Doenças Sexualmente Transmissíveis

          Agente etiológico
     Treponema pallidum, uma espiroqueta anaeróbica.  
Sífilis primária: período de incubação de 10 a 90 dias; um cancro surge no local
da infecção (vulvar, vaginal, cervical); adenopatia inguinal é comum.  
     A lesão cicatriza em 2 a 6 semanas sem tratamento.  
Sífilis secundária: devida a disseminação sangüínea de espiroquetas;
se dá 6 semanas a 6 meses após a ulceração.  
               Sintomas: 
     Febre, mal-estar e rush maculopapular incluindo palmas; lesões vulvares (Condyloma lata) 
pode ocorrer nesta fase.
Sífilis terciária: surge 2 a 20 anos depois.  
          Manifestações: 
. atrofia óptica, 
. tabes dorsalis, 
. paresia generalizada, 
. aneurisma aórtico e 
. neurosífilis.
     A transmissão é sexual, por transfusões de sangue, acidentes ou uso de materiais contaminados.
     O Treponema não resiste por mais de 4 dias em sangue armazenado.  Pode haver transmissão 
materno-fetal via transplacentária no início da gravidez, quando se atrofiam as células 
gigantes de Langhans, que cobrem as vilosidades placentárias, mas o tratamento precoce da mãe evita a 
sífilis congênita.  
     Na sífilis congênita precoce as manifestações clínicas surgem desde o nascimento até os 2 
anos de idade; na tardia, surgem após o segundo ano de vida.   
          Diagnóstico laboratorial
     As reações sorológicas tornam-se positivas 1 a 2 semanas após o aparecimento do cancro, cerca 
de 2 a 4 semanas após a infecção.  
Reações lipídicas - não treponêmicas = a mais usada em todo mundo é a de VDRL.  Sua indicação
principal é para o acompanhamento terapêutico, pois há queda nos títulos com o tratamento.   
     Com a cura, a reação torna-se negativa em até 1 ano, com exceção de alguns casos onde permanece 
positiva, porém com títulos baixos (1/2,1/4,1/8) por mais tempo e até por toda a vida.  
     Estes indivíduos devem ser considerados apenas como portadores de Ac.  A elevação do título 
de Ac de pelo menos 2 diluições, pode significar reinfecção ou tratamento inadequado.    
Reações não lipídicas - treponêmicas - TPI (teste de imobilização do Treponema): muito 
específico, de técnica sofisticada e alto custo; FTA-ABS; TPHA.  Tanto o FTA-ABS como o TPHA são 
altamente sensíveis e específicos, sendo que o FTA é o primeiro a se positivar.  Podemos encontrar 
VDRL positivo sem sífilis, principalmente na fase aguda de doenças infecciosas: pneumonia, 
endocardite bacteriana subaguda, varicela, mononucleose, escarlatina.   
     Também pode ocorrer em viciados em drogas e em doenças crônicas: MHV, LES.    Nestes casos
os títulos do VDRL não ultrapassam 1/32.   O falso positivo no FTA é mais raro, descrito em casos
de MHV e LES.   Deve-se utilizar como triagem o VDRL, e, como confirmatório, o FTA ou o TPHA, 
nos casos de reação positiva.  A  sensibilidade e especificidade do FTA e do TPHA se eqüivalem.
Esta sensibilidade e especificidade fazem com que um indivíduo com história passada de sífilis 
possa apresentar o FTA ou TPHA positivos com VDRL negativo , ou positivo com título baixo 
(1/2, 1/4).  Estes indivíduos são considerados como portadores de "cicatriz sorológica", não
havendo indicação de tratamento. 
     O VDRL positivo com reação treponêmica negativa, afasta o  diagnóstico de sífilis.  
O cancro sifilítico facilita a penetração do HIV 1 e a presença deste acelera a progressão 
neurológica da sífilis.  Assim pesquisar HIV 1 em todo indivíduo soropositivo para sífilis 
e vice-versa. 
          Critérios para sífilis congênita 
1) Sífilis congênita confirmada: isolamento do Treponema pallidum em secreções, 
placenta, cordão ou necropsia.  
