安眠藥中毒
羅東聖母醫院急診室
陳啟華
安眠鎮定劑（Sedative-Hypnotic)
Benzodiazepine(BZD)
Barbiturates
Chloral hydrate
Meprobamate
Ethchlovynol
Methaqualone
Glutethimide
安眠藥不是只有BZD；雖然它佔了90多％。上表其他也是，但今天不講。
記住：懷疑安眠藥中毒，打了flumazenil後沒反應，不要死死守著BZD，要考慮到其他的藥物。那些都比較危險。
BZD中毒情節
年輕女子服用數十顆安眠藥—自殺
老先生因失眠服用一顆安眠藥—服用新藥物
神經質女性今日變得較嗜睡—規則的藥物服用
麵攤的老板突然昏迷—犯罪的企圖
不知的原因
自殺是常見的，如病人手上有割腕的痕跡；病人也可能躁動（安眠藥的作用；吵完睡完就會改善）
老人對藥物會比較敏感。而有些neurosis的藥吃了十幾年也會。不然就是碰到金光黨。
至於不知的原因可以很多，可以用flumazenil測試是否有反應。
BZD中毒的臨床表現：
從輕微的dizziness到嚴重的coma
藥量，種類，年齡，過去服用否都是因素
偶而可出現paradoxical reaction
這個以年齡為重要。老人會很敏感。當然，有些人可以吃個幾百顆而只有頭暈，有人幾顆就coma。
至於paradoxical reaction則包括從頭暈昏睡到coma，不過也有人是躁動。躁動也有所謂“其他“的原因，如病人不過是因為解不出小便，膀胱漲得難受。導尿就好了。
嚴重的BZD中毒：如深度昏迷，低血壓，呼吸抑制，死亡—
要注意老年人、快速靜注給藥、併有其他疾病、併服其他藥物、新的短效藥物
BZD算是比較安全的藥了，不過若昏迷亦可到GCS=3；也是會死人的。
其中以老人較多見。快速靜脈給藥也會抑制呼吸，血壓掉下來；要是合併其他疾病或藥物使用，會有危險。新的短效藥物如midazolam（聽不清楚，揣測而得）目前醫院常用，要注意。
Flumazenil--BZD的拮抗劑
Flumazenil是GABA receptor antagnist，可迅速反轉BZD的作用。可以用來區分出昏迷的原因。
用量：0.2mg開始，一般打到0.5mg有大概8成會有反應，打到1mg大概有9成會有反應。只有很少的case要打到3mg。打了兩支還不反應，大概就不是BZD。可能是其他因素造成昏迷；這就比較危險。至於所謂部份反應，要知道的是flumazenil對BZD中毒的作用是“dramatic“，如果病人“好像有，又好像沒有“反應（GCS如只增加2分，不算有反應；這可能是打針痛所造成的反應），GCS增加4∼5分，則可能是BZD中毒，但是還有其他因素造成反應較差。這種病人也要小心；其有較高的死亡率。
Flumazenil的好處：診斷coma of unknown origins、省了brain CT、
省了ICU住院、反轉了呼吸抑制及低血壓、減少了併發症或住院天數
Flumazenil在診斷上很有用。但不是所有一般檢查無異狀的昏迷病人都打flumazenil（雖然一支只要1000多元）；還是有潛藏之危險。所以如心跳燒慢，看起來比較平靜的病人，無其他諸如發燒，心跳快…等等的病人才打。
要是用flumazenil就找出昏迷原因為BZD，就不必花5，6000 NT做CT。再者，BZD中毒病人要是搞不清楚就逕送ICU，結果病人第二天就醒了…浪費資源。要是用flumazenil就診斷出來，病人在急診室觀察即可。
在診斷上，反轉呼吸抑制以及低血壓，flumazenil當然很重要；可是若用它來治BZD過量，就不怎麼樣。研究顯示有些人打了flumazenil後會再睡。持續打，病人預後不會比較好，該醒的還是會醒，會有併發症還是會有。
不該使用Flumazenil的情況：(懷疑)三環抗憂鬱劑(TCA)中毒、(懷疑)抗精神病藥物(三環抗憂鬱劑)中毒、腦壓上昇、Seizure的病史
TCA的中毒絕不能用flumazenil，因為會有VF和seizure。而安眠藥併用TCA時，安眠藥會壓住TCA的毒性使之不發揮；打flumazenil後壓安眠藥就amask，產生一些併發症。
精神科有一些非TCA藥物也有病人打flumazenil後會有seizure的。
腦壓上升會更形嚴重。另外就是有seizure病史，應避免之。
BZD中毒的處置：
不要催吐、可用洗胃、其他就只是支持性療法。
中毒不確定者可使用flumazenil
再次聲明：flumazenil的價值在於診斷；其治療BZD是否有用仍難說。所以…
主要還是“支持性治療“，求避免併發症發生，
另外，可以洗胃，但因病人昏迷，故不催吐。
如果可以確定的確是BZD中毒，可以不用打flumazenil。不過病人的話不可盡信，還是要配合臨床的症狀。而不確定時可打flumazenil（我問老師，師曰：除非確知是TCA中毒才不打）；打醒了，病人或許會說吃了什麼；或許還吃了別的overdose的…。小心。
辨識可能需ICU照顧的BZD中毒病人：
伴低血壓或呼吸抑制、深度昏迷、老年人、伴隨其他中毒或疾病、給予flumazenil後再深度昏迷
這裡要注意的是深度昏迷的病人。打flumazenil醒了以後可能又掉回GCS=3，因為中毒很深，所以要準備送ICU或及早on
endo。
打醒了可能又昏迷，一睡睡出吸入性肺炎，要再醒就難了。所以打醒了不代表安全。