Biopolitique contre biopouvoir:
Luttes des professionnels de santé et ratés de l'externalisation
hospitalière
by Anne Querrien et François Rosso
"L'hôpital a beaucoup changé. D'un lieu de vie où l'on
soignait il s'est
transformé en une usine à soins, aux plateaux techniques de plus
en plus
spécialisés."
Alors que l'externalisation des activités hospitalières commence
à toucher
les activités de soins elles-mêmes, les récentes grèves des
personnels
soignants libéraux sont venues rappeler à l'opinion publique
qu'une telle
politique ne conduit pas nécessairement aux économies au nom
desquelles elle
se mène. La croissance de la demande de soins, l'ouverture à de
nouvelles
performances permise par l'évolution technologique, les
exigences
d'information et de garantie de résultats par les malades,
exercent sur le
système de santé une pression à la qualité, et à la hausse des
dépenses, peu
compatible avec les promesses de diminution des charges sociales
faites aux
entreprises et aux particuliers.
L'hôpital a beaucoup changé. D'un lieu de vie où l'on soignait
il s'est
transformé en une usine à soins, aux plateaux techniques de plus
en plus
spécialisés. Il s'est rationalisé, restructuré. Du prix de
séjour ont été
retirés tous les éléments de confort que le malade fera prendre
en charge
par sa mutuelle s'il en a une : nourriture, télévision,
téléphone. De la
gestion de l'hôpital ont été externalisés tous les services de
vie
collective qui pouvaient être sous-traités à des entreprises
extérieures :
le nettoyage des sols, les petites réparations, l'informatique,
la
logistique. Comme toutes les entreprises " post-fordistes
" l'hôpital s'est
replié sur son " coeur de cible ", pour mieux
travailler à le rentabiliser.
Le secteur public et le secteur privé se partagent de manière
inégale les
effets de cette rentabilisation au sein de nouveaux partenariats
géographiques dans lesquels le premier prend en charge les
urgences et les
pathologies graves, ainsi que l'enseignement
universitaire,tandis que le
second capte de plus en plus la chirurgie. En amont les médecins
de ville,
qui avaient cru pouvoir exercer " librement ", sont
transformés en sas ou en
orienteurs, et assujettis de fait au fonctionnement de
l'économie
hospitalière d'ensemble. L'acharnement au travail ne suffit plus
à compenser
le blocage des revenus qui en résulte.
Avec l'externalisation des services hospitaliers liés à la vie
quotidienne,
le malade a perdu les interlocuteurs les plus facilement
accessibles pour
relayer ses demandes auprès de l'équipe de soins. Le médecin de
base a
également perdu le contrôle de l'évolution des technologies
qu'il utilise.
Même la stérilisation des instruments et pansements fait
maintenant l'objet
d'une industrie en pleine expansion, du fait de l'augmentation
des maladies
nosocomiales. Les études d'évaluation du management sont
également
sous-traités à des bureaux d'études privés dont la santé n'est
que l'une des
spécialités. L'hôpital, à peine modernisé par la réforme des
années 60, part
en morceaux chez les prestataires privés qui se pressent
d'autant plus à son
chevet que les prestations sous-traitées sont toutes financées,
comme le
traitement du malade, par la sécurité sociale. Le malade est
aspiré vers la
manifestation pathologique comme seul message recevable par un
hôpital
replié sur son " coeur de cible ".
L'hôpital se concentre sur les courts séjours à niveaux élevés
d'intervention technique, sur les opérations au degré de
complexité
machinique le plus élevé, celles qui concentrent tous les
récents acquis de
la science médicale, et dont le développement demande la mise en
oeuvre de la
" démocratie sanitaire
", c'est-à-dire d'un dialogue qui pourvoit à
l'information des médecins, des pharmaciens et des différentes
professions
présentes dans et à l'extérieur de l'hôpital et à l'amélioration
sociale des
soins.