2) Sífilis congênita provável : 
a) RN, independente das manifestações clínicas e laboratoriais, cuja mãe não foi tratada adequadamente 
para sífilis durante a gestação; 
- ausência de cuidados pré-natal ou de triagem para sífilis no  pré-natal; 
- tratamento incompleto com penicilina; 
- tratamento com penicilina 30 dias pré-parto; 
- tratamento com outras drogas que não a penicilina; 
- companheiro não tratado de maneira adequada.  
b) RN com teste treponêmico sérico positivo para sífilis e uma ou mais das alterações seguintes: 
-  qualquer evidência clínica  de sífilis congênita;  
-  qualquer manifestação radiológica de sífilis congênita;  
-  VDRL positiva no liquor;  
-  liquor com aumento de células ou proteínas, sem causa aparente;  
-  testes sorológicos não treponêmicos quantitativos com título de RN 4 vezes maior que o materno;  
-  sorologia para sífilis positiva após o sexto mês de vida ou sem diminuição nos 3 primeiros meses de vida; 
-  FTA-ABS IgM 19S positivo no RN.   
Fatores de risco para sífilis na mulher em idade fértil: pobreza, promiscuidade sexual, 
falta de acesso ao médico, uso de drogas e abandono da escola.   
          Diagnóstico
1) anamnese adequada; 
2) colher sorologia de toda mãe na hora do parto e de todo RN ao nascimento: VDRL, FTA-ABS IgG.   
     O FTA-ABS IgM não deve ser colhido, pois tem grande número de falso negativo e positivo.
     Nenhum RN deve ter alta até que sejam obtidos os resultados do VDRL da mãe e do RN, colhidos na 
sala de parto;  
3) na presença de qualquer fator de risco, enviar a placenta com o cordão umbilical para anatomopatológico.   
          Indica sífilis congênita a presença de: 
. placenta aumentada e pálida, 
. vilosite focal proliferativa, 
. proliferação endovascular, 
. imaturidade relativa do vilo e 
. funisite; 
4) fazer exame rigoroso do RN com atenção para: 
a) prematuridade ou baixo peso ao nascer; 
b) hidropsia fetal sem incompatibilidade sangüínea; 
c) alterações muco-cutâneas; exantema máculo-papular, pênfigo palmo-plantar, condiloma plano, 
rinite pio-sangüinolenta;  
d) hepatoesplenomegalia com hepatite neonatal e linfadenopatia; 
e) anemia, trombocitopenia e CIVD; 
f) quadro neurológico, tipo meningítico; 
g) coriorrenite com fundo de olho em "sal e pimenta", glaucoma e uveíte; 
h) pseudoparalisia de Parrot (aparece no final do período neonatal);  
i) quadro pneumônico grave compatível com a pneumonia alba; 
j) sindrome nefrótica pura ou mista.
5) Fazer os seguintes exames se há suspeita de sífilis congênita: 
a) Líquor - obrigatório.  
Alterações: hipercelularidade às custas de linfócitos e hiperproteinorraquia.
     A sorologia deve ser feita pelo VDRL.   Se é positiva indica neurolues, mesmo na ausência
de outras alterações.  
b) Rx de ossos longos: verificar metafisite, periostite e sinal de Winberger (erosão bilateral do côndilo 
medial da tíbia) 
c) hemograma: anemia, leucocitose com monocitose ou linfocitose e plaquetopenia.  
d) bilirrubinas: aumento BD (hepatite neonatal) e/ou BI (icterícia hemolítica com Coombs 
direto negativo). 
e) sorologia para HIV: devido às interrelações epidemiológicas entre sífilis e Aids; 
f) sorologia para hepatite B: colher de todo RN com suspeita  de sífilis cuja mãe seja 
positiva, ou tenha outra DST, ou use drogas EV. 
g) Rx de tórax, eletroforese de proteínas e EAS.  
          Tratamento 
1) sífilis adquirida e latente, recente: penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM 7/7 dias, 2 vezes; 
crianças: 50.000 U/kg IM dose única.  
2) sífilis adquirida e latente, tardia: penicilina G benzatina 2.400.000 U IM 7/7 dias, 3 vezes; 
crianças: 50.000 U/kg IM 7/7 dias, 3 vezes. 
