Introduction Menu Cardiovascular WWW site Dept of Cardiology - AU Indonesian Heart Assoc - Sby Indonesian Heart Found -East Java Table of Contents

Media Kardiovaskuler
-------------------------------------------- PERKI - SURABAYA

Volume 1, Nomer 1, Juli-September 1996

Daftar Isi :

Sambutan Kepala Laboratorium / UPF Kardiologi FK UNAIR / RSUD Dr.Soetomo Surabaya.

Sambutan Ketua PERKI Cabang Surabaya.

Pengantar Redaksi.

Penelitian Ekhokardiografi : Evaluasi morfologi katub mitral pada PTMC. Laporan Pendahuluan.

Tinjauan Pustaka Hipertensi : Penatalaksanaan Penyakit jantung Iskhemik pada Hipertensi.

Laporan Kasus Invasif : Valvuloplasti Pulmonal Perkutan dengan Balon Inoue.

Tinjauan Pustaka Antikoagulan : Penggunaan Warfarin pada Katub Jantung Buatan.

Kalender Kegiatan Ilmiah Luar Negeri :

Kalender Kegiatan Ilmiah Dalam Negeri :

Berita Organisasi :

Ruang Santai :

Petunjuk untuk Pengarang :

SAMBUTAN KEPALA LAB/UPF KARDIOLOGI RSUD Dr. SOETOMO

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan YME dan atas berkat dan rahmatNya telah hadir ditengah-tengah kita sebuah majalah kardiovaskuler yang telah lama kita nantikan. Kemajuan dan perkembangan dibidang kardiovaskuler berlangsung dengan amat pesat sejalan dengan perkembangan Ilmu pengetahuan dan Teknologi disegala bidang termasuk ilmu kardiovaskuler. Hanya dengan mengikuti dan menyerap seluruh informasi yang ada, kita dapat menyaring berbagai kemajuan tersebut dan menerapkan secara tepat guna, berhasil guna dan berdaya guna, sehingga didapatkan manfaat yang sebesar-besarnya. Karena itu, kehadiran sebuah wahana komunikasi mempunyai peran penting untuk saling tukar pengetahuan dan pengalaman baik yang berada di pusat pendidikan maupun sejawat didaerah. Majalah Kardiovaskuler PERKI Surabaya yang terbit pada edisi perdana ini tentunya harus disambut dengan gembira dengan rasa optimisme yang tinggi agar fungsi dan peran sebagai wahana komunikasi dapat tercapai dengan selalu memperhatikan mutu dan mengatasi berbagai kendala agar kelangsungan penerbitan majalah Kardiovaskuler PERKI Surabaya dapat dipertahankan. Peran serta seluruh anggota PERKI Surabaya tentunya sangat diperlukan untuk keberadaan dan kelangsungan Majalah Kardiovaskuler PERKI Surabaya dengan memberikan secara rutin berbagai informasi ilmiah dan non ilmiah maupun berbagai pengalaman praktis di lapangan yang berguna bagi anggota PERKI yang lain. Akhir kata, diucapkan selamat atas penerbitan perdana Majalah Kardiovaskuler PERKI Surabaya, semoga Tuhan YME melindungi kita semua dan selalu memberkati serta meridhoi segala usaha dan upaya kita.

Prof. Dr. R. Pramonohadi Prabowo DSJP.

SAMBUTAN KETUA PERKI CABANG SURABAYA

Puji syukur kehadirat Tuhan YME patut kita panjatkan atas berkat dan rahmatNya telah terbit edisi perdana Majalah Kardiovaskuler PERKI Surabaya. Era globalalisasi ditandai dengan derasnya arus informasi dalam segala aspek kehidupan termasuk didalamnya perkembangan dan kemajuan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi tidak terkecuali bidang ilmu Kardiovaskuler. Perkembangan ilmu Kardiovaskuler mau atau tak mau , suka atau tak suka memaksa kita untuk mengikuti semua perubahan yang terjadi agar tak tertinggal zaman. Kehadiran sebuah wahana komunikasi berupa majalah menjadi penting sebagai pehubung antar anggota PERKI agar tidak terjadi kesenjangan informasi. PERKI cabang Surabaya mengantisipasi kondisi tersebut dengan menjadikan penerbitan majalah Kardiovaskuler PERKI Surabaya sebagai salah satu program prioritas. Setelah melalui proses yang panjang, majalah yang telah lama kita nantikan ini terbit untuk edisi perdana dan direncanakan akan hadir ditengah-tengah kita setiap 3 bulan.Penerbitan Majalah Kardiovaskuler PERKI secara berkala memerlukan perencanaan, pendanaan dan penanganan yang menjadi tanggung jawab seluruh anggota PERKI cabang Surabaya dengan memberikan sumbang pikir, sumbang saran dan sumbangsih yang lain secara maksimal. Majalah Kardiovaskuler PERKI cabang Surabaya tersusun atas beberapa materi baik yang berupa karangan ilmiah dan non ilmiah (organisasi, pendidikan, dll) serta beberapa pengalaman praktis dilapangan. Anggota PERKI cabang Surabaya yang berada di Pusat Pendidikan maupun yang berada di lapangan sangat diharapkan untuk membagi ilmu dan pengalaman dengan memberikan secara kontinyu karya tulis sehingga kelancaran dan kelangsungan Majalah yang kita cintai ini dapat dipertahankan. Akhirul kata, Selamat atas penerbitan perdana Majalah Kardiovaskuler PERKI cabang Surabaya. Semoga Tuhan selalu meridhoi usaha kita bersama tersebut.

Dr. Trihariono DSJP.

PENGANTAR REDAKSI

Dengan mengucap puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa akhirnya terbitlah Buletin PERKI Surabaya yang kami nanti-nantikan ini yang kami beri nama MEDIA KARDIOVASKULER. Pada penerbitan perdana ini tentunya masih banyak kekurangan-kekurangan termasuk penerbitan yang sangat terlambat. Untuk itu redaksi mohon maaf yang sebesar-besarnya dan segala kritik dan saran akan selalu kami terima dengan tangan terbuka. Pada penerbitan kali ini kami ketengahkan pentingnya faktor prediktor untuk memprediksi keberhasilan suatu tindakan; Dr. Budi Baktijasa dan Dr. Rochmad Romdhoni meneliti morfologi katub mitral (pemisahan komisura) untuk memprediksi keberhasilan PTMC. PTMC akan berhasil baik bila terdapat pemisahan komisura katub mitral, sebaliknya hasil kurang memusakan bila tak terdapat pemisahan komisura katub mitral. Penelitian ini memang belum sempurna karena kasusnya yang sedikit, kita tunggu saja hasil akhir dari penelitian tersebut. Adanya penyakit jantung koroner pada penderita hipertensi merupakan masalah tersendiri dari segi diagnosisnya maupun penatalaksanaannya Uji beban ekhokardiografi (dengan dipiridamol) mungkin merupakan cara non-invasif terbaik untuk menilai ada-tidak penyakit jantung koroner (makrovaskuler) pada penderita hipertensi; karena uji beban latihan konvensional (EKG) maupun uji beban latihan/dipiridamol dengan Thallium mungkin tak membedakan iskhemia miokardium oleh karena penyakit jantung koroner makrovaskuler atau mikrovaskuler. Obat penyekat beta dan antagonis kalsium mungkin merupakan obat pilihan pada penderita seperti ini. Dr. Irwan G dan Dr. Iwan N Bosetan melaporkan seorang penderita dengan Stenosis Pulmonal yang dilakukan valvuloplasti pulmonal perkutan dengan balon Inoue dengan hasil yang cukup memuaskan sebagai alternatif dengan cara konvensional memakai balon Mansfield. Dr. Wayan Aryadana dan Dr. Soenoto membahas konsep-konsep baru pemberian antikoagulan pada penderita yang mengalami penggantian katub. Adanya bermacam-macam cara pemeriksaan PPT (Plasma Prothrombin Time) dan standar dari tiap-tiap laboratorium yang berbeda; mencetuskan ide untuk menyeragamkan pemeriksaan tersebut dengan sistim INR (International Normalized Ratio) untuk menilai efek obat antikoagulan yang lebih tepat. Bersama ini kami laporkan pula acara Malam Kekeluargaan PERKI Surabaya di Batu pada tanggal 16-17 Maret 1996 serta hasil singkat rapat organisasi PERKI Surabaya. Para sejawat yang ingin mengikuti kegiatan ilmiah dalam dan luar negeri dapat melihat pada Kalender Ilmiah. Hal-hal lain yang mungkin belum tercakup pada penerbitan ini ialah Laporan Pendidikan, Berita Keluarga, Ruang Konsultasi dengan Pakar (sejawat-sejawat terutama yang didaerah dapat mengirimkan masalah yang ingin dikonsultasikan, redaksi akan mencari jawabannya dari para pakar dibidangnya masing-masing), Surat Pembaca (untuk kritik dan saran) serta Ruang Santai (humor, dsb). Kami harap para pembaca dapat mengirimkan naskah-naskahnya untuk mengisi buletin kita ini.

Redaksi
EVALUASI MORFOLOGI KOMISURA KATUP MITRAL PADA PTMC. SUATU STUDI PENDAHULUAN.
Budi Baktijasa dan D. Rochmad Romdhoni Lab / UPF Kardiologi RSUD Dr.Sutomo / FK Unair Surabaya.
ABSTRAK : Pemisahan komisura katub Mitral merupakan mekanisme utama terjadinya peningkatan area katub Mitral pada PTMC. Tujuan penelitian ini adalah untuk menunjukkan bahwa pemisahan komisura katup mitral menentukan hasil PTMC yang optimal serta memperkirakan pemisahan komisura tersebut berdasarkan morfologinya secara ekokardiografi dua dimensi. Telah dilakukan pemeriksaan morfologi komisura katup mitral pada 20 orang penderita.Sebanyak 19 penderita diperkirakan mengalami pemisahan salah satu atau kedua komisuranya, sedangkan 1 penderita diperkirakan tidak mengalami pemisahan komisura. Dari 19 penderita tersebut 18 diantaranya mengalami pemisahan komisura sedangkan 1 penderita tidak terjadi pemisahan komisura, 1 penderita yang diperkirakan tidak mengalami pemisahan komisura terbukti benar. Dengan demikian maka ketepatan untuk memperkirakan terjadinya pemisahan komisura katup mitral adalah 94% dan perkiraan tidak terjadinya pemisahan komisura katup mitral adalah 100%. Pemisahan komisura katup mitral merupakan mekanisme utama terjadinya peningkatan area katup mitral pasca PTMC. Area katup mitral pada kelompok yang mengalami pemisahan komisura katup mitral lebih besar secara bermakna dari pada kelompok yang tidak mengalami pemisahan komisura. Hasil PTMC yang optimal ( area katup mitral > 1.5cm2 dan atau peningkatan >25% ) dicapai pada semua penderita kelompok yang mengalami pemisahan komisura. Sedangkan pada kelompok yang tidak mengalami pemisahan komisura tidak satupun yang mencapai hasil yang optimal. ABSTRACTS : Percutaneus Transvenus Mitral Commissurotomy (PTMC) has been used successfully in patients with rheumatic mitral stenosis. Mitral commissural splitting is the main mechanism by which mitral valve area is increased with those techniques. The aim of this study is to determine the predictability of commissural splitting in assessing the outcome of patients undergoing PTMC on the basis of 2D echocardiographic assessment of commissural morphology. 2D echocardiographic assessment of commissural morphology were done on 20 concecutive patients with method as described by Fatkin etal, 19 of which were predicted to under go splitting of one or both commissure .Splitting was not predicted in one patint due to the presence of extensive fibrosis. Of 19 patints predicted, splitting were actually seen in 18 patients and not seen in 1 patients after PTMC. Commissural splitting was also not seen in single patient not previously predicted. Thus the occurence of one or both commissure would split was correctly predicted in 94 % cases and the prediction that neither commissure would split was correct in all patients. A successful outcome of PTMC is defined as mitral valve area of more than 1,5 cm2 and an increase of valve area of more than 25%. All patients showing splitting of one or both commissure achieved a good outcome (mean MVA 1,77 ± 0,34 cm2) while neither of 2 patients showing no splitting had a good outcome (mean MVA 1.03 ± 0.43 cm 2, p < 0.05). The conclusion is that commisural splitting is an important determinant of successful PTMC and it can be predicted on the basis of echocardiographic evaluation of commissural morphology.

PENDAHULUAN :

PTMC (Percutaneus Transvenous Mitral Comissurotomy) merupakan suatu metoda alternatif dari operasi jantung tertutup pada penderita mitral stenosis.(2,3,7).Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pemisahan komisura katup mitral (PKM) merupakan mekanisme utama peningkatan area katup mitral (AKM) pada tindakan PTMC.(2,4,6).Dengan demiki-an morfologi komisura katup mitral memegang peranan yang penting dalam menentukan hasil PTMC yang optimal. Telah banyak penelitian yang berusaha memperkirakan hasil PTMC berdasarkan morfologi katup mitral dan struktur sub-valvularnya(1,5,7,8), tetapi morfologi komisura katup mitral belum banyak diteliti.Tujuan penelitian ini adalah : 1. Menunjukkan bahwa PKM adalah determinan yang menentu-kan hasil yang optimal dari PTMC. 2. Menunjukkan bahwa PKM dapat diperkirakan dari evaluasi morfologi komisura katup mitral secara ekokardio-grafi dua dimensi. BAHAN DAN CARA KERJA : Seleksi penderita: Semua penderita yang menjalani PTMC di RSUD Dr Sutomo pada bulan Desember 1993 sampai Maret 1994 dimasukkan dalam penelitian ini. Rancang bangun penelitian: Penelitian dirancang secara "one group pre-post test design" pada 20 orang penderita.Pasca PTMC penderita dibagi dalam 2kelompok yaitu kelompok yang mengalami pemisahan komisura (kelompok PKM) dan kelompok yang tidak mengalami pemisahan komi-sura (kelompok non PKM). Pemeriksaan dan Pengukuran : Semua penderita diperiksa dengan ekokardiografi transthorakal menggunakan Hitachi EUB 151 dengan transduser EUP 210- 3.5mHz sebelum dan 48 jam sesudah PTMC. Hasil pemeriksaan direkam dengan thermal imager Fuji FT 100. Morfologi komisura diperiksa secara ekokardiografi dua dimensi pada posisi "parasternal short axis". Adanya fusi, kalsifikasi maupun fibrosis ditentukan secara kwalitatif, lalu PKM diperkirakan dengan cara sebagai berikut (2) : a. Jika fibrosis,kalsifikasi, fusi mengenai kedua komisura dan bentuknya simetris maka akan terjadi pemisahan pada kedua komisuranya. b. Jika perubahan tersebut diatas mengenai kedua komisura dan bentuknya tidak simetris maka akan terjadi pemisahan pada satu komisura yang tingkat perubahan-nya lebih ringan. c. Jika hanya satu komisura yang mengalami perubahan sedangkan yang lain tidak ada perubahan maka pemisa-han terjadi pada komisura yang mengalami perubahan tersebut. d. Jika terdapat fibrosis atau kalsifikasi yang luas maka tidak akan terjadi perubahan komisura tanpa mengindahkan jenis morfologinya. Skoring katup mitral ditentukan berdasarkan kriteria dari Wilkins dan kawan-kawan.(1,8). AKM (Area Katub Mitral) ditentukan dengan metode "Pressure half time" pada pemeriksaan Doppler-kontinyu. PTMC dianggap berhasil secara optimal jika AKM lebih besar atau sama dengan 1.5 cm2 dan atau peningkatan AKM lebih besar atau sama dengan 25% dari AKM awal.(1,2). Analisa Statistik : Perbedaan AKM sebelum dan sesudah PTMC pada seluruh sampel ditentukan secara" paired t test ". Perbedaan AKM sesudah PTMC antara kelompok PKM dan non PKM ditentukan secara " non paired t test ". PKM sebagai determinan hasil PTMC yang optimal diuji secara "fisher exact test". Perbedaan dianggap bermakna jika p lebih kecil atau sama dengan 0.05.

