PSICOTERAPIA BREVE EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
Capítulo 17 do livro " Transtornos Mentais da Infância
e da Adolescência" , Nilo Fichtner (organizador), Ed. Artes Médicas,
Porto Alegre (1997)
Antecedentes:
É possível
afirmar que as primeiras psicoterapias foram,naturalmente,as hoje chamadas
de “breves”, já que baseadas na sugestão , ou na simples
escuta afetiva, ou também no contato corporal carinhoso, podiam
sim ajudar a quem necessitava acalmar ansiedades ou medos diversos.
Posteriormente, com a compreensão
psicanalítica por uma parte, e o aperfeiçoamento das terapias
comportamentais, foi possível sistematizar estas aproximações
de uma maneira mais efetiva.
Assim podemos definir
a PSICOTERAPIA como um procedimento técnico e planificado
de um vínculo humano, embaçado num referencial teórico
da estrutura da personalidade e dos comportamentos das relações
interpessoais, mediante o qual uma ou mais pessoas, adequadamente treinadas,
podem tentar ajudar a outra ou outras pessoas que necessitam algum tipo
de assistência para aliviar ou melhorar suas condições
atuais de vida e assim obter seu melhor nível de desenvolvimento
como ser humano.
Considero necessário
esclarecer que meu embaçamento teórico é a psicanálise
e que esta circunstância norteia minha função
psicoterapêutica, que começou, fazem já muitos anos
com a orientação de Arminda Aberastury na Argentina.
Esta autora (Aberastury,
1972) destaca a importância dos trabalhos pioneiros de H.Hug-Hellmuth,
Sophie Morgenstern , Anna Freud , e Melanie Klein , que foi quem mais determinou
sua orientação final em psicanálise de crianças
e de adolescentes.De acordo com Aberastury, foi Hug-Hellmuth que primeiro
utilizou o desenho para se entender terapêuticamente com as crianças.Depois,Sophie
Morgenstern aplicou este instrumento ao tratamento de todas as crianças
que a consultavam .Melanie Klein por um lado e Anna Freud por outro fazem
uso de brinquedos para realizar seu trabalho psicanalítico com crianças
( Aberastury, 1962 ).
Aberastury, mestre da psicanálise
infantil, já em 1972,aponta a necessidade de “outras formas
de psicoterapia analítica,com fins e tempos determinados “que já
utilizava, em casos específicos em aqueles anos. ( Aberastury, 1972).
Malan, segue a Barten e critica rigidez da técnica psicanalítica
, e estrutura uma técnica de “ psicoterapia breve “ que chama de
“psicoterapia focal” e que muitos autores consideram muito útil
e prática. ( Barten, 1971: Malan, 1976 ).
Pessoalmente trabalhei
estas idéias e considero que delimitei uma conceição
que na minha experiência resulta mais prática,técnica
e teoricamente. (Knobel, 1977 ; 1983 ).Já tinha aprendido
durante meu treinamento nos Estados Unidos de Norte América, e como
residente numa clínica de orientação infantil
(Child Guidance Clinic),onde seguíamos a técnica de F.Allen
, discípulo de Rank ,
que incluía no tratamento
das crianças os pais e a família com metodologia interdisciplinar
(Allen,1945).
Com essa bases, podemos
agora considerar o que entendemos por “psicoterapia breve”.
Psicoterapia breve em crianças e adolescentes
A “psicoterapia
breve” , em geral, é uma psicoterapia plurifocal na qual o objetivo
terapêutico é limitado e a restrição do tempo
terapêutico surge como uma indispensável instrumentação
técnica ,produto de uma premeditação conceptual.
É um recurso
terapêutico específico que os próprios pacientes exigem
e impõem pelas suas situações clínicas - nas
que cabe incluir as condições familiares e as socio-econômicas
- e as disponibilidades de ajuda que é possível oferecer.