3) neurosífilis: penicilina G cristalina, 2 a 4 milhões U IV, 4/4 horas, 10 a 14 dias.  
4) sífilis na gestação: 
a) fase primária, secundária ou latência precoce: penicilina G benzatina  2,4 milhões U IM. 
b) latência tardia, tempo de latência desconhecido, fase terciária: penicilina G benzatina 
2,4 milhões U IM, 3 vezes, 7/7 dias.   
c)  gestante HIV positiva em qualquer fase: penicilina G cristalina (100.000 a 150.000 U/kg/dia, 
EV, 8/8 horas, por 10-14 dias) ou penicilina G procaína (50.000 U/kg/dia, IM, 1 vez/dia, por 10-14 dias).   
5) Sífilis congênita: 
a) quando confirmada, provável ou VDRL positivo para sífilis em RN de mãe HIV positiva :  
penicilina G cristalina: 100.000 a 150.000 U/kg/dia, EV, 8/8 horas, por 10 a 14 dias;  
b) RN VDRL positivo para lues, cuja mãe foi adequadamente tratada durante a gestação e é HIV negativa, 
mas que não poderá ter seguimento pós-natal apropriado: penicilina G benzatina: 50.000 U/kg, 
IM, dose única. 
          Acompanhamento 
     Todo RN cuja mãe é soropositiva para sífilis deve ser seguidopor, pelo menos 2 anos. 
a) RN que não  atingiram os critérios diagnósticos e, portanto, não foram tratados no período neonatal:
- realizar VDRL com 1, 2, 4, 6 e 12 meses de vida. 
- fazer HAI ou FTA-ABS IgG com 12 meses de vida.   Se os títulos do VDRL estiverem caindo
nos primeiros 4 meses e forem negativos no 6º mês de vida, seguido do teste treponêmico 
também negativo no 12º mês, o lactente não foi afetado pela sífilis.   Caso contrário, 
proceder à reavaliação diagnóstica e ao tratamento adequado. 
b) RN tratados para sífilis congênita no período neonatal :  
- realizar VDRL com 1, 2, 4, 6, 12, 18 e 24 meses de vida.
Fazer exame liquórico (celularidade, bioquímica e sorologia) 6/6 meses, até o fim do segundo ano.
     Se os títulos do VDRL estiverem caindo nos  primeiros 4 meses e forem negativos no sexto mês
e o VDRL do LCR apresentar-se negativo no 6º mês de vida, com líquor absolutamente normal
ao fim do 2º ano, a criança foi tratada de maneira correta.  
     Caso contrário, reavaliar e tratar.  
     Em toda criança com Lues é obrigatório o acompanhamento da acuidade visual e auditiva até, pelo 
menos, o final do terceiro ano de vida.

     A Chlamydia foi descrita por Prowasek em l907, como grânulos no interior das células
conjuntivas trachomatosas.  As clamídias são ATP-parasitas, sendo impossível a cultura 
extracelular. A incidência é maior que a gonorréia.  É a mais comum DST.  
     Entre os fatores de risco estão: 
. promiscuidade, 
. DST, 
. associação com gonorréia,
. jovens, 
. grande atividade sexual.  
     Na mulher pode haver disúria, eritema vulvar e vaginal e erosão cervical com secreção muco-purulenta, 
edema, congestão e friabilidade.  
A chlamydia é responsável por 63% das DIP em mulheres menores que 30 anos.  É ainda a 
causa mais comum de ophtalmia neonatorum, ocorrendo em 30% dos RN de mães infectadas.   
     O uso do Credê não tem efeito nestes casos, mas o curso desta conjuntivite é benigno.
Pode ainda ocorrer pneumonia entre 4 e 11 semanas de vida, sendo bastante benigna.  Curso
afebril, envolvimento difuso pulmonar, taquipnéia e elevado nível de IgG e IgM. Em geral
tem resolução espontânea.  
     As clamídias tem 2 formas: 
a) corpos elementares, que são formas infecciosas maduras, que sobrevivem no meio extra-celular, 
aproximam-se da parede celular e estimulam a célula a fagocitá-los; envolvidos pela própria membrana 
celular, formando um vacúolo que os protegerá da ação lisossômica; aí inicia sua transformação, 
originando os não-infectantes; 
b) corpos reticulares, que não sobrevivem fora da célula.  Nesta fase não há infectividade; os corpos 
reticulares vão se dividindo por fissão binária, aumentando de tamanho o vacúolo e ocupando cada 
vez mais o espaço citoplasmático. 