Dans le cadre des agences régionales hospitalières, l'hôpital
public n'est
plus le centre du système de soins, mais seulement le maillon
technique d'un
réseau. Le malade est renvoyé en ville pour des examens
complémentaires, et
vers des établissements moins sophistiqués de long et moyen
séjour, s'il n'a
pas les moyens de poursuivre sa convalescence dans sa famille.
Les hôpitaux
eux-mêmes sont spécialisés ; le réseau ne fait effet qu'à
l'échelle
régionale. Hors de l'hôpital, ou même dans les consultations
externes, le
malade est censé prendre conscience grâce à la transparence des
prix du coût
qu'il fait supporter à la société, et donc de la nécessité de
moins
consommer. Mais la sécurité sociale lui donne le droit de
consommer autant
que le médecin lui prescrit. La segmentation du système, la
spécialisation
de chaque rameau, poussent à l'inflation.
Il en ressort à la fois entre patients et entre praticiens une
individualisation des pratiques, une opposition objective entre
les uns et
les autres, que le système oblige à concourir aveuglément, sans
débat, à
dépenser un budget commun limité, mais dont on sait qu'il sera
abondé en
tant que de besoin. La rationalisation économique se fait sans
débat public,
et sans résultat tangible.
L'Etat cherche alors à inculquer le souci de l'économie par le
paramétrage
du temps, la suppression des temps de communication informelle.
Un surcroît
de technicité et de dépendance hiérarchique en découle : la
justesse de
l'acte ne tient plus à la qualité de la communication entre le
médecin et
son patient mais à l'observance du protocole défini pour ce
diagnostic. Une
amélioration de ce protocole peut être obtenue par
l'incorporation de
réflexions de malades à la définition du processus de soin. Elle
suppose que
ce soit la maladie en tant que telle qui soit représentée auprès
du
collectif de soignants au plus haut niveau. Transformer en
ressource le
savoir collectif des malades à côté de celui des soignants est
une
proposition nouvelle qui s'enracine dans l'expérience des
maladies de longue
durée, et cherche à faire échapper les malades au stigmate du
handicap
social. Il n'est pas sûr que la " démocratie sanitaire
" qui en découle
recouvre l'ensemble des situations de recours à
l'hospitalisation.
La reconfiguration hospitalière en cours s'accompagne d'une
résidualisation
de l'intervention médicale à laquelle la responsabilisation du
malade peut
apporter son concours. Le patient bien informé qui sait que son
état de
santé se contrôle par un examen biologique dont il connaît les
valeurs de
référence, a-t-il besoin d'une consultation, rapide, pour
ordonner cet
examen ? Non. Pour en interpréter les résultats, pas plus. Il
entretient
seulement une relation pour le cas où il aurait besoin de plus
de soins.
L'informatisation de l'hôpital et de la santé a transformé les
symptômes
parlés en signes lisibles à partir d'examens, mobilisant toute
une chaîne de
production dont le médecin n'est plus que le donneur d'ordre et
l'interprète
final. Le malade peut tendre à occuper la même place, auquel cas
le médecin
ne serait plus que le recours en cas de sortie du profil.
On se fourvoie en pensant que ce sont les consultations de
généralistes qui
grèvent le système de santé. Elles ne représentent que 5% des
dépenses
nationales de maladie, tandis que les honoraires de spécialistes
ne font que
8% et ceux des autres spécialistes 8% encore. Mais il s'agit des
dépenses
directement engagées par les patients, celles par lesquelles
passe le
message de contrôle et de rationalisation qui doit obtenir
l'assentiment
politique des patients pour la reconfiguration hospitalière.
