção de líquidos, edema periférico e azotemia; o sistema porta de drenagem – resultando em esplenomegalia e podendo levar a ascite; os tecidos subcutâneos – causando edema periférico nos MMII, principalmente no tornozelo; o espaço pleural e pericárdico – causando derrame pleural e pericárdico; o cérebro - levando à congestão venosa e hipóxia do sistema nervoso central.
Em casos de disfunção cardíaca crônica o paciente pode apresentar a ICE e a ICD ao mesmo tempo, caracterizando a ICC plena.
Manifestações Clínicas
O aspecto dominante na ICC é a passagem lenta de sangue para os tecidos e orgãos tornando o oxigênio insuficiente, o que acarreta a diminuição DC e provoca manifestações amplas: Tontura, confusão, fadiga, intolerância aos esforços e ao calor, estremidades frias, oligúria, tosse, dispnéia, hipóxia, edema generalizado ( anasarca ), ascite, esplenomegalia, hepatomegalia, veias do pescoço dilatadas, pressão arterial baixa, ganho de peso e disritmias.
Diagnóstico
O diagnóstico da ICC é feito ao se avaliar as manifestações clínicas da congestão cardíaca, pulmonar e sistêmica. Os exames realizados são:
§ Ecocardiografia: Método que investiga através de ultrassom a posição e a movimentação de certas partes internas do coração para detectar doenças;
§ Eletrocardiografia: Método de registro, em forma de gráfico, das correntes elétricas do coração. Evidencia sobrecarga ou crescimento cardíaco, ou isquemia miocárdica. Esse exame também pode mostrar o aumento dos átrios e taquicardia;
§ Radiografia do tórax: Reprodução fotográfica por intermédio dos raios X, que mostram acentuação das tramas vasculares pulmonares, edema pleural e cardiomegalia;
§ Monitoração da pressão arterial pulmovar, revela:
- Aumento da pressão arterial pulmonar;
- Aumento da pressão telediastólica do ventrículo esquerdo ( nos pacientes com ICC esquerda );
- Aumento da pressão venosa central ou atrial direita (nos pacientes com ICC direita).
Complicações
§ Edema Pulmonar ( geralmente é fatal );
§ Insuficiência de orgãos vitais como rins e cérebro;
§ Infarto agudo do miocárdio ( pela sobrecarga imposta ao coração ).
§ Desequilíbrio Eletrolítico: A diurese excessiva pode causar a hipocalemia, o que enfraquece as contrações cardíacas;
§ O uso de diuréticos continuadamente pode gerar uma hiponatremia ( deficiência de sódio no sangue ), hiperuricemia ( excesso de ácido úrico no sangue ), depleção volumétrica a partir da micção excessiva e hiperglicemia;
§ Obstrução uretral ( em pacientes idosos do sexo masculino );
§ Choque cardiogênico;
§ Disritmias;
§ Tromboembolia;
§ Derrame e tamponamento pericárdico;
§ Tratamento Médico
O tratamento da ICC, consiste basicamente no repouso para diminuir o esforço cardíaco e na reversão das manifestações clínicas, restaurando a capacidade de contração do músculo cardíaco: O miocárdio. Também faz parte do tratamento:
– Diuréticos: Reduzem o volume sanguíneo e a congestão circulatória;
– Dieta Hipossódica e controle da ingesta líquida ( diminuem a quantidade do volume circulante, diminuindo a necessidade do coração de bombear esse volume );
– Exercícios leves;
– Evitar álcool e fumo;
– Oxigenoterapia: Facilita a oxigenação de órgãos vitais e do miocárdio;
– Medicamentos que aumentem a contratilidade cardíaca e promovam vasodilatação para aumentar o débito cardíaco;
– Bloqueadores beta-adrenérgicos para otimizar a resposta miocárdica;
– Meias elásticas para prevenir trombose e estase venosa.