     Surgem os corpos elementares maduros; o vacúolo atinge o máximo de volume, rompendo 
a célula e liberando-os no meio externo, indo infectar novas células e repetindo novos 
ciclos.  Cada ciclo é de 49 horas.  
          A chlamydia causa: 
. uretrite, 
. prostatite, 
. epididimite (no homem), 
. conjuntivite,
. otite média, 
. faringite, 
. pneumonia e gastroenterite (no RN), 
. cervicite, 
. endometrite, 
. salpingite, 
. infertilidade, 
. displasia, 
. bartolinite e uretrite (na mulher), devido 13 sorotipos diferentes.  A cepa L, mais virulenta, causa 
o LGV; onde o tracoma é epidêmico, e os tipos A, B, BA e C são os principais sorotipos.  Onde ele é 
endêmico, as infecções são por sorotipos D a K, que também infectam o TGF.   
          Diagnóstico 
     No trato genital feminino pode ser assintomática, provocar corrimento mucopurulento, disúria, 
eritema vulvar e vaginal e erosão cervical.  Há ectopia edematosa exofítica, a colpite de aspecto folicular, 
muco cervical turvo e ectopia friável à colposcopia.  Ao AP, infiltração celular, microabscessos 
intra-epiteliais, necrose e ulceração (cervicite muco-purulenta).  
     Há folículos linfóides bem formados no estroma cervical = cervicite folicular 
crônica.  Às vezes, atipias nucleares em células metaplásicas (quando é difícil 
diferenciar de displasias).  
Os exames mais utilizados são a RFC e a RIF (usa-se anticorpos 
monoclonais conjugados com 
fluoresceína; as amostras endocervicais ou uretrais são fixadas em lâminas, coradas e levadas ao 
microscópio de fluoresceína).  Suas indicações são: pneumonia da criança, o LGV, e a DIP. 
     Atualmente há o teste imunoenzimático (ELISA), que reúne vantagens como fácil transporte e 
armazenamento, objetividade do método, não dependência de observador 
treinado, além da 
realização de muitos testes simultâneos. Como desvantagens há o alto custo do equipamento, além da 
impossibilidade de rever o material.  
     As amostras são incubadas junto a uma fase sólida; após a adsorção do Ag haverá a
adição de um Ac específico formando um complexo Ag-Ac, que será incubado com o conjugado.
Adiciona-se o substrato, e a evidenciação do complexo é possível com o desenvolvimento
de cor, dependendo da quantidade de Ag adsorvido na fase sólida.  
     A PCR é uma prova direta, rápida e utiliza sondas de DNA; tem alta sensibilidade 
e especificidade.   A cultura é o padrão ouro para sua detecção, por sua alta sensibilidade
e especificidade; as amostras são obtidas de secreções e devem conter células epiteliais
conservadas em tampão fosfato.  O microorganismo é isolado em culturas de células em 
ovos embrionados ou após inoculação peritoneal ou intracerebral em camundongos, após
incubação por 48 horas.  Após coloração específica, são examinados à microscopia e
observadas as inclusões citoplasmáticas.  
          Tratamento 
     A conjuntivite de inclusão responde com pomadas de tetraciclina, 
eritromicina ou sulfonamidas, 
6/6 horas, 2 semanas; ou tetraciclina 40 mg/kg/dia, 4 vezes.
Assim evita-se a pneumonia por erradicar o microorganismo da nasofaringe.   A mulher e o parceiro 
devem ser tratados com azitromicina 500 mg 1 x/dia, 2 dias, e em caso de 
infecção da cérvice 
uterina usar cremes vaginais. 
     Na vigência de gravidez preferir eritromicina.   A uretrite não gonocócica é a DST 
mais comum entre homens, causada por Chlamydia e Ureaplasma urealyticum. Tratar com os 
congêneres da tetraciclina.