HASIL : Dari 20 penderita ( 6 pria dan 14 wanita ) sebanyak 18 penderita mengalami PKM pada salah satu atau kedua komisuranya, 2 penderita tidak mengalami PKM. 17 penderita mengalami PKM pada satu komisuranya (13 pada komisura anterior dan 4 pada komisura posterior ) sedangkan pada 1 penderita mengalami PKM pada dua komisuranya (tabel 1 ). Tabel 1. Data penderita yang menjalani PTMC di RSUD Dr Sutomo Desember 1993 - Maret 1994. ---------------------------------------------------------------------------- No Umur Seks Skor Mitral PKM perkiraan hasil --------------------------------------------------------------------------- 1 40 L 2-1-2-0 (5) satu satu 2 30 P 1-1-2-0 (4) satu satu 3 33 L 1-1-2-0 (4) satu satu 4 33 P 2-1-1-0 (4) (-) (-) 5 37 P 1-2-1-0 (4) satu (-) 6 21 L 1-2-2-0 (5) satu satu 7 15 P 1-2-2-0 (5) satu satu 8 30 L 1-2-2-0 (5) satu satu 9 34 P 2-2-3-0 (7) satu satu 10 31 L 2-2-2-0 (6) satu satu 11 26 P 1-1-2-1 (5) dua dua 12 41 P 2-1-2-0 (5) satu satu 13 41 P 1-1-2-0 (4) satu satu 14 34 P 1-1-2-2 (6) satu satu 15 48 L 1-2-1-0 (4) satu satu 16 13 P 1-2-1-0 (4) satu satu 17 39 P 2-2-2-0 (6) satu satu 18 18 P 1-2-2-0 (5) satu satu 19 18 P 1-2-2-0 (5) satu satu 20 29 P 1-2-2-0 (5) satu satu ---------------------------------------------------------------------- Terdapat perbedaan AKM yang bermakna. Rerata AKM pada seluruh sampel meningkat dari 70.88+0.20 cm2 menjadi 1.67 + 0.34 cm2.(p < 0.05 ). Terdapat perbedaan AKM pasca PTMC antara kelompok PKM (1.77 + 0.34 cm2 ) dan kelompok non PKM ( 1.03 +0.43 cm2 ) dengan p < 0.05.(tabel 2)

Tabel 2. Perbandingan Area Katup Mitral sebelum dan pasca PTMC. --------------------------------------------------------------------- Jumlah AKM(cm2) P

Sebelum Pasca --------------------------------------------------------------------- Seluruh px 20 0.85+0.20 1.67+0.34 <0.01

PKM 18 0.90+0.20 1.77+0.34 <0.05 Non PKM 2 0.64+0.08 1.03+0.43 ---------------------------------------------------------------------

18 penderita kelompok PKM menunjukkan hasil yang optimal pasca PTMC sedangkan 2 penderita dari kelompok non PKM tidak ada yang menunjukkan hasil yang optimal (p < 0.05 ). Dari evaluasi morfologi komisura katup mitral 19 penderita diperkirakan mengalami PKM sedangkan 1 penderita tak mengalami PKM karena fibrosis yang luas.Ternyata hanya 18 dari 19 penderita yang mengalami PKM dan 1 penderita tidak mengalaminya. Sehingga ketepatan memperkirakan PKM berdasarkan morfologi komisura katup mitral adalah 94%. 1 penderita yang diperkirakan tidak mengalami PKM ternyata terbukti benar sehingga perkiraan tidak terjadi PKM ketepatannya 100 %.

DISKUSI : Penelitian terdahulu baik in vitro maupun in vivo menunjukkan bahwa PKM merupakan determinan utama yang menentukan hasil PTMC yang optimal.Reid dan kawan-kawan menunjukkan bahwa peningkatan diamater transversa orifisium katup mitral dan atau peningkatan sudut pembukaan komisura sesuai dengan PKM.(4). Secara in vitro PKM juga terbukti sebagai mekanisme utama dari peningkatan AKM pada eksperimental valvotomi dengan menggunakan teknik balon tunggal maupun balon ganda.(6). Pada penelitian ini ternyata PKM menentukan hasil PTMC yang optimal , hal ini terbukti dengan adanya perbedaan AKM yang bermakna antara kelompok PKM dan non PKM pasca PTMC.Selain itu semua penderita yang termasuk kelompok PKM menunjukkan hasil PTMC yang optimal, sedangkan pada kelompok non PKM tidak satupun yang menunjukkan hasil PTMC optimal. Dari penelitian ini sebagian besar penderita mengalami pemisahan pada 1 komisuranya, hanya 1 penderita yang mengalami pemisahan pada kedua komisuranya.Pemisahan salah satu komisura diperkirakan terjadi jika terdapat fibrosis atau kalsifikasi yang tidak simetris,asalkan proses tersebut tidak meluas.Pemisahan salah satu komisura juga diperkirakan terjadi jika hanya salah satu komisura yang mengalami fibrosis atau kalsifikasi sedangkan komisura yang lain tidak mengalaminya. Pemisahan komisura diperkirakan tidak terjadi jika terdapat proses fibrosis atau kalsifikasi yang luas. Perkiraan terjadinya PKM tidak terbukti pada 1 penderita.Pada penderita ini ternyata mengalami penebalan sub valvular yang moderat , sehingga kemungkinan mengakibatkan tidak terjadi PKM pada penderita ini.Pada 1 penderita lain yang memang diperkirakan tidak mengalami PKM dan terbukti benar hal ini disebabkan fibrosis pada salah satu komisuranya dan meluas pada kedua belah katup mitralnya. Pada penelitian ini ketepatan perkiraan terjadinya pemisahan pada salah satu atau kedua komisura adalah 94% dan perkiraan tidak terjadinya pemisahan komisura adalah 100%.

KEPUSTAKAAN :

1. Abascal V et al.. Prediction of successful outcome in130 patients undergoing Percutaneus Baloon Mitral Valvotomy. Circula-tion 1990;82:448-456.

2. Fatkin D et al.. Percutaneus Balloon Mitral Valvotomy with the Inoue single balloon catheter : Commissural morfology as a determinant of outcome. J Am Coll Cardiol 1993;21:390-397

3. Inoue K. Percutaneus Transvenous Mitral Comissurotomy using the Inoue baloon. Eur Heart J 1991;12( suppl B ): 99-108

4. Reid C L et al.. Mechanism of increase in Mitral valve area and influence of anatomic features in doubble ballon valvuloplasty in adult with rheumatic mitralstenosis; a Doppler and two dimensional echocardiographic study. Circulation 987;76(3): 628-636.

5. Reid C L et al.. Influence of Mitral valve morphology on doubble balloon catether valvuloplasty in patients with Mitral steno-sis,analysis of factors predicting immediate outcome and 3months result. Circulation 1989;80:515-524.

6. Reifart N et al. Experimental Balloon valvuloplasty of fibrotic and calcified Mitral valves. Circulation1990; 81:1005-1011.

7. Vahanian A et al.. Result of Percutaneus Mitral commissurotomy in 200 patients.Am J Cardiol.1989;63:847-852. 8. Wilkins GT et al. Percutaneus balloon dilatation of the Mitral-valve : ananalysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation.Br Heart J 1988;299-308.
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN PENYAKIT JANTUNG ISKHEMIK PADA HIPERTENSI.
Budi Susetyo Pikir Laboratorium / UPF Kardiologi FK Unair / RSUD Dr.Soetomo S U R A B A Y A
RINGKASAN :

Komplikasi Iskhemia Miokardium akibat hipertensi dapat dibuat diagnosis secara mudah dan kuantitatif pada fase awal dengan Elektrokardiografi, Ekhokardiografi, Monitoring EKG Holter dan Radionuklir jantung. Yang sukar ialah membedakan Iskhemia Miokardium oleh karena proses Atherosklerosis atau Non-Atherosklerosis (Mikrovaskuler). Iskhemia miokardium dapat akibat dari LVHnya sendiri, adanya proses atherosklerosis koroner, maupun gangguan fungsi mikrovaskuler koroner. Gagal jantung selain karena iskhemia miokardial, juga dapat akibat hipertensinya sendiri ataupun akibat LVH; yang dapat berupa gangguan fungsi sistolik maupun diastolik atau keduanya. Pengobatan Iskhemia Miokardium akibat Hipertensi memerlukan pendekatan khusus. Obat Penyekat beta menimbulkan regresi LVH dan mungkin merupakan obat yang baik untuk iskhemia miokardial. Golongan antiadrenergik sentral menimbulkan regresi LVH, tapi efek sedikit pada iskhemia miokardial, adanya perbaikan disritmia ventrikel mungkin oleh karena regresi LVHnya. Golongan antiadrenergik perifer tidak menyebabkan regresi LVH kecuali prazosin dan doksazosin. Obat golongan penyekat a-1 mempunyai efek metabolisme lipid yang paling baik, dan mungkin obat baik pula untuk angina mikrovaskuler. Golongan penyekat ACE paling besar menurunkan LVH. Obat tak meng-ganggu metabolisme lipid, sedangkan efek kardioprotektif masih dalam penelitian. Golongan Antagonis Kalsium menurunkan LVH. Mempunyai efek supresi disritmia ventrikel yang baik. Obat tak mengganggu metabolisme lipid dan obat pilihan pada iskhemia miokardial. Tetapi bukti kardioprotektif masih kontroversi. Obat antihipertensi pada Hipertensi yang disertai Iskhemia Miokardium selain efektif menurunkan tekanan darah, juga harus dapat mengobati Iskhemia Miokardium. Obat mana yang baik sampai sekarang masih dalam penelitian.

PENDAHULUAN :

Manifestasi komplikasi kardiovaskuler pada Hipertensi dapat berupa hipertrofi ventrikel kiri, iskhemia miokardium, aritmia ventrikel dan gagal jantung kiri (Messerli FH,1990). Karena itu tujuan umum dari pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah, tetapi mencegah/merubah kelainan fungsional dan struktural yang terjadi akibat hipertensinya (komplikasi "target-organ") yaitu : 1. Menurunkan tekanan darah se-optimal mungkin, tetapi tidak mengganggu perfusi "target organ", sampai seberapa rendah tekanan diturunkan masih belum ada kesepakatan, karena bila tekanan darah terlalu rendah morbiditas dan mortalitas kar-diovaskuler justru meningkat ("J-Curve") (Chobanian and Gravas 1990; JNV V 1992). Bahkan pada beberapa penderita, penurunan tekanan darah diastolik yang terlalu cepat sampai 100-110 mmHg saja sudah menimbulkan gejala iskhemia serebral dan infark serebri (Berry 1987, Hankey and Gubbay 1987). Karena itu penurunan tekanan darah terutama pada hipertensi khronik, harus bertahap. Mengenai seberapa rendah, memerlukan pendekatan individual. 2. Mencegah komplikasi vaskuler/atherosklerosis dan kerusakan organ sasaran ("target organ"), - mengontrol faktor risiko lain, - monitoring efek samping obat terhadap faktor risiko koroner, 3. Bila sudah ada komplikasi diusahakan retardasi/kalau mungkin regresi komplikasi vaskuler/atherosklerosis dan kerusakan organ sasaran ("target-organ") (LVH,Nephropati dsb) (Sleight 1988). 4. Monitoring dan mengontrol efek samping obat yang lain (hipokalemia, impotensi, dsb) yang dapat menambah morbiditas dan mortalitas (Logan 1987).

PATOFISIOLOGI ISKHEMIA MIOKARDIUM PADA HIPERTENSI :

Keluhan Angina Pektoris dapat terjadi pada penderita hipertensi dengan maupun tanpa Penyakit Jantung Koroner (Penyakit Jantung Koroner / Atherosklerosis / Makrovaskuler/Epikardial). Penyakit jantung hipertensi dan penyakit jantung koroner mungkin mengakibatkan komplikasi klinik yang serupa. Demikian pula keduanya dapat terjadi pada penderita yang sama (Prisant et al, 1987). Ada beberapa patofisiologi terjadinya Iskhemia Miokardium pada penderita Hipertensi, yaitu :

1. Proses Atherosklerosis pada arteri koroner makrovaskuler / epikardial : Telah diketahui bahwa peningkatan tekanan darah yang progresif terutama tekanan darah sistolik, meningkatkan risiko terjadinya atherosklerosis pada arteri sistemik maupun koron-er dengan segala manifestasinya (Kannel 1976). sehingga menghambat aliran darah koroner dan mengurangi pasokan oksi-gen miokardial. Meskipun hipertensi arteri merupakan faktor risiko ringan terjadinya penyakit jantung koroner, namun harus diingat bahwa jarang atherosklerosis ditemukan pada pembuluh darah dengan tekanan darah yang rendah (sirkulasi paru, segmen arteri pos-stenotik) (Messerli 1990). Efek dislipidemia obat antihipertensi mungkin berperanan pula terjadinya atherosklerosis tersebut (Weinberger 1985,1987).

2. Kelainan pembuluh arteri koroner mikrovaskuler : Abnormalitas pengisian diastolik ventrikel kiri yang terlihat dengan pemeriksaan ekho-doppler mungkin mendahului adanya LVH secara ekhokardiografi (Snider et al 1985) dan hipertro-fik kardiomiopati hipertensi pada orang tua dengan fungsi sistolik supranormal (Topol et al 1985; Tarazi 1985). Adanya LVH akan merubah pasokan darah koroner dan kebutuhan oksigen miokardium yang dapat mengakibatkan angina pektoris bahkan pada penderita dengan arteria koroner epikardial yang normal dengan pemeriksaan arteriografi (Frohlich 1978). LVH bukan pra-syarat terjadinya angina pada penderita hiper-tensi tanpa penyakit jantung koroner. Laporan terakhir mem-buktikan iskhemia dapat terjadi karena adanya peningkatan resistensi mikrovaskulatur koroner yang abnormal (angina mikrovaskuler) (Messerli 1990). Hal ini mungkin akibat adanya kekurangan bahan tertentu yang berasal dari endotel yang menyebabkan gangguan relaksasi otot arterial yang dibuktikan terjadi- nya kegagalan respon vasodilatasi setelah pemberian asetil-kholin, tetapi vasodilator langsung dapat menimbulkan relaksasi otot arteri tersebut (Panza et al 1990). Adanya penurunan cadangan koroner (coronary reserve) yang ditunjukkan dengan penurunan vasodilatasi koroner dengan induksi dipyridamole mungkin memberikan kontribusi terjadinya angina pektoris pada penderita dengan LVH (Opherk et al 1984). Pemeriksaan dengan mikroskop biasa maupun mikroskop elektron biopsi jaringan endomiokardial ventrikel kiri tidak menunjukkan adanya kelainan pada pembuluh darah kecil koroner (Opherk et al 1984).

3. Iskhemia Miokardial karena kebutuhan yang meningkat (Demand Ischemia atau LVH dengan arteri koroner relatif normal: LVH tidak hanya dihubungkan dengan peningkatan ektopi ventri-kel, tetapi juga predisposisi terjadinya iskhemia miokardial.

a. Peningkatan tekanan darah menyebabkan peningkatan "stress", tegangan dan "stroke work" dinding ventrikel kiri sehingga meningkatkan kebutuhan oksigen miokardial.

b. Peningkatan masa LV yang terjadi sebagai adaptasi peningka-tan beban tekanan, membutuhkan perfusi jaringan yang lebih banyak.

c. Pertumbuhan pembuluh darah koroner tidak sesuai dengan peningkatan masa LV. Meskipun aliran koroner per unit otot pada LVH normal waktu istirahat, ketidak-seimbangan antara proliferasi vaskuler dan pertumbuhan otot merupakan kondisi predisposisi terjadi iskhemia relatif, sehingga cadangan koroner menjadi berkurang pada penderita dengan LVH bahkan dengan pembuluh darah koroner normal dengan pemeriksaan angiografi koroner.Tipe tertentu dari LVH dihubungkan dengan cadangan koroner yang abnormal. Penelitian dengan regional xenon-133 washout technique pada penderita hipertensi dan LVH yang terkontrol baik, meskipun resistensi vaskuler koroner saat istirahat mening-kat dibanding orang normal, tetapi resistensi menurun dengan nyata saat pemacuan atrium yang mungkin menunjukkan adanya perbaikan perfusi (Nichols et al 1980). Adanya EKG-LVH pada hipertensi meningkatkan risiko infark miokard, mati mendadak dan gagal jantung kongestif (Kannel et al 1969;1970; 1983;1984). Adanya EKG-LVH pada normotensi juga meningkatkan risiko kejadian-kejadian tersebut diatas meski-pun tidak sebesar penderita hipertensi. Selanjutnya, perubahan repolarisasi (LVH definit dengan strain) meningkatkan risiko kematian karena penyakit jantung koroner 6 kali lipat (Kannel et al 1970). Penelitian akhir-akhir ini juga menun-jukkan bahwa LVH-Ekhokardiografi merupakan tanda prediksi kematian kardiovaskuler dini (Savage et al 1985).

