Diagnóstico y Manejo de la infección urinaria
no complicada en mujeres adultas

OBJETIVOS:

-Evaluar utilidad de pruebas de laboratorio disponibles para el diagnostico de la infección urinaria no complicada.

-Conocer estrategias terapéuticas disponibles.

CASO CLÍNICO:

Mujer de 35 años sexualmente activa consulta por presentar desde hace 5 días disuria, urgencia urinaria sin fiebre ni escalofrío, ha presentado tres episodios de infección urinaria en el último año al parecer tratados satisfactoriamente, sin antecedentes adicionales. Al examen físico presenta buen estado general sus signos vitales son FC 70 x min T° 36.8° C. presenta como hallazgo relevante al examen físico dolor leve a la palpación del hipogastrio.

CONTEXTO CLÍNICO:

Diagnóstico: Aunque los diagnósticos diferenciales de Disuria urgencia y dolor suprapúbico incluyen uretritis, vaginitis o cervicitis el conjunto de los síntomas mencionados establece una probabilidad de infección urinaria hasta del 50%⁽²⁾ adicionalmente la ausencia de otros signos como lesiones genitales visibles, leucorrea o antecedente epidemiologico pueden ayudar a descartar otros diagnosticos.

Epidemiología: Las infecciones de tracto urinario son la segunda infección mas frecuente en los Estados Unidos y la infeccion adquirida en comunidad mas frecuente en mujeres calculándose que una de cada cinco mujeres sufrirá un episodio durante su vida , convirtiéndose en el motivo de consulta de 8 millones de pacientes al año ⁽¹⁾.

Definiciones: Aún en ausencia de sintomas claros de compromiso urinario, de forma clásica, los aislamientos de mas de 100.000 UFC de germen único, en muestra de orina obtenida por miccion espontanea se consideran diagnósticos de infeccion de vias urinarias, pudiendo clasificarse topográficamente en aquellas que afectan la vía urinaria baja llamadas comúnmente cistitis y en las que comprometen tanto la vía urinaria alta y como la baja, conocidas como pielonefritis. Así mismo podemos considerar a las infecciones urinarias como complicadas y no complicadas de acuerdo a la presencia de anormalidades en la vía urinaria y condiciones particulares como embarazo, enfermedad metabólica, inmunosupresión, alteración estructural y o funcional e instrumentacion de la via urinaria.

BACTERIURÍA:

Con respecto al concepto de bacteriuría significativa, vale la pena aclarar que la interpretación de los conteos de unidades formadoras de colonias de las muestras de orina son relativas y dependientes de factores relacionados con la condición, el género, y los antecedentes del paciente, lo cual conlleva implicaciones de tipo diagnóstico y terapéutico. No obstante podemos decir que:

Bacteriuria significativa corresponde al aislamiento de 100000 unidades formadoras de colonias en una muestra de orina de poblaciones generales sin antecedentes particulares con las siguientes excepciones:

BS Mujer con síndrome miccional y aislamiento de 100 UFC en muestra de orina espontánea de la segunda mitad de la micción.
BS Varón sintomático con aislamiento en muestra de orina espontanea de 1000 UFC.
BS Paciente sintomático con sonda vesical y aislamiento de 100 UFC en muestra de orina.

La bacteriuría significativa en presencia de síntomas sugestivos de infección de vías urinarias, tiene un alto valor predictivo positivo para el diagnóstico.

INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS NO COMPLICADA

La presencia de sintomas urinarios de menos de dos semanas de evolución y en ausencia de alteraciones metabólicas, anormalidades de la vía urinaria, antecedentes de instrumentacion de la via urinaria o alteración neurológica, estructural o inmunosupresioón o embarazo, son consideradas infecciones de vias urinarias no complicadas.

Etiología:
dentro de todos los germenes implicados como causantes de las infecciones de vias urinarias no complicadas la escherichia coli ocupa el primer lugar con un porcentaje muchisimo mayor con respecto al segundo germen involucrado en frecuencia, dentro del grupo de los gran positivos, el sthaphilococus saprophiticus, ocupa el primer lugar y es mas frecuente en personas jóvenes, condiciones como la litiasis renal favorecen la infección por proteus y klebsiellas, germenes como la cándida son oportunistas en diabeticos, y antibioticoterapias previas de amplio espectro o presencia de urosonda .