Dans cette reconfiguration, cette redistribution des activités
de l'hôpital
vers les entreprises privées qui fournissent à lui-même, ou aux
patients, un
ensemble de services exteranlisés, l'hôpital se passe en fait de
plus en
plus de la parole du malade. Il met en machines, en examens, en
protocoles,
les constats faits à même le corps et fonctionne avec ses
ordinateurs,
compare, simule, communique. L'hôpital est devenu une machine à
produire des
données, des images, et des traitements à exécuter. Les corps
individuels à
propos desquels sont produits ces images et ces données, les
agents chargés
de les modifier, sont des rouages de ce fonctionnement. Il ne se
transforme
que quand de nouveaux corps lui amènent de nouvelles données, de
nouveaux
problèmes, quand de nouvelles machines lui permettent de
nouvelles
performances. Le biopouvoir marche. La libido médicale,
soignante,
impliquée, huile encore ces rouages, mais peut aussi les gripper
lorsqu'elle
n'y trouve plus les conditions de sa propre santé ; la libido
malade, elle,
s'épanouit, et appelle à l'extension du système. Elle en est la
force vive
pour autant que lui soit garanti le pouvoir économique.
Or cet ensemble est déréglé au sommet. La nouveauté qui surgit
en permanence
à l'hôpital ou dans la clinique dessine un double mouvement
d'expansion
conjuguée des corps et des techniques, déploie une nouvelle
biopolitique. La
santé publique ne consiste plus à remettre en état de
travailler, mais à
faire résister mieux et plus longtemps. Elle s'inscrit dans un
ensemble de
mesures destinées à permettre à chacun de vivre dignement, par
le revenu,
par le logement, par l'éducation, par la santé, par la culture.
La santé est
devenue un droit. La dignité de la vie implique, dans la
sensibilité
contemporaine, le soin jusqu'à la limite, toujours repoussée,
des
connaissances scientifiques disponibles, soit l'accès sans
limite à la
technicité cultivée à l'hôpital. La dignité de la vie suppose
également
l'implication consciente du malade concerné, ou de ses proches,
dans les
manoeuvres faites pour la maintenir ; elle suppose l'association
des malades
à la gestion de leurs corps.
La marginalisation des professions de santé par le numerus
clausus et la
limitation administrative des rémunérations, les a exclues
jusqu'ici, sauf
pour quelques groupes et individus, du mouvement de la société
vers une
meilleure santé. Le fonctionnement financier de l'hôpital et de la
sécurité sociale a fait de la défense de l'acte médical le
drapeau de la
résistance contre toutes les transformations alors que de
nouvelles formes
d'activité sont à inventer. Paradoxalement, l'urgence et le
côtoiement avec
la mort, comme moments de réactivation de l'aléatoire et du
collectif, sont
devenus les moments privilégiés de l'exercice de la médecine, de
la
mobilisation du désir de soigner.
Cependant l'urgence elle aussi est soumise à la passion
régulatrice et
trieuse des agences d'hospitalisation. Un numéro d'appel commun,
le 15,
tente de mettre au point une capacité de diagnostic à distance,
comme dans
les entreprises d'assurance spécialisées dans l'assistance au
voyage et le
rapatriement. L'évolution du financement de la santé en ce sens
est
d'ailleurs envisagé. Il ne s'agirait plus d'une mutualisation
fondée sur la
capacité contributive liée au travail, mais d'une assurance
fondée sur le
risque estimé à partir d'un profil sanitaire individualisé.
Comme pour les
voitures ce financement pénaliserait ceux qui en ont le plus
besoin. Sur le
traitement de la maladie à distance, de nombreuses recherches
techniques
sont en cours et en train dŒaboutir ; elles permettront de
concentrer encore
davantage l'expertise médicale dans des centres très
spécialisés, et de
faire effectuer une fraction plus importante des soins par des
auxiliaires.
La reconfiguration sanitaire, menée par les Agences de régionalisation
hospitalière, dont les directeurs sont des haut fonctionnaires
nommés en
conseil des ministres qui bénéficient de salaires exorbitant du
droit
commun, aboutit à une nouvelle carte sanitaire, qui distribue
l'expertise
médicale et la technicité dans des lieux très spécialisés où
elle peut être
au maximum rentabilisée. La démocratie sanitaire, susceptible
d'intervenir
en ces lieux, risque de n'être à la portée que d'une poignée de
malades qui
cacheront la forêt des sans voix. Le transport des données,
après opération
ou traitement, dans les
lieux de séjour effectifs, risque de se faire plus
que jamais dans le secret médical et l'impossibilité de
compréhension sinon
d'accès à l'information. La possibilité de recours juridique
acquise
récemment peut devenir un alibi.