DIAGNOSIS PENYAKIT JANTUNG KORONER (ATHEROSKLEROSIS) PADA HIPERTENSI :

Sangat penting untuk membedakan angina pektoris karena penyakit jantung koroner (atherosklerosis/makrovaskuler/epikardi-al) atau karena hipertensi (mikrovaskuler), sebab penatalaksa-naannya mungkin berbeda. Bila adanya penyakit jantung koroner atheroklerosis (epikardial) dapat dibuktikan dengan pemeriksaan non-invasif, risiko dan biaya arteriografi koroner yang tinggi dapat dihindari. Sebaliknya meskipun terdapat obstruksi arteria koroner (epikardial) secara arteriografi tidak menggambarkan secara tepat efek fisiologi apakah angina pektoris karena penyem-pitan arteria koroner atau karena LVHnya (Prisant et al 1987).

1. Pemeriksaan uji beban latihan konvensional (EKG) : Meskipun cukup rasional untuk melakukan uji beban latihan untuk menilai respon tekanan darah terhadap latihan dan kapasitas aerobik fungsional, namun penggunaannya untuk menentukan adanya obstruksi arteri koroner epikardial pada penderita hipertensi disertai LVH-ekhokardiografi mempunyai sensitifitas dan spesifisitas yang rendah yaitu 46,7 % dan 37,5 % (Wroblewski et al 1982). Pada Hipertensi sistemik dengan LVH subklinik tersebut (EKG normal, tetapi pada ekhokardiografi ditemukan LVH) dan tanpa obstruksi arteria koroner epikardial, dapat menunjukkan depresi segmen ST bermakna waktu latihan. Pada penderita LVH-ekhokardiografi nilai prediksi positif penyakit jantung koroner 41 %, sedang-kan pada penderita hipertensi tanpa LVH nilai prediksi posi-tif 76 % (Wroblewski et al 1982). Selain EKG-LVH menimbulkan diagnosis positif palsu obstruksi arteri koroner epikardial, sensitifitas EKG untuk deteksi LVH rendah, meskipun spesifitas tinggi bila menggunakan kriteria sistim skor Romhilt-Estes (Romhilt et al 1969; Carr et al 1985).

2. Uji beban dipiridamol ekhokardiografi : Pada penderita hipertensi tanpa keluhan yang disertai LVH-ekhokardiografi dengan pembuluh darah koroner yang "normal" dapat menunjukkan respon iskhemia (depresi segmen ST) saat dilakukan uji beban dipiridamol, tapi tanpa disertai gangguan fungsi ventrikel sistolik atau diastolik secara global maupun segmental. Hal ini menunjukkan adanya kelainan mikrovaskuler atau "demand ischemia" (Picano et al 1990). Penelitian pada 43 penderita hipertensi dengan nyeri dada yang dilakukan uji beban latihan, uji beban dipiridamol-ekhokardiografi dan pemeriksaan arteriografi koroner menun-jukkan bahwa sensitifitas uji beban latihan dan uji beban dipiridamol-ekhokardiografi untuk deteksi penyakit jantung koroner (makrovaskuler) sama yaitu 67 %, tetapi uji beban dipiridamol-ekhokardiografi mempunyai spesifitas yang lebih tinggi yaitu 92 % dibandingkan uji beban latihan yang sebesar 46 % (Picano et al 1988).

3. Uji beban latihan/dipiridamol Thallium : Penderita dengan hipertrofi ventrikel kiri yang merata sering menunjukkan adanya defek menetap pada dinding ventri-kel lateral yang menyerupai infark miokard. Hal ini dibukti-kan pada penelitian uji beban SPECT Thallium-201 (70 dengan latihan dan 30 dengan dipiridamol) pada 100 penderita hipertensi khronik disertai gagal ginjal fase lanjut dan tanpa tanda penyakit jantung koroner menunjukkan defek dinding ventrikel lateral menetap yang menyerupai infark miokard pada 35% penderita (DePuey et al 1988). Penelitian uji beban latihan Thallium-201 (27 dengan teknik planar dan 3 dengan SPECT) pada 30 penderita hipertensi ringan-sedang tanpa keluhan menunjukkan ketepatan diagnosis yang lebih tinggi dibanding uji beban latihan EKG (86,7 % vs 53,3%). Demikian pula nilai-nilai diagnostik yang lain (sensitivitas 89,5% vs 78,9%; spesifisitas 81,8% vs 9%; nilai prediksi positif 89,5% vs 60%; nilai prediksi negatif 81,8% vs 20%) (Chin et al 1992). Tetapi penelitian lain pada 92 penderita hipertensi yang disertai nyeri dada atau iskhemia miokardium pada EKG (55% Negro, 46% wanita) menunjukkan ketepatan diagnosis, spesifitas dan nilai prediksi positif uji beban Thallium (latihan + dipiridamol) yang lebih rendah (69,6%; 63,5% dan 38,6%) meskipun mempunyai sensitifitas yang tinggi (94,4%). Tes sangat baik untuk menyingkirkan diagnosis adanya penyakit jantung koroner atherosklerosis/makrovaskuler/epikardial (nilai prediksi negatif 97,9%) (Prisant et al 1992).

4. Pemeriksaan Pantauan EKG 24 jam (Ambulatory ECG / Holter Monitoring) :

Hipertensi sistemik telah dikenal merupakan faktor risiko kuat terjadinya kematian mendadak (Kannel et al 1975). Adanya LVH secara EKG atau Ekhokardiografi meningkatkan risiko terjadinya kematian jantung mendadak maupun tak mendadak dan infark miokard nonfatal (Kannel et al 1970; Levy et al 1990; Koren et al 1991). Adanya aritmia ventrikel yang sering yang terkadang kompleks pada pemeriksaan pantauan EKG 24 jam penderita dengan LVH, meningkatkan dugaan adanya interaksi antara cetusan aritmia dan miokardium yang peka yang mungkin merupakan penyebab kematian mendadak penderita hipertensi (Messerli et al 1984; McLenachan et al 1987). Pada 55,7 % (34/61) penderita hipertensi stadium II (dengan LVH-ekhokardiografi) menunjukkan adanya iskhemia miokard tanpa keluhan (Yurenev et al 1992). Pada penelitian Zehender et al (1992) selama 3 tahun menunjukkan prevalensi iskhemia miokard lebih rendah yaitu 33% (47/150), 93% diantaranya tanpa kelu-han; tetapi menunjukkan adanya prevalensi aritmia ventrikel yang tinggi yaitu 86% (129/150). Pada penelitian ini LVH-EKG didapatkan pada 9-17 % penderita. Selama evaluasi 3 tahun didapatkan insiden kematian jantung dan infark miokared nonfatal sebesar 3% pertahun. Faktor paling kuat terjadinya hal ini ialah adanya LVH dan iskhemia miokard. Aritmia ven-trikel sendiri bukan merupakan faktor risiko kuat, tetapi mungkin merupakan efek proaritmia iskhemia miokardium, LVHnya sendiri (Ghali et al 1991), perubahan repolarisasi, pemanjangan konduksi intraventrikuler maupun fibrosis mio-kardium (Devereux 1992). Melina et al (1992) mendapatkan 16,6% (13/78) penderita dengan Hipertensi Perbatasan (Borderline) terdapat LVH secara ekhokardiografi, dan 43,6% (34/78) terdapat aritmia ventrikel (klas Lown > 1). Pada penelitian ini Artimia Ventrikel lebih banyak didapatkan pada penderita dengan LVH. Sayang tidak dilaporkan ada-tidaknya iskhemia miokardial pada penelitian ini.

PENGOBATAN HIPERTENSI DAN ISKHEMIA MIOKARDIUM :

Dari penelitian "Veteran Administration Cooperative Study Group" efektifitas pengobatan hipertensi pada penderita dengan hipertensi sedang dan berat jelas sudah terbukti dan tidak dira-gukan lagi (Stamler and Stamler,1984). Penurunan morbiditas dan mortalitas terutama karena penurunan komplikasi akibat tingginya tekanan darah, sedangkan penurunan komplikasi penyakit jantung koroner tidak terlihat secara nyata (Houston 1991). Efektifitas pengobatan pada hipertensi ringan didapatkan hasil yang bervariasi. Pada "Australian National Blood Pressure Study (ANBPS)" (1980) didapatkan penurunan risiko relatif komplikasi kardiovaskuler yang fatal sebesar 58% , tetapi komplikasi penyakit jantung koroner yang non-fatal tak berbeda (Logan,1987). Pada "British Medical Research Council Trial" (1985) mortalitas total tidak berbeda dengan kontrol. Tetapi terdapat penurunan komplikasi CVA sebesar 45% dibandingkan kontrol. Yang menarik pada penderita mendapat propranolol yang merokok tidak terdapat penurunan komplikasi CVA dan Penyakit Jantung Koroner, namun pada penderita yang tidak merokok terdapat komplikasi CVA yang lebih sedikit dan kecenderungan komplikasi Penyakit Jantung Koroner yang lebih sedikit pula (Logan,1987). Yang lebih kontroversi lagi ialah pada "Oslo Hypertension Study Group" (1986) komplikasi penyakit jantung koroner justru lebih besar pada penderita yang mendapat pengobatan. Diduga faktor penyebabnya ialah adanya gangguan metabolisme lemak dan gula akibat Thiazide dan Beta-Blocker (Propranolol) (Leren and Helgeland, 1986). Penelitian acak terkontrol di Amerika Serikat yang terkenal ialah "Veterans Administration Co-operative Study", "USPHS Hospitals Trial", "Hypertension Detection and Follow-up Program" dan "Multiple Risk Factor Intervention Trial". Semuanya menunjukkan adanya kegunaan pengobatan pada semua derajat hipertensi, meski-pun masih ada beberapa kekurangan bukti efektifitasnya pada wanita kulit putih, penderita hipertensi muda dan dalam mencegah terjadinya penyakit jantung koroner dan infark miokard akut (Kannel, 1986). Penelitian lain di Eropa ialah "WHO Multifactorial Trial" (Wilhelmsen,1984) dan "Goteborg Multifactor Primary Prevention Trial" (Wilhelmsen et al, 1986) didapatkan hasil yang bervariasi. Pada "Primary Preventive MAPHY study" didapatkan penurunan mortalitas total yang bermakna pada penderita yang mendapat Metoprolol dibandingkan penderita yang mendapat Diuretik (Wikstrand,1987). Kurangnya bukti kegunaan pengobatan hipertensi untuk pence-gahan penyakit jantung koroner dapat diterangkan sebagai berikut: · penyebab penyakit jantung koroner yang multifaktorial dan kegagalan untuk mengobati faktor risiko yang lain, · jumlah "sample" yang kurang, lama penelitian yang kurang dan macam populasi yang diteliti kurang sesuai, · efek metabolik obat antihipertensi yang menambah risiko penyakit jantung koroner, · penurunan perfusi sirkulasi koroner dibawah titik kritis pada penderita yang sebelumnya sudah ada penyakit jantung koroner yang tak terdeteksi, · penelitian dimulai pada fase lanjut dari hipertensi (Joint National Committee,1988; O’Kelly et al,1989). Walaupun sampai saat ini belum jelas obat mana yang paling efektif pada penderita hipertensi dengan iskhemia miokardial, penelitian Zehender et al (1992) menunjukkan bahwa faktor prediktor kuat komplikasi kematian jantung dan infark miokard nonfatal ialah LVH dan Iskhemia Miokardial; sehingga pengobatan seharusnya ditujukan kedua hal tersebut diatas selain menurunkan tekanan darahnya.

1. Nonfarmakologi : Penelitian pada 40 penderita gemuk selama 5 bulan, 20 penderita diberikan diet hipokalori sedangkan 20 penderita yang lain diberikan Captopril 2-3 x 50 mg/hari. Ternyata keduanya sama efektifnya menurunkan tekanan darah sistolik maupun diastolik, tetapi penurunan berat badan lebih efektif menim-bulkan regresi LVH dibandingkan Captopril (Berzizza et al 1994).

2. Golongan Diuretik : Hydrochlorothiazide menghasilkan efek regresi yang bervaria-si, biasanya masa LV tak berubah atau regresi sedikit saja (Messerli 1990), dari suatu penelitian bahkan meningkatkan masa LV meskipun terjadi penurunan tekanan darah (Pringle 1990). Pada analisis meta Regresi LVH dengan pemberian diure-tik lebih banyak oleh karena penurunan volume akhir diastolik (Dahlof et al 1992; Novo et al 1994). Indapamide sebaliknya meskipun termasuk golongan diuretik, efek penurunan tekanan darah lebih banyak karena efek vasodi-latasi langsung sementara efek diuretik subklinik karena itu terjadi penurunan nyata dari masa LV (Chapelon-Abric 1991). Diuretik thiazide menginduksi terjadinya hipokalemia, hipo-magnesia dan hiponatremia yang dapat mencetuskan terjadinya disritmia ventrikel dan selanjutnya kematian mendadak. Keadaan akan lebih parah pada penderita dengan katekolamin berlebih misalnya pada gagal jantung khronik (Messerli 1990).

3. Golongan Penyekat Beta : Puncak tekanan sistolik merupakan rangsangan terjadinya LVH, sehingga dengan mengurangi puncak-puncak tersebut (mengurangi denyut jantung) dengan menggunakan obat-obat seperti proprano-lol, atenolol, metoprolol dan timolol semuanya menyebabkan regresi LVH. Sebaliknya pindolol yang mempunyai sifat aktifi-tas simpatik intrinsik (ISA) tidak mengurangi denyut jantung dan tidak menimbulkan regresi LVH. Nampaknya reseptor beta berperanan terhadap timbulnya LVH. Regresi LVH pada beta blocker tidak berhubungan erat dengan penurunan tekanan darah (Chapelon-Abric 1991). Peneliti lain mengatakan penurunan LVH paralel dengan penurunan tekanan darah (Messerli 1990). Pengaruh pada ektopi ventrikel masih belum jelas, meskipun ada dugaan penurunan ektopi ventrikel paralel dengan regresi LVH (Messerli 1990). Penelitian acak tersamar ganda dengan 4 jenis obat antihi-pertensi (diltiazem 120-240 mg/hari, metoprolol 100-200 mg/hari, enalapril 10-120 mg/hari dan hidrokhlorotiazid 50-100 mg/hari) dengan 3 minggu plasebo dan 3 minggu pengobatan, menunjukkan bahwa diltiazem menurunkan kontraksi ventrikel prematur (PVC) sebesar 65% (P<0,05), metoprolol menurunkan kontraksi ventrikel prematur (PVC) sebesar 52% (p<0.07), sedangkan enalapril dan hidrokhlorotiazid tidak mempunyai efek terhadap aritmia (Papademetriou et al 1994).

4. Golongan Anti-Adrenergik Sentral : Penurunan masa LV karena Alpha-methyldopa tak tergantung penurunan tekanan darah, yang paling besar pada penderita dengan LVH yang besar pula (Chapelon-Abric 1991). Obat yang lain (guanabenz, guanfacine dan clonidine) juga menurunkan massa LV (Messerli 1990). Karena obat golongan ini (alpha-methyldopa, guanabenz, guanfacine dan clonidine) mengurangi LVH, mungkin juga memper-baiki ektopi ventrikel, paling tidak apabila ektopi ventrikel tersebut akibat LVH yang lama (Messerli 1990).

5. Anti-Adrenergik Perifer : Dari obat-obat golongan ini (prazosin, trimazosin dan doxaz-osin) mungkin juga memperbaiki disritmia yang berhubungan dengan regresi LVH (Messerli 1990).

6. Golongan Vasodilator : Vasodilator golongan hydralazine tidak menimbulkan regresi LVH walaupun tekanan darah dapat terkontrol baik. Hal ini mungkin akibat timbulnya takhikardia karena peningkatan rang-sang simpatik. Prazosin mungkin juga kurang efektif terhadap regresi LVH (Chapelon-Abric 1991). Tetapi penelitian lain melaporkan adanya regresi LVH dengan pemberian prazosine (Messerli 1990). Minoxidil menginduksi takhikardia dan juga retensi cairan sehingga terdapat beban volume berlebih, karena itu meningkat-kan LVH meskipun kontrol tekanan darah baik. Meskipun hal ini diduga oleh karena renin, penambahan propranolol tidak mence-gah peningkatan LVH (Chapelon-Abric 1991). Obat golongan "a-1 blocker" yang baru doxazosin ternyata dapat menyebabkan regresi LVH dengan nyata (Corral et al 1991).

