Il mal di schiena ha diffusione epidemica. Sebbene non ne sia nota la causa certa, sono stati conseguiti miglioramenti a livello terapeutico; ma la naturale capacit� di ripresa del corpo resta il migliore rimedio.

Di Richard A. Deyo

Il catalogo delle certezze della vita � limitato, proverbialmente, alla morte e alle tasse da pagare. Un elenco pi� realistico, per�, dovrebbe comprendere anche il mal di schiena. Quasi l'80 per cento degli adulti, infatti, prima o poi soffre di questo disturbo, che � diventato una delle ragioni principali per cui ci si sottopone a visita medica, ricovero e persino a un intervento chirurgico, ed � una delle condizioni per essere riconosciuti parzialmente inabili al lavoro. Negli Stati Uniti, la spesa sanitaria imputabile alle terapie per il mai di schiena e ai fondi di previdenza spesi per compensare la parziale invalidit� lavorativa che ne consegue si aggira intorno ai 50 miliardi di dollari. E chiaro, dunque, come il mal di schiena sia una delle patologie non mortali pi� importanti per la nostra societ�. La sua diffusione � eguagliata, forse, solo dal perdurare del mistero sulle cause di questo disturbo.

Alla base di tutto vi � il seguente paradosso. L'economia dei paesi sviluppati � sempre pi� di tipo postindustriale, con meno lavori pesanti, pi� automazione e pi� robotica; la medicina, dal canto suo, ha costantemente migliorato la diagnostica per immagini della colonna vertebrale e sviluppato nuove forme di terapie chirurgiche e non. Tuttavia, l'invalidit� al lavoro causata dal mal di schiena � andata aumentando costantemente. Definire un medico "esperto in dolori alla schiena" � perci� un elogio di poco conto; i medici, tutt'al pi�, hanno solamente vaghe conoscenze relative a tale patologia. E la fiducia riposta dalla medicina in idee ormai sorpassate pu� aver contribuito a creare questo problema. Le vecchie idee, infatti, erano suffragate da scarsi dati, basati su deduzioni fisiologiche e sull'analisi di singoli casi, piuttosto che su scoperte cliniche ottenute con protocolli rigorosamente controllati.

La buona notizia � che la maggior parte dei pazienti che soffrono di mal di schiena guarisce rapidamente e quasi completamente, anche quando il dolore � acuto: ci� si verifica indipendentemente dal metodo terapeutico, o addirittura senza che venga effettuata alcuna cura. Solo una minoranza di coloro che hanno mal di schiena potr� perdere il lavoro per questa causa. La maggior parte di coloro che sono costretti ad assentarsi dal posto di lavoro vi fa ritorno entro sei settimane, e solo una piccola percentuale di essi lo lascia per sempre. Statisticamente ci sono periodi, in cui circa l'1 per cento della forza lavoro � cronicamente fuori combattimento a causa di dolori lombari. Le prospettive generali per i pazienti con dolori acuti alla schiena sono, dunque, abbastanza buone. La cattiva notizia riguarda la frequenza con cui i dolori si ripresentano la maggior parte dei pazienti, infatti, � destinata a subire ricadute. Per fortuna, il riacutizzarsi del disturbo ha le medesime caratteristiche del primo episodio, e nella maggior parte dei casi i pazienti guariscono rapidamente e senza particolari trattamenti.

L'origine dei dolore

Il dolore lombare � un sintomo che pu� segnalare una situazione di anormalit� a carico delle strutture ari della parte bassa della schiena. Il mistero relativo a tale dolore deriva in parte dalla difficolt� diagnostica di determinarne l'esatta origine in un sistema meccanico e biochimico composto da molte parti, tutte allo stesso modo soggette a logorio. Vi possono contribuire lesioni muscolari e ai legamenti, ma anche, non meno frequentemente, situazioni artritiche a carico delle superfici articolari o dei dischi intervertebrali. Un disco colpito da ernia, nel quale la sostanza interna gelatinosa fuoriesce dal margine esterno e irrita la radice di un nervo adiacente, pu� essere la causa del dolore. In alternativa, l'origine pu� essere una stenosi vertebrale, ossia un restringimento del canale spinale che provoca lo schiacciamento di un nervo; la stenosi, di solito, � correlata all'invecchiamento e al logorio dei dischi, vertebrali, delle zone di giunzione e dei legamenti nel canale vertebrale.

