Lesão Medular (LM) tipicamente resulta em paralisia do sensitivo, o que quer dizer, uma perca da sensilidade na região comandada pelos nervos que foram afetados na lesão. Uma pessoa com paralisia completa não pode dizer se a área afetada está sendo tocada por uma pena, espetada com um alfinete ou queimada com algo abrasante. A perca da sensação e da dor representa um constante perigo e as pessoas com LM precisam aprender como compensar esta perda com outros sentidos para evitarem danos a si mesmas.
Infelizmente paralisia não garante inteira liberdade da dor. De fato, algumas pessoas com LM podem experimentar um tipo de dor crônica na área em que não possue sensibilidade.
"Entre um terço e metade das pessoas que tem lesão medular apresentam dor que é severa o suficiente para interferir em suas reabilitações," diz Dr. John D. Loeser que lidera o Centro de Dor do Centro Multidisciplinar da Universidade de Washington.
O número exato varia muito de um estudo para outro por causa da subjetiva natureza da dor, disse Loeser. "Se você quer comprovar quantas pessoas tem pernas quebradas você pode bater um Raio-X e ficar sabendo mas, se você quer comprovar quantos sentem dor não há meios porque tudo o que se pode fazer são perguntas."
Loeser parte do princípio que aqueles que se queixam de dor estão de fato experienciando-a. "Eu penso que o número de pessoas que estão mentindo ou forjando dor é muito pequeno; minha tendência é acreditar que eles estão dizendo a verdade."

Existem no mínimo cinco tipos diferentes de dor que os pacientes podem experimentar após LM disse Loeser. O primeiro passo portanto é "tentar descobrir com que tipo de dor a pessoa está lidando."
Um tipo de dor está relacionado a instabilidade mecânica da coluna dorsal, talvez produzida pela cicatrização incompleta da fratura. Esta dor piora quando a pessoa adquire a posição sentada, ou quando está em movimento e, usualmente, diminue quando se deita em uma posição ou outra. A instabilidade pode ser documentada por testes apropriados de Raio-X e pode ser tratada por uma estabilização interna ou externa da coluna," disse Loeser.

Um segundo tipo de dor está frequentenmente relacionado à compressão de uma raiz nervosa no sítio da injúria, causado quando um pedaço de osso ou um fragmento do disco pinça uma raiz nervosa. Isto produz uma dor irradiante, frequentemente para somente um dos lados mas, algums vezes, para ambos os lados, e que piora com o movimento. Imagens de Ressonância Magnética tornam possível a visualização do nervo e do pedaço de osso ou disco que o está pressionando, sendo assim possível aos cirurgiões operar e resolver este pinçamento.

O terceiro tipo de dor é sentido pelo paciente numa parte completamente anestesiada do corpo. O paciente com lesão ao nível de T6 (alguns centímetros abaixo do mamilo) por exemplo, pode reportar uma dor tipo queimação, coceira ou em latejamento nas pernas, nádegas ou genitália. Esta dor é constante e não está relacionada com a posição ou atividade. "Esta dor é em resultado da lesão medular e é muito difícil de ser tratada," diz Loeser. "Algumas vezes, os pacientes respondem ao tratamento com drogas e pode existir indicação de fazer uma aplicação direta de drogas na medula através de uma bomba intratecal."
Loeser disse que as drogas que parecem funcionar para alguns pacientes com este tipo de dor são medicações anticonvulsivantes; antidepressivos tricíclicos; mexiletino, um anestésico local que pode ser dado via oral e, em raras ocasiões, opiáceos. "Recentemente tem havido tentativas para se liberar os narcóticos diretamente na medula usando-se uma bomba indicada nos casos de dor de longa duração, "diz Loeser. Entretanto, ele adiciona dizendo que a eficácia deste método "não está claro até o presente momento," e que o uso de narcótico intra-tecal causa dois problemas principais: o desenvolvimento da tolerância à medicação e a experiência com os sintomas de abstinência da droga quando se cessa de utilizar a droga.

