ABC do Trauma
Procedimentos em TRAUMA
A: abertura de vias aéreas, através do tracionamento da coluna cervical e introdução de cânulas de guedel para ventilar e também evitar o relaxamento da língua. Imobilização só com o colar cervical não adianta, sugerimos colocar dois objetos rígidos mas confortáveis ( ex. frasco de soro) um de cada lado e prender com fita adesivas, passando pela testa e prendendo em ambos os cantos da maca ou cama.
B: Boa ventilação
Através de Nasotraqueal ou Orotraqueal. Já em esmagamento de face fazer a crico, a mesma suporta boa ventilação até o limite máximo de 30 minutos, em crianças menores de 12 anos, fazer crico somente com agulha, oxigenação mecânica 1 para 4. Importante: Em suspeita de lesão na base de crânio, olhos arroxeados (Panda) é o sinal mais evidente deste tipo de lesão, não passar Nasotraqueal, pois ocasionará outro trauma irreversível, podendo a sonda ir para a caixa craniana e afetar a massa cefálica. Já a Traqueo, o uso é recomendado em centro cirúrgico, evitando o máximo no ambiente do acidente e sala de emergência.
C: Controle de hemorragias através de punção percutânia periférica ( basílica e cefálica), dissecação venosa, punção intra-óssea. Jamais vasos centrais, podendo ocasionar neodrogenismo e pneumotórax.
D: déficit neurológico através do A .V.D.I.:A: Acordado ; V: responde qdo chamado; D: responde à dor; I: inconsciente.
E: exposição completa do paciente.
Trauma de Tórax
Exposição do tórax
Avaliação da respiração
Inspeção e palpação
Percussão e ausculta
Patologias no trauma de Tórax
Obstrução de vias aéreas
Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax aberto
Hemotórax maciço
Tórax flácido
Tamponamento cardíaco
A causa mais comum é a laceração pulmonar ou a laceração de um vaso intercostal ou da artéria mamária interna devido a trauma penetrante ou contuso.
Sinais e sintomas: Hipovolêmia, Ausência de sons, Macicez.
Procedimentos: reposição volêmica, drenagem de tórax e toracotomia. Drenagem de tórax tem que ser evitado ao máximo ser executado no local do acidente.
Patologia representada pelo rápido acúmulo de mais de 1.500 ml de sangue no espaço pleural, q pode ocorrer nos traumatismos de tórax fechado ou aberto, sendo mais comum nos ferimentos penetrantes. Este sangue pode derivar da lesão de grandes vasos, parênquima pulmonar, coração ou outras artérias do tórax. O hemotórax maciço geralmente vem acompanhado de pneumotórax, e esta perda sangüínea é complicada pela hipoxia. O parênquima pulmonar tem sangramento q tende a cessar rapidamente devido à baixa pressão arterial desses vasos.
Sinais e sintomas: Choque hipovolêmico pela hemorragia; Taquipnéia pela restrição à ventilação; Murmúrio vesicular diminuído no lado lesado; Na percussão, aparece macicez; Complica com choque e grave insuficiência respiratória.
Procedimentos:
Via aérea c/ boa ventilação e O2 suplementar;
Tratar o choque c/ reposição do volume sangüíneo perdido c/ cristalóides e autotransfusão, se possível, e drenagem da cavidade torácica simultaneamente;
Descompressão por agulha ou dreno, se houver pneumotórax hipertensivo;
Transporte rápido e adequado;
Drenagem torácica com dreno tubular está indicada principalmente nos pacientes com pneumotórax e/ou hemotórax antes de transportes prolongados, remoções aeromédicas e inter-hospitalares. É aconselhável raios X antes e depois da drenagem.
Tanto o trauma penetrante como o contuso podem causar pneumotórax. A laceração pulmonar com vazamento de ar é a causa mais comum de pneumotórax após um trauma contuso.
A presença de ar no espaço pleural colapso parcial ou totalmente o pulmão no lado afetado.
Sinais e sintomas:
Dificuldade respiratória; desvio de traquéia, dispnéia, ausência de sons respiratórios, cianose tardio, percussão hipertimpânica.
Procedimento: Toracocentese, utilizando um abocath na 2° intercostal
Ocorre sempre q um mecanismo de válvula se instala no espaço pleural, permitindo q o ar entre no mesmo, mas sem permitir sua saída. Há o colapso total do pulmão no lado afetado, o desvio do mediastino e da traquéia p/ o lado oposto, causando a diminuição do retorno venoso e compressão do pulmão oposto.