7. Golongan Penyekat ACE : Meskipun menyebabkan peningkatan aktifitas renin, ACE inhibitor menimbulkan regresi LVH bahkan dengan sedikit penurun-an tekanan darah saja. Efek tersebut oleh karena penurunan angiotensin II yang sudah diketahui merangsang sintesis pro-tein miokardial yang merupakan penyebab LVH (Chapelon-Abric 1991). Dari analisis-meta Penyekat ACE menurunkan LVH paling besar yaitu 15%, sedangkan obat-obat yang lain penyekat beta 8%, antagonis kalsium 8,5% dan diuretik 11,3% (Dahlof et al 1992).Obat penyekat enzim perubah angiotensin (Penyekat EPA = ACE Inhibitor) yang non-selektif selain menyekat ACE sehingga kadar angiotensin II turun, juga menyekat kininase II sehingga kadar bradikinin meningkat, yang melalui prostasiklin dan oksid nitrit menimbulkan vasodilatasi pembuluh darah. Contoh obat penyekat ACE semacam ini ialah Ramipril (Timmers 1992). Efek ACE yang non-selektif tersebut dihubungkan dengan efek samping batuk yang kurang (Sasaguri et al 1994). Sistim Renin-Angiotensin ternyata tidak hanya terdapat pada ginjal saja, tetapi juga terdapat dibanyak organ lain. Karena itu selain terdapat sistim endokrin, juga terdapat sistim otokrin dan parakrin (Opie 1992). Kelainan pembuluh darah perifer pada hipertensi dapat berupa gangguan fungsi endotel (Panza et al 1990; Roux 1994), hiper-trofi vaskuler (Roux 1994) dan peningkatan matriks ekstrase-luler seperti kolagen (Roux 1994). Obat penyekat ACE yang bekerja dijaringan seperti ramipril dan cilazapril menurunkan hipertrofi vaskuler (Roux 1994), demikian pula quinapril dan cilazapril menurunkan jumlah kolagen pada dinding pembuluh darah (Roux 1994). Obat penyekat ACE bekerja dijaringan yang telah diteliti saat ini ialah ramipril, cilazapril, quinapril, benazepril, perindopril (Johnston et al 1989; Roux 1994; Rangoonwala 1992). Efek terhadap ektopi ventrikel mungkin karena efek secara tidak langsung regresi LVH (Messerli 1990). Penelitian acak 4 jenis obat (Atenolol, Enalapril, Verapamil dan Hydrochlor-othiazide) yang diberikan pada 46 penderita hipertensi dengan LVH selama 6 bulan membuktikan bahwa regresi LVH menurunkan jumlah aritmia ventrikel sebesar 43% dan episode iskhemia mio-kardium sebesar 47% yang secara statistik bermakna. Efek tersebut paling nyata pada penderita dengan regresi LVH yang nyata pula. Pada penelitian tersebut tak terdapat regresi LVH dengan pemberian Hydrochlorothiazide (Novo et al 1994).

8. Golongan Antagonis Kalsium : Nifedipine, diltiazem dan verapamil yang menyebabkan vasodi-latasi perifer tanpa menimbulkan takhikardia refleks, menurun-kan LVH (Chapelon-Abric 1991). Penurunan LVH nampaknya paralel dengan penurunan tekanan darah (Messerli 1990). Penurunan LVH pada pemberian Antagonis Kalsium, dihubungkan dengan penurunan ektopi ventrikel lebih dari 75%. Berbeda dengan pemberian Thiazide yang tidak menurunkan LVH maupun supresi ektopi ventrikel, dengan potensi penurunan tekanan darah yang sama. Patofisiologi terjadinya penurunan ektopi ventrikel tersebut belum jelas, mungkin karena : 1. penurunan beban hemodinamik dan perbaikan perfusi subendokar-dial, 2. regresi LVH, 3. efek elektrofisiologi langsung Antagonis Kalsium, 4. Kombinasi faktor-faktor tersebut (Messerli 1990).

KEPUSTAKAAN :

1. Alderman MH, Ooi WL, Madhavan S, et al. Treatment-induced blood pressure reduction and the risk of Myocardial Infarc-tion. J.A.M.A. l989;262 : 920-924.

2. Ames RP, and Hill P. Antihypertensive therapy and risk of Coronary Heart Disease. J.Cardiovasc.Pharmacol. 1982;4 (Suppl.2) : S206-S212.

3. Berry G. Strokes and hypertension - the effect of treatment. Med J Aust 1987; 146:406-409.

4. Barzizza F, Magnani L, Zocchi MT, et al : Weight loss vs Captopril treatment in Obese Hypertensive patients. J Hyper-tens 1994;12 (Suppl 3):S86.

5. Carr AA, Prisant LM, and Watkins LO. Detection of hyperten-sive left ventricular hypertrophy. Hypertension 1985;7:948-954.

6. Chapelon-Abric C : Left ventricular hypertrophy and Hyperten-sion. Hypertens Let 1990;No 25:3-4.

7. Chobanian AV and Gavras H. Hypertension. Clin Symposia. 1990; 42:2-32.

8. Corral JL, Lopez NC, Pecorelli A et al. Doxazosin in the treatment of mild or moderate essential hypertension : An echocardiographic study. Am Heart J 1991;121:352-356.

9. Cruickshank JM, Thorp JM, and Zacharias FJ. Benefits and potential harm of lowering High Blood Pressure. Lancet 1987;1:581-584.

10. Cruicshank JM. Coronary flow reserve and the J curve relation between diastolic blood pressure and myocardial infarction. Br Med J 1988;297 : 1227-1230.

11. Dahlof B, Pennert K, and Hansson L : Reversal of Left Ven-tricular Hypertrophy inypertensive patients. A metaanalysis of 109 treatment studies. Am J Hypertens 1992;5:95-110.

12. Devereux RB : Silent Ischemia, Ventricular Arrhythmias, and Complications of Hypertension. Circulation 1992;85;1948-1950.

13. Frishman WH. Clinical significance of beta1-selectivity and intrinsic sympathomimetic activity in a Beta-Adrenergic Blocking drug. Am J Cardiol 1987;59 : 33F-37F.

14. Frishman WH, Charlap S, Kimmel B et al. Diltiazem, Nifedi-pine, and their combination in patients with Stable Angina Pectoris: effects on angina, exercise tolerance, and the ambulatory electrocardiographic ST segment. Circulation 1988;77 : 774-786.

15. Greenberg G, Brennan PJ, and Miall WE. Effects of Diuretic and Beta-Blocker therapy in the Medical Research Council Trial. Am J Med 1984;76 (2A) : 45-51.

Intervention Trial : A review. Drugs 1986;31 (Suppl.1) : 13-21.

17. Hankey GJ and Gubbay SS. Focal cerebral ischaemia and infarc-tion due to antihypertensive therapy. Med J Aust 1987; 146:412-414.

18. Hansson L. Assessment of the patient’s response. J Hypert 1985;3(suppl.2) : S65-S69.

19. Houston MC. Hypertension strategies for therapeutic interven-tion and prevention of end-organ dfamage. Primary Care 1991;18:713-753.

20. Johnston CI, Fabris B, Yamada H, et al : Comparative studies of tissue inhibition by angiotensine converting enzyme in-hibitors. J Hypertension 1989;7(Suppl 5):S11-S16.

21. Joint National Committee. The 1988 report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1988;148:1023-1038.

22. Joint National Committee. The Fifth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). Arch Intern Med 1993;153:154-183.

prevalence, incidence, and mortality in the Framingham Study. Ann Intern Med 1969;71:89-101.

24. Kannel WB, Gordon T, Castelli WP, Margolis JR. Electrocardio-graphic left ventricular hypertrophy and risk coronary heart disease : the Framingham Study. Ann Intern Med 1970;72:813-822.

25. Kannel WB, Doyle JT, McNamara PM, et al : Precursors of sudden coronary death : Fgactors related to the incidence of sudden death. Circulation 1975;51:606-613.

26. Kannel WB, McGee D, Gordon T. A generalized risk profile : The Framingham Study. Am J Cardiol 1976;38:46-51.

27. Kannel WB. Prevalence and natural history of electrocardio-graphic left ventricular hypertrophy. Am J Med 1983;75(3A):4-11.

28. Kannel WB, McGee DL, Schatzkin A. An epidemiological perspec-tive of sudden death : 26-year follow-up in the Framingham Study. Drug 1984;28(Suppl 1):1-16.

29. Kannel WB, Dannenberg AL, Abbott RD : Unrecognized myocardial infarction and hypertension : The Framingham Study. Am Heart J 1985;109:581-585.

30. Kannel WB : Hypertension. Relationship with other risk factors. Drugs 1986;31 (Suppl.1) : 1-11.

31. Kendall MJ. Impact of Beta1-selectivity and intrinsic sym-pathomimetic activity on potential unwanted noncardiovascular effects of Beta-Blockers. Am J Cardiol 1987;59 : 44F-47F.

32. Langford HG. Further analysis of the Hypertension Detection and Follow-up Program. Drugs 1986;31 (Suppl.1) : 23-28.

33. Leren P, and Helgeland A. Oslo Hypertension Study. Drugs 1986;31 (Suppl.1) : 41-45.

34. Logan AG. Mild Hypertension - Controversies in Management. Ciba-Geigy Limited, Basle, Switzerland, 1987.

35. Mauersberger H. Effect of Prazosin on Blood Pressure and Plasma Lipids in patients receiving a Beta-Blocker and Diuretic regimen. Am J Med 1984;76 (2A) : 101-104.

36. Messerli 1990

37. National Cholesterol Education Program Expert Panel : Detec-tion, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II). Circulation 1994;89:1329-1445.

38. Novo S, Liquori M, Longo B, et al : Effects of Chronic Anti-hypertensive treatment on Left Ventricular Mass (LVM), Ven-tricular Arrhythmias (VA) and Transient Episodes of Myocardi-al Ischemia (TEI) in Hypertensive patients. J Hypertens 1994;12 (Suppl 3): S96).

39. Olsson G. Effect on atherosclerotic complications in hyper-tensives : results of the Stockholm Metoprolol (Secondary Prevention) Trial. Hypertension - the tip of Iceberg ! At-tacking the disease, not just the symptoms. Madrid, October 1987, pp. 34-38.

40. Opie LH : Angiotensine Converting Enzyme Inhibitors. Scien-tific basis for clinical use. New York:Wiley-Liss, 1992.

41. O`Rourke RA. Rationale for Calcium Entry-Blocking Drugs in Systemic Hypertension complicated by Coronary Artery Disease. Am J Cardiol 1985;56 : 34H-40H.

42. Panza JA, Quyyumi AA, Brush JE Jr and Epstein SE. Abnormal endothelium-dependent vascular relaxation in patients with essential hypertension. N Engl J Med 1990;323:2227.

43. Papademetriou V, Narayan P, Kokkinos P, et al : Antihyperten-sive therapy and cardiac arrhythmias in hypertensive patients with moderate to severe LVH (Abstract). J Hypertension 1994;12 (Suppl 3): S-94.

44. Pfeffer and Pfeffer : Reversing Cardiac Hypertrophy in Hyper-tension. N Engl J Med 1990;322:1388-1390.

45. Prichard BNC. Beta Blockers. Part II : Current Therapeutic practice reviewed. Drugs 1986;31 (Suppl.1) : 67-70.

46. Prichard BNC. Risk-benefits of antihypertensive drugs - Beta Blockers. Clin Exp Pharmacol Physiol 1988;15 : 203-213.

47. Pringle SD : Regression of hypertensive left ventricular hypertriophy. Hypertens Let 1990;No 25:3-5.

48. Rangoonwala B : The importance of Tissue Specificity and Vascular Selectivity in the treatment of Hypertension. Bom-bay:International Congress on Heart and Hypertension, Decem-ber 3-6 1992:25-30.

49. Romhilt DW, Bove KE, Norris RJ, et al. A critical appraisal of the electrocardiographic criteria for the diagnosis of left ventricular. Circulation 1969;40:185-195.

50. Romhilt DW, Bove KE, Norris RJ, et al. A critical appraisal of the electrocardiographic criteria for the diagnosis of left ventricular hypertrophy. Circulation 1969;40:185-195.

51. Roux S : Vascular remodelling in Hypertensive patient. Bandung:KOPERKI VII, June 25-29 1994.

52. Russel RP. Side effects of Calcium Channel Blockers. Hyper-tension 1988;11 (Suppl.II) : II-42 - II-44. Sasaguri 1994.

53. Sleight P. Prevention coronary heart disease and hyperten-sion. J Cardiovasc Pharmacol 1988; 12(Suppl 7):S3-S10.

54. Stadler P, Leonardi L, Riesen W, et al. Cardiovascular ef-fects of Verapamil in essential hypertension. Clin Pharmacol Ther 1987; 42 : 485-492.

55. Timmers RW : The benefit of ACE-inhibition beyond blood pressure control. Bandung:KOPERKI VII, June 25-29 1994.

56. Weinberger MH. Treatment of Hypertension in the 1990s. Am J Med 1987;82 (Suppl.1A) : 44-49.

57. Wikstrand J. Primary Prevention with Metoprolol in patients with hypertension (MAPHY study). Hypertension - the tip of Iceberg ! Attacking the disease, not just the symptoms. Madrid, October 1987. pp 38-40.

58. Wilhelmsen L. Risk factor for Coronary Heart Disease in perspective. European Intervention Trial. Am J Med 1984;76 (2A):37-40.

59. Wilhelmsen L, Berglund G, Elmfeldt D, Samuelsson O, and Svardsudd K. The Multifactor Primary Prevention Trial in Gotheborg, Sweden - Comparison with a previously Untreated Population Sample. Drugs 1986;31 (Suppl.1) : 47-51.

60. Wilhelmsen L. Factors influencing the choice of first-line therapy in hypertension. Hypertension - the tip of Iceberg ! Attacking the disease, not just the symptoms. Madrid, October 1987. pp 41-43.

61. Wroblewski EM, Pearl FJ, Hammer WJ, et al. False positive stress tests due to undetected left ventricular hypertrophy. Am J Epidemiol 1982;115:412-417.

62. Yurenev AP. DeQuattro V, Dubov PB, et al : Silent Myocardial Ischemia in patients with Essential Hypertension. Am J Hyper-tens 1992;5:169S-174S.

63. Yurenev AP, Dyakonova HG, Novikov ID, et al : Management of Essential Hypertension in patients with different degrees of Left Ventricular Hypertrophy. Multicenter Trial. Am J Hyper-tens 1992;5:182S-189S.

64. Zanchetti A. Treatment goals in Hypertension. Am J Med 1987;76 (2A) : 1-7.

65. Zehender M, Meinertz T, Hohnloser S, et al : Prevalence of circadian variations and spontaneous variability of cardiac disorders and ECG changes suggestive of Myocardial Ischemia in Systemic Arterial Hypertension. Circulation 1992;85:1808-1815.
VALVULOPLASTI PULMONAL PERKUTAN DENGAN BALON INOUE
Irwan G. Iwan N. Boestan Laboratorium / UPF Kardiologi FK UNAIR / RSUSD Dr.Soetomo S U R A B A Y A
RINGKASAN :

Stenosis pulmonal mempunyai angka kejadian antara 7,5 sampai 9,0% dari semua kelainan jantung kongenital. Sebelum ditemukannya valvotomi dengan balon, pengobatan stenosis pulmonal dilakukan secara bedah. Sejak tahun 1982, valvuloplasti balon perkutan dilakukan secara sukses pada penderita dengan stenosis pulmonal kongenital maupun yang didapat. Penggunaan balon Inoue untuk komisurotomi mitral sudah dikenal secara luas karena efisien, aman dan teknis sederhana. Disini kami melaporkan penggunaan balon inoue pada seorang penderita dengan kelainan stenosis pulmonal kongenital. Tekanan sistolik ventrikel kanan sebesar 60 mmHg sebelum dilatasi, turun menjadi 24 mmHg setelah dilatasi. Gradient tekanan antara ventrikel kanan dan arteri pulmonalis sebesar 44 mg sebelum dilatasi, turun menjadi 12 mmHg setelah dilatasi. Kasus ini menunjukkan bahwa balon inoue merupakan salah satu alternatif yang baik disamping cara-cara yang konvensional (Ballon Mansfield) untuk valvuloplasti, pulmonal pada penderita dengan stenosis pulmonalis.

