TÉCNICA EM PSICOTERAPIA BREVE
Capítulo III do Livro "Psicoterapia Breve", Carlos David Segre (Organizador), Ed. Lemos, São Paulo, 1997
Estudar e trabalhar com a
temática da Psicoterapia Breve exige uma tomada de posição
em diversas atitudes e poder aceitar uma conceitualização
teórica compromissada no campo da Saúde Mental.
Em relação
a mencionada “tomada de posição” considero que é necessário
assumir um papel profissional sem claudicações num plano
pessoal e ideológico socio-político no mais amplo sentido
destes termos - e que serão incluídos em nossos conhecimentos
e na nossa experiência na prática de ajudar as pessoas e a
comunidade na área de nossa formação e que nos leva
a objetivos que consideramos honestamente proveitosos para a comunidade.
Assumo meu conhecimento
e a minha experiência como médico, como psiquiatra e como
psicanalista e, nessa base renuncio a todo dogmatismo que pretenda restringir-me
e/ou amarrar-me a uma técnica ou a uma e única concepção
do ser humano. Me considero intimamente livre para o exercício de
meus conhecimentos, que, no destilado da minha experiência, posso
colocar ao serviço da comunidade. Se desta experiência vivêncial
resultam contradições, penso sim, que será necessário
estudá-las e avaliá-las para verificar se realmente
existem, ou não são um produto de preconceitos
pseudoideológicos ou realmente o resultado de uma inadequada compreensão
dos problemas e suas soluções, e então sim, proceder
as revisões mais efetivas para o melhor exercício da
minha condição profissional, que não pode, logicamente,
dissociar-se de meu ser pessoa na sociedade a que pertenço e a qual
contribuo, querendo ou não, a configurar .
A pesar de muitas
experiências válidas e confirmadas com outras técnicas
terapêuticas que não a psicanálise, temos ainda
estudiosos que não podem aceitar as modificações
técnicas que vão surgindo. Também é necessário
assinalar que autores psicanalíticos também questionam
o uso psicoterapêutico da psicanálise tradicional. Entretanto
considero conveniente assinalar que foi o próprio Freud que
destacou o valor terapêutico da técnica psicanalítica.
Na conferência XXXIV da suas “Novas Conferências Introdutórias”,
reafirma sua convicção sobre os aspetos pragmáticos
e “curativos” da psicanálise. (Freud, 1933) e que se repetem em
toda sua obra, e se reafirmam no “Esquema” (Freud, 1940), e que são
utilizados pela grande maioria de seus seguidores. São estes conceitos
terapêuticos os que predominam por muito tempo e até chegam
a configurar um verdadeiro dogmatismo que, no meu ver, prejudica muito
o desenvolvimento das teorias psicanalíticas.
Os que ousaram mudar
a técnica, foram Alexander e French, que introduziram modificações
que levaram a abreviar os tratamentos psicanalíticos com o que denominaram
a “psicoterapia psicanalítica” na qual postulam e praticam
uma distinção metodológica dentro da própria
teoria psicanalítica que , consistente com a idéia de liberdade
interna para modificar nosso mundo inconsciente conflitivo , permite alterar
aspectos “técnicos” , sem por isso afastar-se dos princípios
psicanalíticos fundamentais.
A denominação
do novo enfoque surge para esclarecer, em esse momento histórico,
que sim é possível aplicar o acúmulo de conhecimentos
e experiências psicanalíticas num contexto prático
diferente ao da psicanálise “tradicional” .( Alexander e French
, 1946)
Eles propõem
dois princípios modificadores da técnica, que são
de grande importância : 1) o principio da flexibilidade, e 2) o princípio
da experiência emocional corretiva . Desta maneira
, a técnica terapêutica baseada na psicanálise se faz
mais dinâmica, menos rígida, se abrem as possibilidades de
diminuir o número de sessões semanais, o terapeuta vira mais
ativo e menos distante. Se mantém a interpretação
transferencial e os processos psicodinâmicos acabam sendo iguais,
ou muito semelhantes aos da psicanálise.
Hoje a psicanálise
propriamente dita, já se afasta, as vezes em forma ostensível
da prática classicamente freudiana. Um importante livro sobre a
psicanálise após Freud, publicado no Mexico em 1989
apresenta em forma resumida as teorias e as técnicas de Hartmann,
Melanie Klein, Lacan, Fairbain, Guntrip, Balint, Bion, Winnicott, Meltzer,
Racker, Etchegoyen, Rosenfeld, Liberman, Grinberg, Mahler, Kohut e Kernberg.
(Bleichmar e Bleichmar, 1989). Se aqui acrescentamos contribuições
como as de Bleger, Garma, Ammon, Miller de Paiva, Herman, Rascovsky, Chiozza,
Dolto, Rapaport, Green, Nassio, Pichon Riviere e outros autores altamente
criativos, teremos uma enorme gama de idéias e procedimentos
( técnicas ), estritamente psicanalíticas, porém não
seguindo rigorosamente ao velho mestre, se mantendo dentro da teoria a
qual ampliam na sua conceição teórica e num um tanto
diferente rigorismo técnico.
Os conhecimentos psicanalíticos
se acumulam, se expandem, se aprofundam e abrem novas idéias e perspectivas.
Simultaneamente, as terapias comportamentais, as sistêmicas, as cognitivas,
as existenciais e até a velha e tão questionada hipnose,
são constantemente atualizadas.
Na Alemanha, em Munique
exatamente, Günter Ammon desenvolve uma série de idéias
e procedimentos que considera básicos para uma verdadeira “Psiquiatria
Dinâmica”, a qual tomaria em conta os processos dinâmicos da
vida grupal do paciente, assim como seus relacionamentos com outras pessoas.
Entende que é necessário lembrar que o desemprego,
as dificuldades no trabalho ou profissão e muitas outras situações
de “stress” desencadeiam quadros psicopatológicos. Surgem assim
as necessidades de atualizar os atendimentos hospitalares e os privados,
a comunidade terapêutica com as suas diversas técnicas, as
clínicas de dia, as de noite, a milieu-terapia, etc. Se desenvolvem
conceitos básicos como “energia social”, terapias pela dança,
a música, o teatro, e também as terapias grupais. Cada modalidade
terapêutica deve adaptar-se a particular estrutura do Ego de cada
paciente. (Ammon,1991).