O quarto tipo de dor é uma dor crônica que ocorre numa região que apresenta sensibilidade parcial. "A maior parte dos pacientes apresentam uma zona de sensação em cinturão onde está havendo uma transição da sensação do normal para a ausência," diz Loeser. Este é um tipo de dor de desnervação que ocorre nos segmentos da medula que estão funcionando mas, estão privados do funcionamento normal por causa da lesão.
Este tipo de dor também é difícil de ser tratada. Algumas vezes, as drogas são utilizadas e algumas vezes uma incisão é feita na medula, ao nível da lesão, para produzir uma lesão na zona de entrada da raiz nervosa (DREZ) na tentativa de impedir que o envio do sinal da dor chegue até o cérebro.

O quinto tipo de dor crônica encontrado em pacientes com LM é devido ao fenômeno do superuso que não é diretamente causado pela injúria, diz Loeser. "Se você está em uso de cadeira de rodas você está utilizando seus ombros como se fossem seus quadris." Problemas com o ombro, tendinite do bíceps, síndrome do túnel do carpo e cotovelo de tenista podem todos ser visto em pacientes paraplégicos que usam seus braços para se movimentarem precisam receber tratamento adequado.

Finalmente, Loeser diz que há outra parte do corpo que pode ser afetada por dor severa após a LM: a mente. "Pessoas que foram vítima de uma lesão devastante, por apresentar fatores cognitivos e emocionais associados, apresentam outra causa de dor que pode superar ou ainda aumentar as demais causas. Precisamos estar avisados do fato de que as pessoas sentem ou pensam de maneiras diferentes. Seus pensamentos e temores de como o mundo em volta deles irá tratá-los, pode ser também um fator na geração da queixa da dor."

Em adição às drogas e à cirurgia, a Clínica da Dor tem outras técnicas para tratar a dor incluindo estratégias de tratamento psicológico. Loeser enfatizou que a dor após lesão não é uma doença psiquiátrica: "Não é devida a uma aberração do pensamento ou da emoção podendo-se tratá-la usando-se estratégias psicológicas." Entretanto, ele complementa, ensinar estratégias a pacientes cuja dor foi introduzida em suas vidas, ou lidar com fatores psicológicos que ajudam a transpor o problema da dor pode auxiliar, ainda que não elimine totalmente a causa da dor.
Alguns pacientes, mas não todos, também acham a estimulação nervosa útil para contolar a dor. Um método é utilizar eletrodos sobre a pele para medir atividade muscular; outros usam um sensor de temperatura sobre o dedo do paciente. "Você ensina aos pacientes como controlar tanto seus próprios músculos quanto a sua temperatura," Loeser explica, "estas estratégias ajudam algumas vezes."
Com ou sem tratamento, Loeser diz, a maioria das dores relacionadas a LM parecem diminuir com o passar do tempo. "Nós estamos falando sobre anos,"ele chama a atenção, "adicionando o fato de que existem exceções e que alguns pacientes apresentam dor por mais de 20 anos." Não é claro se a dor diminuiu ou se o paciente simplesmente concluiu que o tratamento não parece eficaz e eles param de falar sobre isso a seus médicos.
Loeser diz que há uma definida necessidade por mais pesquisa entre as causas de dor crônica após a LM. "A nossa tabela diz que há um enorme número de pessoas que possuem dor severa o suficiente para impedir a reabilitação. A presença da dor e não da paraplegia é que se torna o maior impedimento para a reabilitação,"ele disse.
Esses pacientes precisam estar advertidos sobre aqueles que lhes prometem uma cura. "Lesão Medular é uma injúria tão desesperadora que o campo é cheio de charlatões e curandeiros que prometem mais do que podem dar. As pessoas precisam reconhecer que não há uma cura mágica. Todos os nossos tratamentos estão ainda em experimentos e sucestíveis a erros. Podem existir novas drogas e novos tratamentos mas, as pessoas devem ser consumidores inteligentes. "Antes de gastarem dinheiro, eles devem perguntar 'Posso conversar com pacientes que já utilizaram esse procedimento?'e Onde foi publicado sobre o assunto? Posso ler a esse respeito? Foi aprovado pelo FDA?' Se seu médico vai recomendar a droga que tenta tratar a dor da LM é mais conveniente perguntar a ele, 'Qual o potencial para efeitos colaterais? Por quanto tempo eu vou precisar usar a medicação para descobrir se ela faz efeito ou não? Existe alguma alternativa mais segura e mais barata?' Novamente, seja um consumidor inteligente.

