O Paciente Somatizador

As publicações sobre “Medicina Psicossomática” são numerosas e abrangem quase toda a patologia médica e cirúrgica.
  Pessoalmente publiquei e apresentei, em diversos congressos médicos, psiquiátricos e logicamente, nos específicos desta nomenclatura, diversos trabalhos e estudos, por mim realizados.
  Procurarei resumir alguns dos meus conceitos nesta palestra, com o objetivo de incentivar mais observações e pesquisas nesta, relativamente, nova visão da medicina.
  No meu conceito cabe perguntar, se existe uma medicina que não seja psicossomática. Pela minha experiência, e a de muitos pesquisadores, a resposta é certamente, negativa. Os componentes emocionais mais diversos, formam parte de toda e qualquer patologia.
  É só pensar nisso, lembrar da importância da relação médico/paciente, e os componentes psíquicos se evidenciam claramente.
  Entendo que, talvez existe um exagero no estudo de patologias específicas (cardíacas, renais, vasculares, dermatológicas, etc.), em forma isolada. Assim, eu me permito enfatizar bem mais os processos de somatização que a psicopatologia mais sectorizada e singular.
  Trata-se de fazer uma verdadeira “Medicina da Pessoa” (Perestrello)
  Considero acertada a denominação de “Paciente Somatizador” já que muitos destes casos, por força das classificações ganham diagnósticos diversos, nos quais a somatização fica como um sintoma a mais, mascarando assim a importância da mesma e errando no diagnóstico psiquiátrico.
  O somatizar é todo um processo, e um processo sério demais para ser deixado de lado, ou simplesmente mencioná-lo como sintoma de outras entidades nosológicas.
  Não existe uma só forma de somatizar, o que torna este processo altamente complexo e exige conhecimentos tanto de nosologia em geral, como do desenvolvimento do ser humano tanto psicodinâmico, como sócio-econômico, moral, intelectual e físico. O desenvolvimento biológico pode ser dependente da situação sócio-econômica, familiar e/ou genética, fixando-se num nível primário (arcaico)  das funções do EGO.
  Do ponto de vista psicodinâmico, eu já descrevi três formas básicas de somatização (como esquemas referenciais), o que não significa negar interações dos esquemas apresentados.
  Entendo que a forma de somatizar pode ser basicamente Histérica, Hipocondríaca ou Psicótica.
  A somatização histérica se manifesta com sintomas somáticos que são relatados, ainda os mais sérios, com superficialidade e até negligência. Os sintomas existem, porém não parecem importantes. Até a consulta é considerada desnecessária, ou uma preocupação exagerada, dos familiares ou amigos. Isto pode chegar a confundir o clínico, que influenciado pelo paciente pode chegar a minimizar um quadro que pode exigir cuidados bem específicos.
  A somatização hipocondríaca se apresenta como um sofrer terrível numa pessoa permanentemente queixosa, sem alívio nenhum na parte somática. Seu funcionar psico-social no cotidiano é adequado e correto, e usa sua somatização para ganhar compreensão e afeto em alguns momentos. Rejeita as indicações médicas, porém as procura incansavelmente.  É o paciente  que apresenta “efeitos secundários” ainda com placebos ou até com psicoterapia: “Dr., desde que comecei este tratamento estou me sentindo pior” (o que lamentavelmente as vezes é verdade).
  A somatização psicótica é a mais perigosa para o paciente, que usa os mecanismos típicos da psicose: negação, renegação, onipotência, recalque intenso e projeção maciça. Nega estar doente, aparecem idéias paranóicas em relação a familiares e médicos e uma forte rejeição a aceitar indicações médicas e/ou cirúrgicas. Por outro lado continua nas suas ocupações habituais sem preocupação, até reprimindo sensações dolorosas que poderiam ser registradas como intensas.
  O comportamento de todos estes pacientes - deixando de lado a somatização - é o de muitas pessoas que apresentam queixas diversas e continuam com seus afazeres (os que apresentam somatizações hipocondríacas podem ser realmente hipocondríacos de difícil tratamento).
