Agenda Evenementiel des "Internes Hotes"
FORMULAIRE D'ABONNEMENT
a la version papier des "Internes Hotes" (a imprimer)
(REVISE en date du 17 Septembre 2003)
Nom: ____________________________ Prenom: _________________________
Adresse: __________________________________________________________
Code Postale: _______________ Ville: _________________________________
Telephones: Domicile: ________________ Portable
(facultatif):_______________
ABONNEMENT "INTERNES HOTES" SOUHAITE
(merci de cocher la case de l'abonnement choisi)
Sept-Déc 2003
: 20 EUROSANNUEL (2004)
: (De Janvier a Decembre 2004) = 55 EUROS(Absente au Mois d'Aout 2003)
SEMESTRIEL
:
PREMIER SEMESTRE 2004 (Janv.-Juin 2004) = 30 EUROS
SECOND SEMESTRE 2004 (Juil.-Dec. 2004) = 25 EUROS (Absente au Mois d'Aout 2004)Si vous vous abonnez durant un Semestre ou durant l'annee en cours 2003 ou 2004, merci de me contacter avant d'envoyer votre cheque
CHEQUE A ETABLIR A L'ORDRE D'AGNES DUCHEMIN
et a envoyer avec ce formulaire d'abonnement a: Agnes Duchemin - 231 Boulevard Jean Jaures - 92100 Boulogne-Billancourt.Je vous remercie de votre confiance et espere que vous trouverez a travers ce programme toutes les activites qui vous permettront de vous rencontrer les uns et les autres.
Signature: ____________________ Date: __________________
POUR ME CONTACER: Email: [email protected] / Tel.: 06-62-38-68-53
Agnes Duchemin - 231 Boulevard Jean Jaures - 92100 Boulogne-Billancourt.
@ Copyright Agnes Duchemin - 17 Septembre 2003