É de diagnóstico essencialmente clínico e nunca radiológico.
Sinais e Sintomas:Dispnéia importante; Taquicardia; Desvio de traquéia; Distensão das veias do pescoço; Estado de choque com hipotensão; Hipertimpanismo à percussão no lado lesado ( sinal de diferenciação com o tamponamento cardíaco); Ausência de murmúrio vesicular no lado lesado; Cianose como sinal tardio.
Indica a presença de ar no espaço pleural, mais precisamente entre a pleura parietal e a visceral. O pneumotórax acaba com a pressão negativa normal existente nesse espaço, impedindo a expansão completa do pulmão, quanto maior, pior será o defeito na oxigenação.
O pneumotórax aberto é produzido qdo um ferimento penetrante estabelece comunicação do espaço pleural com a atmosfera ambiente, igualando a pressão atmosférica à pressão intertorácica. Com esse mecanismo instalado, o ar tende a entrar pela ferida e não pela traquéia, impedindo a expansão pulmonar. Como a pressão no tórax tende a se igualar bilateralmente, pela capacidade do mecanismo deslocar-se lateralmente, o distúrbio compromete a ventilação mesmo no lado não lesado.
Sinais e Sintomas: Dor; Dispnéia, geralmente intensa; à ausculta, ouve-se o ruído de sucção de ar.; Visualização da ferida aberta no tórax.
Procedimentos:
Via aérea prévia com boa ventilação e O2 suplementar.
Cobrir o ferimento c/ curativo que possua três pontos de fixação e que funcione como uma válvula unidirecional. O ar deixa a cavidade torácica durante a experição, sendo impedido de entrar inspiração.
Monitorar atentamente a vítima, pois existe grande chance p/ o desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo, especialmente em lesões por arma branca.
Transporte adequado.
Tórax Flácido ( Instável)
Ocorre qdo um segmento da parede torácica não tem mais continuidade óssea c/ o resto da caixa ( no mínimo 2 costelas subjacentes estão fraturadas e em pelo menos 2 pontos) e há separações condocondrais e fraturas esternais, ou uma combinação dessas lesões.
A contusão pulmonar e a diminuição da capacidade vital são as principais causas de hipoxemia. O diagnóstico tem como sinal mais característico a respiração paradoxal, isto é, o segmento instável se move na direção contrária à parede torácica, acompanhando as variações de pressão intratorácica. Na inspiração, qdo é gerada uma pressão intratorácica negativa, o segmento instável se retrai, e na expiração, o segmento se abaula. Este sinal pode não aparecer precocemente, pois a dor associada à restrição dos movimentos respiratórios e ao espasmo muscular limita a expansibilidade da parede torácica, tornando-a menos perceptível e contribuindo para a hipoxia. Apalpação de costelas e cartilagens ajuda no diagnóstico. Os raios X confirmam.
Sinais e sintomas: múltiplas fraturas, hipóxia, contusão pulmonar associada ( não expansão do tórax), reexpansão pulmonar.
Procedimentos:
Via aérea prévia c/ boa ventilação e O2 suplementar p/ correção da hipoventilação q se instala;
Reposição volêmica;
Obs.: Se não houver hipotensão, devemos ter cuidado com a hiperidratação. Alguns pacientes podem ser tratados sem o uso de ventilação, mas a prevenção da hipoxia é de suma importância no politramatizado, e um completado o diagnóstico total do paciente. Nem todo tórax instável necessita de intubação, podendo ser tratado com oxigenação eficiente, líquidos criteriosamente e analgesia para que, com a diminuição da dor, se possa melhorar a ventilação.
Tamponamento cardíaco
É muito comum nos traumas penetrantes, mas deve ser lembrado no trauma fechado. O acúmulo de sangue intrapericárdico restringe o enchimento diastólico pelo fato de o pericárdio não ser distensível. Quantidade mínima de sangue ou líquido, como 15 a 20 ml, se drenada, já alivia o quadro substancialmente.
Sinais e sintomas: Trauma penetrante; Tríade de Beck – aumento da PVC, diminuição da pressão arterial, abafamento de bulhas; Turgência jugular; Hipotensão arterial c/ baixa pressão de pulso; Pulso paradoxal.
Procedimentos:
Reposição volêmica rápida. O aumento da PVC pode ajudar a conservar temporariamente o enchimento ventricular até o hospital.
O2 sob máscara ou outro meio eficaz q se faça necessário.