SUMMARY :

The prevalence of pulmonal stenosis was vary between 7.5 to 9.0% of all Congenital Heart Disease. Surgical approach was the only choice for correction of pulmonal stenosis before balloon valvotomy was introduced. Since 1982, percutaneous balloon valvuloplasty has been successfully performed on both Congenital and acquired Pulmonal Stenosis. Inoue Balloon has been widely used for Mitral Commissurotomy because of its savety, efficiency and technical simplicity. a successful of Inoue Percutaneous Balloon Commissurotomy on Congenital Pumonal Stenosis was reported. The right ventricular pressure and the gradient between the right ventricular and pulmonic artery was respectively de-creased from 60 mmHg pre dilatation to 24 mmHg post dilatation and from 44 mmHg pre dilatation to 12 mmHg post dilatation. Beside the conventional Mansfield methode this Inoue Balloon Pulmonary Valvuloplasty is on alternative.

PENDAHULUAN :

Stenosis katup pulmonal merupakan kelainan jantung kon-genital yang sering didapatkan pada penderita dewasa (5). Angka kejadian stenosis pulmonal berkisar antara 7,5% sampai 9,0% dari semua kelainan jantung kongenital (12,20). Pada tahun 1954, Rubio dan Limon Lason menggambarkan tehnik valvotomi pulmonal perkutan dengan menggunakan kateter ureter (19,20). Perkembangan selanjutnya oleh Semb dkk (th 1979) serta Kan dkk menggunakan kateter dengan ujung balon untuk pengobatan stenosis pulmonal sebagai pendekatan secara non bedah (5,17,19,20). Sejak tahun 1982, valvuloplasti balon perkutan dilakukan seca-ra sukses pada penderita dengan stenosis pulmonal kongenital atau didapat, stenosis aorta kongenital atau didapat, stenosis mitral kongenital/rematik dan stenosis trikuspid yang didapat (4). Penggunaan balon Inoue untuk komisurotomi mitral perkutan sudah dikenal secara luas, tetapi penggunaan pada penderita dengan stenosis pulmonal jarang dilaporkan. Kami melaporkan penggunaan balon Inoue pada seorang penderita dengan stenosis katup pulmonal dengan hasil yang cukup memuaskan.

KASUS :

Seorang laki-laki, Sdr. M, umur 27 tahun, bangsa Indone-sia, suku Jawa, pekerjaan hakim, dikirim dari Madiun untuk evaluasi kardiovaskuler karena ditemukan adanya bising pada jantungnya pada saat dilakukan pemeriksaan kesehatan untuk pegawai negeri. Penderita selama ini tidak mempunyai keluhan sesak napas, nyeri dada maupun berdebar-debar. Penderita tidak pernah pingsan pada saat melakukan aktifitas. Pada pemeriksaan fisik saat masuk RS tanggal 26 Januari 1994 didapatkan seorang lelaki muda dengan kesadaran kompos-mentis, badan kurus (TB : 170 cm, BB: 56 kg), tidak anemis, tidak ikterus, tidak sianosis, tidak sesak napas. Tekanan da-rah : 120/80 mmHg, Nadi : 98 x/menit, teratur, isi cukup, fre-kwensi pernapasan: 20 x/menit, suhu ketiak 37o C. Pemeriksaan kepala/leher : tidak terdapat bendungan vena leher dan tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe. Pada pemeriksaan dada, tidak terlihat "voussure cardiac", iktus kordis teraba setinggi RAI V pada garis tengah klavikula kiri, tidak teraba thrill, bunyi jantung I tunggal, bunyi jantung II tunggal dengan intensitas yang menurun. Terdengar bising ejeksi sistolik, kasar ("Harsh"), derajat III/VI, di RAI II kiri, perjalanan sepanjang garis para sternal kiri. Tidak terdengar ronkhi maupun wheezing pada kedua lapangan paru. Pemeriksaan perut, hati dan lien tidak teraba, tidak terdapat asites. Pada pemeriksaan ekstremitas tidak didapatkan edema pretibial, tidak didapatkan jari tabuh maupun sianosis. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 27 Januari 1994 didapat-kan : Hb 12,5 g/dl; LED : 12 mm/jam; lekosit : 5900/mm3; PCV : 40%; Gula darah puasa : 108 mg/dl; BUN : 8,3 mg/dl; S. kreati-nin : 0.86 mg/dl; NA/K : 140/4.3 mMol/l; Bil. Total/terikat : 1,01/0.20 mg/dl; SGOT/SGPT : 13/14 U/L; PPT : 13,0 det (12,6 det); APTT : 29,0 det (27,0 det); HBsAg negatip. Pemeriksaan elektrokardiografi pada tanggal 26-1-1994 menun-jukkan irama sinus (100 x/menit); hipertropi ventrikel kanan. Pemeriksaan foto polos dada pada tanggal 28 Januari 1994 menunjukkan jantung tidak membesar dengan rasio kardio toraks: 50%; konus pulmonalis menonjol, gambaran vaskularisasi paru normal. Pemeriksaan Ekokardiografi pada tanggal 26 Januari 1994 menun-jukkan gambaran stenosis pulmonal yang valvular dengan PG sistolik sebesar 56,7 mmHg. Tidak didapatkan regurgitasi katup pulmonal. Diameter ventrikel kiri normal (EDD : 44 mm), fungsi ventrikel kiri baik dengan fraksi ejeksi 68%. Pemeriksaan exercise stress test pada tanggal 27 Januari 1994 menunjukkan hasil : kapasitas fungsional 10 Mets dengan lama exercise 12 menit dan test dihentikan karena kelelahan umum dari penderita. Selama dan sesudah exercise test tidak terda-pat perubahan gambaran ST-T yang bermakna. Pemeriksaan faal paru pada tanggal 28 Januari 1994 menunjukkan hasil kapasitas vital : 96,96%, FVC : 99,72%, FEV 1,0 : 100,52%, MBC : 87,19%. Kesimpulan: tidak terdapat obstruksi maupun restriksi.

Hasil kateterisasi pada tanggal 29 Januari 1994 ----------------------------------------------------------------------------------- Tempat Tekanan Tekanan rerata Saturasi Keterangan (mmHg) (mmHg) (%) ----------------------------------------------------------------------------------- SVCH - - 73,5 SVCL - - 72,9 RAH - - 74,2 RAM 0-6 3 74,8 RAL - - 75,3 IVCH - - 77,0 IVCL - - 80,5 RVI - - 72,7 RVA 60/0-6 24 72,1 RVOT 60/3 24 72,0 MPA 16/8 11 70,3 PG sist (RVOT LV 120/0-10 47 97,3 -MPA): 44mmHg Ao 120/80 93 97,1 -----------------------------------------------------------------------------------

Hasil angiografi ventrikel kanan pada posisi AP dan lateral menunjukkan gambaran penyempitan katup pulmonal dengan diame-ter anulus sebesar 2,5 cm dan tidak tampak gambaran penyempi-tan pada daerah infundibular. Dengan adanya hasil kateterisasi yang menunjukkan tekanan sistolik ventrikel kanan yang lebih besar dari 50 mmHg maka diputuskan untuk dilakukan tindakan valvuloplasti pulmonal dengan menggunakan balon Inoue. Balon Inoue ukuran 24 mm dipilih berdasarkan rekomendasi dari beberapa hasil penelitian untuk menggunakan ukuran balon sebe-sar 1,2 - 1,4 kali ukuran anulus katup pulmonal. Balon Inoue ukuran 24 mm dimasukkan secara perlahan melalui vena femoralis kanan kedalam a. pulmonalis melalui katup pul-monal dengan tuntunan kawat penuntun ("guide wire") ukuran 0,32 (260 cm) yang berada pada posisi a pulmonalis kiri.

Hasil evaluasi sebelum dan setelah tindakan valvuloplasti --------------------------------------------------------------------------- Valvuloplasti perkutan Pre Post --------------------------------------------------------------------------- Ekokardiografi Stenosis pulmonal valvular + + Regurgitasi pulmonal - - PG sistolik (RV-MPA) (mmHg) 56,7 12,7 --------------------------------------------------------------------------- Invasif Cardiac Index (L/menit/m) 3 3,2 RV Pressure (mmHg) 60/3 36/4 Tek a pulmonalis (MPA) (mmHg) 16/8 24/8 PG sistolik (RV -MPA) (mmHg) 44 12 RV/SA 0,5 0,3 --------------------------------------------------------------------------- RV : right ventricle; PG : Pressure Gradient MPA : Main pulmonary Artery SA : Systemic artery

Balon bagian distal mula-mula dikembangkan dan setelah kateter ditarik sampai pada posisi katup pulmonal yang tepat, balon bagian proksimal dikembangkan sampai pinggang balon menghilang. Pengembangan balon dilakukan 4x berturut-turut dengan ukuran pengembangan balon masing-masing sebesar: 21, 22, 23 dan 24 mm. Setiap selesai pengembangan balon dilakukan evaluasi dengan melakukan pengukuran tekanan dari a pulmonalis dan ventrikel kanan. Pada evaluasi 1 bulan setelah tindakan valvuloplasti pulmonal tidak ada keluhan dari penderita. Pemeriksaan uji beban latihan menunjukkan kenaikan kapa-sitas fungsional dari sebelum valvuloplasti (10 Mets) menjadi 12 Mets setelah valvuloplasti. Pemeriksaan ekokardiografi tidak menunjukkan adanya regurgita-si pulmonal dan PG sistolik (RV-MPA) sebesar 10 mmHg.

PEMBAHASAN :

Stenosis pulmonal valvular merupakan kelainan jantung kongenital yang sering didapatkan pada penderita dewasa (5). Penderita dengan stenosis pulmonal ringan sampai sedang umum-nya tidak didapatkan adanya keluhan/asimptomatik. Sedangkan stenosis pulmonal yang berat dapat menimbulkan keluhan berupa sesak napas, kelelahan akibat berkurangnya curah jantung seba-gai respon terhadap latihan, dan nyeri dada sebagai akibat ketidak seimbangan antara tersedianya oksigen dan meningkatnya kebutuhan oksigen akibat adanya beban tekanan dari ventrikel kanan (5,7). Gambaran elektrokardiografi dan foto polos dada tidak dapat dipakai untuk menentukan derajat beratnya stenosis pulmonal (5,16). Pada stenosis pulmonal yang ringan sampai sedang dapat ditemukan gambaran elektrokardiografi yang normal sedangkan stenosis pulmonal yang berat biasanya gambaran elektrokardiografinya abnormal. Foto polos dada penderita stenosis pulmonal yang ringan - sedang menunjukkan ukuran jantung yang normal sedang pada stenosis pulmonal yang berat ukuran jantung sedikit membesar (7). Pemeriksaan ekokardiografi pada penderita stenosis pulmo-nal merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat dipakai untuk menentukan beratnya stenosis dengan melihat fungsi ventrikel kanan, hipertropi ventrikel kanan, derajat mobilitas katup dan "gradient" tekanan sistolik yang melewati katup pulmonal (5).

Beberapa peneliti membagi beratnya derajat stenosis pulmonal berdasarkan beberapa parameter (15,20,22). -------------------------------------------------------------------------------------------------- Severity RV systolic pre- PV Pressure Ratio RV/SA Valve area ssure (mmHg) Gradient(mmHg) (cm2) -------------------------------------------------------------------------------------------------- Mild <50 25-49 < 0,5 >1,0 Moderate 50-100 50-79 0,5-0,75 0,5-1,0 Severe >100 >80 >0,75 <0,5 ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Secara patologi ada 2 bentuk gambaran stenosis pulmonal yaitu stenosis pulmonal kongenital terpisah ("isolated") dan steno-sis pulmonal displastik. Stenosis pulmonal kongenital terpisah menunjukkan gambaran daun katup yang menebal dan berbentuk kubah pada saat sistolik, adanya perlekatan komisura, terjadi-nya kalsifikasi, dan adanya dilatasi pasca stenosis dari a pulmonalis. Sedangkan pada stenosis pulmonal displastik menun-jukkan gambaran mobilitas daun katup yang jelek, daun katup terdiri jaringan "nodular" dan "myxomatous", tidak adanya perlekatan komisura, anulus hipolastik dan tidak adanya dilat-asi pasca stenosis (2,6,9,21). Dari pemeriksaan klinis, EKG, foto polos dada, ekokardiografi dan kateterisasi, penderita kami menunjukkan stenosis pulmonal kongenital terpisah derajat sedang. Gambaran ekokardiografi dan angiografi ventrikel kanan posisi lateral tampak daun katup pulmonal yang menebal dan berbentuk kubah pada saat sistolik dan terlihat adanya dilatasi pasca stenosis. Pengobatan pulmonal stenosis sebelum tahun 1982 adalah valvotomi pulmonal secara bedah terbuka (2,5,20). Mortalitas operasi bervariasi antara 3-14% pada beberapa pusat penelitian. Valvotomi pulmonal secara bedah hampir selalu sukses dilakukan pada penderita dengan stenosis pulmonal kongenital terpisah, dimana mortalitas operasi pada saat ini adalah ± 1% (2,16). Indikasi dilakukannya valvotomi pulmonal secara bedah adalah penderita stenosis pulmonal derajat sedang sampai berat baik dengan keluhan maupun tanpa keluhan (20). Beberapa problema yang ditimbulkan akibat valvotomi secara bedah adalah lamanya tinggal di Rumah Sakit, timbulnya jaring-an parut, trauma psikologis, hubungan dengan produk darah/-transfusi, dan dilakukannya bedah jantung terbuka (10,20). Dengan ditemukannya cara alternatif untuk pengobatan ste-nosis pulmonal dengan menggunakan kateter balon, maka cara bedah sudah banyak ditinggalkan pada saat ini (2,5,14,18,20). Ada 2 cara valvuloplasti pulmonal dengan kateter balon yaitu cara mansfield dan Balon Inoue. Penggunaan cara mansfield sudah banyak dilaporkan oleh banyak peneliti, sedangkan valvu-loplasti dengan balon Inoue hanya beberapa saja dilaporkan (4,8). Beberapa penelitian menganjurkan valvuloplasti pulmonal pada keadaan sbb (2,5,11,20,21) : 1. stenosis pulmonal derajat sedang sampai berat 2. stenosis pulmonal dengan tekanan sistolik ventrikel kanan lebih besar 50 mmHg pada saat istirahat 3. stenosis pulmonal dengan 'gradient" tekanan katup pulmonal melebihi 40-50 mmHg pada saat istirahat. Sedangkan kontra indikasi relatif valvuloplasti pulmonal adalah stenosis pulmonal displastik (2,6,17,20,21). Pada penderita kami indikasi dilakukannya valvuloplasti pulmo-nal adalah adanya stenosis pulmonal derajat sedang dengan tekanan sistolik ventrikel kanan 60 mmHg (>50 mmHg). Mekanisme valvuloplasti pulmonal tidak seluruhnya dapat dimengerti dan keberhasilan valvuloplasti ini dapat diakibat-kan oleh robeknya/deformitas daun katup, pemisahan komisura yang menyatu, pemecahan kalsifikasi katup, dilatasi dari anulus atau kombinasi dan faktor-faktor tersebut (5,14,19). Pemilihan ukuran balon valvuloplasti yang digunakan didasarkan pada pengukuran dari diameter anulus katup pulmonal secara ekokardiografi atau angiografi. Berdasarkan penelitian yang sudah dilakukan, ukuran balon yang efektif untuk valvuloplasti pulmonal adalah sebesar 20-40% (1,2 - 1,4 x) lebih besar dan pada diameter anulus katup pulmonal (1,2,3,5,11,13,20). Diameter anulus katup mitral yang sebenarnya dihitung berdasarkan rumus :

Diameter kateter yang sebenarnya Diameter anulus yang -------------------------------------------------- x diukur (Angiografi) Diameter kateter yang diukur (Angio) Pada penderita kami pengukuran diameter anulus yang sebenarnya diukur berdasarkan angiografi dengan memakai tanda ("marker") pada kateter pigtail yang ditempatkan di ventrikel kanan. Berdasarkan modifikasi rumus diatas diameter anulus katup pulmonal yang sebenarnya adalah 17 mm. Ukuran balon yang dipilih adalah antara 20-24 mm (1,2 - 1,4 x 17 mm). Kami memilih valvuloplasti pulmonal dengan balon Inoue dengan alasan (9) : 1. secara teknis lebih mudah 2. hasil yang dicapai sebanding dengan penggunaan balon kateter yang lain (Mansfield) Keberhasilan valvuloplasti pulmonal dapat dilihat dari menurunnya 'gradient' tekanan pulmonal kurang 30 mmHg dan menurunnya tekanan ventrikel kanan secara bermakna (2,5). Komplikasi yang terjadi pada valvuloplasti meliputi perforasi ventrikel kanan, ekstra sistol ventrikel, blok cabang berkas kanan, regurgitasi pulmonal, trauma pada vena femoralis dan menurunnya tekanan darah sistemik selama pengembangan balon (2,5). Penderita kami setelah valvuloplasti menunjukkan menurunnya "gradient" tekanan pulmonal sebesar 73% (dari 44 mmHg menjadi 12 mmHg) serta menurunnya tekanan sistolik ventrikel kanan sebesar 40% (dan 60 mmHg menjadi 36 mmHg). Tidak kami jumpai komplikasi selama ataupun sesudah kateterisasi. Pada evaluasi ekokardiografi 1 bulan setelah tindakan valvuloplasti tidak ditemukan regurgitasi pulmonal dan "gradi-ent" tekanan pulmonal rendah (10 mmHg). Hal ini menunjukkan bahwa balon Inoue juga dapat dipergunakan untuk valvuloplasti pulmonal dengan hasil yang cukup memuaskan.