Nossrat Peseschkian
fala de quatro maneiras de lidar com os conflitos: 1) A través dos
sentidos, com o corpo; 2) a través do raciocínio, com as
realizações; 3) através da tradição,
com o contato, e 4) através da intuição, com a fantasia.
Postula assim o que denomina “Psicoterapia Positiva” . (Peseschkian, 1987).
Temos conhecimento
de uma variedade de propostas de diferentes matizes e estratégias.
Em muitas vejo uma atitude agressiva e masoquista mais ou menos disfarçada
como programas socio-político-econômicos onde a verdadeira
condição humana fica negada. Pareceria que, como já
o manifestou Jules Masserman, ainda não temos as condições
de abandonar as defesas Ur e os delírios Ur (Masserman, 1973). Estão
ainda bem presentes nas fantasias mágicas e místicas da sociedade
em geral, assim como também nos terapeutas particularmente.
Marmor, quando já
parecia que os terapeutas tinham esquecido o trabalho pioneiro e altamente
eficaz de Alexander e French, atualiza esses conceitos e os revitaliza,
acentuando a necessária flexibilidade do terapeuta e
aprofunda no valor da atitude terapêutica como um elemento a mais
a ser seriamente considerado. ( Marmor, 1986 ).
Autores preocupados
com a diversidade de teorias e técnicas psicoterapêuticas
, nos ensinam a ter , no mínimo , uma visão das possibilidades
que chegam a ter alguns enfoques baseados em estudos teóricos
sérios e experiências clínicas de valor. Entendo que
nesse sentido os esforços de Wolberg, Berge e Cordioli merecem ser
mencionados e recomendados, precisamente para não ficar amarrados
a dogmatismos extremistas. (Wolberg, 1954 ), (Berge, 1970 ), ( Cordioli,
1993).
Cabe mencionar que
em muitas das terapias mencionadas deve acrescentares o conhecimento
biológico, para que a tão falada “terapia bio-psico-social”
seja uma realidade ao serviço do paciente e não uma vazia
expressão sem conteúdo e sem convicção. Guntrip,
já se ocupou do tema fazem anos e seu trabalho psicoterapêutico
e psicanalítico não pode ser negado. Diz este autor que nenhuma
droga psiquiátrica imaginável pode transformar a um ser humano
cheio de conflitos numa pessoa maduramente desenvolvida, porém pode,
sim, quando adequadamente prescrita fazer muito para controlar tensões,
reduzir sintomas, e fazer a vida bem mais aceitável. (Guntrip, 1964
). Eu pessoalmente concordo plenamente com este autor e não
poucas vezes faço uso dos psicofármacos, e procuro
acompanhar o formidável desenvolvimento das pesquisas neurobiológicas
e as farmacológicas. Jamais tentei tratar uma pessoa com uma
depressão severa - que até não permite o mínimo
diálogo - sem primeiro procurar aliviar esta situação
com os modernos inibidores da recaptação dos neurotransmisores
tão eficazes em estos quadros psicopatológicos, e assim por
diante. Acostumo a dizer ao paciente e aos seus familiares, que necessito
desta ajuda científica e válida para, desde meu ponto de
vista, começar a fazer a psicoterapia que considero ajudará
muito mais ao paciente a superar seus conflitos e viver uma vida mais confortável.
A citação de Guntrip tem já mais de trinta anos, e
lembro também que o brilhante psicanalista argentino Pichon Riviere
, mais ou menos por essa época, já utilizava os psicotrópicos
disponíveis no só no hospital, mas também em pacientes
em análise. Não foi necessário dar nome a esta combinação
terapêutica. Era - e ainda é - muito útil e forma parte
de uma psicoterapia holística que pretende, fundamentalmente, ajudar
ao paciente.
O anotado nada tem
a ver com o movimento, atualmente bastante difundido da chamada “Neuropsiquiatria”
e menos ainda com a “neurolinguística” , que negando
(ou ignorando) as aportações psicodinâmicas de base
psicanalítica fazem (pelo menos alguns dos seus cultores) una mistura
de terapia comportamental e de apoio, quando não de doutrinamento
com , as vezes, matizes místicos. Outros pretendem que toda psicopatologia
é essencialmente “orgânica” e que quaisquer problema deve
ter uma solução farmacológica. Existe, nestes enfoques,
uma verdadeira fuga (ou resistência) a quaisquer consideração
psicodinâmica.
Utilizar os conhecimentos
psicopatológicos e os desenvolvimentos biológicos e psicofarmacológicos
é uma forma de atualizar os conhecimentos psicodinâmicos onde
se procura sempre ajudar a pessoa com todos os conhecimentos disponíveis
e não com improvisações pseudo modernistas ou
aparentando tanto um falso eclectisismo como um dogmatismo totalitário.
Cabe sim, mencionar
a técnica rogeriana que apresenta uma aproximação
psicodinâmica, e um verdadeiro confronto entre realidade e fantasia,
procurando que o próprio paciente, com esta ajuda terapêutica
, corrija suas distorções. Considero interessante anotar
aqui que um dos antigos colaboradores de Carl Rogers mora no Brasil, no
Estado de São Paulo. O Dr.John Keith Wood (com quem tive a honra
de compartir bancas examinadoras quando éramos professores da PUC
de Campinas ) e que faz pouco tempo reatualiza a terapia baseada
na abordagem centrada na pessoa. ( Wood et al. 1995 ) .
As psicoterapias
assinaladas , baseadas na teoria psicanalítica , nos levam a afirmar,
que , desde um ponto de vista prático , o terapeuta espelho, ou
a imagem desse tipo de terapeuta , vai se desvanecendo para dar lugar ,com
caracteres cada vez mais nítidos a figura real do terapeuta ou ao
terapeuta pessoa real , partilhando com o paciente as vicissitudes da sociedade
na qual , todos os dois , terapeuta e paciente realmente vivem.
Dentro destas
concepções cabe destacar a teoria cognitiva e
a cada vez mais difundida prática da Psicoterapia Analítica
Cognitiva . Originada para alguns nas teorias de Vigotsky e para outros
em trabalhos de Beck , especialmente nos estados depressivos , é
hoje um modelo psicoterapêutico que não é possível
desconhecer , e que tem , na prática psicoterapêutica aplicações
valiosas.