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Muitas pessoas associam lesão medular à perca da função sexual, particularmente em homens, mas na verdade, paralisia hoje em dia não significa mais o fim de relacionamento sexual ou da habilidade para a paternidade.

Cerca de metade dos homens com LM são incapazes de apresentar ou manter uma ereção sem ajuda e, 95% de ejacular, diz Dr. Richard E. Berger, professor do Departamento de Urologia e Co-Diretor do Centro de Reprodução Sexual da Clínica Médica da Universidade de Washington. Ambos os problemas, diz Berger, podem agora ser conduzidos de maneiras diferentes.

Talvez o mais simples método de produzir uma ereção seja o de usar uma bomba de vácuo que se adapte ao penis e que traga sangue para dentro dele por meio de sucção. Este método é muito efetivo e traz resultados satisfatórios em 80 a 90% dos homens que o utilizam, sendo que, além de tudo, é um método completamente não invasivo. Cuidados devem ser tomados para se evitar a formação do anel constritivo por mais de meia hora de cada vez, prevenindo assim, o risco de se formarem coágulos dentro do penis.

"Uma bomba de vácuo custa, geralmente, menos do que US$500 (dólares)", diz Berger. A desvantagem é que o uso desse equipamento requer um planejamento e aptidão para usá-lo e alguns casais se sentem embaraçados para utilizar o equipamento. A bomba também pode causar hematoma no penis se for bombeada com muita força ou por muito tempo.

Outro método para produzir uma ereção é injetar uma pequena quantidade de droga, usualmente a prostaglandina E-1, diretamente no penis, para aumentar o fluxo sanguíneo. "Essencialmente, essa injeção faz o mesmo papel que os nervos fariam sobre os vasos sanguíneos" diz Berger. "Uma pequena agulha de insulina (da mesma utilizada pelos diabéticos) é utilizada no processo e, mesmo para homens com alguma sensação, não é muito doloroso."

Assim como no método de sucção/constrição, a dose da medicação deve ser ajustada para agir somente durante 30 minutos, para evitar o perigo de uma ereção muito prolongada. "As primeiras injeções são aplicadas numa clínica para que seja estabelecida a dosagem correta", diz Berger. Injeções no penis podem ser utilizadas somente uma vez por dia e existe o risco de causar ferimento no penis, por isso, Berger recomenda que elas não sejam usadas mais do que 2 vezes por semana. Muitos homens com LM preferem este método porque é mais rápido e não requer um equipamento aparatoso. A droga funciona em 60-70% dos casos em que é utilizada e custa cerca de US$10 a US$20 (dólares) por injeção, dependendo da quantidade usada em cada aplicação.

Se um homem com tetraplegia não tem a capacidade de operar uma bomba de vácuo, ou aplicar a injeção por si mesmo, sua companheira deverá aprender a fazer isso por ele. Muitos casais aprendem a incorporar esses recursos como parte do ato sexual e até descobrem que eles podem aumentar a excitação. Quando nem a bomba de vácuo e nem a injeção produzem os efeitos desejados os homens com LM podem optar por fazer um implante cirúrgico de um aparelho semi rígido ou inflável no penis. "Existem muitos tipos de implantes penianos mas, os que funcionam melhor para os homens que não possuem sensação são os que possuem um sistema de auto insuflação", diz Berger. Nestes sistemas, uma pequena bomba, usualmente localizada na ponta do penis, insufla o implante com fluído quando a ereção é desejada. Na LM, a falta de sensação pode levar a um problema de erosão peniana que é uma lesão feita na pele, provocada pelo o implante, e que acontece devido a falta de sensibilidade local. Implantes que se tornam flácidos quando não estão em uso criam menos pressão sobre a pele e também menos risco de erosão.

Implantes penianos são também úteis para homens que tem problema com o uso de catéter de borracha e apresentam retração peniana. No entanto, a colocação de um implante peniano danifica o tecido erétil do penis. Se um implante for removido, o tecido não funcionará tão bem como funcionava antes do implante ser colocado. "Implantes também são muito dispendiosos custando uma faixa de US$10.000 (dólares), ou mais, pelo implante e mais a cirurgia para colocá-lo", diz Berger. "Desta maneira, nós aconselhamos que sejem tentados outros métodos mais baratos e reversíveis em primeiro lugar".

