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Nasal polyposis:most common tumor in nose & paranasal sinuses.

Note1:This is thevery alpha version of NYMU Med89 common note of ENT on Sep, 30.The content of this document may be altered

Note2:The document is virtually an enhanced version of my notes,so I do not pay much attention to the layout.

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雖說不像，還是歸在此類。大多在中鼻道。
Symptom:大多為雙側。如為單邊則要考慮到別的東西。

N-O(鼻塞),rhinorrhea,hyposmia.因嗅覺在上部，若氣流不到則不能感覺。甚至可到anosmia.鼻鏡不一定看得到，有時要endoscope.

endoscopy:polyps in middle meatus.

CT:CT face:不用打藥，就可照axial和coronal view而可看立體關係。平常的mucosa在CT上是看不到的，除非有hypertrophy or fluid.

病變多在middle meatus，是因為很多sinus引流到這裡。塞住則sinus排不出，細菌累積，氧氣會下降。
Orbit有問題，最有關係的是ethmoid sinus。因為其間的板很薄。手術時也可能由此不小心打入orbit。
單獨存在的，早期大概無症狀，併發其他東西－（可能有過敏的，成因不明）

治療：

Treat underlying disease

conservation treament:medication:如symptom不明顯、老人小孩、改善過敏、septal deviation。

Surgery:FESS for CPS & polyposis Intranasal polypectomy:只拿息肉算是conservative.如果病人有其他問題，就可能只要求conservative.要拿就一定要從足拿掉。
Uncinate process分隔出maxillary sinus. 以前將maxillary sinus整個連息肉拿掉，但ethmoid sinus清不乾淨。現在認為病源在ant. ethmoid sinus，故maxillary sinus不一定拿掉，而用endo進去切uncinate ，打大出口，向上拿掉ethmoid sinus，打大frontal出口。中鼻甲要是太大或有問題也可拿掉。
Middle turbinate syndrome:中鼻甲修剪一般並不引起atrophic rhinitis，因為主要功能是在下鼻甲。
D.D.:with other tumors,esp.inverted papilloma...polyp較水樣、粉紅。

Inverted papilloma--

papilloma是epithelium的，全身都有。

Inverted papilloma:較硬、灰，多為單邊。
1854由Ward首次描述。***在1971分出：

inverted papilloma

fungiform papilloma

cylindrical papilloma 常併有惡性，也有惡性的傾向。其basement membrane intact,故本身是良性的。但可向惡性轉變，或併有惡性病變。

Clinical feature:

主要在中年，男：女=2:1 or 3:1

主要是單邊的N-O

Epistaxis

Pain

Location:lateral nasal wall,usu. in middle meatus & turbinate(一般tumor多出自lat. wall。）
必記之... 特徵

local recurrence

local destruction

malignant transformation or associated with Ca

multientric lesion

(w/ malig. change:pathology上可見慢慢變化；C' w/ malig.:有clear cut of benign & malig.)

High risk factor:

HPV

incidence of squamous cell Ca:5~15%

Dx:sono,endoscope,CT:

CT most useful in Diagnosis & plan of resection(對bone,CT比MRI好；對soft tis.,MRI較佳。）

要longterm follow up with endoscopic & CT examination.Recurrent rate很高。
MRI也在流行中，但不會用在第一線，因為1.健保不太接受，病人也覺花時間2.CT可看axial view和coronal section，並可看bone的情況。如maxillary sinus,ethmoid sinus,frontal sinus等都有需要。因為對骨頭，CT比MRI好；對soft tissue,MRI較佳，故在saggital section（中線附近）的tumor及brain tumor，MRI會有用；但如inverted papilloma,malignant osteoma等等的診斷、手術計畫、追蹤，就用CT就夠。。一定要longterm follow up with endoscopic & CT 因為recurrent rate很高。接下來是一張CT，師云頗大，塞住相關的sinus，影響功能。

Surgery:

medial maxillectomy

Lateral rhinotomy

Functional endoscopic sinus surgery(FESS)

Middle facial degloving(對付中線的tumor，由口下入，切gingiva向上切。).

R/T for Ca.
以前統計，conservative surgery 之recurrent rate 很高，所以做比較radical的手術，如medial maxillectomy,lateral rhinotomy，或是middle facial degloving。
Middle facial degloving是tumor在較中線、鼻子、nasal floor附近者，可由口腔嘴唇下面進去，切gingiva開，翻開，往上，將整個nasal floor,maxillary floor,tumor暴露出來。適用於中線附近較低位的腫瘤。
lateral rhinotomy:從側鼻切進去，比較侷限於鼻底部的腫瘤。
medial maxillectomy：將鼻子、maxillary sinus全清掉。
另外老師murmur了個較小的手術，適用於較聽話、能密集確實追蹤的病人。
切下來的東西比較硬、黑、不透明。不那麼水水的。