Para Vigotsky é
importante a mediação - signo nos processos mentais
e seu desenvolvimento . Considera que o uso de instrumentos configurados
como signos ou sinais ficam internalizados para orientar nossa atividade
posteriormente . Ryle usa estas idéias associadas a teoria das relações
objetais de Melanie Klein e destaca assim a importância do social
na precoce estruturação do psiquismo. (Vigotsky , 1978) (
Ryle , 1982 ) . Leiman cita a Leontiev , seguidor de Vigotsky , diferenciando
atividade de ação, onde a atividade se define pela motivação
e a ação pelo seu objetivo . Assim é possível
discriminar tipos de conduta e trabalhar os motivos e os objetivos que
possam ter a nível inconsciente e ajudar a reavaliar o que possa
significar seguir modelos precocemente internalizados como signos ou sinais
que tinham um determinado valor condutual na infância. (Ryle 1985)
(Leiman, 1994).
A psicoterapia vira
assim uma atividade reflexiva comum a paciente e terapeuta.
Existe nesta terapia
o que Leiman denominou armadilhas , dilemas e problemáticas.
As armadilhas levam
a assumir que são os outros que tem atitudes negativas e que a pessoa
se submete confirmando, neuroticamente, seus pressupostos, e fica com essa
convicção. Os dilemas são colocados, neuroticamente,
como necessidades de permanentemente se colocar para decidir uma
ação na dúvida polar do “tudo”ou “nada”, um torturante
“oito” ou “oitenta”, que configura, condutualmente o “protestador agressivo”
ou o “mártir submisso” que nos faz sentir seu eterno martírio
. As problemáticas fazem que a pessoa viva exatamente problematicamente,
valga a redundância; a coisa é fazer ou não fazer,
agradar ou não, ou mais ou menos, aceitar ou, em termos, rejeitar
também em termos. ( Leiman , 1994) .
Para outros, a base
da Terapia Analítica Cognitiva é um confronto entre essas
situações inconscientes integradas precocemente no inconsciente
e na sua conseqüente conduta e a realidade atual, aceita socialmente
em forma consensual. ( Safran e Segal, 1991) ( Beck , Freeman et al . 1992).
A teoria cognitiva
permite uma síntese psicoterápica na qual é possível,
trabalhar nos seguintes aspectos : 1) Conscientização dos
conflitos apresentando os ao paciente a um nível consciente (trabalhar
com os componentes conscientes - estritamente conscientes - que permitem
atividades e ações no mundo real externo); temos aqui
uma revalorização da consciência, ou, se se prefere,
do sistema percepção - consciência . 2) Ajudar a corrigir
uma “realidade” distorcida que inevitavelmente leva a uma conduta errada
. 3) Compartilhar uma realidade mais objetiva; onde o compartilhar é
dos dois : terapeuta e paciente que devem se situar nesta realidade. 4)
fazer uma re - avaliação afetiva. 5) Admitir o acréscimo
e correção de nossa (terapeuta e paciente ) bagagem
de afetos e conhecimentos .
As técnicas
de psicoterapia mencionadas abriram as perspectivas de “abreviar” o processo
psicoterápico . Todas podem servir de base para o que agora pode
se chamar de “Psicoterapia Breve” , ou como se denomina a publicação
científica periódica fundada por Davanloo : “Short-term psychotherapy”,ou
seja , “psicoterapia de breve prazo ou duração”.
Não entrarei
no estudo de terapias de grupo de diversa orientação, nem
no psicodrama, as terapias de apoio, as terapias ocupacionais e outras
já conhecidas. A Terapia Comportamental é basicamente uma
psicoterapia breve com um amplo corpo teórico e uma vasta experiência
clínica cuja abordagem deve ser feita pelos terapeutas com
conhecimentos nesta área, que não são poucos.
A minha proposta é
ter conhecimentos psicoterapêuticos que não só da base
psicanalítica, e, quando possível, aceitar que pode se fazer
necessário procurar, ainda que ocasionalmente, ajuda nessas técnicas
chamadas por muitos de “técnicas alternativas”, que implica
uma atitude um tanto pejorativa. Considero que deveríamos reconhecer
que na realidade se trata de “alternativas terapêuticas “ passíveis
de serem inseridas em quaisquer processo psicoterapêutico, e muito
especialmente nas psicoterapias breves.
Considero que no estágio
atual das psicoterapias esta posição é mais científica
e mais humana. Significa poder abandonar dogmatismos superegoicos e penetrar
na realidade socio-político-econômico de nosso povo, de nossa
cultura e de nossas possibilidades reais.
A década dos
anos sessenta abre os avanços da psicoterapia breve. Malan considera
a Sifneos o precursor desta variação técnica
tão significativa (Malan, 1976). Entretanto, o próprio Malan
nos lembra que Stanley Cobb já tinha iniciado uma técnica
de tratamentos de emergência no Massachussets General Hospital em
1934, que Lindemann em 1941 iniciou o Serviço de Relações
Humanas de Wellesday em 1941, que Caplan em 1964 já trabalhava
na “prevenção primária”, e que antes, Bellak e Small,
em 1958 praticavam psicoterapia breve, e até “brevíssima”
na “Trouble Shooting Clinic” de Nova York. O próprio Malan
tinha começado a praticar suas idéias em 1960 no Serviço
de Atendimento de Jovens, criado na época na Tavistock Clinic. (Malan
, 1976).
Wolberg trabalhava
para uma companhia de seguros em Nova York, que só pagava se se
faziam de 3 a 15 sessões, e desenvolveu uma excelente técnica
de psicoterapia breve, publicada logo em forma de livro. (Wolberg , 1965
).
Os trabalhos de Malan
foram os mais difundidos e podem ser considerados básicos para
aprofundar os conhecimentos, os estudos e a validação sistemática
do que este autor denomina “Psicoterapia Focal” . (Malan, 1963; 1976 b;
1979 ). Pessoalmente utilizei estas idéias em crianças e
em adolescentes ,assim como em diversos casos de adultos . (Knobel , 1977
: 1983 ) . Em nosso meio,Vera Lemgruber atualiza a metodologia desta psicoterapia
e continua trabalhando nela . (Lemgruber , 1984).