Tecnologia e medicina podem tornar a relação sexual possível para homens com LM mas, o ato sexual em si não será o mesmo de antes da lesão. Sem a sensação genital e/ou o orgasmo, os homens com LM normalmente devem aprender a focalizar a relação sexual em outras formas alternativas de estimulação. "Outras áreas do corpo frequentemente se tornam mais sensíveis", diz Berger. "Quando os homens com lesão medular sonham," ele adiciona, "eles normalmente sonham consigo mesmo como não possuindo LM. No sonho eles podem sentir tudo. Eu conheço alguns deles que conseguem se colocar dentro de um sonho quando vão fazer sexo."

"Homens com paralisia também se tornam mais concentrados em proporcionar prazer as suas companheiras e isso proporciona a eles próprios mais prazer", diz Berger. "Eles gostam de observá-las e isso estimula o desejo deles em querer fazer as coisas funcionarem o mais próximo do normal possível. Imaginar que eles podem funcionar sexualmente e satisfazer suas companheiras sexualmente traz satisfação e muito mais ainda quando eles conseguem realizar isto de fato. Sexo é muito mais do que o que está entre as orelhas."

Fertilidade

Em muitos casos, os testículos continuam produzindo esperma após a LM mas, a ejaculação está impedida. Assim, o desafio para os homens com LM que querem tornar-se pais é conseguir retirar o esperma de dentro de seus corpos a fim de que ele seja utilizado em inseminação artificial. Existem 3 técnicas básicas: duas para induzir a ejaculação e outra envolvendo a remoção cirúrgica através de uma pequena incisão na bolsa escrotal. Porque o método cirúrgico pode causar ferimento e um possível bloqueio nos vasos deferentes, Berger diz que, geralmente, outros dois métodos, descritos a seguir, são tentados primeiramente.

Um deles é colocar um vibrador contra a cabeça do penis para estimular o reflexo da ejaculação. Este método tem sido usado durante 13 anos e funciona bem em homens com injúrias abaixo de L2, nos quais os reflexos necessários estão praticamente preservados. "Um novo vibrador que foi criado tem trazido o índice de sucesso para cima de 70%", diz Berger. "É um método que pode ser usado em casa e o esperma pode ser inseminado em casa mesmo, usando-se uma seringa vaginal, o que faz com que todo o processo pareça menos clínico.

O segundo método, que tem sido usado por 6 a 7 anos é estimular a glândula prostática, a vesícula seminal e os vasos deferentes, com um cabo elétrico introduzido no reto. A estimulação faz com que a glândula se contraia produzindo ejaculação artificial. Para os pacientes que possuem sensação, a eletroejaculação pode ser dolorosa e necessita ser realizada com anestésicos, diz Berger "mas, felizmente para a maior parte das pessoas que utilizam este método, elas não podem mais sentir dor".

Ambos os métodos, a estimulação vibratória e a eletroejaculação, podem causar disreflexia autonômica, assim, a pressão sanguínea deve ser monitorizada de perto, durante ambos os procedimentos. "Se alguém começar a apresentar elevação da pressão sanguínea nós interrompemos o processo." Os pacientes que apresentam disreflexia durante o procedimento podem ser tratados com uma droga tipo nifedipine antes de uma sessão futura, para controlar o problema.

"Outra preocupação com a indução da ejaculação é o nível de atividade e mobilidade do esperma que deve estar baixa, especialmente no principio da lesão", diz Berger. Em homens que não ejaculam o esperma fica depositado no trato por um longo período o que reduz a mobilidade do espermatozóide. Este problema pode ser melhorado frequentemente usando-se estimulações repetidas e tratando-se o esperma recém adquirido no laboratório com drogas que aumentam o nível de energia celular.

Com estes métodos, diz Berger, sua clínica atingiu um aumento no índice de gravidez próximo aos 30%. "Depende do quanto persistente as pessoas são" ele adiciona. Utilizando-se os melhores meios, pessoas com LM apresentam um índice de gravidez de apenas 20% ao mes, havendo necessidade de se repetir muitas vezes, antes que a inseminação artificial possa ser um sucesso. Nos últimos 5 anos, Berger estima que a sua clínica habilitou cerca de 20 homens a se tornarem pais.

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