DAFTAR PUSTAKA :

1. Ali Khan, M.A., Yousef, S.A., and Mullins, C.E. Percutaneous transluminal balloon pulmonary valvuloplasty for the relief of pulmonary valve stenosis with special reference to double-balloon technique. Am. Heart J. 112(1):158,1986.

2. Beekman, R.H., and Rocchini, A.P. Pulmonary valvuloplasty. In : Textbook of Interventional Cardiology. Editor: Topol, E.J. W.B. Saunders Company. Philadelphia, 1990, p. 900.

3. Ben-Shachar, G., Cohen, M.H., Sivakoff, M.C., Portman, M.A., Riemenschneider, T.A., and Van Heeckeren, D.W. Development of infundibular obstruction after percutaneous pulmonary balloon valvuloplasty. J.Am.Coll.Cardiol. 5(3): 754,1985.

4. Chen, C.R., Lo, Z.X., Huang, Z.D., and Cheng, T.O. Concurrent percutaneous balloon valvuloplasty for combined tricuspid and pulmonic stenoses. Cathet. Cardiovasc. Diag. 15:55,1988.

5. Cooke, J.P., Seward, J.B., and Holmes, D.R. Transluminal balloon Valvotomy for Pulmonic Stenosis in an adult. Mayo Clin. Proc. 62:306,1987.

6. Disessa, T.G., Alpert, B.S., Chase, N.A., Birnbaum, S.E., and Watson, D.C. Balloon valvuloplasty in children with dysplastic pulmonary valves. Am. J. Cardiol. 60:405,1987.

7. Emmanovilides, G.C., and Baylen, B.G. Pulmonary stenosis. In : Moss heart disease in infants, children, and adoles-cents. Editors : Adams, F.H., and Emmanovilides, G.C. 3rd ed. Williams & Wilkins. Baltimore, 1983, p. 234.

8. Jiemin, Z., Liu, Y., Ling, Y., Dai, R., and Zhang, L. Percutaneous Inoue balloon pulmonary valvuloplasty (ab-stract). Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1991:237.

9. Kan, J.S., White, R.I., Mitchell, S.E., Anderson, J.H., and Gardner, T.j. Percutaneous transluminal balloon valvu-loplasty for pulmonary valve stenosis. Circulation 69(3): 554,1984.

10. Kan, J.S., White, R.I., Mitchell, S.E., and Gardner, T.J> Percutaneous balloon valvuloplasty : A new method for treating congenital pulmonary valve stenosis. N. Engl. J. Med. 307(9):540,1982.

11. Kasab, S.A., Ribeiro, P., and Zaibag, M.A. Use of a double balloon technique for percuatenous balloon pulmonary valvotomy in adult. Br. Heart. J. 58:136,1987.

12. Krabill, K., Wang, Y., Einzig, S., and Moller, J.H. Rest and exercise hemodynamics in pulmonary stenosis : Compari-son of children and adults. Am. J. Cardiol. 56:360,1985.

13. Lababidi, Z. Balloon dilatation for congenital anomalies in adults. In : Techniques and applications in Interven-tional cardiology. Editors : Kulick, D., and Rahimtoola, S.H. Mosby-Year book, Inc. St Louis, 1991, p. 374.

14. Lababidi, Z., and Wu, J.R. Percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty. Am. J. Cardiol. 52:560,1983.

15. Miller, G. Valvar heart disease. In : Invasive investiga-tion of the heart. Editor : Miller, G. 1st ed. Blackwell scientific publications, Oxford, 1989, p. 269.

16. Nadas, A.S. Pulmonic stenosis - Indications for surgery in children and adults. N. Engl. J. Med. 287(23):1196,1972.

17. Nihill, M.R., and Mullins, C.E. Interventional catheteri-zation in the treatment of congenital lesions. In : The practice of Interventional Cardiology. Editor : Vogel, J.H.K., and King III, S.B. 2nd ed. Mosby-Year book, Inc. St Louis, 1993,p. 625.

18. Pepine, C.J., Gessner, I.H., and Feldman, R.l. Percutane-ous balloon valvuloplasty for pulmonic valve stenosis in the adult. Am. J. Cardiol. 50:1442,1982.

19. Robertson, M., Benson, L.N., Smallhorn, J.S., Musewe, N., Freedom, R.M., Moes, C.A.F., Burrows, P., Johnston, A.E., Burrows, F.A., and Rowe, R.D. The morphology of the right ventricular outflow tract after percutaneous pulmonary valvotomy : Long term follow up. Br. Heart. J. 58:239;1987.

20. Syamasundar Rao, P. Percutaneous balloon valvotomy/Angio-plasty in congenital heart disease. In : Percutaneous balloon valvuloplasty and related techniques. Editors : Bashore, T.M., and Davidson, C.J. Williams & Wilkins Baltimore, 1991, p. 251.

21. Tynan, M., Baker, E.J., Rohmer, J., Jones, O.D.H., Reidy J.F., Joseph, M.C., and Ottenkamp, J. Percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty. Br. Heart. J. 53:520,1985.

22. Yang, S.S., Bentivoglio, L.G., Maranhao, V., and Goldberg, H. Assessment of ventricular inflow and outflow obstruction. In : From cardiac catheterization data to hemodynam-ic parameters. Editors : Yang, S.S., Bentivoglio, L.G., Maranhao, V., and Goldberg, H. 3rd ed. F.A. Davis Company, Philadelphia, 1988, p. 122.
PENGGUNAAN WARFARIN PADA PEMAKAIAN KATUP JANTUNG BUATAN.
Wayan Aryadana Sunoto Pratanu Laboratorium / UPF Kardiologi FK UNAIR / RSUD Dr. Soetomo S U R A B A Y A
RINGKASAN :

Penggunaan katup jantung buatan baik yang mekanik maupun bioprostesa telah banyak menolong penderita-penderita dengan kelainan katup jantung yang memerlukan penggantian katup. Salah satu kelemahan dari penggunaan katup-katup tersebut adalah timbulnya trombosis dan tromboemboli. Guna menanggulangi keadaan tersebut pilihannya adalah menggunakan terapi antikoa-gulan oral/warfarin yang sampai saat ini dinilai sangat efek-tif, cara pemberian yang mudah, namun memerlukan pengawasan atau kontrol yang ketat dengan menggunakan sistim INR. Untuk katup mekanik direkomendasikan penggunaan antikoagulan oral/warfarin terus menerus dengan level INR 2.5-3.5, sedang-kan pada penggunaan katup bioprostesa yang tidak disertai kelainan lainnya (AF, riwayat emboli, adanya trombus di atrium kiri) penggunaan antikoagulan oral/warfarin cukup 3 bulan pertama dengan level INR 2.0 - 3.0. Efek samping dari terapi antikoagulan oral/warfarin adalah timbulnya perdarahan yang segera dapat ditanggulangi dengan menurunkan/penghentian pemberian warfarin, pemberian vitamin K, serta bila diperlukan dapat diterapi dengan "vitamin K - dependent clotting factors" dalam bentuk plasma atau konsen-trat.

SUMMARY :

The use of mechanic or biological prosthetic valves has helped may patients with valvular heart disease. One of the set-backs in the use of these valves is the increase incidence of thromboembolic eevents. Until now the use of oral anticoagulant (warfarin) therapy to prevent these complication is considered very effectife, it is easy to dispense, but it needs closed monitoring by using INR system. Continuous oral anticoagulant (warfarin) treatment is recommended for mechanical valves with INR level 2.5 - 3.5, while the biological valves without other complications (atrial fibrillation, history of emboli, the prersence of thrombus in left atrium), needs only oral anticoagulant (warfarin) in the first 3 months after surgery with INR level 2.0 - 3.0. The oral anticoagulant (warfarin) side-effect is bleeding that can be manage with dose adjustment, vitamin K administration or if necessary with vitamin K dependent clotting factors in plasma or concentrated form.

PENDAHULUAN :

Katub buatan ada 2 bentuk yaitu "mechanical valves" dan "tissue valve" Berkembangnya katup jantung buatan menyebabkan secara drastis meningkatnya harapan hidup penderita yang menderita penyakit katup jantung. Katup jantung buatan yang tersedia se-karang valves / bioprosthesis valves" (19). Disamping keuntungan-keuntungan atau manfaat yang diperoleh dari pemasangan katup jantung buatan terdapat pula masalah-masalah yang timbul, salah satu diantaranya adalah trombosis yang mengenai katup, tromboemboli serta perdarahan yang timbul akibat penggunaan antikoagulan (3,17,19). Insiden tromboemboli pada penderita yang menggunakan katup mekanik pada aorta disertai dengan antikoagulan yang tepat berkisar antara 0,5%-3% per tahun dan 0,5% - 5% per tahun pada penderita yang menggunakan katup mekanik pada mitral. Perda-rahan yang timbul akibat penggunaan antikoagulan 1,3-2,7% per tahun dan mortalitasnya 0,1% - 0,5% per tahun. Untuk penderita yang menggunakan katup bioprostesa pada aorta insiden trombo-emboli 0,2%-3,8% per tahun, sedangkan pada katup mitral insi-den nya 0,3 - 5,1% per tahun (17,19). Selama ini telah diguna-kan warfarin sebagai antikoagulan oral yang efektif untuk mencegah terjadinya trombosis atau emboli pada penderita-penderita yang menggunakan katup jantung buatan, akan tetapi pemberian yang tidak tepat akan merugikan penderita itu sen-diri yaitu dapat menyebabkan resiko terkena tromboemboli lebih tinggi maupun terjadinya komplikasi perdarahan yang bersifat fatal, oleh karena itu pemakaiannya memerlukan pengawasan yang seksama (2,7,8,10,15). Dalam tinjauan kepustakaan ini akan dibahas penggunan warfarin sebagai antikoagulan oral pada penderita-penderita yang meng-gunakan katup jantung buatan.

KATUP JANTUNG BUATAN :

Macam-macam katup jantung buatan. Pada saat sekarang ini ada 2 bentuk utama katup jantung bua-tan, yaitu (19) : 1. Mechanical valves : - Caged-ball : Starr - Edawards valves - Tilting disc : - Bjork - Shiley valves - Medtronic - Hall - Bileaflet valves : St. Jude Medical valve. 2. Tissue valves / bioprosthesis valves : - Porcine Heterograft tissue valves : . Carpentier - Edward porcine heterograph valves . Hancock procine heterograph valves - Pericardial Bioprosthesis valves . Ionescu - shiley pericardial bioprosthesis . Carpentier - Edwards pericardial bioprosthesis.

RESIKO TROMBOEMBOLI PADA KATUP JANTUNG BUATAN :

Puluhan ribu katup jantung buatan telah terpasang di seluruh dunia dan lebih dari 30.000 telah terpasang di Ameri-ka, semua ini telah memperbaiki kwalitas hidup dari penderita-penderita yang mengalami penyakit katup jantung. Namun demiki-an akibat pemasangan katup jantung buatan baik yang mekanik maupun bioprostesa dapat menimbulkan komplikasi trombus pada katup serta emboli yang merupakan konsekwensi dari interaksi antara darah dengan material sintesis (3,17,19). Untuk penggantian katup mekanik pada aorta dengan tanpa di-berikan antikoagulan/warfarin insiden tromboemboli akan mening- kat 3-8 kali, sedangkan pada penggantian katup mitral insiden tromboemboli akan meningkat lebih tinggi lagi. Dikatakan juga bahwa faktor-faktor seperti atrial fibrilasi, emboli sebelum-nya, trombus di atrium kiri, akan meningkatkan 2-4 kali keja-dian tromboemboli (3,17,19). Sedangkan penderita-penderita yang menggunakan katup biopros-tesa tanpa mendapat antikoagulan/warfarin yang tidak disertai fibrilasi atrial insiden tromboemboli 10% pada 36 bulan, seba-liknya apabila disertai dengan fibrilasi atrial angka kejadian tromboemboli menjadi 16% pada 36 bulan. Bilamana ada faktor-faktor resiko lainnya seperti trombus di atrium kiri, ada ri-wayat emboli sebelumnya akan meningkatkan angka kejadian trom-boemboli (3,17,19).

PATOGENESIS TROMBOEMBOLI PADA KATUP JANTUNG BUATAN :

Bagan mekanisme koagulasi (15)

Sistim Intrinsik Sistim Ekstrinsik

Contact activator ¯ XII XII.a Factor VII XI XI.a Ca++ Faktor Jaringan Ca++ IX IX.a Factor VIIa

VIII. Ca++ PF3 X Xa V Ca++ PF3 XIII Prothrombin Thrombin

Fibrinogen Fibrin XIIIa

Bekuan Fibrin stabil Pada dasarnya trombosis dapat terjadi apabila terdapat keadaan abnormal dari dinding pembuluh darah, adanya perubahan aliran darah dan adanya perubahan komposisi darah, ketiga keadaan ini disebut triad dari Virchow (16). Ketiga hal terse-but akan saling mengadakan interaksi dan trombus yang terben-tuk akan berbeda bila interaksinya berbeda, misal pada pembu-luh darah vena dimana aliran darah vena bersifat statis dan perlahan maka akan terbentuk trombus yang kaya akan fibrin dan sel-sel darah merah sehingga trombus yang terbentuk dikenal dengan nama trombus merah. Sedangkan trombus yang terbentuk dalam arteri dimana aliran darah relatif lebih cepat, maka di-sini terbentuk trombus putih yaitu trombus yang terutama terdiri dari trombosit dan sedikit fibrin (16). Pemasangan katup jantung buatan baik yang jenis mekanik maupun bioprotesa akan menyebabkan dua hal dari triad virchow, yaitu yang pertama terjadinya abnormalitas dari dinding pembuluh darah, hal ini berkaitan dengan bahan/material yang digunakan. Kemudian hal kedua terjadinya perubahan aliran darah yang relatif staguasi, turbulensi disekitar katup jantung buatan tersebut. Kedua hal ini akan merangsang sistim hemostasis tubuh baik yang primer maupun sekunder (3,16). Dalam hal ini yang lebih berperan adalah sistim hemostasis sekunder atau sistim koagulasi yang dimulai dengan aktivasi melalui jalur intrinsik maupun ekstrinsik sampai terbentuknya masa trombus yang terdiri dari platelet, fibrin dan sel darah merah (3,16).

PERAN WARFARIN SEBAGAI ANTIKOAGULAN ORAL :

Salah satu cara untuk mencegah terjadinya trombus dan emboli pada pemakaian katup jantung buatan (mekanik maupun bioprostesa) adalah dengan pemberian obat yang menghambat terbentuknya fibrin (antikoagulansia). Obat antikoagulan yang dipilih sekarang ini adalah obat antikoagulan oral yaitu warfarin yang termasuk kelompok antikoagulan coumarin (5,6,8,9).