Fiorini propõe
o que denomina “um diagnóstico da situação” e então
adota o procedimento focal mais adequado e que corresponde
a essa particular situação e momento vital e psicopatológico
do paciente. ( Fiorini , 1973 ; 1984 ).
Nesta linha de trabalho,
e aprofundando nos conceitos teóricos da psicanálise, e por
outro lado procurando ser pragmaticamente bem mais breve, se coloca Braier.
(Braier, 1981 ).
É realmente
importante a contribuição de Muslin e Val, baseada na teoria
psicanalítica do Ego de Hartmann e que denominam “Psicoterapia do
Self”. ( Muslin e Val, 1987 ).
Considerando que a
psicoterapia breve surge, entre outros motivos, pelas necessidades socio-econômicas
da população, as contribuições de Kesselman
e as de Loreto, que enfatizam o compromisso socio-ideológico do
psicoterapeuta e estas aplicações no contexto da psicoterapia
breve, merecem um destaque muito especial.
(Kesselman , 1977 ) ( Loreto ( 1984).
Davanloo y Sifneos,
as maiores figuras da psicoterapia breve contemporânea, usam uma
metodologia que provoca ansiedade e assim mobilizam defesas e atitudes
as vezes aparentemente negativas, que, porém, produzem mudanças
positivas na estrutura neurótica da personalidade. Sifneos procura
delimitar - como Malan - os problemas num foco. Exige que o paciente tenha
motivações para uma mudança. Interpreta muito a transferência
negativa e nas suas intervenções usa a atenção
seletiva, a negligência seletiva e a interpretação
seletiva. (Sifneos , 1972 ; 1987 ). Davanloo tende a manter a maior
resistência e uma rápida mobilização da aliança
terapêutica inconsciente. Trabalha muito com as defesas, que procura
sistematizar com uma finalidade didática e , que nos lembra
que é possível que com a aliança terapêutica
se pode conseguir quebrar as resistências, e que níveis de
ansiedade podem contribuir a levar esta técnica a ter excelentes
resultados .( Davanloo , 1980 : 1996 ) .
Em nosso meio temos
uma boa síntese das psicoterapias psicodinâmicas breves e
dos critérios psicodiagnósticos num livro de Elisa Medici
Pizão Yoshida .( Yoshida , 1990) .
Entre nossos colegas
corresponde citar a Theodor Salomão Lowenkron que muito bem nos
lembra as primeiras terapias de Sigmund Freud, que eram na realidade “terapias
breves” , especialmente a de Gustav Mahler e a de Bruno Walter ,
assim como alguns dos casos de histeria como os de Katharina, Dora, e poderiamos
acrescentar outros desse período inicial da psicanálise .
Este autor destaca também a “Técnica Ativa” de Ferenczi e
a valorização da motivação para a mudança
utilizada por Rank . Este nosso autor apresenta sua experiência em
psicoterapia breve com detalhados exemplos clínicos. (Lowenkron,
1993) .
Considero que devo
destacar que esta , já não nova aproximação
psicoterapêutica, que é a psicoterapia breve , mereceu uma
cuidadosa revisão feita por Ursano e Hales que após avaliar
as técnicas breves individuais de base psicanalítica aborda
também as que tem seu referencial na terapia interpessoal e a cognitiva
, procurando apresentar sua complementação. (Ursano e Hales
, 1986).
Considero necessário
esclarecer que toda esta revisão apresentada é a que serve
de base teórica e clínica a meus trabalhos sobre psicoterapia
breve , psicoterapia focal e a que hoje utilizo .Não é um
produto de “inspiração “ nem uma tentativa ousada produto
de uma demanda social ( que por outro lado sim existe ) . Aplicamos conhecimentos
, já mencionados , os avaliamos e experimentamos e assim chegamos
a uma proposta com base teórica e experiência pragmática
avaliada por anos de trabalho.
Psicoterapia de tempo e
objetivos limitados :
Em 1965 , com o psicanalista
Jaime I. Szpilka trabalhando com pacientes sem recursos econômicos
ou de escassas possibilidades , contamos com um grupo de psicólogos
e alguns médicos que gostavam das idéias psicanalíticas
que transmitíamos e que também (pelo menos alguns deles)
necessitavam ou queriam ter sua própria experiência psicoterapêutica.
Era essa década dos anos sessenta que já mencionei e o espírito
pioneirístico pairava entre nos e la fora na Inglaterra e nos Estados
Unidos. Eu já tinha um “serviço “ no Hospital Rawson de Buenos
Aires , que funcionava as tardes no serviço de gastroenterologia
que só funcionava de manhã . Estava cheio de tubos, sondas,
material de exames , etc. Tinha ums cubículos abertos na frente
com cadeiras ou macas e não tinha portas . A demanda era grande
e procurávamos não atrapalhar a enfermagem . Nos não
tínhamos nem enfermeiras nem secretárias , e um de nos organizava
o atendimento . Um dia apareceu um jovem médico , recém formado
, e que tinha assistido as minhas aulas e manifestou seu desejo de trabalhar
- e aprender - com nós . Como ainda penso que todos devem ter no
mínimo uma oportunidade para aprender, o aceitei . Era difícil
encontrar paciente para este novato, que assistia as reuniões e
discussões de casos clínicos, e reclamava por não
ter um caso para supervisionar . Veio nesse momento uma mocinha de 13 ou
14 anos , trazida pela mãe e que após as entrevistas
diagnosticamos como “ esquizoide”. Também os cubículos e
parte do corredor estavam já ocupados . Era verão e o levei
ao jardim do hospital, e após algumas sugestões o deixei
com a paciente num banco do jardim . Tivemos vários problemas que
íamos contornando - e aprendendo a contornar - e a terapia foi saindo,
a paciente acabou com a rebeldia na sua família e com as suas colegas,
se acalmou, e tomou consciência e seus problemas e da necessidade
de ter, posteriormente outra experiência psicoterápica.
Aprendemos o valor do “setting disponível”, de interpretações
não transferenciais, do “tempo limitado” e dos “objetivos também
limitados”, ou seja avaliamos o que já estávamos fazendo.