L Lembramos ainda, que o tratamento será de acordo com as manifestações clínicas e o paciente, ou seja, depende dos sintomas e o metabolismo de cada um. Enquanto alguns só utilizam medicamentos, outros podem necessitar de uma intervenção cirúrgica.
Após a recuperação o uso de alguns medicamentos devem ser continuados assim como o acompanhamento médico também. Se houver recidivas agudas no paciente com disfunção valvar pode ser necessária uma cirurgia para substituição da valva comprometida.
Farmacoterapia
Os medicamentos a serem administrados para um paciente com ICC vão depender do estágio em que ela se apresenta. Numa ICC moderada, normalmente prescreve-se um inibidor da ECA ( Enzima Conversora da Angiotensina ). Na falta de melhoria ou acúmulo de líquidos é utilizado um diurético e depois um digitálico se os sintomas persistirem. Porém, esses três medicamentos são prescritos imediatamente se o quadro for grave.
- Inibidores da ECA: Uso oral ou venoso, proporcionam a vasodilatação e a diurese, diminuindo o trabalho cardíaco. São indicados para pacientes com ICC branda que manifestam fadiga ou dispnéia ao realizarem esforços mas, não apresentam aumento de volume hídrico e congestão pulmonar. Deve-se observar sinais de hipotensão ( Pacientes com mais de 75 anos, com insuficiência cardíaca grave, anormalidade na pressão arterial sistólica de 100mm Hg ou menos e um nível sérico de sódio inferior a 135mEq/l ), hipovolemia e hiponatremia (notadamente se o paciente estiver em uso de diuréticos ).
A dosagem dos inibidores da ECA vai depender da pressão arterial, do estado renal, hídrico e do grau de ICC do paciente.
Uma tosse seca e persistente pode ocorrer ( podendo ser indício de uma piora na função ventricular e da própria ICC ).
O medicamento deve ser suspsenso imediatamente na presença de angioedema ( raro) na região orofaríngea.
Exemplo de inibidores da ECA: Benazepril, captopril, enalapril, enaprilat ( EV ), fosinopril, insinopril, quinapril, ramipril.
- Diuréticos: É um medicamento básico para a ICC, por promover a eliminação de água e sódio através dos rins. Porém, os diuréticos poupadores de potásssio por não provocarem perda de potássio com a diurese, devem ser administrados com cautela para evitar a hipercalemia ( aumento de potássio no sangue ). O diurético torna-se desnecessário quando o paciente:
· Mantém uma dieta hipossódica;
· Evita ingesta excessiva de líquido;
· Pratica atividade.
Exemplos de diuréticos: Furosemida, hidroclorotiazida, espironolactona, ácido etacrínico, bumetanida, triamtereno.
- Digitálico: Minimiza os sintomas da ICC, estimula a capacidade para a prática de atividades físicas diárias, aumenta a força da contração miocárdia e aumenta a diurese ( o que diminui o edema ).
O uso de digitálicos deve ser monitorado por causa de uma possível intoxicação, que ocorre devido à presença de hipocalemia ( diminuição do nível de potássio no sangue ), pois a mesma potencializa o seu efeito, causando a intoxicação digitálica.
O alívio dos sinais e sintomas da ICC devem ser observados com o uso de digitálicos.
Exemplos de digitálicos mais usados para a ICC: Digoxina ( Lanoxin ) e digitoxina.
- Dobutamina ( Dobutrex ): Para tratamento da disfunção ventricular esquerda. Aumenta a contratilidade cardíaca. Sua administração é por via endovenosa.
- Milrinona ( Primacor ): Vasodilatador, de administração endovenosa. Não é recomendado para pacientes com IR ( Insuficiência Renal ). A Pressão arterial deve ser monitorada e os principais efeitos colaterais são: Hipotensão, disfunção gastrointestinal, aumento das disritmias ventriculares e diminuição das plaquetas.