E dolore alla schiena pu� per� anche essere il risultato di anomalie congenite della colonna vertebrale: spesso queste anomalie sono asintomatiche, ma nei casi pi� gravi possono procurare seri problemi. Possono essere responsabili anche malattie a carico di altri organi quali reni, pancreas, aorta oppure organi sessuali. Infine, i dolori alla schiena possono rappresentare il sintomo di malattie gravi e non ancora conclamate, come cancro, infezioni ossee o rare forme di artrite. Per fortuna si tratta di cause assai rare: circa il 98 per cento di coloro che soffrono di dolori alla schiena ha, di solito temporaneamente, problemi alla muscolatura, ai legamenti, alle ossa o ai dischi intervertebrali.

La diagnosi della causa di tale dolore, oltre che dalla complessit� fisica della zona lombare, � resa ulteriormente problematica da un altro fattore: esiste, infatti, solamente una debole correlazione tra i sintomi, i risultati delle analisi e le alterazioni anatomiche o fisiologiche. In simili circostanze, la maggior parte delle diagnosi � mirata a escludere cause gravi di dolore, quali un tumore o un'infezione entrambi identificabili con una certa precisione o a determinare se vi sia uno schiacciamento o un'irritazione di un nervo. Pertanto, quasi l'85 per cento di coloro che soffrono di mal di schiena si ritrova al termine della visita medica senza una diagnosi ben definita riguardo alla causa dei dolori. La maggior parte dei pazienti non � in grado di far risalire l'inizio delle sue sofferenze a uno specifico incidente, ed elementi quali l'aver sollevato carichi pesanti o banali lesioni, sebbene rientrino nell'elenco dei fattori di rischio, non sono i veri responsabili della maggior parte degli episodi dolorosi. Il mal di schiena, molto spesso, sembra semplicemente sorgere dal nulla, e l'intera comunit� medica, riflettendo quest'indeterminatezza, non � riuscita a trovare un accordo unanime sulle cause di una simile variet� nella casistica.

Un certo mal di schiena "ordinario" � probabilmente legato allo stress. Uno studio pubblicato nel maggio 1998 da Astrid Lampe e dai suoi colleghi dell'Universit� di Innsbruck ha messo in luce un collegamento fra gli eventi stressanti che accadono durante la vita e gli episodi di mal di schiena. Un suo studio precedente aveva rivelato come i pazienti che mancavano di una vera ragione fisiologica alla base dei loro mal di schiena percepissero la vita in modo pi� stressante dei pazienti di un gruppo di controllo che, al contrario, avevano effettivamente dei problemi fisici. John E. Sarno del Rusk lastitute of Rebabilitation Medicine al Medical Center dell'Universit� di New York � giunto alla conclusione che condizioni di stress emotivo non risolte possono produrre tensioni muscolari che, a loro volta, danno origine a dolore. Sarno sostiene che questa grande variet� di mali di schiena abbia proprio lo scopo di distrarre i pazienti dal potenziale dolore che deriva dal confrontarsi con i propri conflitti psicologici. In effetti, la terapia psicologica da lui applicata a pazienti appositamente selezionati ha avuto un certo successo.

Sfide diagnostiche

L'imprecisione di qualsiasi diagnosi relativa alle cause del mal di schiena ha indotto il mio collega Daniel C. Cherkin del Group Health Cooperative di Puget Sound, insieme con il mio gruppo di ricerca presso l'universit� di Washington, a condurre uno studio a livello nazionale su medici con specializzazioni diverse. Abbiamo fornito descrizioni standard di pazienti e abbiamo quindi domandato ai nostri soggetti come si sarebbero comportati con tali ipotetici malati. I consigli dispensati sono stati molto vari, fatto che riflette le notevoli incertezze in questo settore. I reumatologi, per esempio, hanno rivelato una tendenza doppia rispetto agli altri specialisti nel richiedere test di laboratorio che rivelassero disturbi articolari. I neurochirurghi, dal canto loro, si

sono dimostrati doppiamente propensi a prescrivere radiografie che rivelassero ernie. E i neurologi si sono confermati tre volte pi� inclini a procurarsi i risultati di elettromiogrammi che potessero dare indicazioni sullo stato dei nervi. I pazienti, dunque, non sono gli unici a essere confusi.