O lugar apresentava
problemas, especialmente burocráticos e de reclamações
absurdas, e decidimos, entre todos conseguir outro espaço. Assim
fuimos a sede de um clube social que cedeu um dos seus salões para
nos trabalhar de manhã e tarde.Assim foi fundado o Instituto de
Orientação Familiar de Buenos Aires, numa espécie
de mutirão médico-psicológico que foi progredindo
e mudando para lugares mais adequados e sempre atendendo pessoal sem recursos
ou com muito poucos, aos que se acrescentaram professores, policiais, psicólogos
aos que por seu trabalho na comunidade dávamos preferência
.
Nossa experiência
aumentava e as idéias - acima já apresentadas - eram a nossa
bagagem científica . A maioria de nosso grupo estava em análise
com membros da Associação Psicanalítica Argentina
, e alguns éramos analistas iniciantes. Surgiram assim idéias
novas , propostas válidas e das outras , e tínhamos sim,
tempo para estudar , refletir , questionar e fundamentalmente , aportar
experiências , que logicamente discutíamos muito.
Aquele jovem médico
é hoje um importante psicanalista e muitos dos colaboradores de
aquela época fizeram a formação psicanalítica
e já são analistas de prestigio e alguns ocupando cargos
diretivos nas instituições psicanalíticas e nas universidades
argentinas.
Compilamos nossas
idéias e experiências e resolvimos publicar o que eram as
nossas conclusões . Resolvemos optar por denominar esta psicoterapia
breve com a “ psicoterapia de tempo e objetivos limitados”. ( Szpilka e
Knobel , 1968). Posteriormente elaborei um pequeno manual sobre o tema.
( Knobel ,1990) .
Questionamos o fato
de chamar a terapia de curta duração de “Breve” por
quanto este termo aparece como o contrário da Psicanálise
e até da Psicoterapia Psicanalítica . Não é
assim . Esta terapia tem status próprio, é uma modificação
técnica da psicanálise que permite encurtar a duração
do processo psicanalítico e contribui a reavaliar a figura do terapeuta
e as possibilidades das suas intervenções.
Não vou discutir
aqui o problema da temporalidade, tema já estudado em outro trabalho
meu, me limitando a mencionar que não poucas vezes se faz necessário
considerando que existem um “tempo existencial“ ou o tempo em se mesmo;
um “tempo vivêncial“ ou tempo experiência, e um “tempo
conceptual“ que é o cronológico e aparentemente objetivável.
( Knobel , 1971) . O conceito de “breve“ resulta assim altamente relativo
e só aplicável ao tempo cronológico; e convém
lembrar que o inconsciente é , por definição, atemporal.
As elaborações e as mutações objetais internas,
em que tempo acontecem? ; as interpretações são só
do momento ou ficam no inconsciente ?. Todo o processo transferencial
- contratransferêncial acontece só aqui e agora ou dura
o tempo todo ou num tempo de experiência ? . No lapso de uma terapia
objetivamente de curta duração não acontecem processos
que influenciam a vida toda e por o resto da vida ? .
Desde um ponto de
vista pragmático limito meu tempo de interação terapeuta
- paciente na medida que os conflitos do paciente e as estruturas psicopatológicas
resultantes dos mesmos o permitam .
Aparece aqui a necessidade
de saber fazer um diagnóstico psicopatológico tanto descritivo
, como fenomenológico e também metapsicológico . Isto
me permite também por limites as minhas fantasias de objetivos psicoterapêuticos
. Surge assim que nesta terapia que estou propondo a entrevista inicial
é altamente relevante , e logicamente não necessariamente
será de uma sessão . A entrevista não é breve
e exige preparo do terapeuta para detectar os principais conflitos do paciente
e sua estruturação , ou não , num determinado
quadro nosológico (no qual se incluem os fatores biológicos
,os sociais e até os geográficos ) . Pode ser que um paciente
que poderia melhorar com uma terapia tipo psicanálise ou psicoterapia
psicanalítica more a 500 ou 600 quilômetros de um centro onde
se possa aceder a um profissional capacitado . Avaliamos se é possível
que fique no lugar onde estamos e assim proceder com nossa técnica
. Lógico que a mesma situação é mais apremiante
quando o limite do tempo está determinado pelo próprio caso
: situações de crise, emergências psiquiátricas
ou sociais (catástrofes ecológicas , transferências
repentinas de trabalho , morte de um ser querido ) , preparo precirúrgico
ou preparto , acidentes , etc.
Detectamos alguns
conflitos entre os muitos que quaisquer pessoa pode ter. Não trabalhamos
com um foco , que poderia ser aquele que foi motivo da consulta e sim com
os focos conflitivos que aparecem na entrevista e inclusive com os que
podem surgir nas primeiras sessões desta terapia .Esta é
uma diferencia importante com algumas terapias “focais” .
Um senhor de uns quarenta
anos consulta por “dificuldades em fazer amigos”. Poderia este ser o foco
da terapia . Trata se de uma pessoa que trabalha , vive só
, isolado dos familiares que moram longe e aparentemente , da entrevista
, nada significativo conseguiu se obter . Iniciada a terapia , na terceira
sessão , mencionou , de passagem , que observou ao vir para a sessão
um jovem muito bonito que chamou sua atenção. Surgiu assim
, para o terapeuta , a possibilidade de um outro foco : uma homossexualidade
latente ou atuante que não foi mencionada na entrevista . A agressividade
que ocultava com esforço também se fez evidente logo . Ou
seja , já tínhamos estes três “focos“ no mínimo,
para trabalhar, e assim foi continuada a terapia de tempo e estes três
objetivos só. Não ficamos somente com aquilo que apareceu
como motivo da consulta .
Após a entrevista
, e tendo meu diagnóstico (as vezes várias possibilidades
diagnosticas) , ofereço ao consultante o que eu poderia fazer ;
aliviar , ou melhorar ou tal vez até eliminar os seus sintomas mais
perturbadores e poderemos começar se ele (ou obviamente ela)
concordam. Assim , na realidade , me disponho a interferir no mundo interno
do paciente para ajudar lhe a mobilizar suas capacidades reparatórias
. Sou ciente de que eu só ajudo o/a paciente com seu
estilo patológico e perturbado de vida e tal vez com minha ajuda
se alivie, melhore e até chegue bem perto do que poderia ser uma
“cura “ (termo que considero com muito receio). Ele / ela o farão
na medida que minha assistência permita (ou não ) seu mundo
interno , iniciar re-estruturações egoicas e superegoicas
e fazer, ainda que seja parcialmente , consciente o que era inconsciente.