- Outros fármacos:
· Anticoagulantes: Em presença de fibrilação atrial ou trombo mural, ou história de embolismo.
· Bloqueadores beta-adrenérgicos ( Atenolol [ Tenormin ], Metropolol [ Lopressor ], e Propranolol [ Inderal]): Para pacientes com insuficiência branda ou moderada.
· São usados ainda anti-hipertensivos ou antianginosos para tratar outras causas primárias da insuficiência cardíaca.
Ações de Enfermagem
São medidas que visam melhorar e promover a recuperação do paciente com ICC:
§ Administrar medicamentos prescritos ( os diuréticos devem ser administrados pela manhã para evitar a nictúria);
§ Orientar o paciente a manter repouso alternando com atividades leves para evitar úlceras de decúbito ( notadamente em pacientes edemaciados ), flebotrombose e embolia pulmonar;
§ Controlar dieta, que deve ser hipossódica;
§ Manter balanço hídrico ( principalmente no paciente com ascite );
§ Pesar diariamente no mesmo horário ( preferencialmente pela manhã );
§ Auscultar o paciente para observar diminuição ou ausência dos estertores pulmonares e sibilos;
§ Identificar distenção venosa jugular;
§ Observar a existências de edemas;
§ Verificar sinais vitais assim como o nível de consciência do paciente;
§ Prevenir hipotensão devido a uma possível desidratação ( que é detectada através do exame das mucosas e turgor cutâneo );
§ Observar sintomas de sobrecarga hídrica ( ortopnéia, dispnéia );
§ Auxiliar no controle da ansiedade: Os pacientes com ICC, tem dificuldade para manter a oxigenação necessária, com isso ficam agitados e ansiosos, o que causa uma vasoconstricção dos vasos, elevação da pressão arterial e aumento da frequência cardíaca. A enfermagem deve orientar de forma clara e tranqüila, tomando medidas que venham a proporcionar conforto e alívio;
§ A ICC torna o paciente vulnerável, o que pode gerar uma sensação de impotência. O paciente deve ser tratado de uma forma sincera e participativa, tendo o direito de tomar decisões relativas à sua vida ( gostos, preferenciais, hábitos, etc. ), desde que não venham prejudicar o seu tratamento.
Orientações para o paciente com ICC após a alta hospitalar
Após a alta hospitalar o paciente deve manter os cuidados relativos a ICC, os quais evitam recidivas, internações desnecessárias e diminuição da expectativa de vida:
- Monitorizar diariamente os sintomas e o peso;
- Restringir a ingestação de sódio;
- Não ingerir líquido em excesso;
- Evitar álcool e fumo;
- Praticar exercícios regulares leves, atentando para sinais de fadiga e dispnéia;
- Repouso;
- Evitar estresse emocional;
- Usar os medicamentos prescritos diariamente e nos horários aprazados;
- Observar efeitos do medicamento ( possíveis efeitos colaterais );
- Evitar extremos de calor e frio, porque aumentam o trabalho cardíaco;
- Fazer consultas médicas regulares;
- Observar possíveis sintomas de recidivas;
- Comunicar ao médico imediatamente:
§ - Ganho de peso;
§ - Perda do apetite ( inapetência );
§ - Falta de ar decorrente de atividade;
§ - Inchaço ( edema ) nos tornozelos, pés ou abdome;
§ - Tosse persistente.
Referências Bibliográficas:
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- Revista do CD-ROM Informática prática e descomplicada. Especial Almanaques e Enciclopédias , Editora Europa, nº 1, Ano 1.
- GATTORNO, Escola de Formação Técnica Profissional Rosa. Manual Curricular para Formação do Técnico em Enfermagem, Módulo II, 2ª Ed., 261-268, 2005.
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Documentos Obtidos Através do WWW.
1. EYE, Dr. Guenther von. Insuficiência Cardíaca Congestiva. 02/10/2005.
http:www.abcdasaude.com.br