As psicoterapias breves
são apresentadas como modelos em expansão de técnicas
diversas, e até com base conceptual e teórica tão
variada, que fica, em certas ocasiões, difícil determinar
sua origem e, em conseqüência, sua compreensão e sua
validade. Às vezes é a “inspiração” ou a “intuição”
as que determinam uma eleição de alguma chamada “técnica”
mais ou menos inteligível e até engenhosa, mas nesses casos
é a pessoa do chamado “terapeuta” a que realmente atua, num tipo
de intercomunicação que, vai além da sugestão
e que merece estudos mais profundos e sérios , e não a simples
desqualificação ou a aplicação do termo “charlatanismo”
, o que considero um subproduto de nossa mais autêntica ignorância.
Entendo que são muitos os problemas a esclarecer e que considerar
as nossas técnicas consagradas como as únicas válidas
é uma resultante de uma “contratransferência neurótica”
construída sobre a angústia do desconhecido. (Knobel, 1983),
Estas considerações
não me apartam da linha psicanalítica que norteia minha técnica
psicoterapêutica, porém me obrigam a abrir meu raciocínio
as verificações clínicas, já que como
médico sempre procuro me submeter a um velho ditado hipocrático
: “a clínica é soberana” .
Não vou me deter
agora nas críticas as psicoterapias “tradicionais”,incluindo a psicanálise,
nem justificar o uso cada vez mais necessário das psicoterapias
breves , e só mencionarei uns assinalamentos de Barten, que comparto
com Malan, e que sim considero fundamentais para nossa tarefa :esta psicoterapia
breve é “uma nove filosofia de tratamento, permitindo que metas
terapêuticas limitadas sejam suficientes para atender às necessidades
dos pacientes e, algumas vezes, sejam o tratamento de escolha”. Também
implica numa “ampliação e redefinição
de papéis profissionais, incluindo como agentes terapêuticos
uma série de especialistas médicos, especialistas de disciplinas
afins, paraprofissionais e pessoal não especializado, ( aqui eu
pessoalmente acrescento; porém adequadamente treinado ) aumentando
a necessidade de técnicas simples, práticas, porém
específicas, de consultoria”.( Barten, 1971).
Em relação
a psicoterapia breve aplicada na infância , ela representa um valioso
progresso ,não tão só do ponto de vista da terapia
da criança, porém também dentro da evolução
geral da psiquiatria , pelo fato de introduzir técnicas e pautas
interrelacionais na modalidade de tratamento de pacientes , que anteriormente
eram pouco consideradas. Refiro-me ao trabalho em equipe,a tarefa interdisciplinar
-cada vez mais e mais ampla - e a participação da família
e da sociedade (na realidade as condições psico-socio-econômicas)
tanto no diagnóstico como no tratamento. Nisto a paedopsiquiatria
é pioneira, e a psicoterapia breve da criança vira o modelo
da “Psiquiatria Social “.(Knobel,1968, 1969, 1977, 1990).
As indicações
de psicoterapia breve na infância já foram assinaladas em
1972 por Arminda Aberastury e seus colaboradores ,o que obriga ,uma
vez a mais, reconhecer o papel de destaque que esta genial psicanalista
merece nos estudos,diagnósticos e tratamentos dos problemas
relacionados com a infância na América Latina , e a quem ainda
temos a obrigação de recorrer para ,sim,nos atualizar .
Após falar
das psicoterapias de grupo, da necessidade de interação de
psicanalistas de crianças com pediatras e odontopediatras (prática
negligenciada no Brasil ) , das experiências com grupos de pais e
mães e das técnicas de terapia familiar, assinala que “surgiram
assim,junto a uma técnica da psicanálise de crianças,
outras formas de psicoterapia analítica com fins e tempos determinados,
que são as que atualmente usamos com crianças e adolescentes
nas seguintes situações: 1) quando devem ser submetidos a
cirurgia ; 2) em casos agudos de um sintoma que possa ser focalizado e
isolado, como por exemplo, uma perturbação do sono de uma
criança pequena ; 3) quando uma criança não aceita
um tratamento odontológico por suas ansiedades fóbicas :
4) frente a uma doença mortal da própria criança ou
de alguém próximo a ela : e 5) Ante situações
familiares que o perturbam e que as atitudes dos pais contribuem a que
se tornem patológicas por falta de informações adequadas
ou por fornecer uma informação distorcida, contraditória
ou enganosa. Isto é freqüente em casos de: a)adoção;
b) divórcio; c) morte de familiares ; d) mudanças; e)migrações;
f)novo casamento dos pais; g) aparição de irmãos de
outro matrimonio e de que não se tinha falado previamente ; e,
h) viagens inesperados dos pais que perturbam a vida familiar.” ( Aberastury,
1972).