Transporte rápido e adequado.
Pericardiocentese é indicada no paciente q não responde à reposição volêmica e como medida salvadora. Devem ser monitorados o ECG e os demais sinais vitais, antes de ser iniciado o procedimento.
Trauma Abdominal
A cavidade abdominal é um grande reservatório para grandes perdas ocultas de sangue. Logo teremos de suspeitar dessa ocorrência em todo trauma por aceleração/desaceleração ou ferimento penetrante do tronco.
Classificação:
Fechados: Causam danos viscerais, sem penetrar a cavidade. Têm tendência muito maior do que os penetrantes.
Penetrantes: São visualizados, e a trajetória do objeto agente da lesão poder ser imaginada, levando-nos a suspeitar das possíveis lesões que possam ter ocorrido. Nos casos PAF ( projétil de arma de fogo), procurar possíveis lesões q possam Ter ocorrido. Nos casos de dois orifícios, observar sempre orifício de entrada e saída. No caso de dois orifícios, observar bem p/ identificar qual é o de entrada e o de saída ou se há dois de entrada.
Dos órgãos:
Sólidos: São órgãos c/ bom armazenamento de sangue. Qdo lesados, levam a grandes hemorragias e choque. São fígado, baço, pâncreas e rins.
Ocos: Qdo atingidos, têm pequeno sangramento e causam apenas peritonite por derrame de secreção dentro da cavidade abdominal. São estômago, vesícula biliar, intestinos delgado e grosso.
Vasos Sangüíneos: A lesão desses causa grandes hemorragias e choque, pois os vasos localizados no abdômen são de grosso calibre. Por exemplo, aorta e veia cava.
Avaliação no A .P. H.
Estudo da cinemática do trauma;
Sinal de trauma abdominal na inspeção ,palpação e percussão;
Distensão e dor abdominal;
Hipotensão não explica por outras lesões;
Choque de etiologia desconhecida.
Procedimentos:
Monitoração durante o transporte do pulso e PA pelo risco de hemorragia interna;
Remoção rápida, pois o tratamento é cirúrgico e o tempo de chegada ao hospital influi na mortalidade
Laparotomia imediata
TCE
A avaliação inicial tem suma importância, visto q os dados obtidos no local do acidente e na entrada do hospital terão de ser comparados com avaliações subseqüentes. Essa comparação é primordial p/ a tomada de decisões posteriores.
Vias aérea, ventilação e manutenção das condições hemodinâmicas são primordiais. Cuidado deve ser tomado qdo se avalia um paciente com estado de confusão mental e se atribui isto a TCE: porém, se verificarmos sua pressão sistólica, esta se apresenta menor do que 60mmHg.
Devemos verificar ingestão de álcool e outras drogas, sempre considerados como diagnóstico de exclusão.
A avaliação dos sinais vitais nunca pode determinar q a causa da hipotensão do paciente é devida ao TCE.
TCE ISOLADO NÃO CAUSA CHOQUE HIPOVOLÊMICO.
A associação de hipertensão arterial, bradicardia e bradipnéia é uma resposta específica a um aumento da PIC agudo e de característica letal.
A hipertensão arterial isolada ou associada à hipertermia pode estar associada a determinados tipos de lesão cerebral.
Vamos empregar o método do AVDI associado a um exame neurológico mínimo, q deve ser realizado repetidamente no paciente portador de TCE.
Moderado - Glasgow entre 9 e 10
Leve - Glasgow entre 13 e 15
Simetria: Uma alteração de 1mm já é considerada anormal.
Resposta a estímulo luminoso: Uma resposta com velocidade mais lenta já é considerada anormal.
Procedimentos:
Desobstrução, Proteção das Vias Aéreas e Controle da Coluna Cervical
Ventilação Pulmonar
Hipotensão Arterial ( temos q corrigir os sangramentos externos c/ reposição volêmica de cristalóides. Lembre-se q a hipovolemia á mais perigosa do q a hiperidratação)
Os pacientes c/ traumatismos graves q se associam a hipoxemia e hipotensão têm mortalidade de 75% .
Importante:
Durante o transporte observar as alterações da PIC pela aceleração do veículo usado na remoção. Essas alterações são mais visíveis em transportes aéreos, principalmente em aviões. Deve-se, durante a decolagem, colocar a vítima com a cabeça voltada para a cauda. Nas ambulâncias, o problema está nas ferragens, por isso, o paciente deve ser transportado com a cabeça voltada para a traseira.