Recurrent rate:

limited excision:28~78% 我們的recurrent rate非常低，因為我們做的很徹底。最近用FESS，對較limited的papilloma效果也很好。病理報告是Ca.，則要再做鈷60照射。

Osteoma

(malig.以eth.和max.為多；frontal之malig.較少）

frontal sinus:80%

ethmoid sinus:16%

maxillary sinus:rare
骨瘤和inverted papilloma不同，以frontal sinus較多（frontal sinus的mucosa是peudostriated epithelium，和鼻子一樣；骨壁則各sinuses一樣。為什麼這裡較多osteoma，不知道）。Sinuses中，frontal sinus佔較多的，是osteoma和mucocele；frontal sinus的惡性的很少。惡性較多的是ethmoid & maxillary sinuses；frontal & sphenoid sinuses的病很少。

Symptom

mostly asymptomatic

incidentica; finding on XR

headache,orbit symptoms

N-O,CSF leakage
骨瘤很少有症狀。因sinus為空腔，而瘤從骨壁長出來，小的就不發生症狀，要長大到壓迫到才會有症狀。常常是體檢時發現的。
有症狀，大概就是壓迫的，如頭痛或是眼球症狀。再大就可能造成鼻塞，或是frontal sinus有lesion，造成CSF leakage，感染的話會造成腦膜炎、brain abscess等症狀－這時當然瘤已經很大。

Type

Ebumated type uniformly radiodense

Canullous type bony rim with radiolucent center 可分為兩型，CT上看起來不一樣。Canullous type旁邊是bony rim，中間是radiolucent的；ebumated type則整個是radiodense的。除非很大，否則外表看不出來。
一般隆起比較多的是mucocele，因為它會腫大，吃骨頭，漸漸的就會鼓起來，甚至壓迫到眼眶。.Mucocele也是frontal較多。

Tx:

Asymtomatic: follow up. Sugery: frontal sinus:osteoplastic flap 一般用此。（頭皮翻下，開frontal sinus，把bone整個磨掉，拿掉osteoma；若frontal sinus向下的引流良好，就留著讓它引流；drain不好，從肚子拿fat,拿掉mucosa，整個填起來。師說，不要全填，要留obturator以觀察。Fat是否僅為美觀之用？） ethmoid sinus:ext. ethmoidectomy maxillary sinus:C-W-L operation
Frontal osteoplastic approach best for tumor mapping 對osteoma,mucocele,frontal sinus的maligancy or tumor皆適用（以下三點未抄到）。

Mucocele of Nose & Paranasal Sinuses

Mucocele

:accumulation & retention of mucoid within a sinus. If infected--pyocele
Mucocele：原因不明，可能是mucoid滯留在sinus中；若有感染就叫pyocele。

Etiology:

trauma

infection

duct or orifice obstruction

mucosa gland hyperplasia 目前提出的假說如上列。
Mucous gland本身慢慢增生變大，其中的液體堆積，慢慢變大，產生mucocele。變大後壓到旁邊組織就會產生症狀。也有人以為是sinus的出口堵塞，引流不佳而致液體堆積所造成。

Symptom:

periorbital swelling(因靠在frontal)

proptosis

diplopia

N-O(較少）（除eth.之mucocele很大才會involve N-O)(p't多先找眼科再refer來）

Frontal-60%

Ethmoid-30%

Maxillary-10%
因主要在frontal sinus，故主要症狀即眼眶相關之症狀，如 frontal sinus附近會頭痛，眼眶有壓迫－－periorbital swelling,proptosis,（眼球突出）dipopia。鼻塞比較少，除非ethmoid sinus的mucocele很大。所以病人多先找眼科再refer來。

D.D. with malignancy:

其為homogenous destruction不是很厲害（雖然有bony erosion，但還是不算很厲害。）其為膨脹型(expansile)lesion，而不像tumor的behavior。

Tx

:surgical intervention

Frontal sinusotomy

Lynch approach

Osteoplastic & fat reconstruction

Mucoperiosteal flap

(動刀時縫個東西保護orbit.常用scope F/U)