A aplicação
de psicoterapia breve em adolescentes ,também exige modificações
bem específicas ,e as que me referirei posteriormente.Cabe sim assinalar
agora, que as indicações são muitas e variadas. Valem
sim,práticamente as assinaladas acima para as crianças ,
porém convém destacar algumas bem significativas : a) abandono
dificultado dos papeis ,obrigações e exigências da
infância que vai se perdendo : b) incapacidade de lidar com a “identidade
sexual “; c) difícil manejo da temporalidade; d) o problema
de amizades e discriminação de grupos, turmas, gangues, e
grupos familiares; e) aceitação conflitiva do novo corpo
, e as perturbações concomitantes ; f) relação
perturbada na família, especialmente com os pais e irmãos
; g) vulnerabilidade as pressões ambientais como uso de drogas,
atos irresponsáveis ou até delituosos ; h) conflitos nas
relações afetivas; e g) problemas no aprendizado , conflitos
na escolaridade e na aceitação de limites . A lista não
está esgotada...
Tanto na infância
como na adolescência ,os problemas não são esquemáticos
, nem singulares. A superposição de situações
que levam aos transtornos de conduta e as alterações psicopatológicas
são na realidade, a regra , e cada terapeuta deverá estar
preparado para lidar com essas combinações de perturbações
e com algumas mais , ainda.
Todo psiquiatra, psicólogo,
psicoterapeuta de crianças e adolescentes deve sempre estar preparado
para se surpreender. A sociedade nos oferece um inacreditável laboratório
de agressividade,violência , perversões , e maldade inumana
que atualmente não é possível pensar que nossas crianças
e nossos adolescentes ficarão imunes a estas distorções
da nossa condição de seres humanos procurando sempre mais
saúde,amor e bem estar.
A técnica de tempo
e objetivos limitados
A psicoterapia é
um fato transcendental na vida de uma criança , e tem uma repercussão
imediata e potencial as vezes muito mais significativa do que a psicoterapia
pode ter no sujeito adulto. É por isso que considero a psicoterapia
infantil extremamente difícil e de grande responsabilidade . Não
se trata de uma subespecialidade da psicoterapia , nem de “alguma coisa”
que um recém formado , possa tentar praticar. Brincar com uma criança
pode até ser útil, porém não é um exercício
honesto e ético de uma técnica profissional. A psicoterapia
da infância é uma área hierárquica da psicoterapia
( Knobel, 1968 ) e que constantemente desenvolve técnicas mais sofisticadas
e específicas. ( Knobel, 1977) .
Os trabalhos de autoras
como M.Mannoni e F.Dolto na linha psicanalítica e as contribuições
da teoria condutista e do condicionamento detalhadas com amplitude, variedade
e profundidade no texto dos Barten ,mostram a complexidade e sérias
possibilidades neste campo já bem especializado que é
a psicoterapia infantil. ( Barten e Barten, 1973 ; Dolto, 1973, 1974 ;
Mannoni, 1973 ).
Estudando esta temática
com Jaime Szpilka , procuramos resumir a prática tradicional psicanalítica
em quatro itens ; 1) estimulação da regressão no paciente;
2) emergência e criação da neurose transferencial ;
3) elaboração fundamentalmente afetiva dos conflitos que
vão se detectando ; e 4) mutação de objetos internos
a través da projeção e da introjeção
como técnicas fundamentais. ( Szpilka e Knobel , 1968 ).