Com Szpilka concordamos
que o processo psicoterápico da psicanálise poderia ser resumido
, esquematicamente , em quatro subprocessos de técnica , reconhecendo
que como todo esquema é passível de erros . Porém,
para nossa finalidade clínica e didática é de
grande utilidade. Estes subprocessos da psicanálise são :
1) interpretar a ,
e em, transferência, com a conseqüente e procurada “neurose
de transferência “.
2) estimular e fazer
operacional a regressão ,conseqüência lógica das
interpretações transferenciais .
3) intensa elaboração
afetiva das situações conflitivas inconscientes a níveis
regressivos e transferenciais .
4) mutação
de objetos internos perturbadores , feita fundamentalmente através
dos mecanismos de projeção e introjecção .
O processo psicanalítico
assim resumido permite verificar uma história vivida na realidade
ou em grande parte fantasiada . Os fantasmas tem vida e vigência
no inconsciente atemporal e aespacial. São configurações
estruturantes e desestruturantes da personalidade e em conseqüência
, modelam sentimentos , afetos , pensamentos e condutas. O interjogo objetal
interno - externo fica em estereótipos e logicamente aparece intensamente
na relação terapêutica psicanalítica o que leva
a um processo verdadeiramente “interminável “ segundo a certa e
adequada conceituação freudiana. ( Szpilka e Knobel
, 1968).
Freud , os pioneiros
da psicanálise , os seguidores mais próximos e os que posteriormente
se formaram , os que ousaram mudar aspectos técnicos e alguns até
teóricos, muitos dos que foram citados no começo deste trabalho
, aportaram idéias e experiências de enorme valor para configurar
as psicoterapias . Toda essa bagagem de conhecimentos é muito válida
e permite admitir que nossos conhecimentos psicodinâmicos são
atualmente cada vez maiores e que não é possível ignorar
situações hoje obvias ,porém nos primórdios
exigiam tempo , reflexão , o teste da interpretação
e muitas avaliações e reavaliações . Será
que quando um homem ou mulher , já na entrevista diz ; “acho
que gosto de pessoas maduras , já formadas , com autoridade , sérias
, como o senhor . . .”, etc. , necessitarei não sei quantas
sessões para descobrir que vê em mi uma figura paterna , real
ou idealizada , ou se for o caso já poderia interpretar esse vínculo
filho/filha - pai , bem no início do tratamento? . Alguns
analistas consideram que devem re - descobrir a psicanálise e suas
bases teóricas , agora consideradas clássicas , com cada
paciente que inicia um tratamento. Penso que já é possível
assumir que esses conhecimentos já foram incorporados em todos os
terapeutas com formação adequada , e que muitas destas interpretações
podem e devem ser formuladas logo que a situação é
apresentada pelo paciente .
Baseados no esquema
da técnica psicanalítica acima apresentada , procurarei mostrar
como trabalhamos cada um desses itens na proposta “ psicoterapia de tempo
e objetivos limitados “ .
Transferência
: A transferência é um fenômeno universal nas relações
humanas , e logicamente aparece inevitavelmente em todo processo terapêutico.
Considero que é necessário entender lá , detectar
lá , e na medida do possível considerar sua influência
na contratransferência. Se é interpretada sistematicamente
será impossível não criar uma “ neurose transferencial
“ que impedirá abreviar o tratamento . Em conseqüência
recomendo não interpretar em transferência ( ou a transferência
) . Para nossa técnica “ de tempo e objetivos limitados “ é
mais conveniente transladar lá ao mundo objetal externo do paciente
, e quando for possível , relacionar o fenômeno transferencial
com o mundo objetal interno do consultante ; porém , sem que o terapeuta
se inclua explicitamente nem em um nem em outro .
P: Não agüento
mais. É uma tortura . Sei que a gente não gosta de mi (expressão
facial de aborrecimento e resignação ) .
T: Você repete
isto muitas vezes . Pela sua cara parece que é você que não
gosta das pessoas , que você as rejeita .
P: Bem , sim , mas
é porque desde criança nem meu pai nem meus irmãos
gostavam de mi . Eu não aprendi o que é gostar da gente.
T: Agora você
consegue entender que tudo começou e seguiou dentro de você.
Este pode ser o momento de mudar as coisas e , tal vez , entender melhor
as pessoas , incluindo seu chefe. (este era o motivo manifesto da consulta)
.
Podia ter interpretado
logo que não gostava de mi , como não gostava do pai ; o
que sentia que eu como seu pai o rejeitava . Criaríamos assim uma
neurose de transferência que poderia levar nos a muitos conflitos
infantis reprimidos e a uma terapia bem mais prolongada. Ele usou a palavra
“gente” , eu usei depois a palavra “pessoas “ para não
facilitar uma provável compreensão transferencial , já
que aqui usamos também “ a gente “ como eu ou nos . Acho que
este é um exemplo de interpretação não transferencial
, que conseguiu se reverter a perspectiva e que lidamos com o mundo objetal
interno , sem nos incluir na interpretação .
As vezes o paciente
força a transferência , e ainda assim não interpreto
em transferência . P : Pucha vida , o senhor não me ajuda
. Isto é direto: ele e eu . Pode , e deve , aceitar se a queixa
, mas para difundir lá imediatamente no mundo relacional do paciente
: T : É o que o senhor sente . Porém , o senhor já
mostrou que sempre se queixa de que ninguém , nem seus amigos ,
nem seus parentes , o ajudam .