Fino a poco tempo fa, i medici si basavano sulle radiografie della colonna vertebrale, e spesso effettuavano questo tipo di esame su ogni paziente affetto da mal di schiena. Molti studi hanno per� messo in luce svariate controindicazioni a questo approccio: in primo luogo, una ricerca svedese di durata decennale ha dimostrato che, almeno per gli adulti al di sotto dei 50 anni, una diagnosi ottenuta con i raggi X aggiungeva poche informazioni a quelle gi� raccolte con l'esame ambulatoriale del paziente, e che si ottenevano risultati inattesi solo in un caso ogni 2500 radiografie.

In secondo luogo, un'indagine epidemiologica ha rivelato che molte condizioni della colonna vertebrale che spesso venivano accusate di essere responsabili del dolore in realt� non erano collegate ai sintomi. Molte persone che non soffrono di dolori lombari sono state sottoposte a radiografie della schiena, sia in test medici effettuati prima di un'assunzione sia, in alcuni paesi, affatto dell'arruolamento militare, e molti studi hanno rivelato che svariate anomalie della colonna vertebrale sono altrettanto comuni nei pazienti asintomatici quanto in coloro che soffrono di dolori vari. I raggi X possono pertanto essere una notevole fonte di errori.

Infine, una radiografia della zona lombare inevitabilmente espone gli organi sessuali a dosi massicce di agenti ionizzanti, 1000 volte superiori a quelle che si ricevono quando viene effettuata una radiografia al torace. Infine, anche radiologi con lunga esperienza possono interpretare la stessa radiografia in modi differenti, generando incertezze e portando spesso ad adottare una terapia inopportuna. Le pi� recenti linee guida per la quantificazione clinica del mal di schiena raccomandano dunque di limitare l'uso dei raggi X solo a pazienti particolari, per esempio a quelli che hanno gi� subito lesioni in una caduta o a causa di un incidente automobilistico.

Gli specialisti in questo settore speravano che le strumentazioni per la diagnostica con immagini come la tomografia computerizzata (TAC) e la risonanza magnetica (MRI) avrebbero reso possibili diagnosi pi� accurate per la maggior parte dei pazienti con mal di schiena. Purtroppo queste promesse si sono rivelate illusorie, per un motivo molto importante: come accade con i raggi X, individui che non accusano alcun tipo di dolore possono presentare comunque anomalie vertebrali.

Scott D. Boden, assieme ai colleghi del Medical Center della George Washington University, ha esaminato nel 1990 ben 67 soggetti che affermavano di non aver mai sofferto di dolori alla schiena n� di sciatica (dolori agli arti inferiori derivanti da compressione del nervo sciatico). Spesso un'ernia ai dischi vertebrali viene addotta come scusa "ufficiale" per giustificare il dolore che un paziente prova, ma le analisi MRI dimostrarono la presenza di questo disturbo addirittura in un quinto dei soggetti senza dolore al di sotto dei 60 anni. Met� del gruppo aveva una sporgenza discale, affezione meno grave che spesso viene anch'essa chiamata in causa per spiegare il dolore. Nel gruppo di soggetti al di sopra dei 60 anni, pi� di un terzo soffriva di un'ernia del disco visibile con MRI, mentre quasi l'80 per cento aveva un disco sporgente e praticamente tutti mostravano fenomeni di degenerazione vertebrale legata all'et�. La stenosi spinale, rara nei giovani adulti, si verificava in circa un quinto dei pazienti al di sopra dei 60 anni, senza provocare dolori. Un analogo studio relativo a 98 individui che non soffrivano di dolori, pubblicato nel 1994 da Michael N. Brant-Zawadzki e colleghi del Hoag Memorial Hospital di Newport Beach, in California, ha rivelato che all'incirca due terzi dei pazienti avevano dischi anormali. Pertanto, diagnosticare con immagini un'ernia del disco prova definitivamente soltanto una cosa: che il paziente ha un'ernia del disco, ma non che debba soffrire di mai di schiena.

