F
ORMULARIO DE SOLUCITUD DE CONEXION A INTERNET
Folleto de subscripción
Datos para Conexión
Tipo de Solicitud
Alta de Conexión
Baja de Conexión
Presupuesto
Disponibilidad
Tipo de Conexión
Estandar
Profesional
Nombre para acceso
Clave (Max. 8 digitos)
Nombre 1º Email
Nombre 2º Email
Contrato
ANUAL
SEMESTRAL
TRIMESTRAL
Responderle por
E-Mail
Fax
Teléfono
Correo Ordinario
Observaciones
Datos Personales
Nombre y Apellidos
Dirección
Población
C.P.
Provincia
Teléfono
Fax
Dirección de E-mail
NIF/CIF
Empresa
Forma de Pago
Domiciliación de Pago (Trimestral
Anual
)
Nombre del Banco o Caja
Entidad
Agencia
D.C.
Nº de Cuenta
Provincia
Teléfono
Fax
Factura a Nombre (
Particular
Empresa)
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