     A descarga uretral é o sintoma mais comum de DST no homem.  A gonorréia é confirmada
pela presença de diplococos 
Gram negativos intracelular; é uma infecção da superfície mucosa da membrana, e esta é a razão 
pela qual o material deve ser colhido da endocérvix e uretra, e não da vagina.  
     Pode levar a salpingite, abscesso tuboovariano e esterilidade.  Pode haver febre,
artrite, dermatite, pericardite, endocardite e meningite.  
          Diagnóstico 
     Setenta e cinco por cento das mulheres são assintomáticas. Pode haver descarga mucopurulenta, 
amarela e causar uretrite, cervicite, endometrite e perihepatite; às vezes bartolinite.  Testar 
também para chlamydia, sífilis e HIV. 
          Tratamento 
     Ceftriaxona, 250 mg IM, 1x; pode usar na gravidez, ou 4,8 milhões de penicilina G procaína IM 
mais 1,0 g de probenecide, ou ampicilina 3,5 g dose única mais 1.0 g de probenecide; todos associados 
à tetraciclina 500 mg, 6/6 horas, 7 dias.  Ou apenas usar azitromicina, 500 mg, 1x/dia, 2 dias.

     O HPV-6 ocorre em 60% dos condilomas acuminados vulvares e cervicais e é 
desprovido de potencial carcinogênico; o HPV-11 em 30% dos condilomas acuminados 
e 50% das displasias coilocitóticas cervicais; os HPV-16, 18, 30, 31 e 35 são 
incriminados como os de maior potencial carcinogênico (isolados em 70% das
biópsias de Carcinoma epidermóide invasor do colo uterino, vulva e pênis); o 
HPV-16 ocorre em displasias atípicas, sem características coilocitóticas, em
Carcinoma in situ e 80% da doença de Bowen.
     Há mais de 70 tipos, mas o tratamento é o mesmo para todos; certos tipos,
relacionados à displasia epitelial e ao Carcinoma são encontrados em grande parte da
população, que jamais desenvolverá lesões canceróclinas e o Carcinoma.  A infecção
incide mais em mulheres jovens, e a totalidade das displasias leves e moderadas em 
menores de 20 anos e 88% entre a 2ª e 4ª décadas tem características histológicas 
da infecção pelo HPV.  
     É comum mais de uma lesão cervical e/ou vaginal nas pacientes com displasia 
coilocitótica na presença de condiloma acuminado vulvoperineal.  
          Para o diagnóstico da infecção cervicovaginal por HPV, dispomos da colposcopia,
citologia e histopatologia.  
À colposcopia: 
l) o condiloma acuminado é geralmente detectado a olho nu e apresenta aspecto colposcópico típico.   
A superfície é irregular, com projeções digitiformes, no centro das quais se vê alça capilar; esta forma é 
iodo-positiva.  O condiloma incipiente é iodo-negativo em 1/3 dos casos, e a lesão cervical não difere 
histologicamente da vaginal; também pode permanecer como tal, evoluir ou não para graus mais severos 
de displasias ou curar espontaneamente; o condiloma acuminado "early" é a forma transicional entre o 
incipiente e o exofítico; pode ser colposcopicamente confundido com displasias de graus mais severos, 
ou mesmo Carcinoma in situ, mas as bordas elevadas, a superfície micropapilar e áspera sugerem etiologia
virótica; são iodo-negativos e coram-se pelo azul de toluidina.  
     Há um quarto tipo = condiloma invertido ou endofítico; baixa incidência e de diagnóstico
da Anatomia Patológica; a displasia virótica acomete até a profundidade das glândulas
endocervicais.  
2) o condiloma espiculado não é perceptível a olho nu; é caracterizado por superfície irregular 
com saliências papilares; 
3) o condiloma plano só é visível após a aplicação de ácido acético; observam-se imagens planas, 
leucoacéticas, às vezes mosaicos e pontilhados.  Quando totalmente planos, é impossível ao colposcópio
diferenciá-los da neoplasia intra-epitelial; 
4) a condilomatose cervicovaginal
é a imagem mais comum na vagina. É constituída por saliências extensas nas paredes vaginais,
as quais, quando submetidas ao "teste de Schiller", não se coram assumindo aspecto tigróide.