Questi dati fanno pensare che l'interpretazione delle immagini possa venir confusa da false piste e che, almeno in alcuni casi, le anomalie della colonna vertebrale siano puramente casuali e non provochino dolore. Inoltre, in una considerevole percentuale di pazienti, persino i pi� sofisticati test diagnostico per immagini non riescono a identificare un semplice spasmo muscolare o un legamento leso come probabili fonti di dolore. A causa di tale perplessit� riguardo alle immagini un chirurgo ortopedico ha affermato: "Una diagnosi basata sulla MRI, in mancanza di elementi clinici obiettivi, pu� non indicare la causa principale del dolore per un paziente, e qualunque tentativo di effettuare una correzione chirurgica pu� preludere a un disastro". In altre parole, l'esame obiettivo � almeno altrettanto importante dell'esame basato 'sulle immagini, e un trattamento chirurgico pu� essere non necessario o addirittura dannoso per quei pazienti il cui dolore alla schiena � associato solo a un risultato radiografico anormale. Molti medici oggi richiedono esami quali la TAC o la MRI solo per i pazienti gi� candidati a un'operazione chirurgica per altri motivi.

A complicare ulteriormente la situazione si aggiunge il fatto che molti pazienti che soffrono di dolori acuti nella regione lombare guariscono da soli e in fretta. Infatti, uno studio che metteva a confronto i risultati terapeutici non aveva rilevato alcuna differenza nel recupero funzionale tra i malati che avevano fatto ricorso alla chiropratica, quelli che avevano consultato il proprio medico e quelli che, invece, si erano rivolti a un chirurgo ortopedico. Inoltre anche le spese variavano notevolmente: i meno cari erano i medici di famiglia; i pi� onerosi i chirurghi. Il monito di Ippocrate, "per prima cosa, non nuocere", potrebbe essere il consiglio pi� importante riferito a questa condizione: il decorso naturale favorevole del mal di schiena acuto � probabilmente la migliore terapia.

Il prolungato riposo a letto veniva un tempo considerato la terapia d'elezione: questo approccio si basava sulla considerazione che alcuni pazienti godono di un sollievo almeno temporaneo in posizione distesa, ma anche sul dato fisiologico per cui la pressione a carico dei dischi intervertebrali � minore quando il paziente � sdraiato. Tuttavia anche un disco all'apparenza colpevole potrebbe in realt� essere innocente, e la maggior parte dei pazienti guarisce senza alcuna terapia. In ogni caso, fino a circa 10 anni fa, il consiglio pi� comune era quello di trascorrere una o due settimane di rigoroso riposo a letto. Il declino della popolarit� di questa terapia (il riposo a letto) � stato altrettanto precipitoso di quello di un'altra pratica di pronto soccorso un tempo universalmente apprezzata: il salasso. Il riposo assoluto a letto viene ora considerato da bandire, e la ripresa - per quanto possibile - delle abituali attivit� pu� rappresentare la scelta migliore per i pazienti affetti da mal di schiena acuto.

La cura: un'attesa vigile

All'epoca in cui il riposo a letto veniva ancora considerato la norma, il mio gruppo ha voluto confrontare l'effetto di sette giorni di riposo con due soli giorni trascorsi a letto. I risultati sono stati impressionanti. A distanza di tre settimane e di tre mesi, non c'erano assolutamente differenze nel sollievo al dolore, nel numero di giorni di attivit� ridotta, nell'attivit� giornaliera o nell'apprezzamento dei risultati della terapia. L'unica differenza, ovviamente, consisteva nel minor lavoro svolto dai pazienti che avevano osservato un periodo di riposo pi� lungo. Tuttavia n� l'intensit� del dolore, n� la sua durata, n� eventuali anomalie individuate durante la visita clinica consentivano di pronosticare per quanto tempo il paziente si sarebbe astenuto dal lavoro. Infatti l'analisi dei dati raccolti dimostr� che l'unico fattore per predire l'assenza del paziente dal lavoro era il nostro consiglio di trascorrere un certo periodo a letto.

