QUESTIONARIO  PER  LA  IDENTIFICAZIONE DEI  SOGGETTI  A  RISCHIO  DI  CELIACHIA

(CELIACHIA = INTOLLERANZA PERMANENTE AL  GLUTINE)

 

Egregio/a  Signore/a,

 

la  invitiamo a compilare il questionario sul retro del foglio, nell’attesa della visita con il suo medico di famiglia, per fargli conoscere informazioni che lo aiuteranno a decidere se lei è  a rischio di celiachia e pertanto se è opportuno le sia prescritto - fra gli altri esami di sangue – anche quello che è utile per individuare  i soggetti probabilmente affetti da celiachia.

 

L’invito a compilare il questionario  è giustificato dai seguenti fatti:

 

·       Da qualche anno ci si è accorti che la celiachia è molto frequente dato che riguarda  circa  1  persona su 100/150;

·       I sintomi sono così numerosi e disparati come forse in  nessun’altra patologia medica e possono interessare quasi qualsiasi organo e apparato, ma spesso, per anni, sono poco evidenti o addirittura per nulla riconoscibili né da parte dell’interessato, né da parte del medico (es. osteoporosi anche in giovane età, carenza di ferro, stanchezza cronica misconosciuta poiché esistente da sempre in un soggetto che non ha quindi termini di paragone);

·       Per ogni celiaco diagnosticato – anche nella nostra Provincia – ve ne sono     9-10 che non lo sono e che possono vivere per molti anni apparentemente asintomatici per poi manifestare i sintomi più vari e/o per poi andare incontro a gravi complicazioni.

·       La diagnosi - meglio se precoce, ma utilissima anche se tardiva - ed una dieta adeguata consentono di evitare le complicazioni della celiachia  e migliorano, nella maggioranza dei casi , il benessere personale, l’aspetto fisico, lo stato psichico, e la qualità di vita.

 

La  celiachia  è  una malattia  solo  per  chi  non  è  stato  diagnosticato.

 

Per i soggetti diagnosticati non è affatto una malattia, ma solo una situazione genetica che necessita l’eliminazione del glutine dalla dieta per vivere in assoluto benessere ed evitare totalmente eventuali complicanze.

 

Collaborate con il vostro medico e riempite – nell’esclusivo vostro interesse - questo questionario per evitare il rischio di  essere uno dei 2500/3500 soggetti della Provincia di Mantova che , pur essendolo , non sanno di essere celiaci.

 

Grazie per la collaborazione.

                                                 Il vostro medico. 

LISTA   DEI  SINTOMI/MALATTIE/ESAMI DI LABORATORIO ALTERATI  CHE  INDUCONO A RITENERE IL SOGGETTO  A  RISCHIO 

 

Barrare con una crocetta  il quadratino a fianco del sintomo/malattia da cui il paziente  ritiene di essere affetto:

 

ڤ  Storia familiare di celiachia

ڤ  Astenia (stanchezza immotivata) cronica       ٱ  Stomatite ricorrente

ٱ  Anemia                                                           ٱ  Sclerosi multipla

ڤ  Osteoporosi                                                     ڤ  Atassia                   

ڤ  Fratture patologiche                                        ڤ  Epilessia

ڤ  Tiroidite                                                           ڤ  Neuropatia periferica                                                         

ڤ  Ipertiroidismo                                                  ڤ  Depressione

ڤ  Ipotiroidismo                                                   ڤ  Menarca (I°mestruazione) tardivo                                                 

ڤ  Morbo di Addison                                            ڤ  Menopausa precoce

ڤ  Diabete insulino-dipendente                             ڤ  Infertilità

ڤ  Diarrea cronica o recidivante                          ڤ  Artrite reumatoide

ڤ  Stitichezza                                                       ڤ  Sindrome di Sjogren

ڤ  Dispepsia con senso di ripienezza gastrica     ٱ   Lupus

ڤ  Dolori addominali ricorrenti                           ڤ  Sindrome di Turner

ڤ  “Colon irritabile”                                            ٱ  Sindrome di Down

ڤ  Morbo di Crohn                                              ٱ  Linfoma non Hodgkin                                            

ڤ  Rettocolite ulcerosa                                        ٱ  Deficit totale di IgA

ڤ  Epatite autoimmune                                        ٱ  Sideremia bassa

ڤ  Cirrosi biliare                                                  ٱ  Ferritinemia bassa                                               

ڤ  Colangite sclerosante                                      ٱ  Emoglobina (Hb) bassa                                

ڤ  Segni di malnutrizione                                    ٱ  Ormoni tiroidei alterati                                         

ڤ  Perdita di peso (senza un chiaro motivo)        ٱ   Folati sierici bassi                                       

ڤ  Dermatite herpetiforme di Dhuring                 ٱ  Test di funzionalità epatica                                               

ڤ  Psoriasi                                                                  (transaminasi in particolare)

ڤ  Vitiligo                                                                   alterati

ڤ  Alopecia

 

Indicate ora, nelle linee punteggiate sottostanti,  da quanto tempo (settimane, mesi, anni, oppure “da  sempre”) presentate la malattia barrata o  il sintomo barrato.            Nel caso abbiate barrato più sintomi, indicate, riscrivendolo, da quanto tempo è comparso il sintomo (fra i vari barrati) per voi più rilevante.

 

……………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………..

 

…………………………………………………………………………………………

  Nome  e  Cognome del paziente.                                    Data……………………….                                                                      

  ………………………………………...                         Grazie per la  collaborazione.