INFECCIONES DE VIAS URINARIAS COMPLICADAS
Síntomas urinarios en pacientes con presencia de cualquiera o varias de las condiciones mencionadas anteriormente, como ausentes en las infecciones de vias urinarias no complicadas. Vale la pena aclarar que algunos autores consideran el género masculino como un factor para clasificar la infeccion urinaria como complicada.

INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS RECURRENTE
Se define como IVU recurrente, la presentación de síntomas compatibles con IVU en mas de tres oportunidades con o sin tratamiento en el lapso de un año o menos esta condición indica la necesidad de practicar un urocultivo.

Recidiva nuevo episodio de IVU que inicia en lapso de dos semanas después de terminar el tratamiento antibiotico para la primoinfección producida por el mismo germen de la infeccion inicial.

Reinfecciòn nuevo episodio de IVU de inicio dos semanas despues del final del tratamiento o incluso meses despues del primer episodio producido por germenes diferentes a la de la infeccion previa.

FACTORES RIESGO

Vida sexual activa y conductas de riesgo, uso de contraceptivos, espermicidas y diafragmas.
Embarazo
Instrumentación previa reciente o actual de la via urinaria
Sexo femenino.
Menopausia.
Diabetes.
Alteración neurofuncional.
Alteración anatómico-estructural.
Edad.
Institucionalidad.
Reflujo vesicoureteral.
Inmunosupresión.

HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS

La recolección de las muestras, sus condiciones de obtención y almacenamiento, los tiempos de procesamiento previos, los elementos reactivos de análisis, así como las caracteristicas del paciente afectan negativamente la reproducibilidad de los resultados asi como su interpretacion, no obstante a grandes rasgos la certeza diagnostica de la infeccion de vias urinaria en presencia de sintomas es casi del 100 % con el uso de los paraclinicos apropiados racionalmente indicados.

Piuria:
Más de 10 leucocitos por milimetro cúbico en muestra de orina centrifugada o mas de 5 a 10 leucocitos por campo representan una sensibilidad superio´r al 95% para el diagnóstico de IVU en presencia de sintomas urinarios.

Tira reactiva colorimetrica:
Su uso en pacientes con sintomas sugestivos de IVU, permite una aproximacion diagnóstica con un alto valor predictivo positivo, la presencia de nitritos positivos en muestra de orina de paciente sintomático tiene una alta especificidad 95%, pero un sensibilidad dependiente de la calidad de la muestra inferior a la especificidad que incluso llega al 50%. Las IVU, debidas a germenes no productores de nitrato reductasa arrojan falsos negativos, asi mismo el consumo de diureticos, dietas ricas en nitratos, cantidades inferiores a 100000 UFC x ml de orina, o el vaciamiento vesical temprano.

Urocultivo:
El uso de urocultivo debe reservarse al seguimiento de Infecciones urinarias complicadas, pielonefritis e inecciones urinarias recurrentes o infecciones urinarias en niños. Se utiliza el urocultivo como tamizaje en el caso único de mujeres embarazadas entre la semana 12 y 16 de gestación por el riesgo para la madre y el feto en presencia de bacteriuria asintomatica o bacteriuria significativa.

OPCIONES TERAPEÚTICAS

Dentro de los antiobioticos de uso en el tratamiento de las infecciones urinarias, quizas el más utilizado y el de mayor estudio hasta el presente, es el trimetroprim en combinación con sulfametoxasol, su amplio uso ha dado como resultado el aumento de las tasas de resistencia bacteriana.

Las recomendaciones actuales sugieren que cuando las tasas de resistencia bacteriana al TMP/SMX sean iguales o mayores al 15% en las poblaciones, se opte por esquemas diferentes tales como los de quinolonas u otros descritos a continuación:

ESQUEMAS

TMP/SMX Tabletas 160/800 mg cada 12 horas por tres dias.

En poblaciones con baja tasa de resitencia se obtiene erradicacón de los gérmenes produtores de IVU no complicada en el plazo de los 5 dias ulteriores al inicio de la terapia antibiótica.

FLUOROQUINOLONAS.
CIPROFLOXACINA Tabletas 250-500 mg cada 12 horas por tres dias.
NORFLOXACINA Tabletas 400mg cada 12 horas por tres días.