Altri studi hanno successivamente confermato e ampliato le nostre analisi: quattro giorni di riposo a letto non si sono rivelati pi� efficaci di due, o addirittura di nessun giorno di riposo. Il timore che l'attivit� potesse aggravare la, situazione e ritardare il recupero si rivel� infondato. Infatti i pazienti con mal di schiena acuto che, ci� nonostante, continuano il pi� normalmente possibile a esercitare le loro abituali attivit� recuperano meglio di quelli che provano sia il riposo a letto sia esercizi appositi. Da analisi effettuate, risulta che le persone che si mantengono in attivit�, nonostante il dolore acuto soffrono in seguito molto meno di dolori cronici (sono considerati tali i dolori che durano almeno per tre mesi o pi�) e ricorrono ai servizi sanitari molto meno di quei pazienti che si sono messi a riposo in attesa che il dolore diminuisse. Tuttavia, il fatto che il riposo a letto sia inefficace non significa che i pazienti possano rientrare immediatamente sul posto di lavoro. Alcune persone con attivit� fisicamente molto impegnative possono infatti non essere in grado di riprendere il lavoro cosi rapidamente come quelli che svolgono un'attivit� sedentaria. Tuttavia per i pazienti con mal di schiena � spesso utile riprendere a lavorare almeno in forma ridotta fino a che non si verifichi un recupero completo.

Un'altra recente ricerca ha persino .messo in dubbio l'efficacia di alcune forme di terapia passiva: per esempio, la conclusione cui sono giunti diversi studi � che la trazione della regione lombare � una pratica del tutto inefficiente. Anche se non manca qualche riserva, ci sono prove sempre maggiori che la stimolazione elettrica transcutanea dei nervi (TENS), che sollecita la zona interessata con deboli correnti elettriche, ha effetti modesti, e neppure a lungo termine. Allo stesso modo, l'iniezione di cortisonici a livello dei dischi articolari sembra non sortire pi� risultati dell'iniezione di una soluzione fisiologica.

Al contrario, ci sono prove sempre maggiori dei fatto che l'esercizio fisico rappresenta una parte importante nella prevenzione e nella terapia dei mali di schiena, sia acuti sia cronici. Nessun esercizio � risolutivo da solo, ma i programmi pi� efficaci combinano esercizi di aerobica, per un miglioramento generale della condizione, con specifici movimenti per aumentare la forza e la resistenza dei muscoli dorsali.

Una rassegna completa di studi clinici sul rapporto fra esercizio e mal di schiena ha messo in luce il fatto che un programma ben articolato di attivit� fisica � in grado di prevenire le ricadute e di ridurre i periodi di assenza dal lavoro in quei pazienti con mal di schiena acuto che vi si sottopongono regolarmente, subito dopo che il dolore acuto si � calmato. La capacit� di prevenzione dell'esercizio fisico � maggiore degli effetti di particolari accorgimenti (per esempio, sollevare un peso in modo corretto) o addirittura dei cinti addominali che limitano la mobilit� della colonna vertebrale. Ma anche i pazienti affetti da mal di schiena cronico possono trarre grandi benefici dall'esercizio fisico. Al contrario di quelli con dolori acuti, che durante un episodio di dolore ricuperavano meglio se riprendevano le abituali attivit� piuttosto che dedicarsi a ginnastica intensiva, i pazienti con dolori cronici miglioravano notevolmente facendo esercizio anche durante la fase di dolore. L'incapacit� della medicina convenzionale di "curare" una grande percentuale di soggetti affetti dal mal di schiena � sicuramente il motivo che ha indotto molti pazienti a ricercare terapie alternative tra cui la chiropratica e l'agopuntura. La chiropratica � la scelta pi� comune: si stanno infatti accumulando dati a favore dei fatto che la manipolazione della colonna vertebrale pu� effettivamente essere un antidolorifico a breve termine per i pazienti con dolori di schiena recenti. Tuttavia gli effetti analgesici a lungo termine della chiropratica o di altre medicine alternative rimangono ancora da verificare. Il fatto che il mal di schiena in genere scompare da solo pu� verosimilmente indurre ad avere fiducia in qualsivoglia terapia e probabilmente � la causa per cui esistono molteplici terapie alternative con altrettanti appassionati sostenitori.

Sul fronte opposto delle possibilit� terapeutiche sta la chirurgia. La maggior parte degli specialisti concorda nell'affermare che vi � l'indicazione per un intervento chirurgico solo quando siano contemporaneamente presenti un'ernia discale ben definita, una sindrome dolorosa corrispondente, sintomi di irritazione alla radice dei nervi e nessuna risposta a trattamenti terapeutici non chirurgici che si siano protratti per almeno sei settimane. Per pazienti con tali sintomi, la chirurgia pu� offrire un rapido sollievo al dolore. Sfortunatamente, molti pazienti che non presentano tutte queste caratteristiche si sottopongono comunque al bisturi; tant'� vero che � disponibile una vasta letteratura sugli insuccessi della chirurgia alla schiena. Infatti, se il dolore non � causato da un'ernia del disco, non ci si pu� aspettare che il trattamento chirurgico lo faccia scomparire.

