Ademir de Jesus Matos, 25 anos (V. Conquista)
Convênio: SUS
Diagnóstico: Neoplasia maligna indiferenciada em linfonodos (diagnosticada em 02.10.2003). Linfoma de alto grau??
Estadiamento clínico: IV (pleura) PS: I
História clínica/Exame físico em 05.10.2003:
O paciente refere que há cerca de 8 meses passou a apresentar
dores no ombro D. Procurou o Dr. João Guerreiro (ortopedista) realizou
drenagem e "abscesso" em 05.2003. Como não houve melhora após
a cirurgia o paciente decidiu ser avaliado pelo Dr. Ademir (cirurgião
geral) que realizou biópsia da lesão (neoplasia maligna
indiferenciada). Refere que não está conseguindo dormir
adequadamente devido às dores. Relata hiporexia. Nega sudorese profusa
ou prurido generalizado. Relata dores na virilha E e na região
lombar E há quinze dias. Nega queixas cardiovasculares, gastro-intestinais
ou urinárias. Apresenta tosse seca esporadicamente. Relata ter emagrecido,
porém < de 5 kg.
Está lucido, orientado, eupneico, febril, corado, anictérico.
PA: 135x75. PR: 132RM. T: 38,6°C. Peso: 81,6Kg. Altura: 1,80m. Cabeça
e pescoço: Ausência de lesões na cavidade oral. Ombros
assimétricos às custas de tumoração
volumosa medindo cerca de 14x14 cm, de consistência fibrosa, pouco
móvel. Sobre a tumoração observa-se uma cicatriz cirúrgica
com cerca de 13 cm. Palpa-se na região supraclavicular direita 2
nódulos fusionados, medindo cerca de 3 e 2 cm, fazendo corpo
com a tumoração. Não palpei adenomegalias nos
1/3 médio e superior do pescoço. Tireóide sem alterações.
ACV: BRNF em 2T, sem sopros. AR: MV diminuido no 1/3 inferior do HTE. Abdomen
plano, flácido, indolor à palpação. Não
palpei visceromegalias.Espaço de Traube livre. Não há
edema ou varizes nos MMII. Palpa-se na axila D um linfonodo com cerca de
3 cm, móvel e endurecido. Não palpei outras adenomegalias.
Antecedentes médicos:
Nega HAS, DM, tuberculose, transfusões, cirurgias ou alergia medicamentosa. Hepatite na infância. Está fazendo uso de Tylex 30m (6/6h) com melhora parcial das dores.
Antecedentes familiares:
Nega história de câncer de mama, ovário, intestino ou endométrio na família.
História social:
Nega tabagismo. Etilista social.
Avaliação laboratorial:
RX do ombro D (Santa Casa) (29.10.2003): Não evidenciei lesões
osteolíticas (sem laudo).
RX de tórax (Santa Casa)(29.10.2003). Fratura em um arco costal
D. Não evidenciei lesões osteolíticas (sem laudo).
ECG (Dr. Aderbal) (11.08.2003): Normal.
US abdomem total (Dra. Wilma Gigante) (09.10.2003): Adenomegalia ao
redor da aorta abdominal .
Conclusão: Adenomegalia retroperitoneal.
RX de tórax (CIDIC)(31.10.2003): Velamento do 1/3 inferior do
pulmão E (derrame pleural). Densidades nodulares bilateral (metástase?)
(não evidenciei as imagens nodulares descritas).
Avaliação laboratorial
| Data | Hb/Ht | Leuco/neutro | Plaquetas | Ur | Cr | TGO/TGP | FA | BT/BD | Glicemia | AU | LDH | PT/Glob |
| 11.08.03 | 14,5/43 | 6.540/3.090 | 249.000 | 97 | ||||||||
| 06.10.03 | 13,8/42,1 | 15.700/11.800 | 348.000 | 45 | 1 | 44/46 | 89(N100) | 0,8/0,2 | 3,3 | 1.726(N200) | 8,4/4,1 | |
| 21.10.03 | 12,2/36,5 | 4.200/1.400 | 316.000 | 29/35 | 4,3 | 1.107(N200) | ||||||
| 28.10.03 | 10,2/31,1 | 19.100/14.800 | 392.000 | 41 | 1 | 34/36 | 72(N100) | 0,8/0,3 | 1.332(N200) | 7,5/3,3 | ||
| 19.11.03 | 8,8/26,4 | 12.800/9.500 | 536.000 | 32 | 0.7 | 43/50 | 100(N100) | 103 | 2.343(N200) | |||
| 26.11.03 | 10,8/31 | 12.700/11.200 | 467.000 |
Outros exames:
(11.08.2003) SU: traços de proteína, raras hemácias;
4 piócitos/campo;algumas bactérias.
(06.10.2003) GS O positivo. GGT 66 (N45).
Tratamentos realizados:
CHOP, 2 ciclos (08 e 29.10.2003) = suspenso devido a piora clínica.
Promace-Cytabom, 1 ciclo (D1 em 19.11 e D8 em 26.11.2003) = melhora
da febre (provável ação antitérmica do corticóide)
Evolução:
O paciente evolui com persistência da tumoração
no ombro e na axila direitos apesar dos 2 ciclos de CHOP. Como o
estudo imuno-histoquimico realizado em Salvador não definiu
o tipo histológico e como o paciente vem evoluindo de modo insatisfatório,
estou encaminhando-o para melhor avaliação.
Vitória da Conquista, 26.11.2003
Dr. José Wilton C. Rios
Oncologia/Hematologia
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Instituto Conquistense de Oncologia - ICON
Oncologia - Hematologia - Mastologia
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