  Porém é necessário discriminar as patologias claramente emocionais (psiquiátricas no sentido  tradicional da palavra) destes pacientes que somatizam e que exigem um tratamento bem mais diferenciado e específico, no qual o processo de somatização seja adequadamente considerado.
  Existe uma fixação no “complexo edípico” (Ammon), e nos níveis  arcaicos do desenvolvimento das estruturas e funções do EGO, que no curso de um tratamento deve ser conscientizado, permitindo a evolução normal egóica e a superação desse “complexo edípico”.
  O tratamento psicoterapêutico não exclui o psicofarmacológico quando o médico tratante o considere conveniente e/ou necessário. Este é um ponto que merece considerações a serem resolvidas em procedimentos de interconsulta.
Um resumidíssimo exemplo clínico:
  Maria, 28 anos, solteira, se apresenta em meu consultório recomendada por um colega gastroenterologista, com queixas de “soltar o intestino com muita facilidade”. O médico não conseguiu melhorar a sua sintomatologia, e apresentando concomitantemente “episódios depressivos freqüentes”, optou por seu encaminhamento para um tratamento dos “nervos” acentuando que provavelmente a sua sintomatologia era de natureza emocional, com o que a paciente concordou.
  Apresentou-se bem arrumada, sorridente, forneceu os dados de identidade e familiares. Filha de pai bem sucedido nas suas atividades profissionais e mãe que é “excessivamente preocupada” e que controla a vida dos filhos. Tem uma irmã de 30 anos e um irmão de 25, que aparentemente não apresentam problemas. Teve vários “namoros” e não consegue se fixar afetivamente com ninguém. Muitas queixas contra os homens e seus medos de “soltar o intestino” no momento menos oportuno.
  Ao final da entrevista inicial, manifesta que tem uma preocupação: estar em um apartamento de um prédio, em andar de certa altura e ter aí vontade de se jogar pela janela, como já aconteceu várias vezes. (Meu consultório está no 16º andar). Aceitou fazer tratamento psicoterápico duas vezes por semana, solicitando a não prescrição de medicamentos, já que isso não tinha dado resultado.
  No curso do tratamento foi possível detectar uma forte dependência e submissão a mãe, aparente desprezo pelo pai (figura muito fraca e submissa a esposa) e distanciamento dos irmãos, que por sua vez, também se submetem a essa mãe. Ela faz quadros de tipo hipocondríaco e o pai também, com crises que as vezes levam a hospitalização por vários dias por “ameaça” de enfarto. Nesses momentos a família se une e toma conta do pai, sem ter a oposição da mãe, como quando ele só apresenta queixas de “mal estar”.
  A paciente assistiu a um suicídio de uma mulher que se jogou pela janela de uma apartamento de um prédio vizinho ao qual ela morava.
  Já tenho experiência com estes quadros que considero de “somatizações de configuração histérica”.
  Os diagnósticos diferenciais que eu considero são com a Neurose Histérica, porém, considerando que nesta paciente sua conduta freqüente e habitual é a de uma pessoa “normal”; com a Neurose Fóbica, já que o relato das suas fobias é de crises bem esporádicas (não é uma personalidade fóbica); com um “Quadro Depressivo” que não aparece no estado de animo permanente da paciente.
  O tratamento foi como planejado no início e de base psicanalítica. A transferência foi positiva e por momentos idealizada (com tendência a criar - ou recriar - um vínculo simbiótico com o terapeuta), o que consegui melhorar ao conscientizar seu vínculo edípico com o pai - preservado mediante o mecanismo de negar sua importância na constelação familiar - que também a ajudou a superar a submissão a sua mãe, que sempre queria e tentava “protegê-la” de acidentes e doenças (morte). Ficou bem independente na sua constelação familiar e a sintomatologia somática melhorou notavelmente. A fantasia de se jogar pela janela, ás vezes reaparece quando lê essas notícias nos jornais.

Resumo da Palestra ministrada no Curso sobre "Psicoterapia e Pesquisa" no Depto. de Psicologia Médica e Psiquiatria da FCM, UNICAMP. 01 de março de 1999, Campinas, S.P.

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