Interventi chirurgici

Il fatto che l'ernia del disco faccia la parte del capro espiatorio merita un'analisi pi� attenta. Le ernie del disco sono un evento particolarmente comune negli adulti fra i trenta e i cinquant'anni, e la maggior parte dei pazienti il cui dolore deriva effettivamente da un'ernia presenta anche dolori agli arti inferiori, accompagnati da intorpidimento e formicolio, come sintomi principali. In questi soggetti, il mal di schiena � spesso il sintomo meno grave. Una MRI dovrebbe solamente servire da complemento alla visita medica, effettuata allo scopo di individuare una miriade di effetti - come infiammazione delle radici dei nervi, anormalit� nei riflessi e perdita di sensibilit�, ridotta forza muscolare e mobilit� delle gambe - che confermino definitivamente il ruolo del disco come causa del dolore.

Studi recenti indicano che, anche per i pazienti con un'ernia del disco, di norma si verifica una guarigione spontanea. Analisi ripetute di MRI hanno rivelato come spesso la regione erniata del disco regredisca naturalmente col tempo, e come in un periodo di sei settimane quasi il 90 per cento dei pazienti percepisca un graduale miglioramento. Perci�, solamente il 10 per cento dei pazienti con un'ernia del disco sintomatica necessita effettivamente di un intervento chirurgico. E poich� la maggior parte dei mali di schiena non � causata da ernie, la percentuale di tutti i malati di schiena che presentano un'indicazione al trattamento chirurgico � appena del 2 per cento.

Nonostante ci�, le ernie del disco rimangono il motivo pi� comune per la chirurgia alla schiena. Uno studio prospettico di lunga durata su 280 pazienti, condotto da Henrik Weber dell'Ullevaal Hospital di Oslo e pubblicato nel 1983, ha sollevato serie perplessit� sulla disinvoltura con cui venivano effettuate le operazioni alla schiena. E sebbene i pazienti che si erano sottoposti a chirurgia avessero avuto un recupero pi� rapido in termini di dolore rispetto a quelli trattati con terapie convenzionali, nel tempo si � visto che tali differenze si attenuavano: ai controlli dopo quattro e dieci anni, i due gruppi di pazienti erano pressoch� indistinguibili. Pertanto molti, potrebbero preferire interventi medici diversi, e tale preferenza - ormai � assodato - dovrebbe essere considerata all'atto della scelta terapeutica.

Per le persone al di sopra dei 65 anni, la stenosi vertebrale � l'indicazione pi� comune per un'operazione chirurgica. I dati di uno studio ospedaliero condotto negli Stati Uniti indicano che la correzione chirurgica della stenosi vertebrale � la forma di chirurgia alla schiena in pi� rapido aumento: gli interventi per ernie discali fra il 1979 e il 1990 sono infatti aumentati del 39 per cento, ma quelli per la stenosi vertebrale sono cresciuti del 343 per cento. Le ragioni di questo vertiginoso aumento non sono chiare, ma il fenomeno potrebbe semplicemente riflettere la capacit� delle nuove tecniche di MRI e TAC di rivelare facilmente i casi di stenosi. Purtroppo, per�, le indicazioni per ricorrere alla chirurgia in simili casi sono ancora pi� imprecise di quelle per le ernie discali. Il risultato � un'enorme variabilit�, anche all'interno di uno stesso paese, nella frequenza di interventi per le stenosi vertebrali. Per esempio, analizzando le richieste effettuate a Medicare, abbiamo registrato 30 operazioni per stenosi ogni 100 000 abitanti al di sopra dei 65 anni nel Rhode Island, contro le 132 nello Utah.

Un intervento per correggere la stenosi vertebrale � molto pi� complesso di quello per un'ernia del disco: questo disturbo tende a verificarsi in pi� punti lungo la colonna vertebrale e non a un unico livello, come invece accade per l'ernia del disco. Inoltre, i pazienti con una stenosi sono solitamente pi� anziani e pi� a rischio di complicazioni dovute all'intervento. Infine le conoscenze attuali sull'efficacia a lungo termine degli interventi chirurgici e non chirurgici nel caso della stenosi sono molto pi� limitate di quelle relative al trattamento di un'ernia discale. Poich� i sintomi di stenosi vertebrale rimangono spesso stabili per diversi anni, raramente bisogna agire d'urgenza, e le preferenze del paziente sarebbero dunque da tenere in grande considerazione.