Regressão :
Ao não interpretar a transferência , e ao diluir a no mundo
objetal interno - externo do paciente , se evita ,em parte , a regressão
, elemento importantíssimo da técnica psicanalítica
, mas que prolonga interminavelmente a duração do tratamento
. Em nosso enfoque psicoterápico o objetivo é poder facilitar
uma perspectiva do passado , para ser reconhecido como tal e não
para reviver lo na situação transferencial de cada sessão
. Considero que é possível fazer um apelo ao Ego auto-observavel
, crítico , no aqui e agora da sessão e deste particular
momento da vida do paciente . Desta maneira a pessoa pode perceber
que o estereótipo do passado se transforma , neste momento
, em que existe um interlocutor válido e ativamente
presente , que é o terapeuta . Considero nacessário
deixar claramente explicitado que teoricamente o terapeuta não deixa
de ser para o paciente , um objeto transferencial . Porém
, e em virtude do processo operante proposto , agora também pode
descobrir seus mecanismos de defesa mais adequados , dentro do seu processo
de desenvolvimento atual , que exige um relacionamento bem mais adulto
.
P : Ainda estou esperando
uma dica para saber o que fazer com meu marido...Ele é tão
infantil ! ...Não o vejo como um homem adulto, e ai é que
brigamos .
T. : Mas a senhora
se sente adulta , pelo menos agora , ou será que coloca suas partes
infantis no seu marido ?.
P.: Pode ser , porém
, ele implica com tudo .
T. : Porém
a senhora agora é esposa e mãe de dois filhos . É
a senhora que da dicas ,para seus filhos , para seu marido ..
P. : É , eu
o acostumei e eu entro na briga estúpida . Acho que é hora
de parar com isso . Até minha mãe falava que eu já
ia ver o que é ser esposa e mãe.
T.: É bom lembrar
, só lembrar da sua mãe , mas agora , agora mesmo , a mãe
é você , e para seus filhos ,e é esposa para seu marido
, não é ? .
P.: Ele é um
cara legal , trabalha e acho que procura carinho...
T.: Da esposa, não?.
Brevemente chegamos
a um tipo de “insight “ ,que leva a paciente a fazer queixas infantis ,
reconciderar essa posição , procurar mergulhar no passado
e logo reconhecer o passado como passado e ubicar sua pessoa num plano
mais maduro e abandonar a tentativa de transformar o terapeuta na figura
materna . Se ofereciam muitas interpretações transferenciais
, porém o não entrar na regressão que as mesmas implicavam
, facilitou o continuar com nosso esquema terapêutico , que resultou
eficaz.
P.: Doutor , gosto
muito de seu jeito ,de como o senhor fala .O senhor é como um pai
com quem a gente gostaria de ter mais intimidade ...
T.: Eu não
sou seu pai e a senhora veio aqui para tratar seus problemas , que eu sugiro
é o que podemos começar a fazer.
A transferência
erótica e a sedução ofereciam possibilidades relativamente
agradáveis ( olha a contratransferência ) , de interpretações
transferenciais e regressivas . Uma forma de impedir este desvio -neste
tipo de terapia- é definir nossos papeis e mostrar que nosso relacionamento
aqui é adulto e psicoterapêutico . Para nos dois.
Elaboração
: Na prática psicanalítica , e através da regressão
e seu contexto transferencial regressivo se efetua uma dinâmica re-estruturante
fundamental que é a elaboração ,ou seja um processo
interno de elaborar o processo terapêutico , os afetos , o mundo
interno , o efeito das interpretações e as mudanças
que pudessem ter acontecido . Considero que a experiência analítica
permite observar que esta “elaboração “ acontece basicamente
a níveis afetivos profundos , inconscientes . Nesta “Terapia de
Tempo e Objetivos Limitados “ se procura que a elaboração
seja objetivamente mais cognitiva que afetiva ( não deixa
de ser também afetiva ) , mais racional e profundamente ligada
a essência dos conflitos hipostasiados no paciente.
Pensamos que o terapeuta
ao intervir de acordo a técnica recomendada , o faz como uma
parte mais desenvolvida do Ego do próprio paciente , permitindo
assim uma mais rápida captação e compreensão
da realidade interna e externa. Logicamente não se negam os conflitos
afetivos , mas se trata de viver e verbalizar os mesmos ( não “atuar”)
; se procura que sejam compreensíveis de alguma maneira . Interessa
que se entenda o que acontece , confiando que na atemporalidade do inconsciente
a elaboração mais produtiva opere na dimensão temporal
mais própria e adequada para cada pessoa .
P.: Nada do que falamos
aqui vale nada mesmo. Vou arrebentar a todo o mundo , a todos , sim...
T.: Por isso a droga
, com a droga você mata , se vinga . Porém você já
sabe que também você morre . É o que você falou.
P.: Besteira , eu
sei que falo besteiras , eu não quero morrer ...é verdade
.Porém , sería gostoso ver morrer ao velho , e ainda que
eu morra gostaria estar no velório dele.Tenho 25 anos e sei que
é ruim morrer agora , porém ...e por favor , você não
enche o saco . Gostaria ,ainda que morto , ver meu pai no caixão...
T.: Morrer e ver ao
outro morto acho que não da
P.: Já vem
você com isso... que é verdade , puta que o pariu!
Este material daria
para interpretações sobre agressividade , fantasias
regressivas de violenta afetividade negativa , transferencia negativa
e resistências . Porém nossa técnica evitou propositalmente
isso e penso que começou uma elaboração mais cognitiva
, com cargas afetivas de hostilidade . O processo terapêutico mostrou
que se evitaram atuações masoquistas ; Porém
não foi um caso fácil e ainda duvido sobre o que pode acontecer
com este paciente.
Mutação
Objetal : A “mutação objetal “, objetivo de toda psicoterapia
de orientação psicanalítica acontece também
com a técnica aqui proposta . Entendo que na atemporalidade do inconsciente
, o processo de interação mais rápido , mais ativo
, com a peculiar intensidade da participação do terapeuta
, este , figura de transferência e também figura real ativa
e presente facilitam , as mutações objetais internas . Aqui
se trata de mudar informação “falsa “ ou inconscientemente
falseada , por informação” verdadeira” , ou provavelmente
seja mais adequado dizer por “informação mais objetiva e
de consenso “ , o que leva a permitir um relacionamento menos conflitivo
e ao uso de mecanismos de defesa mais convenientes para um melhor
equilibro metapsicológico . A proposta é ajudar a um viver
psicodinâmicamente em forma mais ativa , falando desde os pontos
de vista afetivo e cognitivo .