Nossa proposta é
uma modificação na técnica e na estratégia
psicanalítica , para poder , na prática hoje cada vez mais
necessária , tentar ajudar em forma mais rápida e eficaz
a população que demanda nossos serviços. Surgiu assim
o que denominamos psicoterapia de tempo e objetivos limitados ,entendendo
que a pessoa possui na sua estrutura psíquica o potencial para compreender
seus conflitos e as possibilidades de poder superar ou atenuar os mesmos
conseguindo uma estabilidade ego sintônica que permita um processo
evolutivo mais saudável , com relacionamentos humanamente
prazerosos , sendo socialmente produtiva , e sem submissões doentias
nem rebeldias masoquistas ,e ao mesmo tempo, conquistar seu espaço
e respeito na comunidade.
O manejo da transferência
, e sua conseqüência imediata ,a regressão,são
os pontos mais significativos desta proposta. A transferência espontânea
acontece em quaisquer procedimento terapêutico.Entretanto, procuramos,
inclusive durante o processo psicoterápico, quando já corresponde
ao mesmo, não interpretar em transferência , já que
, como psicanalistas sabemos que isso leva a regressões e a uma
“neurose de transferência” que consideramos necessário evitar,
justamente para não prolongar o tratamento.A proposta é entender
a transferência, não interpretarla e sim propor uma interpretação
que permita dilui-la no contexto de vida do paciente.
Um menino e 6 anos
foi trazido a consulta por dificuldades escolares (falta de atenção,
irrequieto, as vezes briguento ) . Os pais não se dão bem
,e brigam na frente deste seu único filho. Proposta e aceita pelos
pais se da inicio a nossa psicoterapia de tempo e objetivos limitados .Se
oferecem 12 sessões e o objetivo principal é procurar conscientizar
a resposta conflitiva que parece ser sua performance escolar como reclamação
a conduta dos pais . Se utiliza o material recomendado por Aberastury para
a psicanálise de crianças. No início,não quer
me olhar, não liga para os brinquedos oferecidos, nem para o material
de desenho, e interpreto que não gosta de gente grande (não
me coloco como figura paterna ou materna rejeitada e/ou rejeitante).Olha
para mi com certo despreço.Varias sessões transcorrem da
mesma maneira, até que na 5a sessão pega dois carrinhos e
bate,reiteradamente um com ou outro,com certa violência , e sem ligar
para mi. Interpreto que gente grande briga muito e assim também
ele aprendeu a brigar com seus colegas na escola. Responde logo : “Eu não
aprendi nada”. Acrescento que assim não da para aprender na escola.
Fica encabulado,porém ao terminar a sessão sai se despedindo
até a próxima. Chega a esta mais disposto e diz : “não
fale nada , eu gosto de brincar sozinho”,e começa a mexer mais delicadamente
com os carrinhos; ( para mi isto é um jogo de conteúdo masturbatório),
interpreto que gosta sim de mexer com o seu pinto e que também disso
não quer falar . ( Este é um outro “foco” do qual os pais
nada falaram );ele olha para mi com surpresa e continua com a bricadeira.A
minha intervenção é : “pais que brigam,tia que fica
brava na escola ,fazem você ficar bravo; assim não da para
conversar “.Ele completa:” Você sim que entende”.(Isto eu chamo de
“Transferência forçada” ). Aceito que existe agora um diálogo
que não posso interpretar em transferência , nem no seu simbolismo
, e respondo que eu entendo,sim,para ajudar ele entender o que se passa
com ele na família e na escola. Trabalhamos estes conflitos: briga
dos pais -sempre ameaça para os filhos- e masturbação
que permite um refugio solitário e prazeroso nessa idade.Claro que
aqui apresentei o caso parcialmente e só a título ilustrativo.Ven
aparentemente , um conflito e logo é possível detectar outros,
o que diferencia nossa técnica da classicamente chamada “focal”,
já que dentro das possibilidades podemos interpretar -atransferencialmente
e sem produzir regressões - as duas ou três situações
conflitantes confiando muito na capacidade autoreparatória do Ego
, especialmente quando as crianças compartilham esta experiência
única, com uma pessoa adulta que procura entender, que acolhe os
problemas, que respeita a personalidade infantil , que é capaz de
conter raivas e despreços e que assim oferece um modelo diferente
de convivência com o mundo adulto.