以前用Lynch approach，recurrent rate頗高。因其是做ethmoidectomy，把ethmoid sinus向鼻子的引流打大，拿掉mucocele。但ethmoid sinus之下，向鼻子之處常又堵塞，就又復發。
故常用osteoplastic approach，用fat填塞，或用mucoperiosteal flap來作重建；這就是在鼻子septum的lateral wall的黏膜切過去，放到frontal sinus。以維持形狀。
接下來講解一些flap，老實講，上課就聽不明白。老師提到用flap的理由：要是像以前做frontal ethmoidectomy，雖然開得很大，卻常會又整個堵起來，有flap上去，它會慢慢長下來，血液供應很好，就不會又堵塞。如mucocele很大，就要做兩邊的flap。
前提是ethmoid這邊要打得很低，要跟鼻子同樣水平位置；frontal sinus floor要打得非常低，才不會像水壩一樣又蓄積在sinus裡面。
Mucocele的mucosa常很薄。
眼眶那邊要先擺個東西保護，先縫個東西保護著，之後要幹什麼都安全一點。老師又提到一個病例，照coronal section，將片子消毒，就貼上病人身上作mapping之用了。小心的是開得太小固然不行，太大又會到腦子裡面去…。
所以動刀時除已有之影像外還要敲：frontal sinus聲音清脆，腦子聲音混濁。
清mucosa。將mucocele清乾淨後，看看感染、drainage、mucosa功能怎樣。感染嚴重又阻塞，就從肚臍附近取脂肪補之；要是感染不怎麼樣，mucosa lining、drainage很好，就留著。
頭髮倒不一定要剃；洗乾淨倒是要。
一定要經常作scope進去follow up，看看引流如何、有無復發。用scope follow up 是很重要的，對其他如開Ca等亦同。以求早期處理復發。

Ca. of Nose:

比sinus少。VGH20年僅36個case.

peak age:50-69y/o

male>female

Symptom:

Symptom-->Dx:4.5mos

N-O(nasal obstruction):55.9%

Epistaxis:(38.9%)

Neck mass(27.8%)(因lymph drainage比sinus為多之故。
meta.最多的地方；submandible gland&retropharyngeal LN.其中submandible gl.之meta. tumor要想到的：1.nose;2.口腔內的Ca.而NPC是到upper jugular LN or post.triangle LN.Mid. jugular 則是thyroid Ca.常轉移去的－－發現這個有時在thyroid的tumor還很小甚或難以檢出。）

History:

sqoamous cell Ca最多

undifferentiated cell Ca.

olfactory neuroblastoma

malignant lymphoma
要好好問.Nose比sinus好就好在症狀早出現，檢查也較易。不過還是要小心看。

Tx

:surgery & R/T
(若須拿palate時要由犬齒之後開始拿，注意門面美觀。）

Nose Ca. vs Sinus Ca

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Nose:

earlier Dx

Tx rather easy

Prognosis better

Smaller cases(case較少之意）

Lethal Midline Granuloma:

Nose之中線有漸進性的destruction,內有disfunction tis.臭，pus.
Nose,sinuses,palate之中線皆有病灶，如發炎般。以前技術不佳，而就算有tumor，常常也已經爛了。

Character:

Progressive ulceation & destruction of midfacial tissue

Symptom:

N-O

Purulent or bleeding discharge

Midfacial destruction

Cheek numbness & swelling

Orbital symptoms

Fever or body weight loss

Dx:

Repeat biopsy:必要。清掉爛爛的，取fresh的，並repeat.

Staging of malignant lymphoma

（以前用histology見acute inflamation及家steroid-->fever降了。現只要用組織化學即知。）

Tx:

R/T:4500-5000cGY.High dose did not improve result.

C/T

Systemic 給steroid

Nose可給spray以relieve Sx.

Prognosis:

Initial response to R/T is good.

Resolution of symptom is good.

Prognosis related with staging.

Sinus malignancy:

0.2~0.8% of all malignancies(占上呼吸道的3％）

squamous居多，占60～80％）

minor salivatary tumor

peak age:50~69y/o

male>female

主要在maxillary sinus。frontal sinus少之。

僅15.4％侷限在一sinus。其他的在發現時已involve兩個以上。

Sx.:

Unilateral N-O

Epistaxis

Headache

Numbness of cheek

Diplopic

Epiphora

Sign

Tumor in nose

Proptosis

Ulcer in palate

Cheek swelling

(都是後來壓迫所致）

Dx.:

High suspicion of patient and doctor

Through PE(如單邊、麻、牙齒鬆動等）

Sinus sonogram

Sinuscopy（scope必要看）

Biopsy

必須確定不是Ca.才能放心。

Symptom-->Dx.:6~12mos

有時CT見已進腦但還是開。因為dura很硬,tumor未必已吃進去－－雖然有時已附著了。）
Ohngren's line

lederman:分

suprastructure

mesostructure

infrastructure--best Prog.

Tx.:

R/T along

R/T+surgery

R/T,minor surgery & infraartery infusion

Surgery:maxillectomy ψor s orbit craniofacial resection

Rehabitation

Prosthesis

Surgery:

incision

palate-->牙齒怎麼留

inf. temporal fossa

skull base

orbit

nasolacrimal sys.-->因下面的東西毀了，所以要設法使眼淚流下來。

Indication of orbit enucleation

Orbital fat involved

E.O.M involved
5yr survival:21.3% 10yr survival:6.6% －－－不過最近recur的少很多了。

Prognosis due to

Advanced stage at time of Dx.

Complex anatomy

Less aggressive Tx

High Suspicion of Patient & Physian

要跟病人好好溝通

眼淚要引流

Fine osmetic

Obturator

Jay M. Yang. Last updated : 星期三, 1997年10月1日
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