O trabalhoso
processo de mutação objetal histórica do sujeito ,
profundamente útil e produtivo da psicanálise
se modifica no momento em que se propõe uma re-leitura
da própria história , para assim entender lá e pensar
lá.
Aquela colocação
de “ eu não sou seu pai, ou seu filho ,etc. , “ pode parecer
brusca ou rejeitante . Porém , no processo terapêutico en
que se pronuncia , ajuda a discriminar a realidade do aqui e agora ,da
fantasia inconsciente de uma figura imaginária e distorcida que
ficou presa no inconsciente desde a infância.
Assim aparece um dos
nossos objetivos básicos , que é que o paciente não
continue vivendo na sua história e que a transforme no que deve
ser , uma vivência do passado e definitivamente colocada nesse passado.
Agora , esperamos
, a pessoa passa a ser um sujeito ativo na sua história , a atual
, e a que ainda poderá construir .
No mundo objetal interno
se devem detectar os “núcleos psicóticos “ , pontos de
vista e pensamentos distorcidos pelos mesmos , fixados a fantasias infantis
ainda vivas e vigentes , para que na re-observação
terapêutica atual se modifiquem através de reavaliações
das condições inconscientes agora , na terapia , possam ter
conscientizações e reformulações adultas .
Para poder praticar
esta proposta psicoterapêutica é necessário que , como
em outras verificadas pela experiência e suas bases teóricas
e metodológicas , o terapeuta se permita confiar em sua provável
practicidade e eficiência assim como ter uma verdadeira e sincera
“disposição terapêutica “ e , como já o assinalei
, ter conhecimentos diagnósticos descritivos , fenomenológicos
e metapsicológicos ( que são os que permitirão
a adequada seleção dos pacientes ) , poder fazer , desde
a entrevista , uma verdadeira pesquisa dos mecanismos de defesa mais
úteis e adequados para cada pessoa . isto pode abreviar bastante
esta terapia . Uma pessoa com fortes mecanismos histéricos dificilmente
será um bom caixa de banco , assim como quem apresenta mecanismos
obsessivos não se dará bem com um trabalho de relações
públicas.
Nesta terapia o “enquadre
“ não é diferente do proposto para outras técnicas.
O
ideal é ter
um lugar adequado , horários convenientes , privacidade , etc .
Porém insisto que o mais importante é ter flexibilidade e
poder discutir a situação abertamente com o paciente. Há
situações de emergência , imprevistos diversos e necessidades
de modificações ambientais circunstanciais que deverão
ser consideradas . O terapeuta deve possuir um bom senso da realidade ,
e assim , por exemplo , quando tenha necessidade de ajudar uma pessoa numa
catátrofe ecológica ou numa briga de rua , é
de esperar que não pretenda utilizar seus conhecimentos
na íntima comodidade de seu consultório. No hospital ou no
Centro de Saúde , muitas vezes sua salinha estará ocupada
por uma pessoa com ferimentos ,ou estará simplesmente ocupada por
outro colega por algum motivo.
Por isso é
que a minha proposta é de que nesta terapia o terapeuta deve
estar preparado para utilizar o que denominei “enquadre disponível”
. Se pensamos com maior objetividade , o verdadeiro enquadre surge
da especial e única configuração que se estabelece
, a cada momento , na relação terapeuta-paciente .
Existe o que em psicanálise
se chama de “contrato “ , que também tem seu lugar nesta terapia
, só que pela sua flexibilidade me permito chamar de “acordo para
tratar de ajudar “ no qual se explicitam os objetivos ( que nem sempre
coincidem com os manifestos pelo paciente ) , o tempo (limitado ) ,horários
, tempo da sessão e fundamentalmente o respeito a intimidade
e o sigilo mais rigoroso de nossos diálogos .
Em relação
ao “tempo que dura cada sessão “ considero conveniente esclarecer
que nesta proposta terapêutica o terapeuta não pode
nem deve ajustar sua atuação a clássica hora de cinqüenta
minutos. A própria dinâmica de cada sessão a faz tão
variável e viva , que o tempo da sessão estará determinado
pelo seu conteúdo e pelas experiências transferenciais e contratransferênciais
.( Como já o assinalei não são utlizadas interpretativamente
, mas existem , devem ser consideradas e avaliadas e compreendidas ). A
compreensão é tão necessária como a atualidade
empática e a flexibilidade . Assim , o válido do tempo
da sessão é o que denominei “Tempo Operacional “ .
É o que pode ser vivenciado como útil e operativo e não
uma simples convenção cronométrica . Assim , uma sessão
pode durar 15 , 20 , 25 minutos ou mais , se for necessário.
É a experiência
, o conhecimento e o “andar “ das sessões o que determinará
nosso “ Tempo Limitado “ do tratamento , que poderá ser de 10 a
16 sessões , segundo diversas experiências realizadas por
mi e meus colaboradores ( não sempre sem resistências a esta
limitação temporal) . Este tempo o denominei ( com certa
dose de onipotência ) de “tempo terapêutico adequado”. Este,
na realidade , surge da patologia do paciente em interação
com os conhecimentos teóricos - técnicos do terapeuta , da
situação socio-econômica , de realidade biológica
, etc. Resumindo , este Tempo Terapêutico Adequado é o resultado
da realidade bio-psico-social de quem procura ajuda e da disponibilidade
afetiva de quem pode oferecer lá. .
As vinhetas apresentadas
são só isso , uma pequena ilustração do que
pretendemos fazer com esta terapia breve.
Os objetivos “limitados”
são realmente colocados com propósitos também didáticos
para ajudar aos terapeutas a diminuir fantasias onipotentes de “cura
“ . O verdadeiro objetivo mais geral e amplo é que através
desta técnica seja possível ajudar ao paciente a conscientizar
suas condutas masoquistas para que assim possa tentar atingir
uma “Adaptação crítica “ para não ter que submeter
se passivamente a uma sociedade alienante e desta maneira poder
combater em defesa de seus direitos , de seu bem-estar , e de sua felicidade
, contribuindo assim ,ainda que as vezes modestamente , a obter uma sociedade
mais justa , mais humana , mais prazerosa e projetar em seus descendentes
a necessidade e o direito a viver melhor na trascêndencia das gerações
futuras .-
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