Apresentei um exemplo, com
as limitações obrigatórias de uma comunicação
deste tipo e que acho justifica o nome proposto a esta psicoterapia breve.
Quando interpretamos em
transferência , resulta inevitável o processo regressivo.
Alguns autores não consideram que isto seja um impecilo para a psicoterapia
breve, especialmente em crianças, porém considero que regressões
durante a terapia acontecem em quasquier edade , e procuro evitar-la para
não prolongar o tratamento e não provocar ansiedades desnecessárias.
Entendo que isto não é fácil para os treinados na
técnica psicanalítica, porém considero conveniente
insistir nesta prática, paraeste tipo de tratamento.
Uma consulta foi marcada
por os pais de um menino de sete anos, por se eu podía ajudar com
o “terrível”problema de sua “debilidade mental” já “inaguantável”.
Marcamos um horário, e, para minha surpresa, veio o menino acompanhado
de uma babâ. Pedí que entresase no consultórioe sentei
me a conversar com ele ( as vezes uma primeira entrevista, en geral, pode
ser uma “conversa” ) . Era uma criança linda, gorducha, com um olhar
triste. Na verdade eu esperava um oligofrênico e realmente não
o parecia. Contratransferencialmente sentí pena e desjo de poder
ajudar lo.Perguntei apòs algums instantes, porqué era que
vinha aqui e respondeu,con voz baixae tonalidade triste :” Porque eu sou
o bobo da classe” . A frase causou impacto em mim. Nenhum oligofrênico
pode reconhecer sua patologia tão claramente.Ele estava aceitando
uma etiqueta colocada nele. perguntei se queria desenhar alguma coisa,
concordou sem emoção manifesta. desnhou uma figura humana
pequeninha, porém, muito bem feita. Ficou me olhando e pensei em
pular logo para uma interpretação tipo : “Estás me
mostrando que eres um nenê, muito pequeninho que aceita tudo o que
papai ou mamai mandam fazer...ou dizer”. Isso seria transferêncial
( “me mostrando” ) e regressivo , e decidi não interpretar.Falei
que tinha que conversar com a mãe ouo pai para saber mais coisas
da vida dele. Fez um gesto de descasso e dando de hombros falou :’Nào
vai adiantar...eles não dão bola...” . fiquei angustiado
e olhando para ele, tomei o da mão, e acompanhei-o para a sala de
espera e entreguei-o a babâ. Foi difícil marcar essa entrevista
por falta de disponibilidade dos pais, até que finalmente consegumos
um horário para falar com eles. Figuras distantes, arrogantes, profissionaisde
sucesso e muito preocupados pela sua vida social. O menino era “insuportável”não
se comunicava nem quando os pais decidiam dedicar a ele algum tempo.
brincava sozinho , era bomzinho ainda que as vezes não obedecia
,e eles “sabiam” que provavelmente ele não entendia. A professora
já tinha falado de sua “debilidade mental” e como tinhan desistido
de quasquer coisa,optaram por um psiquiatra ou” älgo assim” . Aceitei
fazer “algo” e decidi iniciar uma terapia nessas condicões.
A simpatia que sentia pelo “gorducho”transformouse em” ëmpatia” e
quase não brincavamos a pesar deconversar bastante. Revelou conhecimentos
amplos e bem além dos que poderia ter m menino da sua edade.Me abstive
de interpretações ransferenciais e demostrar comportamentos
bem mais regressivos. Optei por interpretações tipo : “você
está bancando o bobo para que as professoras ,pai, mãe,
tios e demais não encham” ; “ O Gordo, estas enganando a toda a
família para ficar na tua.Só que nem tu sabes qual é
a tua”. Resposta: “Sei sim...quero estudar o que eu gosto” ...Etc. Após
10 sessões consegui uma entrevista com os pais onde procurando me
mantener bem profissional,expliquei que o gorducho não era um débe
mental e que dberiam procurar prestar mais atenção a o que
ele poderia desenvolver. Entrando pelo lado pseudocientífico desses
pais ( e ainda que eu quasi não uso o psicodiagnóstico recomendei
fazer. Quasi desafiando-me,concordaram en fazer uma psicometria para “verificar”o
que eu estava dizendo.Concordamos,indiquei uma psicóloga da área
psicopedagógica e em todos os testes de nível intelectual,etc.