MACAM-MACAM PREPARAT ANTIKOAGULAN KELOMPOK COUMARIN (14) :

- Sodium warfarin (coumadin, pauwarfarin, dll) - Dicumarol - Acenocoumarol (sintrum) - Phenprocoumon

WARFARIN Kelompok coumarin yang sering dipakai adalah sodium warfarin, yang merupakan vitamin K antagonis paling populer dan dipakai lebih dari 95% di Amerika Serikat. Warfarin pada umum-nya diberikan dalam bentuk garam natrium (sodium warfarin). Warfarin diabsorbsi secara cepat dan sempurna, memerlukan waktu 2-4 jam untuk mencapai efek maksimum dalam darah. Lebih dari 99% warfarin terikat pada albumin plasma, waktu paruhnya dalam plasma 36 jam dan obat ini dimetabolisme menjadi bentuk tidak aktif oleh hati dan ginjal, kemudian dikeluarkan melalui urin dan feses (14,18).

CARA KERJA WARFARIN Warfarin bekerja sebagai vitamin K antagonis, dimana efek antikoagulan dengan mempengaruhi siklus interkonversi dari vi-tamin K dan 2.3 epoxide (vitamin K epoxide) dengan cara meng-hambat vitamin K epoxide reductase dan vitamin K reductase. Hambatan/halangan proses tersebut menyebabkan berkurangnya/me-nipisnya vitamin KH2 (Hydroquinone) yang berakibat tidak sem-purnanya produksi "vitamin K-dependent coagulant proteins" (prothrombin, faktor VII, faktor IX, dan faktor X), hal ini mengakibatkan aktifitas faktor-faktor pembekuan tersebut akan menurun (1,5,6,7,8,9).

Inactive proxymogen Carcoxylated proxymogen Vitamin K-dependent C02 carboxylase

02

Vitamin KH2 (Hydroquinone) Vitamin K epoxide

Vitamin K Vitamin K reductase Epoxide reductase Vitamin K (quinone) Warfarin inhibits Gambar 1. Siklus vitamin K dan hambatan oleh warfarin (8).

INTERAKSI OBAT :

Obat antikoagulan oral/warfarin dapat berinteraksi dengan obat-obat lain, yang mana cara kerja dari obat-obat tersebut dengan mempengaruhi farmakokinetik maupun farmakodinamik dari warfarin sehingga dapat meningkatkan atau menurunkan protrom-bin time (9). Disamping obat-obat pada tabel dibawah yang mempengaruhi pengobatan dengan warfarin, pernah juga dilaporkan adanya resistensi terhadap warfarin pada tikus-tikus percobaan maupun pada manusia. Penderita-penderita yang menggunakan warfarin jangka panjang sangat sensitif terhadap fluktuasi diet vitamin K terutama sayuran-sayuran hijau yang kaya vitamin K sehingga menurunkan respon antikoagulan, sebaliknya kegagalan absorbsi vitamin K oleh karena malabsorbsi lemak akan meningkatkan po-tensiasi antikoagulan (9,17). Disfungsi dari hati juga dapat- meningkatkan efek antikoagulan, keadaan hipermetabolik yang disebabkan oleh panas atau hipertiroid mungkin akan menyebab-kan meningkatnya katabolisme dari vitamin K-dependent coagula-tion factors sehingga akan meningkatkan efek antikoagulan (7,9,17,18). Untuk praktisnya resiko perdarahan yang serius sebagai akibat dari interaksi obat-obat dengan warfarin dapat dikurangi dengan menghindarkan obat-obat yang dapat memperpan-jang waktu perdarahan dan mengantisipasi interaksi dengan obat-obat lainnya (9).

Obat-obat tersebut seperti pada tabel 1 (9).

Tabel 1. Obat-obat yang merubah Waktu Protrombin karena interaksi dengan Warfarin, menurut tipe interaksi. ================================================================================= Farmakokinetik Farmakodinamik Mekanisme tak diketahui (Obat yang merubah (Obat tidak merubah (Efek terhadap kadar kadar warfarin) kadar warfarin) warfarin tak diketahui)

Memperpanjang waktu protrombin :Menghambat stereoselektif klirens S isomer :PhenylbutazoneMetronidazoleSulfinpyrazoneTrimethoprim-sulfamethoxazoleDisulfiramMenghambat stereselektif klirens R isomer :Cimetidine*Omeprazole*Menghambat nonstereoselektif klirens R dan S isomer :Amiodarone Memperpanjang waktu protrombin :Menghambat interkonversi siklik vitamin K :Generasi 2 & 3 CephalosporinMekanisme lain :ClofibrateMenghambat koagulasi darah :HeparinMeningkatkan metabolisme faktor koagulasi :Thyroxine Memperpanjang waktu protrombin :Bukti interaksi meyakinkan :ErythromycinSteroid anabolikBukti interaksi kurang meyakinkan :KetoconazoleFluconazoleIsoniazidPiroxicamTamoxifenQuinidineVitamin E (dosis tinggi)Phenytoin Menurunkan waktu protrombin :Menurunkan absorpsi :CholestyramineMeningkatkan klirens metabolik :BarbiturateeRifampicinGriseofulvinCarbamazepine Menghambat fungsi trombosit :AspirinObat anti-inflamasi non-steroidTiclopidineMoxalactamCarbenicillin dan Penicillin lain dosis tinggi Menurunkan waktu protrombin :PenicillinGriseofulvin #

_________________________________________________________________________________________ * Menyebabkan pemanjangan minimal waktu protrombin. # Diduga meningkatkan klirens metabolik

DOSIS PRAKTIS PADA PENGGUNAAN WARFARIN :

Dosis praktis pada pemakaian antikoagulan oral/warfarin ada pada tabel 2, jika diperlukan efek antikoagulan yang ce-pat, dapat dimulai dengan dosis 10 mg, pada hari ke 2 10 mg, kemudian dilakukan pemeriksaan INR, pemberian dosis selanjut-nya tergantung dari hasil pemeriksaan INR. Apabila tidak di-perlukan pengobatan yang segera/cepat efeknya pemberian dosis warfarin dapat dimulai dengan 5 mg/hari, dimana efek antikoag-ulan yang stabil/tetap (steady-state antikoagulan effect) pada hari 5-7. Protrombin time biasanya dimonitor setiap hari sam-pai mencapai efek terapeutik, kemudian pemeriksaan 2-3 kali lebih jarang tergantung hasil yang dicapai (8).

Tabel 2. Practical Anticoagulation Schedule (8) ------------------------------------------------------------- Rapid anticoagulation Day 1,10 mg Day 2,10 mg INR Day 3,2.5 - 7.5 mg* INR until stable and therapeutic Anticoagulation (rapid anticoagulation not required if there is a bleeding risk) Day 1,5 mg Day 2,5 mg INR Day 3,5 mg INR until stable and therapeutic INR follow-up Three times during first week Twice during second week Once weekly for 4 weeks Once every 2 weeks for 2 months Once monthly ------------------------------------------------------------- INR, International Normalized Ratio. * Dosage depends on INR on Day 3.

MONITORING PENGGUNAAN WARFARIN :

Tes yang biasanya digunakan untuk memonitor/memantau terapi oral antikoagulan yaitu "the Quick one stage prothrom-bin time test". Test ini sensitif terhadap penurunan faktor II, VII dan X. Prinsip dari waktu protrombin adalah menentukan waktu pembekuan dari plasma dengan menambahkan ekstrak jarin-gan/tromboplastin dan calcium. Bila reagen dimasukkan dalam plasma sitrat, maka reagen ini akan merangsang pembekuan mela-lui jalur ekstrensik. Cara melaporkan hasil test ini dengan membandingkan kontrol yang didapat dari orang-orang normal, dimana nilai normalnya 11-13 detik (2,9,16).

STANDARISASI PROTHROMBIN TIME :

Selama ini pelaporan/monitoring yang digunakan untuk mengevaluasi pengobatan antikoagulan oral adalah hanya dengan "waktu protrombin", padahal reagen/tromboplastin yang diguna-kan untuk test tersebut tingkat kepekaannya berbeda satu sama lainnya sehingga akan menyebabkan tidak tepatnya efek antiko-agulan oral yang kita inginkan. Usaha untuk mengatasi masalah bervariasinya kepekaan tromboplastin telah dapat ditanggulangi dengan memperkenalkan sistim standar pelaporan yang dikenal sebagai INR (International normalized ratio) (1,2,8,9,17). Rumusnya adalah INR = (PTR)ISI

PTR = prothrombin time ratio

PT penderita PTR = ------------------- PT kontrol

ISI (International Sensitivity Index) = adalah ukuran kepekaan dari preparat/reagen tromboplastin. Makin kecil nilai ISI makin peka/sensitif reagen tromboplastin yang digunakan. Untuk penggunaan praktisnya WHO membuat dan memperkenalkan tromboplastin dari otak manusia dengan nilai ISI 1.0 (sangat sensitif), sedangkan tromboplastin dengan nilai ISI lebih dari 1.0 kurang sensitif (1,8,9,17). Di Amerika tromboplastin dibuat kebanyakan dari otak kelinci dengan nilai ISI 1.8 - 2.8, sedangkan di Inggris dibuat dari otak manusia dan otak kelinci, di Negara Scandinavia dan Belanda dibuat dari otak sapi yang dikombinasi dengan plasma yang kepekaannya hampir sama dengan yang diperkenalkan oleh WHO dengan nilai ISI antara 1.0 - 1.1 (1,8,9,17).

Contoh : (1)

Tromboplastin otak kelinci Tromboplastin otak manusia

ISI : 2.5 ISI : 1.0 PT Ratio INR Ratio PT

15.8" 24" 15.8" ----- 1.322.5 2.0 2.01 --- 24" 12" 12"

18.6" 36" 18.6" ----- 1.552.5 1.0 3.01 --- 36" 12" 12"

22.0" 54" 22.0" ----- 1.832.5 4.5 4.51 --- 54" 12" 12"

Dari contoh diatas jelaslah bahwa menggunakan pelaporan dengan sistim INR akan mempermudah pemantauan antikoagulan oral (1,2,8,9,17).

REKOMENDASI UNTUK KATUP JANTUNG BUATAN (17)

A. Katup jantung buatan mekanik :

1. Warfarin direkomendasikan untuk semua penderita-penderi-ta yang menggunakan katup jantung mekanik terus menerus atau permanen.

2. Untuk penggunaan jangka panjang terapi warfarin dengan level INR 2.5 - 3.5 3. Jika terjadi komplikasi emboli yang walaupun sudah men- dapat terapi antikoagulan oral/warfarin adekuat dapat di tambahkan aspirin 160 mg/hari atau dipyridamol 400 mg/hr yang disebutkan bermanfat.

B. Katup jantung bioprostesa :

1. Direkomendasikan untuk semua penderita-penderita dengan katup bioprostesa pada posisi mitral maupun aorta men-dapat terapi antikoagulan oral/warfarin pada 3 bulan pertama dengan level INR 2.0 - 3.0.

2. Pada penderita-penderita dengan katup bioprostesa yang disertai dengan atrial fibrilasi diberifkan antikoagulan oral/warfarin jangka lama dengan level INR 2.0 - 3.0.

3. Penderita-penderita dengan katup bioprostesa yang dite-mukan adanya trombus di atrium kiri baik saat operasi maupun dengan ekokardiografi diberikan terapi antikoagu-lan oral/warfarin jangka lama dengan level INR 2.0-3.0.

4. Demikian juga penderita-penderita dengan katup biopros-tesa yang mempunyai riwayat emboli sistemik diterapi anti koagulan oral/warparin jangka lama dengan INR 2.0 - 3.0.

PENYULIT :

Perdarahan Perdarahan merupakan komplikasi utama pada pengobatan dengan warfarin. Resiko perdarahan dipengaruhi oleh intensitas terapi warfarin, resiko perdarahan akan menurun dengan menu-runkan level INR 2.0 - 3.0 (4,7,8,11,13). Warfarin akan menye-babkan komplikasi perdarahan meningkat bila disertai dengan penggunaan terapi aspirin dosis tinggi yang menyebabkan kega-galan fungsi platelet dan juga menyebabkan erosi lambung, pen-derita dengan umur diatas 65 tahun, ada riwayat stroke atau perdarahan saluran pencernaan, dan adanya keadaan serius se-perti kegagalan ginjal atau anemia yang berat (8,12,13). Perdarahan yang terjadi dengan INR <3.0 seringkali berhubungan dengan adanya penyakit dasar lainnya yang menyertainya(8,12,13). Pada penderita-penderita yang mengalami komplikasi perdarahan dengan INR >3.0 akan membaik dengan penurunan dosis, sedangkan bila komplikasi perdarahan lebih berat, perdarahan intrakrani-al, perdarahan retroperitoneal memerlukan pengobatan lebih agresif. Pemberian vitamin K secara oral, subkutan atau intra-venus pelan-pelan akan membalik efek warfarin dalam 6-12 jam. Untuk lebih cepat menanggulangi efek warfarin dapat diberi "vitamin K-dependent clotting factors" sebagai plasma atau konsentrat (tabel 3) (8).

Nekrosis Kulit Efek samping yang jarang namun perlu diperhatikan, biasa- nya komplikasi ini terjadi setelah 3-8 hari terapi dengan war-farin, disebabkan oleh trombosis yang ektensif pada pembuluh darah venula dan kapiler di jaringan lemak subkutan yang ke-mungkinan berhubungan dengan defisiensi protein C. Resiko ini dapat dikurangi dengan menghindari pemberian dosis warfarin yang besar (2,8).

Tabel 3. Methods to Reverse the Anticoagulant Effects of Warfarin (8) -------------------------------------------------------------------- Mild bleeding and INR > 3.0 Reduce dose of warfarin If INR >4.5, administer vitamin K, 1 mg orally or subcutaneously Severe bleeding Stop warfarin Administer vitamin K, 5-10 mg subcutaneously Life-threatening bleeding Stop warfarin Administer vitamin K, 10 mg intravenously Replace vitamin K-dependent clotting factors by concentrate and plasma ------------------------------------------------------------------- INR, International Normalized Ratio.

DAFTAR PUSTAKA :

1. Ansel JE. Oral anticoagulant therapy - 50 years later. Arch Intern Med 1993;153:586-596.

2. Bussey HI. Therapeutics : How to monitor the dosage of warfarin. Heart disease and stroke. 1993;2:388-392.

3. Edmunds HL. Thrombotic and bleeding complications of prosthetic heart valves. Ann Thorac Surg. 1987;44:430-445.

4. Felix JM. Bleeding complications in oral anticoagulant Therapy : An analysis of risk factors. Arch Intern Med 1993;153:1557-1562.

5. Gersh BJ, Opie LH. Antithrombotic agents. Platelet inhibi-tors, anticoagulants, and fibrinolytics. In : drugs for the heart, 3rd edition. Edited : Opie LH. WB. Saunders Company. Philadelphia. 1991:217-246.

6. Handin RI, Loscalzo J. Hemostasis, thrombosis, fibrinoly-sis, and cardiovascular disease. In : Heart disease, 4th edited : Braunwald E. WB Saunders Company. Philadelphia, 1992:1767-1789.

7. Hirsh J, Dalen JE, Deykinn D, Poller L. Oral antikoagu-lants : mechanism of action, clinical effectivenss, and optimal therapeutic range - chest 1992;102(suppl):312S - 326 S.

8. Hirsh J. Therapeutics : use of warfarin (coumarin). Heart disease and stroke 1993;2:209-216.

9. Hirsh J. Oral anticoagulant drugs. N Engl J Med 1991;324: 1865-1875.

10. Kolansky DM, Cohen LS. Immediate postoperative management. In : valvular heart disease comprehensive evaluation and treatment. Edited : Frankl WS, Brest AN. FA Davis Company. Philadelphia, 1993:277-291.

11. Kopf GS, Hammond GL, Geha AS. Long-term performance of the St. Jude medical valve : low incidence of thromboembolism and hemorrhagic complications with modest dose of warfa-rin. Circulation 1987;76:supll III: III-32 - III-36.

12. Landefeld CS, Goldman L. Major bleeding in outpatients treated with warfarin. Incidence and prediction by factors known at the start of outpatient therapy. Am J Med 1989;87:144-151.

13. Landefeld CS, Beyth RJ. anticoagulant - related bleeding. Clinical epidemiology, prediction, and prevention. Am J Med 1993;95:315-328.