La reconfiguration des hôpitaux comme toutes les
restructurations
industrielles vise à réduire le personnel à rémunération
garantie tout en
répondant à une demande accrue, grâce à un dispositif technique
et
managerial plus performant. Elle s'est attaquéé d'abord aux
professionnalités non centrales. Pour les professionnalités
centrales, les
médecins et les infirmières, la stagnation et les départs
volontaires
étaient supposés effectuer les réductions nécessaires. Mais la
demande est
telle que ces restrictions n'ont pas permis d'économie, mais
occasionné des
mouvements sociaux, et une démoralisation accrue. L'accord 35
heures et la
proximité des élections ont rendu la situation intenable : un
recrutement de
45 000 infirmières a été prévu avec d'autant plus de facilité
que les
fermetures d'établissements le rendront inutile. Il n'y a
d'ailleurs plus
guère d'infirmières formées à recruter en France ; on est
obliger d'aller
les chercher en Espagne, ou de rappeler les anciennes.
L'accord 35 heures dans le public a été immédiatement suivi
d'une explosion
dans le secteur libéral, où l'accumulation des heures était
devenue le seul
moyen de garantir le revenu, grignoté par les assurances
professionnelles et
les cotisations de retraites. Le mouvement des médecins et des
autres
professionnels de santé vise à travers la rémunération la
gestion
indépendante des conditions d'exercice professionnel menacée par
la
rationalisation du système de santé.
Les salariés des hôpitaux et tous les salariés soutiennent cette
défense du
revenu comme s'il s'agissait de salariés comme eux. Chacun
manifeste ainsi
le désir de consacrer plus de moyens à la santé, à la vie. Si
les dépenses
de santé augmentent trois fois plus vite que les prix moyens,
c'est parce
que les gens veulent se soigner, croire dans leur médecin et
dans leur
hôpital, ne pas subir la fatalité. Certes la dimension
économique est
présente dans l'organisation des soins, mais comme une des
dimensions du
débat seulement. Un débat indispensable pour choisir
publiquement la
direction du développement ; la restriction et la contrainte à
un bout de la
chaîne des soins n'équivalent pas à une économie sur l'ensemble.
C'est
l'ensemble du coup qui est à réinterroger. Dans ce débat, la
représentation
des maladies identifiées est souhaitable et nécessaire, mais
elle n'est pas
suffisante. Le choix politique de la hauteur de l'investissement
que les
vivants décident d'affecter à leur santé les concernent tous.
Quelle part du
revenu collectif consacrer à se soigner ? Comment utiliser cet
argent ?
L'expertise des malades à côté de celle des soignants ne suffit
pas à
l'institution d'une démocratie sanitaire. Elle la cantonnerait
aux
professionnels de la maladie, savants et profanes, alors que la
santé est
affaire de vie, choix éthique, quel que soit l'état de santé ou
d'activité
de chacun. De ce choix politique général les termes ont à être
explicités,
déspécialisés, ouverts, mis à l'appréciation de tous.
Le soutien des patients aux professionnels de la santé,
l'acceptation de
payer le prix de la consultation plus cher, monte que la vie
n'est pas faite
seulement d'économies, mais de relations, aux valeurs
changeantes et
incommensurables. Les droits récemment reconnus aux malades font
valoir
l'importance de ces relations, du respect, de l'information. Les
accords
pour les 35 heures ont reconnu l'importance des relations hors
travail,
familiales, citoyennes. L'acte médical est une forme
particulière de
relation, non réductible à son tarif, une relation transformée
par les
médecins et les patients en borne de la rationalisation
sanitaire.