diou resultados de altíssimo Q. I. (beirando no que algums psicólogosconsidram
de genialidade) . Concordamos em procurar professores e escolas mais adequadas
e ante a minha insistência aceitaram fazer uma terapia de casal com
um colega. Foi uma experiência e tanto ,e o gorducho genial consiguiou
sair dessa regressão na que já estava,sem interpretações
nem transferenciais nem regressivas. Os pais...não considero necessário
falar aqui mais deles.Só direi que uma psicoterapia decrianças
e mais,uma de tempo e objetivos limitados não é possível
sem uma participação de pais ou sustitutos.
BIBLIOGRAFIA
Aberastutry, A. (1962).-
“Teoria y Técnica del Psicoanálises de Niños”. Buenos
Aires,
Paidos.-
Aberastury, A. (1972).- “El
Psicoanálisis de Niños y sus Aplicaciones”.Buenos Aires,
Paidos.-
Aberastury, A. e Knobel,
M. (1991).- “A Adolescência Normal”, 8a. Ed. Porto Alegre,
Artes Médicas.-
Allen, F.G. (19945).- “Psicoterapia Infantil”, Rosario (Argent.), Ed. Rosario.-
Barten, H.H. e Barten, S.S.
(1973).- “Children and Their Parents in Brief Therapy”, New
York, Behavioral Publ.-
Dolto, F. (1873).- “El Caso Dominique”. Mexico, Siglo XXI.-
Freud, A. (1958).- “Adolescence”;
en R. Eissler et al. (Comp.): “The Psychoanalytic Study
of the Child”; Vol. XIII. New York, Int. Univ. Press.-
Knobel, M. (1968).- La especialidad
paidopsiquiátrica y su relación con la psiquiatría
general. Jornada Méd., Buenos Aires, I (92): 4-8.-
Knobel, M. (1969).- Psicoterapia
Breve en la Infancia. Rev. Psiq. Psicol. Méd. Eur. y Am.
Lat.; Barcelona, IX (2): 74-81.-
Knobel, M. (1977).- “Psiquiatría Infantil Psicodinámica”; Buenos Aires, Paidos.-
Knobel, M. (1983).- “Psicoterapias
Focais”, em ABENEPI, “A criança e o Adolescente da
Década de 80”; Vol.I. Porto Alegre, Artes Médicas.-
Knobel, M. (1990).- “Psicoterapia Breve”; 2a. Ed.; São Paulo, E.P.U..-
Knobel, M. (19977).- “Normalidade,
Responsabilidade e Psicopatologia da Violência na
Adolescência”; em D.L.Levisky e cols. “Adolescência e Violência.
Consequência da Realidade Brasileira”; Porto Alegre, Artes Médicas.-
Kustnetzoff, J. C. (1993).-
“Psicoterapia Breve na Adolescência”; Porto Alegre, Artes
Médicas.-
Levisky, D.L. (1995).- “Adolescência.
Reflexões Psicanalíticas”. Porto Alegre, Artes
Médicas.-
Malan, D. (1976).- “The Frontier
of Brief Psychotherapy”. New York - London, Plenum
Publishing Corp.-
Szpilka, J. I. e Knobel,
M. (1968).- Acerca de la psicoterapia breve. Acta Psiq. Psicol. Am.
Lat., Buenos Aires, 14 (2): 116-124.-
Winnicott, D.W. (1979).-
“The Piggle. Relato de Tratamento Psicanalítico de uma Menina”.
Rio de Janeiro, Imago Eds.-
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