14. Majerus PW, Broze GJ, Miletich JP, Tollefsen DM. Anticoag-ulant, thrombolytic, and antiplatelet drugs. In : Goodman and Gilman's the pharmacological basis of therapeutics, 8th edition. Editors : Gilman AG, Rall TW, Nies AS, Taylor P. Pergamon Press. New York, 1991: p. 1311-1331.

15. Saour JN, Sieck JO. Trial of different intensities of anticoagulation in patients with prosthetic heart valves. N Engl J Med 1990;322:428-32.

16. Schumacher HR, Garvin OF, Triplett DA. Introduction hema-tology and hematopathology. Alam R. Liss Inc. New York 1984:467-483.

17. Stein PD, Alpert JS, Copeland J, Dalen JE, Goldman S, Truple AGG. Antithrombotic therapy in patients with me-chanical and biological prosthetic heart valves. Chest 1992;102(suppl):445S-455S.

18. Stein B, Fuster V. Pharmacology of anticoagulants and platelet inhibitor drugs. In : The heart 8th ed. Edited : Schlant RC, Alexander RW. Mc Graw-Hill, Inc. New York, 1994: 1309-1326.

19. Wernly JA, Cransford MH. Chossing a prothetic heart valve. Cardiology clinics 1991;9:329-338. --oo0oo--
BERITA ORGANISASI

Dalam usianya yang ke 38 tahun, PERKI Surabaya menyelengarakan Malam Kekeluargaan pada tanggal 16 dan 17 Maret 1996 di Hotel Purnama Batu Malang. Acara tersebut diikuti oleh kurang lebih 50 keluarga atau 256 peserta. Tujuan yang ingin dicapai dari pelaksanaan Malam Kekeluargaan yang rutin diadakan tiap tahun tersebut , tidak lain agar tiap anggota PERKI dan keluarganya saling mengenal satu sama lain sehingga tali persaudaraan akan semakin erat Rangkaian acara menyambut HUT tersebut meliputi Malam Kekeluargaan, Rapat PERKI Surabaya pada hari Sabtu, 16 Maret 1996. Acara kekeluargaan lainnya seperti Jalan sehat, lomba anak dan permainan keluarga diselenggarakan hari Minggu, 17 Maret 1996 dengan membagikan berbagai hadiah menarik. Malam Kekeluargaan diadakan pada hari Sabtu, 16 Maret 1996. Dalam acara tersebut diperkenalkan peserta PPDS1 baru dengan syarat tiap angkatan wajib mengisi acara. Peserta PPDS1 yang diperkenalkan yaitu Dr. Hairudi Sugiyo dan Dr. Fathurrochman yang mulai menjalani pendidikan sejak Juli 1995, Dr. Siti Handayani, Dr. Budi Arief Waskito dan Dr. Herry Supriyanto yang mulai menjalani pendidikan sejak Januari 1996. Acara yang lain cukup menarik adalah ditampilkannya bakat-bakat baru dalam bidang seni yang dimiliki Dr. Rurus dengan memainkan gitar bass, Dr. Budi Bakti menggebug drum, Dr. Yudi HO memencet keyboard dan bintang tamu Dr. Titong memainkan gitar serta lahirnya penyanyi baru Dr. Evit R, Dr. Triningsih, Dr. Betty dan Dr Angke. Penampilan mereka cukup memukau dan menghibur seluruh hadirin. Acara Malam Kekeluargaan dilanjutkan dengan Rapat PERKI yang dihadiri oleh 45 anggota biasa dan anggota muda. Rapat dipimpin oleh Dr. Trihariono , DSJP dan Dr. M. Yogiarto, DSJP sebagai sekretaris rapat. Pembahasan meliputi 2 topik yaitu mengenai masalah intern PERKI Surabaya dan persiapan KONKER PERKI pada bulan Juni 1996. Masalah intern PERKI yang dibahas adalah evaluasi program yang telah direncanakan dan sedang berjalan serta rencana program mendatang. Penerbitan majalah PERKI menjadi pembahasan yang menarik. Majalah PERKI Surabaya diharapkan menjadi wahana komunikasi antar anggota dalam rangka alih ilmu dan silataturahmi. Karena itu, kelangsungan dan kesinambungan penerbitan majalah PERKI Surabaya harus dijaga dan dipertahankan dengan tetap mengusahakan pemecahan tiap permasalahan menyangkut kesiapan materi, penyediaan pendanaan, tenaga pengelola dan masalah yang lain. Pembicaraan masalah kesejahteraan anggota diwarnai dengan beberapa usul. Keseragaman jasa minimal diagnostik dan tindakan kardiovaskuler, pendirian klinik diagnostik merupakan usulan yang perlu ditindaklanjuti dengan perencanaan yang matang. Menurut Dr. Trihariono, PERKI pusat telah menyelenggarakan program asuransi jiwa bagi seluruh anggotanya. Persiapan untuk menghadapi KONKER PERKI dibahas dalam rapat dengan memperhatikan beberapa usul perbaikan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga. Rapat ditutup setelah lewat tengah malam dan diakhiri dengan pembagian doorprize. Setelah beristirahat semalam, acara dilanjutkan dengan jalan sehat sekeluarga, lomba anak dan permainan keluarga yang lain. Menjelang siang hari, semua peserta bersiap untuk kembali ke Surabaya.
KALENDER ILMIAH LUAR-NEGERI Tahun 1996 - 1998

1. 45th Annual Scientific Session of the American College of Cardiology. March 24-27, 1996. Orlando, Fl, USA. Information : ACC. American College of Cardiologi. 9111 Georgetown R. Bethesda, MD 20814, USA.

2. International Conference on Geriatric Medicine. Pattaya, Thailand. April 22-26, 1996. Information : Somwang Danchivijitr MD FRCP. Chairman, Scientific Committe International Conference on Geriatric Medicine. Departmen of Medicine. Faculty of Medicine. Faculty of Medicine Siriraj Hospital. Bangkok 10700. Thailand.

3. Special Symposium. Recent data on the Safety and Efficacy of Newer Therapies for the Management of Hypertension. May 15, 1996. New York, NY, USA. Information : American Society of Hypertension Symposium Registration. c/o Current Medical Directions. 114 East 32nd Street, 14th Floor. New York, NY 10016.

4. 11th Scientific Meeting of the American Society of Hypertension. May 15-18, 1996. New York, NY, USA. Information : ASH. 515 Madison Avenue, Suite 1212. New York, NY 10022, USA.

5. Nuclear Cardiology today - 1996. Role in Clinical Decision Making. May 23-25, 1996. Cesena, Italy. Information : Viaggi Manuzzi ("Manuzzi Congress"). Galleria Almerici, 3. 47023 Cesena (FO), Italy. Tel : + 39 - (0)547) - 611458 / 21810. Fax : + 39 - (0)547 - 25522. Telex : 550063

6. IInd World Congress of Echocardiography and Vascular Ultrasound. May 24-26, 1996. Beijing, China. Information : Lindy Chapman, Tel : (205) 934-8256. Fax : (205) 934-6747. UAB Division of Continuing Medical Education and Division of Cardiology. University of Alabama School of Medicine, Alabama. Birmingham. USA.

7. Matters of the Heart : Symposium on Nuclear Cardiology (Held at the time of the 1996 Society of Nuclear Medicine Annual Meeting). June 5, 1996. Denver, Colorado, USA. Information : American Society of Nuclear Cardiology 9111 Old Georgetown Road, Bethesda, MD 20814-1699, USA.

8. 16th Scientific Meeting of the International Society of hypertension. June 23-27, 1996. Conference Associates & Services International Ltd., 4 Cavendish Square, London W1M 0BX, UK.

9. XVIIIth Congress of the European Society of Cardiology. August 25-29, 1996. Birmingham, United Kingdom. Information : ECOR. The European Heart House. 2035 Route des Colles. Les Templiers - B.P. 179. 06903 Sophia Antipolis Cedex. France.

10. Joint 3rd World Stroke Congress and 5th European Stroke Conference. September 1-5,1996. Basel, Switzerland. Information : AKM Congress Service. PO Box, CH-4005 Basel, Switzerland.

11. 3rd International Diabetes Federation Western Pacific Regional Congress. September 25-28, 1966. Hong Kong. Information : Meeting Planners (HK) Ltd. 12A Dai Fat Street. Tai Po Industrial Estate. Tai Po, New Territories. Hong Kong. Tel : +852 2665 0990. Fax : + +852 2667 6927.

12. 20th Congress of the South African Cardiac Society. October 6-10, 1996. Wild Coast Sun, South Africa. Information : Congress Organizing Committee. Natal Branch, SA Cardiac Society. PO Box 35461, Durban 4016, South Africa.

13. 3rd International Symposium on Cardiovascular and Interventional Radiology. October 7-11, 1996. Hyatt Regency Hotel Cambridge, MA, USA. Information : Harvard Medical School. Brigham and Women’s Hospital. Division of Cardiovascular and Interventional Radiology. Harvard MED-CME. PO Box 825, Boston, MA 02117-0825. USA.

14. 69th Scientific Sessions of the American Heart Association. November 10-13, 1996. New Orleans, Louisana ,USA. American Heart Association, 69th Scientific Sessions Program, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231-4596 or call 214/706-1543; Fax 214/373-3406.

15. 5th Congress of the Polish Society of Hypertension. November 15-16, 1996. Warsaw, Poland. Information : Prof. S.L. Rywik. National Institute of cardiology. Dept. CVD Epidemiology and Prevention. Alpejska Str. 42. 04-628 Warsaw, Poland.

16. 2nd Pacific RIM Hypertension Conference. May 4-6, 1997. Manila, Philippines. Information : Unit 33, Second Floor. Facilities Centre Building. 548 Shaw Boulevard. City of Mandaluyong, Metro Manila. Philippines. Tel No (632)531-1265;531-1204. Fax No (632)531-1281.

17. 5th International Symposium on ACE Inhibition & Other Inhibitors of the Renin-Angiotensin System. April 1-5, 1997. Hongkong. Information : Ms Patricia Cheung 5th International Symmposium on ACE Inhibition and Other Inhibitors of the Renin-Angiotensin System. c/o Gardiner-Caldwell Communications Ltd. 2403 Tung Wai Commercial Building. 109-111 Gloucester Road. Wanchai, Hong Kong. Tel : +852 251 3083. Fax : +852 2519 8072.

18. 3rd International Conference of Nuclear Cardiology. April 6-9, 1997. Florence, Italy. Information : Secretariat 3 International Conference of Nuclear Cardiology. 13272 Countryridge Drive. Germantown, MD 20874. USA.

19. XIXth Congress of the European Society of Cardiology. Stockholm, Sweden. August 24-28, 1997. Information : ECOR The European Heart House. 2035 Route des Colles. Les Templiers - B.P. 179. 06903 Sophia Antipolis. Cedex, France.

20. 1st Congress of the Asian-Pacific Society of Atherosclerosis and Vascular Diseases. March 14-18, 1998. Taipei, Taiwan. Information : The 1st Congress of the Asian-pacific Society of Atherosclerosis and Vascular Diseases. Rm 230, 2 Fl, Sz-Yuan Bldg. Veterans General Hospital. No 201, Sec 2, Shih-Pai Road. Taipei 112, Taiwan, R.O.C.K

21. IIIrd Worl Congress of Echocardiography and Vascular Ultrasound. April 23-25, 1998. Rio de.Janeiro, Brazil. Information : Lindy Chapman, Tel : (205) 934-8256. Fax : (205) 934-6747. UAB Division of Continuing Medical Education and Division of Cardiology. University of Alabama School of Medicine, Alabama. Birmingham. USA
KALENDER ILMIAH DALAM-NEGERI Tahun 1996 - 1998

1. Seminar dan Pelatihan Kardiologi Nuklir. Jakarta (RS Jantung Harapan Kita), 26-27 Maret 1996. Informasi : RS Jantung Harapan kita. Jl. LetJen S.Parman Kav 87, Slipi. Jakarta 11420. Tel : 022 5684085 - 5684093. Fax : 022 5684130.

2. Simposium Penatalaksanaan Angina Pektoris. Surabaya (RSUD Dr.Soetomo), 13 April 1996. Hotel Shangri-La, Surabaya. Informasi : Laboratorium / UPF Kardiologi FK UNAIR / RSUD Dr.Soetomo. Jl. Prof. Dr.Moestopo 47 Surabaya. Telpun 031-5501401 / 5501402.

3. Kongres Perhimpunan Spesialis Penyakit Dalam (KOPAPDI ) X . Padang, 23-27 Juni 1996. Informasi : Bagian / SMF Penyakit Dalam FK UNAND / RSUP Dr. M Jamil. Jl. Perintis Kemerdekaan , Padang 25128. Po Box 134. Telpun / Fax 0751 37771.

4. 4th Asian Conference of Clinical Pathology. Yogyakarta July 2-4, 1966. Information : Secreatariat Fourth Asian Conference of Clinical Pathology. Jl. Bukit Hijau 2 No 10. Jakarta 12310. Indonesia.

5. Konker PERKI. Medan, 1996. Informasi : Sekretariat PERKI Pusat. Bagian Kardiologi FK UI / RS Jantung Harapan Kita. Jl. Let Jen S Parman Kav 87. Kamar . Slipi, Jakarta 11420.

6. Weekend Course on cardiology. Heart Failure : Current Status and Future Aspects. Jakarta (Horison Resort Hotel). September 20-21, 1996. Information : Secreatariat, Organizing Committee Continuing Medical Education on Cardiology, Department of Cardiology, Medical Faculty, University of Indonesia, Rumah Sakit jantung Harapan Kita. Jl. Let Jen S Parman Kav 87. Room 1154. Slipi, Jakarta 11420. Indonesia. Tilpun (021) 5684085 - 5684093 ext 1554. Faksa (021) 5684130.

7. Kongres Perhimpunan Spesialis Kardiovaskuler (KOPERKI) V. Semarang, Juni 1997. Informasi : Seksi Kardiologi / Bagian Ilmu Penyakit Dalam. FK UNDIP / RSUD Dr. Kardjadi. Semarang.
INFORMASI UNTUK PENGARANG

Redaksi menerima semua karangan yang bersifat ilmiah (laporan penelitian, tinjauan pustaka, laporan kasus, dsb) maupun non-ilmiah (berita organisasi, pendidikan, laporan perjalanan, surat pembaca / komunikasi antar anggota, humor, dsb). Karangan harap diketik 2 spasi , 3 cm dari tepi kiri dan 3 cm dari tepi kanan serta 4 cm dari tepi atas dan 3 cm dari tepi bawah. Lebih disukai karangan yang sudah berupa file di disket baik yang diketik pada program word proccessor yang umum (Word Star, Word Perfect maupun Microsoft Word) ataupun program desktop yang umum (Page Maker). Sedangkan gambar-gambar dan tabel ditulis yang jelas (dengan tinta Cina) atau difoto yang jelas. Untuk makalah ilmiah Abstrak/Ringkasan maksimal 200 kata ditulis sesudah judul dan pengarang ; mohon dibuat juga Abstrak/Ringkasan dalam Bahasa Inggris. Bagian-bagian artikel disusun sesuai petunjuk Ad Hoc Working Group for Critical Appraisal of the Medical Literature (Ann Intern Med 1987;106:114-129). Kepustakaan ditulis sesuai Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (Vancouver Style) (JAMA 1993;269:2282-2286) dengan singkatan majalah sesuai Cumulated Index Medicus. Bila kepustakaan berupa abstrak, surat atau editorial ditulis dalam kurung sesudah judul.

1. Untuk artikel dalam Majalah : Oleske J, Minnefor A, Cooper R Jr, et al. Immune deficiency syndrome in children. JAMA 1983;249:2345-2349.

2. Untuk Buku : Bradley EL. Medical and Surgical Management. 1st ed. Philadelphia : WB Saunders, 1982:72-95.

3. Untuk Bab dalam Buku : Bohl I, Wallenfang T, Bothe H, et al. The effect of glucocorticoids in the combined treatment of experimental brain abscess in cats. In : Schiefer W, Klinger M, Brock M, eds. Brain abscess and meningitis : subarachnoid hemorrhage - timing problems. 1st ed. Berlin : Springer Verlag, 1981:125-133.

Introduction Menu Cardiovascular WWW site Dept of Cardiology - AU Indonesian Heart Assoc - Sby Indonesian Heart Found -East Java Table of Contents

Hosted by www.Geocities.ws