Sottovalutare una condizione fisica che ogni anno provoca sofferenze a milioni di persone, nonch� ingenti perdite economiche, sarebbe dunque un grave errore. In ogni caso, l'atteggiamento di indifferenza collettiva nei confronti di questa situazione pu� risultare il comportamento pi� appropriato per una societ�, sebbene sia anche il meno soddisfacente. Quasi ogni individuo � desti- nato a soffrire di mal di schiena, e pertanto dovremmo accettare quest'eventualit� come parte della vita. Quando vengano escluse patologie pi� gravi, colui che soffre di dolori alla schiena trae il maggior giovamento semplicemente tentando di convivere il meglio possibile con una condizione che � destinata sicuramente a migliorare entro pochi giorni o al massimo qualche settimana. La grande discrezionalit� nel raccomandare un'operazione chirurgica dovrebbe insospettire gli specialisti di mal di schiena e la preferenza del paziente dovrebbe essere privilegiata nella scelta del trattamento terapeutico.

La misteriosa natura del mal di schiena e il peso economico di questo disturbo stanno alimentando ricerche sempre crescenti in questo campo, e negli anni a venire potremmo chiarire in dettaglio gli aspetti fondamentali di questa malattia. Nel frattempo, l'unico consiglio che la maggior parte dei pazienti con mal di schiena ricorda � l'abusato "prenda due aspirine e mi chiami domani mattina". Un modo pi� sensato e pi� efficace di combattere il problema potrebbe invece essere assumere antidolorifici solo in caso di effettiva necessit�, mantenersi in condizioni fisiche generali buone, rimanere attivi durante un attacco acuto, se possibile, e controllare i cambiamenti riscontrati in un paio di giorni o in una settimana. Il mal di schiena ha una grande capacit� di causare sofferenze, ma questa capacit� � solitamente di breve durata. Nella maggior parte dei casi, il tempo e la costanza conducono il paziente a un pieno recupero.

Motivazioni del dolore

La regione lombare � composta da molti elementi, ciascuno dei quali pu� essere fonte di dolore. La causa pi� ovvia � rappresentata dal potenti muscoli che circondano la colonna vertebrale, ma altre potenziali fonti di dolore comprendono i robusti legamenti che collegano fra loro le vertebre, i dischi intervertebrali che funzionano da ammortizzatori, le faccette articolari, che garantiscono il naturale allineamento e la stabilit� della colonna vertebrale, le ossa stesse che compongono la colonna vertebrale, ma anche i vasi sanguigni e i nervi che fuoriescono dalla spina dorsale.

Miti da sfatare

Mito 1:
Se si ha un'ernia o un'altra anomalia dei dischi vertebrali si deve ricorrere all'intervento chirurgico; i medici determinano senza incertezze quali pazienti abbiano davvero bisogno di un'operazione.

Mito 2:
I raggi X e le nuove tecniche di diagnostica per immagini - la tomografia computerizzata o TAC e la risonanza magnetica o MRI - sono sempre in grado di identificare la causa dei dolore.

Mito 3:
Se la schiena fa male, stare a riposo finch� il dolore se ne va.

Mito 4:
La maggior parte dei dolori di schiena � causata da lesioni o carichi troppo pesanti.

Mito 5:
Il mai di schiena di solito rende inabili al lavoro.

Mito 6:
In caso di mai di schiena � sempre consigliatile effettuare una radiografia

Mito 7:
Il riposo a letto � il principale accorgimento terapeutico.

L'autore dell'articolo

RICHARD A. DEYO � medico internista coinvolto da tempo in ricerche cliniche sul mal di schiena. � professore al Dipartimento di medicina e servizi sanitari dell'Universit� di Washi ngton. Si � laureato nel 1975 alla Pennsylvania State University School of Medicine e si � successivamente specializzato presso la School of Flublie Ucalth and Community Medicine nel 1981. Deyo ha sperimentato diverse terapie per il mal di schiena, tra cui il riposo a letto, esercizi specifici e la stimolazione elettrica transcutanea dei nervi (TENS).

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