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				Diagnóstico y Manejo de la infección urinaria no complicada en mujeres adultas OBJETIVOS: -Evaluar utilidad de pruebas de laboratorio disponibles para el diagnostico de la infección urinaria no complicada. -Conocer estrategias terapéuticas disponibles. CASO CLÍNICO: Mujer de 35 años sexualmente activa consulta por presentar desde hace 5 días disuria, urgencia urinaria sin fiebre ni escalofrío, ha presentado tres episodios de infección urinaria en el último año al parecer tratados satisfactoriamente, sin antecedentes adicionales. Al examen físico presenta buen estado general sus signos vitales son FC 70 x min T° 36.8° C. presenta como hallazgo relevante al examen físico dolor leve a la palpación del hipogastrio. CONTEXTO CLÍNICO: Diagnóstico: Aunque los diagnósticos diferenciales de Disuria urgencia y dolor suprapúbico incluyen uretritis, vaginitis o cervicitis el conjunto de los síntomas mencionados establece una probabilidad de infección urinaria hasta del 50%⁽²⁾ adicionalmente la ausencia de otros signos como lesiones genitales visibles, leucorrea o antecedente epidemiologico pueden ayudar a descartar otros diagnosticos. Epidemiología: Las infecciones de tracto urinario son la segunda infección mas frecuente en los Estados Unidos y la infeccion adquirida en comunidad mas frecuente en mujeres calculándose que una de cada cinco mujeres sufrirá un episodio durante su vida , convirtiéndose en el motivo de consulta de 8 millones de pacientes al año ⁽¹⁾. Definiciones: Aún en ausencia de sintomas claros de compromiso urinario, de forma clásica, los aislamientos de mas de 100.000 UFC de germen único, en muestra de orina obtenida por miccion espontanea se consideran diagnósticos de infeccion de vias urinarias, pudiendo clasificarse topográficamente en aquellas que afectan la vía urinaria baja llamadas comúnmente cistitis y en las que comprometen tanto la vía urinaria alta y como la baja, conocidas como pielonefritis. Así mismo podemos considerar a las infecciones urinarias como complicadas y no complicadas de acuerdo a la presencia de anormalidades en la vía urinaria y condiciones particulares como embarazo, enfermedad metabólica, inmunosupresión, alteración estructural y o funcional e instrumentacion de la via urinaria. BACTERIURÍA: Con respecto al concepto de bacteriuría significativa, vale la pena aclarar que la interpretación de los conteos de unidades formadoras de colonias de las muestras de orina son relativas y dependientes de factores relacionados con la condición, el género, y los antecedentes del paciente, lo cual conlleva implicaciones de tipo diagnóstico y terapéutico. No obstante podemos decir que: Bacteriuria significativa corresponde al aislamiento de 100000 unidades formadoras de colonias en una muestra de orina de poblaciones generales sin antecedentes particulares con las siguientes excepciones: BS Mujer con síndrome miccional y aislamiento de 100 UFC en muestra de orina espontánea de la segunda mitad de la micción. BS Varón sintomático con aislamiento en muestra de orina espontanea de 1000 UFC. BS Paciente sintomático con sonda vesical y aislamiento de 100 UFC en muestra de orina. La bacteriuría significativa en presencia de síntomas sugestivos de infección de vías urinarias, tiene un alto valor predictivo positivo para el diagnóstico. INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS NO COMPLICADA La presencia de sintomas urinarios de menos de dos semanas de evolución y en ausencia de alteraciones metabólicas, anormalidades de la vía urinaria, antecedentes de instrumentacion de la via urinaria o alteración neurológica, estructural o inmunosupresioón o embarazo, son consideradas infecciones de vias urinarias no complicadas. Etiología: dentro de todos los germenes implicados como causantes de las infecciones de vias urinarias no complicadas la escherichia coli ocupa el primer lugar con un porcentaje muchisimo mayor con respecto al segundo germen involucrado en frecuencia, dentro del grupo de los gran positivos, el sthaphilococus saprophiticus, ocupa el primer lugar y es mas frecuente en personas jóvenes, condiciones como la litiasis renal favorecen la infección por proteus y klebsiellas, germenes como la cándida son oportunistas en diabeticos, y antibioticoterapias previas de amplio espectro o presencia de urosonda . INFECCIONES DE VIAS URINARIAS COMPLICADAS Síntomas urinarios en pacientes con presencia de cualquiera o varias de las condiciones mencionadas anteriormente, como ausentes en las infecciones de vias urinarias no complicadas. Vale la pena aclarar que algunos autores consideran el género masculino como un factor para clasificar la infeccion urinaria como complicada. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS RECURRENTE Se define como IVU recurrente, la presentación de síntomas compatibles con IVU en mas de tres oportunidades con o sin tratamiento en el lapso de un año o menos esta condición indica la necesidad de practicar un urocultivo. Recidiva nuevo episodio de IVU que inicia en lapso de dos semanas después de terminar el tratamiento antibiotico para la primoinfección producida por el mismo germen de la infeccion inicial. Reinfecciòn nuevo episodio de IVU de inicio dos semanas despues del final del tratamiento o incluso meses despues del primer episodio producido por germenes diferentes a la de la infeccion previa. FACTORES RIESGO Vida sexual activa y conductas de riesgo, uso de contraceptivos, espermicidas y diafragmas. Embarazo Instrumentación previa reciente o actual de la via urinaria Sexo femenino. Menopausia. Diabetes. Alteración neurofuncional. Alteración anatómico-estructural. Edad. Institucionalidad. Reflujo vesicoureteral. Inmunosupresión. HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS La recolección de las muestras, sus condiciones de obtención y almacenamiento, los tiempos de procesamiento previos, los elementos reactivos de análisis, así como las caracteristicas del paciente afectan negativamente la reproducibilidad de los resultados asi como su interpretacion, no obstante a grandes rasgos la certeza diagnostica de la infeccion de vias urinaria en presencia de sintomas es casi del 100 % con el uso de los paraclinicos apropiados racionalmente indicados. Piuria: Más de 10 leucocitos por milimetro cúbico en muestra de orina centrifugada o mas de 5 a 10 leucocitos por campo representan una sensibilidad superio´r al 95% para el diagnóstico de IVU en presencia de sintomas urinarios. Tira reactiva colorimetrica: Su uso en pacientes con sintomas sugestivos de IVU, permite una aproximacion diagnóstica con un alto valor predictivo positivo, la presencia de nitritos positivos en muestra de orina de paciente sintomático tiene una alta especificidad 95%, pero un sensibilidad dependiente de la calidad de la muestra inferior a la especificidad que incluso llega al 50%. Las IVU, debidas a germenes no productores de nitrato reductasa arrojan falsos negativos, asi mismo el consumo de diureticos, dietas ricas en nitratos, cantidades inferiores a 100000 UFC x ml de orina, o el vaciamiento vesical temprano. Urocultivo: El uso de urocultivo debe reservarse al seguimiento de Infecciones urinarias complicadas, pielonefritis e inecciones urinarias recurrentes o infecciones urinarias en niños. Se utiliza el urocultivo como tamizaje en el caso único de mujeres embarazadas entre la semana 12 y 16 de gestación por el riesgo para la madre y el feto en presencia de bacteriuria asintomatica o bacteriuria significativa. OPCIONES TERAPEÚTICAS Dentro de los antiobioticos de uso en el tratamiento de las infecciones urinarias, quizas el más utilizado y el de mayor estudio hasta el presente, es el trimetroprim en combinación con sulfametoxasol, su amplio uso ha dado como resultado el aumento de las tasas de resistencia bacteriana. Las recomendaciones actuales sugieren que cuando las tasas de resistencia bacteriana al TMP/SMX sean iguales o mayores al 15% en las poblaciones, se opte por esquemas diferentes tales como los de quinolonas u otros descritos a continuación: ESQUEMAS TMP/SMX Tabletas 160/800 mg cada 12 horas por tres dias. En poblaciones con baja tasa de resitencia se obtiene erradicacón de los gérmenes produtores de IVU no complicada en el plazo de los 5 dias ulteriores al inicio de la terapia antibiótica. FLUOROQUINOLONAS. CIPROFLOXACINA Tabletas 250-500 mg cada 12 horas por tres dias. NORFLOXACINA Tabletas 400mg cada 12 horas por tres días.

Diagnóstico y Manejo de la infección urinaria no complicada en mujeres adultas