     À célula infectada pelo HPV denominamos coilócito.  São células superficiais 
e/ou intermediárias alargadas, com bordas citoplasmáticas irregulares e com zona perinuclear
nitidamente mais clara rodeada por área de citoplasma espesso, zona esta denominada 
coilocitose, e que é a expressão citológica "patognomônica de HPV".  A coilocitose 
diminui na proporção em que aumenta a gravidade da neoplasia intra-epitelial.  
     Queratinização é achado comum, produzindo hiperqueratose.  Os núcleos hipercromáticos,
bi ou multinucleados, tem caracteres morfológicos de displasia.  A neoplasia epitelial 
cervical pode ser uma conseqüência imediata ou tardia de infecção pelo HPV.    
          Tratamento 
     As recidivas podem estar relacionadas à presença da infecção na 
região perianal e na 
mucosa retal.  Muitas vezes, condilomas incipientes e acuminados
desaparecem após instituição 
de terapêutica para leucorréia; o restabelecimento do meio bioecológico é um fator de resistência à 
implantação do HPV.  Um exame negativo, seja por hibridização "in situ", por PCR, por PCR "in situ" 
ou por captura de híbridos, não garante que o paciente não tenha o HPV; apenas que não tem os tipos de 
vírus que foram testados.
     Trata-se as lesões visíveis e não o exame de laboratório, independente dos tipos de vírus,
se e quando forem detectados.  Após a cauterização, se aparecerem outras lesões,
habitualmente estas não serão devidas ao 1º tipo detectado e sim a outros.   
     Diatermocoagulação das lesões cervicais e vaginais (com xylocaína 2%) colposcopicamente
compatíveis ou reatoras ao azul de toluidina a 2%; complementar com ácido metacresolsulfônico
gel, em dias alternados, para facilitar a remoção dos tecidos coagulados e atuar nas formas
incipientes, que não são visíveis à colposcopia alargada.  Se há lesões proeminentes, 
extensas e contínuas, iniciar com ácido metacresolsulfônico líquido, em embrocações 
cervico-vaginais diárias durante 3 minutos, 7 dias consecutivos até melhora do quadro, e 
posterior coagulação (assim evita estenose cervical ou vaginal). 
     Na condilomatose difusa, em grávidas, fazer embrocações vaginais diárias com o mesmo 
ácido por 5 dias consecutivos, e depois, em dias alternados, 6 x.  
Podofilina - aplicação tópica a 25% em solução oleosa, na forma acuminada 
vulvoperineal e/ou coagulação.  O uso na gravidez pode levar a efeitos teratogênicos, 
polineurite, coma e óbito do concepto.  Só a utilizamos na pele. 
Ácido tricloroacético - a 50% ou 60% é usado na pele; seu uso intravaginal (7/7 dias,
até o desaparecimento das lesões) é discutível.  Pode usar na gravidez.
5-FU - é mais efetivo na vagina, quer nas verrugas da mesma e colo, quer no 
condiloma viral; não usar na gravidez.  A pele vulvar deve ser protegida durante o 
tratamento.  É usado em creme a 5%, sendo aplicado profundamente na vagina, 2 x/semana,
6-8 semanas.  
Imunoterapia - 30% dos pacientes tem remissão espontânea em 6 meses, por sua 
própria resposta imunológica.  A recidiva é devida à deficiência de IL-2, interferon-gama
e diminuição da atividade killer celular; quando ocorre, repetir o esquema.  Nos 
casos rebeldes fazer exame proctológico.  
     O parceiro sexual é portador do HPV, sob a forma latente ou incipiente na mucosa
peniana e/ou no meato uretral; fazer balanoscopia com lupa simples (a colposcopia 
não é melhor); com freqüência há lesões diminutas de aproximadamente 0,1 cm, espiculadas,
sem brilho, isoladas, ou aglomeradas, e até disseminadas; comprovar com a citologia
do raspado balano-prepucial após unção peniana com glicerina; tratar com sabonetes
anti-sépticos, 3 semanas, associado ou não a 5-FU creme (pode fissurar ou ulcerar)
noturno, 10 dias; ou coagulação.
     Após tratamento, colher novo material citopatológico para controle após 90 
dias ou mais.